ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DO PERIÁPICE

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1 ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DO PERIÁPICE AMPLIAR AS IMAGENS E ESTUDAR COM MUITA ATENÇÃO - EXISTEM MUITOS DETALHES O órgão pulpar é semelhante a outros tecidos conjuntivos que reage a infecção bacteriana ou a outros estímulos (físicos, químicos ou térmicos) pela resposta inflamatória. O fato da polpa dental ser bastante vascularizada e estar confinada entre paredes calcificadas impede sua tumefação nas fases hiperêmica e edematosa da inflamação, como ocorre em outras partes do corpo. Isso pode levar ao comprometimento de sua existência, destruindo-a totalmente. Uma infecção leva, invariavelmente, a sua necrose completa havendo e a tendência é de expansão do processo para região do periápice. É importante compreender que as lesões periapicais não representam entidades individuais e distintas mas, na sua maior parte, evidenciam transformação. Os diferentes tipos de reação tecidual no periápice dental se devem principalmente a dois fatores: 1. a capacidade de defesa orgânica do indivíduo; 2. o grau de virulência do agente agressor. Muito importante lembrar que não existirá lesão de periápice sem necrose pulpar (com causas variadas). 1 a 1.PERDA DO LIGAMENTO PERIODONTAL E LÂMINA DURA. 2.ALTERAÇÃO NA DENSIDADE DO TECIDO ÓSSEO PERIAPICAL PAREDES DO CANAL INCISIVO DENTE ÍNTEGRO = PERIÁPICE ÍNTEGRO ESPAÇO PERIODONTAL MUITO ESPESSO E PERDA DA IMAGEM DA LÂMINA DURA NO PERIÁPICE 1 b A grande maioria das lesões que ocorrem no periápice são osteolíticas, cujo quadro típico (FIGURAS 1 a/ 1b) é: espessamento/interrupção da imagem do

2 espaço do ligamento periodontal e alteração na espessura da lâmina dura em densidade e continuidade (podendo mesmo desaparecer), bem como perda da densidade normal do tecido ósseo (FIGURAS 2 a/ 2b) por alterações de forma das trabéculas do osso alveolar. Desde que o primeiro tecido ósseo encontrado pelos microorganismos que passam pelo ápice é a lâmina dura, ela é a primeira a revelar evidência radiográfica de alteração (setas em 2 a) bem como a imagem do espaço do ligamento periodontal (setas em 2 a); ambos desaparecem sempre que uma rarefação óssea apical for resultado de infecção pulpar e pode-se afirmar que a ausência de alteração no aspecto radiográfico da lâmina dura no ápice dental sugere fortemente que essa rarefação não seja causada por necrose pulpar. Em 2b observamos linhas do trabeculado dentro da lesão porque nossa imagem é 2D e a lesão real 3D, mais em um lado (V/L). 2 a 2 b 45 ÍNTEGRO HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA LIG. PERIODONTAL PRESERVADO LESÃO OSTEOLÍTICA TRABECULADO ÓSSEO DESORGANIZADO - DESAPARECE L. PERIODONTAL E L. DURA HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA NA RAIZ MESIAL= LESÃO CRÔNICA LESÃO OSTEOLÍTICA TRABÉCULAS ÓSSEAS EM UM DOS LADOS DA LESÃO - TEXTURA DO OSSO ALTERADA HIPERCEMENTOSE NAS RAÍZES RESIDUAIS= LESÃO CRÔNICA Com relação às margens das lesões osteolíticas, pode-se inferir que vão gradual e imperceptivelmente invadindo o tecido ósseo. Algumas vezes o limite entre a lesão osteolítica e o osso alveolar é pobremente definido (2 a e 2 b), não permitindo sua delimitação clara e, por isso, deixamos de perceber toda sua extensão. Uma lesão com ausência de contorno e limites caracteriza uma lesão

3 difusa (aguda) (FIGURAS 3 a/ 3b/3c), como que espalhada em torno do ápice dental. Em outros casos há nítida e clara demarcação entre osso normal e a área osteolítica, caracterizando uma lesão circunscrita (FIGURAS 4 a/ 4 b) podendose observar, muitas vezes, linha de osso esclerótico radiograficamente transparente, de espessura e densidade variável, circunscrevendo a lesão, a condensação ou esclerose óssea. Há quem afirme que lesões com uma margem bem definida estão sob controle mais efetivo por parte da defesa orgânica, o que nem sempre é verdadeiro. 3 a Em 3 a e 3 b conseguimos observar a área da lesão mas o contorno/limites são indefinidos. Espaço periodontal e l. dura desapareceram 3 c 3 b CUIDADO COM A IMAGEM DE RIZOGÊNESE Mesmo com canal obturado a lesão passa por agudizações e perde contorