UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Geovanni Castelli De Luca

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Geovanni Castelli De Luca GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES: REVISÃO DE LITERATURA Curitiba 2009

2 GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES: REVISÃO DE LITERATURA Curitiba 2009

3 Geovanni Castelli De Luca GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES: REVISÃO DE LITERATURA Dissertação (monografia) apresentada ao curso de Radiologia Odontológica e Imagenologia, do Curso de Odontologia da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Grau (título) de Especialista em Radiologia Odontológica e Imagenologia. Orientadora: Profª: Ligia Aracema Borsato. Curitiba 2009

4 TERMO DE APROVAÇÃO Geovanni Castelli De Luca GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES: REVISÃO DE LITERATURA Esta Monografia foi julgada adequada e, portanto, aprovada para a obtenção do título (Grau) de Especialista em Radiologia Odontológica e Imagenologia, pelo Curso de Odontologia da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 12 de Janeiro de Profª: Paula de Moura Coordenadora de Pós-Graduação do Curso Radiologia Odontológica e Imagenologia Universidade Tuiuti do Paraná Orientadora: Profª: Ligia Aracema Borsato Pós-Graduação e Extensão Profª: Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik Pós-Graduação e Extensão

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Walmir De Luca e Lucia Castelli De Luca e as minhas irmãs Silvana e Cecília Castelli De Luca, pelo amor, carinho, compreensão, dedicação, auxílio e incentivo que me proporcionaram durante estes ano de especialização, entendendo minhas ausências e colaborando para minha formação. Vocês representam TUDO na minha vida. Obrigado por existirem. Que Deus os abençõe sempre!!!

6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, pelo dom da vida, pela fé e pela sabedoria concedida, permitindo-me chegar até aqui. A minha orientadora desta monografia, Professora Ligia Aracema Borsato, pelos conhecimentos transmitidos, pelos ensinamentos técnicos e científicos, pela amizade, simplicidade, carinho, paciência e dedicação com que me ensinou a Radiologia. As Professoras Paula de Moura e Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik que, gentilmente e carinhosamente, concederam o espaço de seus locais de trabalho (clínicas particulares), para o desenvolvimento das atividades do curso de Radiologia, quando da necessidade do espaço físico para as aulas práticas. Ao Doutor Laurindo Moacir Sassi, chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial do Hospital Erasto Gaertner de Curitiba, que muito me motivou aos estudos das patologias e enfermidades que atingem nossos semelhantes, com relação à cavidade bucal e regiões associadas. A todos aqueles que de alguma forma, direta ou indiretamente me auxiliaram para que esta monografia pudesse contribuir para a ciência.

7 EPÍGRAFE A pouca ciência nos afasta de Deus, mas a muita ciência aproxima de Deus. (Louis Pasteur)

8 LISTA DE ABREVIATURAS GCCG Granuloma Central de Células Gigantes GPCG Granuloma Periférico de Células Gigantes GRCG Granuloma Reparador de Células Gigantes LCGC Lesão Central de Células Gigantes TCG Tumor de Células Gigantes PTH Hormônio Paratireóide TC Tomografia Computadorizada

9 LISTA DE FIRUGAS FIGURA 1 GCCG EM CORPO DE MANDÍBULA ESQUERDA...4 FIGURA 2 TUMEFAÇÃO INTRA-ORAL...13 FIGURA 3 VISTA OCLUSAL DE GCCG EM MAXILA...14 FIGURA 4 FOTO FRENTE...15 FIGURA 5 FOTO PERFIL AXIAL...15 FIGURA 6 - TC CORTE AXIAL...15 FIGURA 7 TC CORTE CORONAL...15 FIGURA 8 TUMEFAÇÃO FACIAL ESQUERDA...17 FIGURA 9 RADIOGRAFIA PANORÂMICA...17 FIGURA 10 CÉLULA GIGANTE MULTINUCLEADA...20 FIGURA 11 MICROSCOPIA ELETRÔNICA...21 FIRUGA 12 MICROSCOPIA MOSTRANDO CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS...23 FIGURA 13 CARACTERÍSTICAS DO GCCG...25 FIGURA 14 GCCG EM VISTA OCLUSAL FIGURA 15 TUMOR MARROM DO HIPERPARATIREOIDISMO FIGURA 16 TC EM VISTA AXIAL...31 FIGURA 17 ACESSO CIRÚRGICO ABERTO...34 FIGURA 18 - SUTURA APÓS REMOÇÃO...34 FIGURA 19 PARTES DA MASSA TUMORAL...36

10 RESUMO Este trabalho pretende resumir a literatura encontrada para detalhar de forma fácil e didática o granuloma central de células gigantes, um tipo de lesão de caráter não-neoplásico, que tem ocorrido de forma crescente nos últimos anos, tanto na maxila quanto na mandíbula, se comportando de maneira agressiva, podendo ser tratado radicalmente ou não. Como fontes utiliza a revisão de literatura. Optamos por classificar os achados de acordo com: definição e histórico, localização e freqüência, etiologia, características clínicas, histológicas e radiográficas e também o tratamento e prognóstico destas lesões. É relevante o tema, tendo em vista o déficit de trabalhos publicados sobre o assunto até o momento. Este trabalho também contribui para a atualização de outros profissionais das áreas afins. Palavras-chave: Granuloma central de células gigantes, lesão central de células gigantes, granuloma de células gigantes, odontologia, atualização profissional.

11 ABSTRACT This job intend to resume literature founded in a didactic form and easy understand, to detail the central giant cell granuloma, a kind of lesion non-neoplasic charpner, that is happen a crescent type in last years, as in maxilla as in mandibule and is agressive behave for a radical treatment or not. We use a literature review source published. We choose to assort the literature findings content of: historical and definition, location and frequency, etiology, clinical, histologic and radiologic features and prognostic and treatment of this lesions. Is germane theme considering the deficit of works published about this subject at this moment and the towering of cases that is occur happen. This job also can concurr to atualization of the others professional of dentistry area. Key-words: Central giant cell granuloma, central giant cell lesion, giant cell of granuloma, professional atualization, dentistry.

12 1 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA HISTÓRICO E DEFINIÇÃO ETIOLOGIA LOCALIZAÇÃO E FREQÜÊNCIA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PROGNÓSTICO E TRATAMENTO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 50

13 2 1 INTRODUÇÃO Desde os tempos da Idade Antiga até final da Idade Média, já havia uma preocupação com relação ao estudo das doenças, que era explicado na época por fases, e esta por sua vez, chamada de Humoral. Os humores eram considerados os líquidos do corpo, em particular, a água, o sangue e a linfa. Segundo relatos, os deuses tinham o poder de controlar esse desequilíbrio, bem como de restituir a normalidade do organismo. Essa visão mística de doença foi criada principalmente pela civilização antiga grega. Quando da época entre os séculos XV à XVI, o predomínio da observação dos órgãos do corpo, era feita principalmente às custas das atividades de necrópsia, o estudo do cadáver ou de autópsia, o estudo de si mesmo (CORRÊA, L, 2000). Depois de alguns séculos, esta mesma preocupação ainda existe e está cada dia mais aprimorada, hoje a patologia compõe a ciência que desvenda os mistérios das doenças para que, aos poucos, possamos combatê-las e prevenir-nos destes males. O Granuloma Central de Células Gigantes, conhecido pela sigla (GCCG), trata-se da doença propriamente dita que estamos abordando nesta monografia. Com características clínicas bastante definidas, trata-se de uma patologia relativamente comum para alguns autores. A ampla maioria dos tumores acometem indivíduos da segunda à quarta década de vida, sempre com discreto predomínio pelo gênero feminino, dor e aumento de volume local podem ser ditos como os sintomas e sinais, respectivamente, mais comuns desta patologia. Para seu tratamento, existem opiniões de especialistas que se divergem, mas todos chegam a um consenso, os

14 3 casos que não forem cirúrgicos, podem ser tratados com radioterapia, injeções intralesionais com corticóides e aplicações subcutâneas de interferon alpha. Enfim, são objetivos deste trabalho, abordar de maneira sucinta e didática, um breve histórico e definição sobre o GCCG, quais as localizações mais freqüentes, as etiologias, características clinicas e radiográficas, o diagnóstico diferencial destas lesões, as formas de tratamento mais aceitas pela comunidade científica e o prognóstico daqueles que acometem esta enfermidade.

15 4 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 HISTÓRICO E DEFINIÇÃO Segundo Franco (2003) o Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG) foi primeiramente descrito por Jaffe em 1953, que denominou tal lesão como granuloma reparativo de células gigantes, sendo também o primeiro a distinguir o GCCG do Tumor de Células Gigantes (TCG), citando as diferenças clínicas e histológicas entre eles. Alguns anos após, em 1966, Waldron e Shafer sugeriram a não utilização do termo "reparativo", já que o comportamento clínico da lesão não era compatível com tal designação. O granuloma central de células gigantes é um processo benigno que ocorre quase exclusivamente nos maxilares. O tumor apresenta-se tipicamente como uma lesão radiotransparente solitária na mandíbula ou maxila (REGEZI e SCIUBBA, 2000). A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica o GCCG como sendo uma lesão benigna intra-óssea constituída por fibroblastos fusiformes em um estroma contendo colágeno, focos de hemorragia, células gigantes multinucleadas espalhadas uniformemente ou agregadas ao redor dos vasos e trabeculado ósseo (ABU-El-NAAJ et al., 2002; BATAINEH et al., 2002; KABAN et al., 2002). O GCCG é considerado uma lesão intra-óssea não benigna. Esta lesão é normalmente assintomática e pode ser diagnosticada através de exames radiográficos de rotina ou de uma expansão indolor do osso afetado. O tratamento de eleição para este tipo de lesão é a simples curetagem ou a ressecção em bloco. No

16 5 entanto, em pacientes adultos jovens e em crianças, o efeito mutilante que este tipo de tratamento pode acarretar deve ser levado em consideração (GOMES et al., 2004; ARAÚJO et al., 2004). FIGURA 1 GCCG EM CORPO DE MANDÍBULA ESQUERDA FONTE: Noleto, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 169) O GCCG é uma lesão proliferativa não-neoplásica, que tem sido reportada como a segunda lesão mais ocorrente nos ossos maxilares, logo após os cistos odontogênicos na mandíbula. Apresenta crescimento predominantemente lento, bem circunscrito e assintomático, sendo geralmente diagnosticado através de exame radiográfico de rotina. Essa patologia apresenta comportamento agressivo, expandindo corticais e apresentando considerável grau de recidiva (GOMES et al., 2005). O tumor de células gigantes (TCG) é uma das neoplasias ósseas primárias mais comuns, que se apresenta na maioria das vezes como lesão benigna. A ampla maioria dos tumores acomete indivíduos da segunda à quarta década de vida,

17 6 com discreto predomínio pelo sexo feminino. Dor e aumento de volume local são as queixas mais freqüentes. Classicamente, os estudos radiográficos convencionais demonstram lesões líticas, solitárias, metaepifisária, bem delimitada, sendo os ossos da região do joelho os mais afetados (CATALAN et al., 2006). As descobertas histológicas lembram bastante, e podem ser idênticas às observadas no querubismo e no tumor castanho do Hiperparatireoidismo (NEVILLE et al.,1998). O granuloma reparador de células gigantes é lesão óssea rara, correspondendo a cerca de 7% de todos os tumores ósseos benignos da mandíbula, com maior incidência no sexo feminino. Embora seja considerada resposta a um trauma, este antecedente nem sempre está presente (TORRIANI et al., 2001). De acordo com Pazoki e Baltimore (2003 citado por GOMES, 2005, p. 10) a OMS tem definido essa patologia como uma lesão intra-óssea, formada por tecido fibroso celular, que contém múltiplos focos de hemorragia, agregação de células gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabeculado de osso imaturo. Os GCGCs são lesões ainda não completamente compreendidas em sua etiologia e apresentação clínica, sendo alvo de várias pesquisas e discussões na literatura. A escolha do tipo de tratamento deve se basear no comportamento clínico da lesão, localização, idade do paciente. A curetagem ainda é o tratamento mais utilizado, com alta taxa de sucesso. Para lesões extensas ou recorrentes, pode ser útil a terapia com injeções intralesionais de corticosteróides (FRANCO et al., [2003?]). O tumor de células gigantes é uma neoplasia óssea relativamente comum, com características radiológicas bem definidas. Os aspectos epidemiológicos e

18 7 radiológicos mais comuns descritos na literatura assemelham-se aos observados em nossa casuística (CATALAN et al., 2006) (23). 2.2 ETIOLOGIA O GCCG, de etiologia desconhecida, é referenciado como uma lesão destrutiva, embora se acredite tratar-se de um processo reativo (DAHLKEMPER et al., 2000). O mecanismo de formação dessas lesões ainda permanece incerto (FRANCHE et al., 1999). Regezi e Sciubba (2000) acreditam que verdadeira natureza do granuloma central de células gigantes permanece desconhecida a despeito da discussão e controvérsia consideráveis na literatura. Tem sido proposto que o processo representa uma resposta reparadora a uma hemorragia e inflamação intra-óssea. Embora a progressão clínica das lesões não seja compatível com o reparo, muitos pesquisadores consideram-nas como reativas. Todavia, um episódio traumático ou inflamatório anterior não é esclarecido na maioria dos casos. Outras autoridades vêem o granuloma central de células gigantes como uma lesão relacionada com o tumor de células gigantes de ossos longos, uma lesão considerada um neoplasma verdadeiro. Uma terceira teoria é que essa lesão pode constituir uma anomalia de desenvolvimento, intimamente relacionada com o cisto ósseo aneurismático. Evidências experimentais sugerem que células gigantes multinucleadas no estroma, células semelhantes a

19 8 miofibroblastos, ou osteoclastos imigrantes. Os proponentes da origem em osteoclastos acreditam que as lesões possam evoluir de uma interação entre osteoblastos e células gigantes como parte de uma resposta reativa. O componente de células multinucleares das lesões tem-se mostrado consistir em uma população heterogênea de células, a maioria das quais exibe um fenótipo fibroblástico ou miofibroblástico. Diversas teorias são propostas pela literatura, mas nenhuma unanimemente aceita. Acredita-se que ela possa envolver causas tanto locais como sistêmicas. As causa locais relatadas são o trauma e os insultos vasculares, os quais produziriam hemorragia intramedular. Assim, pode-se dizer que representam tentativas exacerbadas do tecido conjuntivo no sentido de substituir um hematoma na medula óssea (ABUL-EL-NAAJ et al., 2002; JAFFE, 1953; ROSENBERG & NIELSEN, 2001). Kurtz et al. (2001) e Regezi (2002) relatam que o GCCG representa 7% de todos tumores maxilares e que a sua etiologia ainda é desconhecida, mas acreditase que seja uma resposta reparadora: a uma hemorragia, ou inflamação intra-óssea, ou esteja relacionado ao tumor de células gigantes de ossos longos, ou que seja uma anomalia de desenvolvimento intimamente associado com o cisto ósseo aneurismático. A Lesão Central de Células Gigantes (LCGC) é uma patologia intraóssea encontrada na boca, de natureza não neoplásica, benigna e reativa, de etiologia ainda desconhecida. A condição é relativamente incomum, sendo responsável por menos de 7% da totalidade de lesões benignas dos maxilares. A LCGC foi, durante muito tempo, designada como granuloma reparativo de células gigantes, inclusive a consideravam como uma reação reparativa local do tecido ósseo, possivelmente causada por hemorragia intramedular ou trauma. No entanto, a expressão reparativa vem sendo evitada, pois a lesão representa essencialmente, um processo destrutivo

20 9 local com escassas evidências de que a lesão constitua uma resposta de reparação do tecido conjuntivo (AUSTIN et al., 1959; COHEN, 1988; KAWAKAMI et al., 1989; NEVILLE, 2004; POTTER, 1993 e SHAFER, 1983). Franco et al. (2003) relataram que a etiologia desta lesão é ainda muito discutida entre os autores. Acredita-se que ela tanto possa envolver causas locais quanto sistêmicas. As causas locais podem ser o trauma e os insultos vasculares, que produziriam hemorragia intramedular, e o tecido conjuntivo de maneira exacerbada tentaria substituir. Com relação as causas sistêmicas, pode-se citar a presença de síndromes como a Neurofibromatose I, a síndrome de Noonan e os distúrbios hormonais, como o hiperparatireoidismo e a gravidez (LANGE et al., 1999; FRANCO et al., 2003). 2.3 LOCALIZAÇÃO E FREQÜÊNCIA Tais lesões são mais comuns nas porções anteriores, ficam confinadas na região dos dentes e freqüentemente cruzam a linha média. (VERED et al., 2006). Para Regezi (2000) as lesões raramente acometem a região posterior dos maxilares (ANEXO 2). Gungormus; Algul (2003) avaliaram 27 casos de GCCG, destes 15 acometiam a mandíbula e 12 a maxila.

21 10 O comportamento clínico desta lesão é variavelmente difícil de se predizer. Portanto sugerimos que o GCCG deveria também ser considerado em um diagnóstico diferencial nos casos de aumento de volume anterior de maxila, apesar de ser uma região eventualmente propensa a desenvolvê-lo para acontecer na área anterior de mandíbula (SHOLAPURKAR, PAI, AHSAN, 2008). Para Neville (2004) cerca de 70% dos casos acometem a mandíbula. Vered et al. (2006) ao estudarem 41 casos de GCCG, constataram que 19 lesões se localizavam na maxila e 21 na mandíbula. Esses aspectos colaboraram com a literatura que apontam para maior acometimento no osso mandibular. Para Whitaker; Waldron (1993) as lesões ficam confinadas nas margens dos dentes, e a região mais acometida dos maxilares é a porção anterior de mandíbula. Para Regezi (2000) raramente tais lesões envolvem a região posterior dos maxilares, incluindo o ramo maxilar e o côndilo. Na maxila a maioria das lesões ocorre na região anterior e devido a suas características anatômicas específicas. O diagnóstico, o progresso, a direção de crescimento e seu prognóstico são bem característicos. A qualidade do osso maxilar e sua fina cortical permite que a lesão se expanda mais facilmente (RAWASHDEH et al., 2006). O GCCG ocorre não somente nos maxilares, mas também em outros ossos do crânio. Relata-se sua ocorrência em outros ossos do corpo, como metacarpo, fêmur e tíbia (YAMAGUCHI et al., 1999; BOEDEKER et al., 2003). O GCCG é uma lesão óssea rara situada nas regiões de cabeça e pescoço. Trata-se de um tumor não odontogênico que nunca foi relatado em outros ossos do esqueleto humano. Mais comumente afeta a maxila, seguido da mandíbula.

22 11 Embora benigno, localmente pode ser destruidor. Cirurgias são muito aceitas como método de tratamento e condicionamento do paciente. (UZBECK, UH & MUSHTAQ, I. et al., 2007). Em crianças, os maxilares são desenvolvidos com o processo de osteogênese, esfoliação e erupção dos dentes. Estes processos cessam na idade adulta e por isso existe uma maior predisposição do GCCG acometer indivíduos jovens. Há uma distinta predileção por gênero, ocorrendo a maioria dos casos em mulheres (NEVILLE,2004). Em seu trabalho Aragão et al. (2006) verificaram 87,5% destas lesões em pacientes com menos de trinta anos de idade, tendo sido observado apenas um caso (12,5%) acima dos 30 anos. A relação mulher / homem foi de 3:1, e como o sítio anatômico preferencial para a lesão central de células gigantes, os resultados de seu trabalho demonstraram uma predileção de localização desta entidade patológica pela maxila (62,5%), sobrepondo-se à mandíbula (37,5%), embora esteja em consonância com relação à região anterior dos maxilares, onde se estabeleceram sete casos (87,5%). Não o bastante a falta de referências na literatura com relação à predileção de ocorrência da lesão central de células gigantes em algum grupo étnico ou raça, seu trabalho notou uma maior freqüência da lesão em indivíduos leucodermas (62,5%). Para Higashi et al. (1999) as características do granuloma de células gigantes geralmente é aparecer por volta dos 20 e 30 anos de vida, mais comum em região de molares inferiores, é raro nos maxilares e mais comumente nas mulheres do que em homens. Freqüentemente ocorre em paciente jovens antes dos 30 anos, acomete mais mulheres que homens e a mandíbula é o osso mais afetado estando confinada a

23 12 região dos dentes e observa-se que o tratamento desta lesão pode ser cirúrgico ou não (BATAINEH et al., 2002). A literatura relata que o GCCG representa aproximadamente 7% de todos os tumores benignos dos maxilares (AUSTIN et al., 1959). Lesões do GCCG podem acorrer em ampla faixa de idade. Têm-se relatos de casos clínicos em que o acometimento pode-se dá dos dois a oitenta anos de idade, embora essa lesão seja mais comumente encontrada em pacientes jovens (REGEZI, 2000). Mais de 60% dos casos apresentam-se antes dos 30 anos (NEVILLE, 2004). Wolvius et al. (2005) relataram o resultado de tratamento de uma amostra de 83 pacientes encontraram um total de 36 pacientes do gênero masculino e 47 do feminino. VERED et al. (2006) ao estudarem o GCCG, realizaram um estudo com 41 pacientes acometidos. Desse número, 23 eram mulheres e 18 homens.

24 13 QUADRO 1 DISTRIBUIÇÃO DAS LCG NOS CASOS ANALISADOS FONTE: ARAGÃO, MS et al. (Ciências Odonto. Brás. Abr/Jun, 2006, p.77) Já Gungormus; Akgul (2003) avaliaram 27 casos de GCCG, destes 21 eram do gênero feminino e 6 do masculino. Os achados dos três estudos acima citados corroboram com a literatura estudada, que afirma haver uma maior prevalência no gênero feminino. Segundo Regezi (2000) a proporção entre mulheres e homens é de dois para um. Withaker; Bouquot (1994) ao avaliarem uma possível influência hormonal nesta lesão, por ser mais freqüente em mulheres e também por parecer ter um crescimento mais exacerbado na gestação, investigaram a presença de receptores de estrógeno e progesterona, mas não obtiveram um resultado positivo. A maioria dos casos de lesão central células gigantes acomete indivíduos do sexo feminino, sendo relatadas em grandes séries de casos, uma proporção de 2:1 entre os sexos (BASILI et al., 1997).

25 14 Os autores Abu-El-Naaj et al. (2002), Güngörmüs; Akgül (2003) e Neville et al. (2004) afirmam que as lesões centrais de células gigantes podem ser categorizadas em lesões não-agressivas e lesões agressivas, estas últimas exibindo crescimento rápido e grande tendência à recidiva após tratamento. 2.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS Valores séricos de cálcio e fosfatase alcalina aumentados e fósforo reduzidos são indicativos de Hiperparatireoidismo, o que não ocorre em portadores de GCCG (REGESI e SCIUBBA, 1991). As lesões manifestam-se na mandíbula em 2/3 dos casos, sendo mais prevalentes na região anterior, podendo cruzar a linha mediana (VAN DAMME e MOOREN, 1994). Os GCCG apresentam tendência para cruzar a linha média, principalmente quando localizados na mandíbula. O deslocamento dentário é um sinal freqüente associado ao GCCG (WHITAKER; WALDRON 1993; BODNER; BAR-ZIV 1996). Esta lesão é normalmente assintomática e pode ser diagnosticada através de exames radiográficos de rotina ou de uma expansão indolor do osso afetado. (NEVILLE et al., 1998; ADORNATO; PATICOFF, 2001)

26 15 FIGURA 2 TUMEFAÇÃO INTRA ORAL FONTE: SHOLAPURKAR, AA et al. (Indian Journal Den.Res., Jan/ Mar 2008, p.80) O comportamento clínico do GCCG varia desde o aumento de volume assintomático de crescimento lento até a uma lesão agressiva que pode provocar: dor, destruição óssea local, reabsorção radicular ou deslocamento dental. Existe relato de um subtipo agressivo que tem uma maior tendência a recidivar depois da remoção (BATAINEH et al., 2002). Segundo NevIlle et al.; Kurtz et al. (1998 e 2001 citados por GOMES, 2004 p. 87) em relação ao comportamento clínico, o granuloma central de células gigantes pode ser classificado como agressivo e não agressivo. As lesões não agressivas caracterizam-se por crescimento lento, geralmente assintomático, sem perfurar corticais ou induzir reabsorção radicular, apresentando baixa taxa de recorrência. As lesões agressivas caracterizam-se por dor, crescimento rápido, expansão de corticais e perfuração, reabsorção de raízes e alta taxa de recorrência.

27 16 FIGURA 3 VISTA OCLUSAL DE GCCG EM MAXILA NOTA: Radiografia do caso apresentado na página anterior nº 13. FONTE: SHOLAPURKAR, AA et al. (Indian Journal Den.Res., Jan/ Mar 2008, p.80) Em se tratando de faixa etária mais acometida pela LCGC, a maioria dos autores afirma que mais de 60% dos casos ocorrem em crianças ou adultos com menos de 30 anos de idade. Quando da análise de 19 casos de LCGC, constataram que 15 deles ocorreram em pacientes de anos de idade. (ACOSTA et al., 1995; KAFFE et al., 1996; SIDHU et al., 1995 e WHITAKER et al., 1993) Acometem mais freqüentemente jovens, sendo que 75% dos casos ocorrem em pacientes com menos de 30 anos. Há uma predileção pelo sexo feminino numa proporção de 2:1 (ADORNATO & PATICOFF, 2001; AUCLAIR et al., 1988; O'REGAN et al., 2001) Para Tallan et al. (1994 citados por NOGUEIRA, 2004, p.77) geralmente, envolve mandíbula ou maxila, podendo ser localmente agressiva ou não, resultando em uma extensa destruição tecidual em casos avançados.

28 17 FIGURA 4 FOTO FRENTE FIGURA 5 FOTO PERFIL AXIAL FONTE: GOMES, ACA et al. (2004, p. 89) FONTE: GOMES, ACA et al. (2004, p. 89) FIGURA 6 - TC CORTE AXIAL FIGURA 7 TC CORTE CORONAL FONTE: GOMES, ACA et al. (2004, p. 89) FONTE: GOMES, ACA et al. (2004, p. 89). Representa cerca de 7% de todas as lesões benignas dos maxilares. São mais comumente encontradas em crianças e adultos jovens, e aproximadamente 65% dos casos ocorrem em mulheres, acometendo, mais freqüentemente regiões anteriores da mandíbula, com aparência radiográfica radiolúcida, uni ou multilocular (CARLOS; SEDANO, 2002; KURTZ et al., 2001) Os aspectos clínicos, radiográficos e histológicos não são patognomônicos, sendo a etiologia ainda muito discutida entre os autores. (GOMES, et al., 2005).

29 18 Mais de 60% dos casos ocorrem em pacientes com menos de 30 anos de idade, sendo mais freqüente em mulheres. A relação entre mandíbula e maxila tem sido verificada em uma proporção de 2:1 (NEVILLE et al., 1998, LANGE et al., 1999, BATAINEH AL-KHATEEB; RAWASHDEB, 2002). De acordo com Regezzi, O granuloma central de células gigantes é uma lesão incomum e ocorre menos freqüentemente do que o granuloma periférico de células gigantes. Tal processo é encontrado predominantemente em crianças e adultos jovens, apresentando-se 64% a 75% dos casos antes dos 30 anos de idade. As mulheres são afetadas mais freqüentemente do que os homens, numa proporção de dois para um. O granuloma central de células gigantes está presente quase exclusivamente na maxila e na mandíbula, tendo sido relatados casos isolados nos ossos da face e pequenos ossos das mãos e pés. As lesões ocorrem com mais freqüência na mandíbula do que na maxila, tendendo a envolver os maxilares, anteriormente aos molares, com propagação ocasional cruzando a linha média. Raramente, as lesões envolvem a região posterior dos maxilares, incluindo o ramo da mandíbula e o côndilo. O GCCG produz tipicamente uma expansão ou tumefação indolor do maxilar afetado. As corticais ficam adelgaçadas; todavia, a perfuração com expansão para os tecidos moles é pouco freqüente (2000, p. 331). FIGURA 8 TUMEFAÇÃO FACIAL ESQUERDA FONTE: NOGUEIRA, RLM et al. (Ver. CTBMF, Abr/Jun, 2004 P. 79

30 19 FIGURA 9 RADIOGRAFIA PANORÂMICA FONTE: NOGUEIRA, RLM et al. (Ver. CTBMF, Abr/Jun, 2004 P. 79 Baseado no comportamento clínico, o GCCG pode ser classificado como agressivo e não agressivo. As lesões não agressivas caracterizam-se por crescimento lento, geralmente assintomático, sem perfurar corticais ou induzir reabsorção radicular, apresentando baixa taxa de recorrência. As lesões agressivas caracterizam-se por dor, crescimento rápido, expansão e perfuração das corticais, reabsorção radicular e alta incidência à recorrência (NEVILLE et al., 1998, KURTZ; MESA; ALBERTO, 2001). Esses fatores determinam o planejamento cirúrgico e o prognóstico, uma vez que essa lesão pode causar destruição local bem como apresentar comportamento maligno (ALBERGARIA-BARBOSA et al., 2001). Os valores séricos de cálcio e fosfatase alcalina aumentados e fósforo reduzidos são indicativos de Hiperparatireoidismo, o que não ocorre em portadores de GCCG (REGEZI; SCIUBBA, 1991).

31 20 É comum em todas as lesões a presença de células gigantes multinucleadas num estroma colagenoso e com células mesenquimais ovóides e fusiformes como plano de fundo (NEVILLE et al., 1998; ADORNATO; PATICOFF, 2001) De acordo com Roberson et al. (1997) não é incomum para lesões malignas ou benignas dos maxilares conter células gigantes multinucleadas. Em relação às lesões malignas, deve-se observar: sarcoma osteogênico, fibrossarcoma, histiocitoma fibroso maligno, linfoma e tumor ósseo maligno de células gigantes. As lesões benignas que ocorrem nos maxilares incluem: displasia fibrosa, fibroma ossificante central e fibroma cementificante, as quais o diagnóstico diferencial se dá pelo aspecto radiopaco destas lesões; e ainda o cisto ósseo aneurismático, tumor marrom do hiperparatireoidismo, granuloma e tumor de células gigantes as quais podem apresentar-se clínica e radiograficamente semelhantes. Portanto, a observação diferencial do curso clínico e aspectos radiográficos deste grupo de lesões devem ser atentados para não se cometerem erros graves na condução terapêutica ou cirúrgica do caso. Os GCGCs são lesões histopatologicamente benignas, de comportamento clínico bastante variável. E foi por este motivo que as classificaram em agressivas ou não-agressivas, de acordo com a manifestação clínica. As nãoagressivas são assintomáticas, freqüentemente descobertas em exames radiográficos de rotina, de pequeno tamanho e apresentam crescimento lento. Já as agressivas são caracterizadas por dor, crescimento rápido, perfuração cortical, podendo haver reabsorção de raízes dentais. Além disso, mostram marcante tendência para recorrer após tratamento, em comparação aos tipos não-agressivos (ADORNATO; PATICOFF,

32 ; CHUONG et al., 1986; KURTZ et al., 2001; WALDRON, 1996; CHUONG et al., 1986; TOLLER, 1993). Algumas lesões benignas dos maxilares apresentam-se indistinguíveis á análise histopatológica. É o caso das lesões de células gigantes, dentre as quais são parte integrante o GCCG, o granuloma periférico de células gigantes, cisto ósseo aneurismático e tumor marrom do hiperparatireoidismo. Desta forma, as características clinicas destas lesões chegam a ter importância diagnóstica conclusiva nestes casos. (NOGUEIRA et al., 2004). Os autores Austin et al. (1959), Som et al. (1983) e Regezi (2002), falam que muitas lesões dos maxilares possuem padrões histológicos semelhantes, principalmente quando é observada a presença de células gigantes. Fazem parte deste grupo o GCCG, o TCG dos ossos longos, o cisto ósseo aneurismático, o tumor marrom do hiperparatireoidismo e os estágios iniciais do querubismo. A maioria dessas lesões pode ser diferenciada pela combinação dos achados clínicos e radiográficos, porém a distinção entre os GCCG e os tumores marrons relacionados ao hiperparatireoidismo só pode ser feita por meio de exames laboratoriais. O GCCG é uma lesão não-neoplásica dos maxilares que pode mostrar formas radiográficas diferentes, desde pequenas lesões radiolúcidas uniloculares até extensas áreas radiolúcidas multiloculares. Geralmente é bem delimitado, mostrando, muitas vezes, limite festonado. As lesões podem apresentar halo radiopaco cortical e causar afastamento ou reabsorções dentárias. Tais aspectos não são específicos para confirmarem o diagnóstico, podendo ser confundidos com outras lesões patológicas cujos tratamentos são diferentes.

33 22 Os valores séricos de cálcio e fosfatase alcalina aumentados e fósforo reduzidos são indicativos de Hiperparatireoidismo, o que não ocorre em portadores de GCCG (REGEZI; SCIUBBA, 1991). FIGURA 10 CÉLULA GIGANTE MULTINUCLEADA FONTE: Rezende, CRS et al. (Rev. Periodontia, Dez, 2007, p. 108) Em relação ao aspecto histológico da LCGC, verifica-se que as células gigantes multinucleadas apresentam vários núcleos (podem ultrapassar 20), nucléolos distantes e rodeados de um citoplasma eosinofílico abundante. São também vistos histiócitos, linfócitos, fibroblastos, células endoteliais s capilares venosos, pigmentos de hemossiderina, eritrócitos e possibilidade de neoformação óssea. (CHUONG et al., 1986; POTTER, 1993).

34 23 FIGURA 11 MICROSCOPIA ELETRÔNICA FONTE: UZBEK, UH; MUSHTAQ, I. (J Ayub Med Coll Abbottabad, 2007, p. 94) A maior dificuldade diagnóstica se baseia no fato de que o aspecto histopatológico da LCGC dos maxilares é idêntico ao tumor marrom dos hiperparatireoidismo, que se desenvolvem quando o paratormônio é continuamente e produzido em resposta a hiperplasias nas glândulas paratireóides ou a níveis cronicamente baixos de cálcio sérico, provocados por doença renal. Nessas circunstâncias, a presença em excesso do paratormônio levaria o tecido ósseo a reabsorções produzindo níveis sanguíneos aumentados de cálcio, motivo pelo qual se justificaria a realização de exame bioquímico do sangue para dosagem da calcemia e definição do diagnóstico, que no caso de LCGC isolada estaria normal. (ALVARADO et al., 2003; CASTRO, 2000). De acordo com a literatura estudada e com o caso abordado, pode-se concluir que: Devido à similaridade histológica com outras patologias, torna-se necessária a realização de exames complementares para a conclusão do diagnóstico do GCCG. Até então, não há estudo conclusivo que diferencie o padrão histológico dos GCCGs agressivos e não-agressivos. Com a obtenção desses estudos, e pela notável

35 24 distinção de comportamento clínico, talvez as duas variantes passariam a pertencer a categorias diferentes. Assim uma terapia específica para cada tipo poderia ser aplicada (BOARDNER; BAR-ZIV, 1996; CARLOS; SEDANO 2002). Diversas lesões benignas apresentam células gigantes multinucleadas em meio a seu estroma, tais como: GCCG, granuloma periférico de células gigantes, cisto ósseo aneurismático, tumor marrom do hiperparatireoidismo e querubismo (NOGUEIRA et al., 2004). O Granuloma Central de Células Gigantes consiste de uma lesão intraóssea de tecido celular fibroso que contem múltiplos focos hemorrágicos, agregação de células gigantes multinucleadas e ocasionalmente mudança no padrão do trabeculado ósseo. (KAFFE et al., 1996). FIRUGA 12 MICROSCOPIA MOSTRANDO CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS FONTE: SHOLAPURKAR, AA et al. (Indian Journal Den.Res., Jan/ Mar 2008, p.80) Apesar de numerosos casos descritos na literatura estabelecerem características clínicas e histomorfológicas diferenciais entre lesões centrais de células gigantes e tumores de células gigantes de ossos longos, em certas ocasiões tornam-se

36 25 visíveis sobreposições entre as duas condições, o que tem suscitado discussões na literatura sobre a possibilidade da existência de um processo patológico único, modificado por fatores diversos ainda não bem estabelecidos. A análise dos achados clínicos e histomorfológicos dos casos relatados em nosso trabalho suporta a existência de um processo patológico único, não sendo possível excluir a possibilidade de interrelação das lesões centrais de células gigantes e tumores de células gigantes (ARAGÃO et al., 2006). 2.5 CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS Os aspectos radiográficos dos GCGC não são patognomônicos, levando o profissional a propor uma série de hipóteses diagnósticas. Geralmente apresentamse como imagens radiotransparentes uni ou multiloculares, bem delineadas e com margens descorticadas. Em fases mais precoces pode aparentar uma imagem sugestiva de um cisto, e nas mais adiantadas pode apresentar-se como uma lesão extensa com presença de septos, devido ao crescimento expansivo com ocupação das áreas ósseas adjacentes, criando uma aparência multilocular (ADORNATO; PATICOFF, 2001; BATAINEH et al., 2002; FRANCHE et al., 1999; WALDRON, 1998). A lesão pode envolver completamente as raízes dos dentes adjacentes, que ficam imersas no tecido patológico. Pode ocorrer também divergência das raízes dos dentes irrompidos e deslocamento dos não-irrompidos. Nos casos mais agressivos

37 26 pode ocorrer reabsorção radicular (ROSENBERG; NIELSEN, 2001; ÜSTÜNDAG et al., 2002; WHITAKER; WALDRON, 1993). Um aspecto bastante importante para o diagnóstico e o planejamento do tratamento mais apurado do GCGC é a solicitação de tomografias computadorizadas em casos extensos ou com imagens radiográficas sugestivas de perfuração de corticais ou invasão de outras estruturas, como as fossas nasais, seios da face e assoalho bucal (FRANCO et al., [2003?]; BOTELHO, TORNIN, YAMASHIRO, 2006). FIGURA 13 CARACTERÍSTICAS DO GCCG FONTE: NOLETO, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 170) Quanto ao aspecto radiográfico, as LCGC quase sempre se apresentam como lesões radiolúcidas uni ou multiloculares, temporariamente pequenas, situando-se próximas ao ápice dos dentes e podendo perfurar a cortical óssea. Na maioria das vezes seu tamanho varia de 1,5 a 3,5 cm de diâmetro. (CHUONG et al., 1986 e POTTER, 1993).

38 27 Os achados radiográficos do granuloma de células gigantes mostra-se como unilocular ou multilocular bem definido, aparência de bolhas de sabão soup bubble, radioluscência com septos internos finos e feixes, sem reação perióstica, podem gerar metástase ocasional para o pulmão e o diagnóstico diferencial com o ameloblastoma é difícil (HIGASHI, SHIBA, IKUTA, 1999). FIGURA 14 GCCG EM VISTA OCLUSAL FONTE: NOLETO, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 169) Segundo Som; Goaz (1983 e 1994 citados por NOLETO et al., 2007, p. 170), as características clínicas, radiográficas e histológicas dos GCCG são idênticas àquelas encontradas nos tumores marrons associados a pacientes portadores de hiperparatireoidismo. Estes últimos podem gerar imagens radiotransparentes uni ou multiloculares, aparecendo em cerca de 10% dos pacientes com hiperparatireoidismo. A diferenciação entre as duas lesões depende da investigação laboratorial dos níveis séricos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, que nos casos de hiperparatireoidismo

39 28 estão alterados. A mandíbula e/ou a maxila são os locais de desenvolvimento de lesões de células gigantes nos casos de hiperparatireoidismo, sendo muitas vezes a primeira manifestação clínica de tal distúrbio. Nossa amostra evidenciou que 80% dos pacientes com hiperparatireoidismo eram assintomáticos. Outros autores acreditam que, o hiperparatireoidismo deve ser sempre considerado quando os ossos da face estiverem envolvidos, em casos de recorrência e em casos de lesões múltiplas. As descobertas radiográficas não são específicas para o diagnóstico. A lesão pode aparecer unilocular ou multilocular com margens bem definidas e graus variados de expansão das corticais (NEVILLE et al., 1998; BATAINEH et al., 2002). A lesão pode ser unilocular ou multilocular com margens bem definidas e graus variados de expansão das corticais. As pequenas lesões uniloculares podem ser confundidas com granulomas periapicais ou cistos, e as multiloculares não podem ser distinguidas de ameloblastomas ou outras lesões multiloculares. Quando ocorre na maxila, essa lesão pode invadir o assoalho do seio maxilar ou órbita como também as fossas nasais. Quando acontece na mandíbula, é capaz de expandir e perfurar as corticais. Deslocamento dentário ou reabsorção radicular podem também ser achados radiográficos (NEVILLE et al., 1998; BATAINEH, AL-KHATEEB, RAWASHDEB, 2002; ADORNATO & PATICOFF, 2001). Regezi relatou que, As características radiográficas do granuloma central de células gigantes consistem em uma radiotransparência multilocular ou, menos freqüentemente, unilocular do osso. As margens da lesão são relativamente bem demarcadas. Apresentando muitas vezes um limite festonado. Em alguns casos, granulomas central de células gigantes adquirem um curso clinico e radiográfico mais agressivo. Esses GCCG agressivos podem causar dor e exibir crescimento rápido, reabsorção da raiz, perfuração do osso cortical e uma tendência para recidiva após o tratamento cirúrgico conservativo.

40 29 Quanto à histologia, a lesão é composta de fibroblastos fusiformes em um estroma que contém quantidades variáveis de colágeno. Numerosos canais vasculares pequenos são evidentes lado a lado da lesão. Macrófagos carregados de hemossiderina são notados com freqüência, bem como eritrócitos extravasados. Células gigantes multinucleadas são presentes ao longo do estroma de tecido conjuntivo. As células gigantes podem-se encontrar espalhadas uniformemente; todavia, ficam freqüentemente agregadas em redor dos vasos. Tem sido proposto que granulomas centrais de células gigantes agressivos exibem populações mais densas de células gigantes mononucleares e multinucleares, com menos tecido fibrovascular. As células de inflamação não são proeminentes e, quando vistas, tem toda probabilidade de serem de natureza secundária. Focos de osteóide podem estar presentes, dispersos pelo estroma (2000, p. 331). O aspecto radiológico característico é de lesão lítica, uni ou multiloculada, com afilamento da cortical, podendo apresentar calcificações no seu interior (TORRIANI, et al., 2001). 2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Devido a grande variação de aspectos clínicos e histológicos dos GCGC, muitas são as hipóteses diagnósticas a serem consideradas. Clinicamente pode sugerir desde um cisto até uma lesão maligna, dependendo do grau de agressividade e rapidez de desenvolvimento, presença de características inflamatórias, dor, mobilidade dental e outras manifestações. Quanto ao aspecto radiográfico de lesões iniciais, podemos considerar como diagnósticos prováveis os cistos e granulomas periapicais. Já em fases adiantadas, com imagens extensas e multiloculares, principalmente na região posterior da mandíbula, devemos considerar os ameloblastomas, ceratocistos, mixomas

41 30 e sarcomas, sendo que os 2 últimos apresentam margens mal definidas (FRANCO et al., [2003?]). Torriani at al (2001) concluíram que os casos relatados comprovam que se deve considerar a possibilidade diagnóstica de GRCG em todo paciente adulto jovem do sexo feminino, com ou sem antecedente traumático, que apresente lesão óssea de crescimento lento, uni ou multiloculada, com septações ósseas finas e calcificações no seu interior. FIGURA 15 TUMOR MARROM DO HIPERPARATIREOIDISMO FONTE: NOLETO, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 169) O diagnóstico diferencial do LCGC inclui ameloblastoma, o mixoma odontogênico, o ceratocisto odontogênico e o cisto ósseo aneurismático, especialmente devido ao aspecto radiográfico de radiotransparência solitárias ou multiloculares. Os

42 31 processos císticos dos maxilares também devem ser considerados no diagnóstico diferencial. (REGEZI, 2000). O diagnóstico do GCCG é feito baseado no exame histopatológico. O Tumor de células gigantes muitas vezes é confundido com o GCCG, entretanto, o tumor de células gigantes pode ser distinguido basicamente no fato de ocorrer comumente nas idades de anos, usualmente envolvendo ossos longos a é naturalmente mais agressivo com alta taxa de recorrência após curetagem (SHOLAPURKAR, PAI, AHSAN, 2008). O diagnóstico diferencial constitui-se como uma valiosa ferramenta para guiar o clínico na correta conduta terapêutica das LCG do complexo maxilo-mandibular. Para tal, deve-se considerar, em seus aspectos clínico-radiográficos: localização periosteal, em GPCG, ou endosteal no GCCG); história de trauma, com relação ao cisto ósseo aneurismático; possíveis alterações endócrinas, especificamente o hiperparatireoidismo como etiologia para as lesões de células gigantes nos maxilares (OKADA et al., 2000; VIKRAM et al., 2000; KAR et al., 2001; BRIAN; BOUQUOT,1994 ; HERNANDEZ et al., 1998; DAHLKEMPER et al., 2000; et al., 1997; PARK et al., 1999; GADRE, ZUBAIRY, 2000). Segundo Harris (1993 citado por NOGUEIRA, 2004, p. 83), em adição à análise histológica, o profissional deve solicitar exames complementares, tais como cálcio, fosfastase alcalina, sódio, potássio e níveis de PTH intacto. Tal avaliação mostrou-se de fundamental importância, para realizar-se o diagnóstico diferencial entre o Tumor Marrom do Hiperparatireoidismo e as demais lesões de células gigantes multinucleadas.

43 32 Embora já estejam bem estabelecidas as características clínicas, histológicas e radiológicas do GRCG, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras lesões que histologicamente contêm células gigantes, como o tumor marrom do hiperparatireoidismo, o verdadeiro tumor de células gigantes, o querubismo e o cisto ósseo aneurismático (SOM et al., 1983). FIGURA 16 TC EM VISTA AXIAL FONTE: NOLETO, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 169) Através da revisão da literatura acerca das lesões de células gigantes multinucleadas e analisando-se os casos clínicos reportados, achamos que tais desordens acometem predominantemente a mandíbula; apresentam achados histológicos comuns, o que dificulta o correto diagnóstico, necessitando-se, portanto, de outros recursos para elucidá-las; quando do diagnóstico de lesão de células gigantes, deve-se solicitar exames complementares, para se investigar o hiperparatireoidismo; a

44 33 avaliação clínico-radiográfica para o querubismo é patognomônica na maioria dos casos e que a importância de se estabelecer o diagnóstico diferencial entre as lesões de células gigantes existe devido ao fato de que a conduta terapêutica para cada uma delas é, na maioria das vezes, distinta (NOGUEIRA et al., 2004) Histologicamente, o tumor de células gigantes dos ossos longos exibe células gigantes multinucleadas volumosas, algumas das quais contendo mais de cem núcleos, distribuídas uniformemente pelo estroma tumoral 20. Este último, por sua vez, é composto por quantidade variável de células mononucleadas fusiformes e ovóides, as quais demonstram, por vezes, atividade mitótica elevada, sem presença de atipias 5,9. Não obstante, a lesão central de células gigantes é caracterizada histologicamente por proliferação de células mononucleadas fusiformes, ovóides e arredondadas, bem como, numerosas células gigantes multinucleadas, distribuídas em um estroma ricamente vascularizado, demonstrando quantidade variável de fibras colágenas. Focos hemorrágicos, depósitos de hemossiderina e material osteóide são achados comuns (REGEZI; SCIUBBA, 2000; THRONDSON, SEXTON, 2004; WASSAL, QUINTANA- GOMES, 1998). Para Croci (1994 citado por DAHLIN, 1978, p. 680) o diagnóstico diferencial destas lesões metafisárias incluem o cisto ósseo aneurismático, o osteossarcoma, o defeito fibroso metafisário, o cisto ósseo simples unicameral e o tumor marrom do hiperparatireoidismo, que são lesões de localização mais metafisária que o próprio TGC; alguns pacientes apresentam ainda, além do TGC, cisto ósseo aneurismático superajuntado, que é uma associação às vezes encontrada. Uma lesão radiolúcida multilocular expansiva em uma criança ou jovens é sugestiva de várias lesões, mais notavelmente como: ceratocisto odontogênico,

45 34 Mixoma odontogênico, fibroma ameloblástico ou histiocitose das células de langerhans. Se o paciente está na idade entre 14 e 15 anos, estatisticamente o ameloblastoma pode ser uma consideração mais provável. Em contrapartida, há geralmente um potencial maior de hemorragias nessa idade, e como radiograficamente, aspectos de bolhas de sabão radiolúcidas nos exames, um hemangioma arteriovenoso deveria ser considerado também (MARX; STERN, 2003). De acordo com Regezi (2000) diz que as características radiográficas típicas de uma radiotransparência solitária multilocular indicam que o ameloblastoma, o mixoma odontogênico, o ceratocisto odontogênico e o cisto ósseo aneurismático devem ser diferenciados da referida lesão. Os processos císticos dos maxilares também devem ser considerados em um diagnóstico diferencial pois alguns granulomas centrais de células gigantes podem ser uniloculares. O aspecto microscópico do granuloma é praticamente idêntico á lesão de células gigantes associadas com o hiperparatireoidismo. Tais processos devem ser diferenciados com base em testes de bioquímica. Valores séricos de cálcio e fosfatase alcalina aumentados, bem como de fósforo reduzido, são indicativos de hiperparatireoidismo; são esperados valores séricos normais com o GCCG. Já o tumor de células gigantes do osso pode apresentar-se com características clínicas e microscópicas semelhantes, embora muitos pesquisadores acreditem que o exame cuidadoso permita a diferenciação. O tumor de células gigantes do osso é considerado raro nos maxilares em comparação com o granuloma central de células gigantes.

46 PROGNÓSTICO E TRATAMENTO O prognóstico é bom e não há relatos de "metástases", o que confirma a característica histopatológica benigna da lesão. Os tipos agressivos apresentam potencial de recorrência maior que os não-agressivos (ADORNATO; PATICOFF, 2001; BATAINEH et al., 2002; FRANCHE et al., 1999; KABAN et al., 2002; KURTZ et al., 2001; LANNON; EARLEY, 2001; ROBERSON et al., 1997; ÜSTÜNDAG et al., 2002; WHITAKER; WALDRON, 1993). O tratamento da LCGC é usualmente cirúrgico com curetagem da loja óssea remanescente. Considerando-se uma taxa de recorrência que podem variar de 15 a 20 %. Outros autores sugerem tratamento por ressecção em bloco, sendo observada uma menor taxa de recidiva. (ENGLEDER et al., 1989; LUHR, 1986). FIGURA 17 ACESSO CIRÚRGICO ABERTO FIGURA 18 - SUTURA APÓS REMOÇÃO FONTE: CASTRO, AL et al. (Rev. Od. Araçatuba, 2006, p.11) Dentro de uma relação custo-benefício temos que nenhum tratamento cirúrgico ou não cirúrgico pode nos dar um resultado totalmente previsível, mas todos

47 36 são unânimes em afirmar que a taxa de recidiva é baixa (NEVILLE et al., 1998; DAHLKEMPER et al., 2000; BATAINEH et al., 2002; KABAN et al. (2002). Segundo Minic e Stajsic (1996 citado por GOMES, 2005, p. 11) afirmam que a recorrência está usualmente associada a lesões que perfuram corticais e envolvem tecidos moles adjacentes. A curetagem é o tratamento mais comumente utilizado, pela facilidade de execução e baixo grau de recorrência (KABAN et al., 2002). Para lesões recorrentes ou extensas, que acometem principalmente pacientes jovens, têm-se indicado terapias alternativas, que visam a regressão ou eliminação da lesão, evitando procedimentos cirúrgicos mais invasivos e mutilantes. Podemos citar os tratamentos com calcitonina, interferon alfa e injeções intralesionais de corticosteróides (BATAINEH et al., 2002). A calcitonina age por inibição da atividade osteoclástica, aumentando assim o nível de cálcio sérico e estimulando a atividade osteoblástica. Deve ser usada em injeções subcutâneas diárias. A literatura mostra que o tratamento pode levar a uma estabilização da lesão ao invés da cura, o que pode indicar um risco de recorrência após vários anos (O'REGAN et al., 2001). O tratamento com interferon alfa tem sido relatado na literatura como uma alternativa com alta taxa de sucesso, principalmente em casos de lesões agressivas ou recorrentes. Seu mecanismo de ação é ainda incerto, porém estudiosos relatam que provavelmente agem por estimulação dos osteoblastos e pré-osteoblastos, aumentando, conseqüentemente, a formação óssea. Deve ser administrado em injeções subcutâneas diárias por um período variável entre 6 e 8 meses (KABAN et al., 2003).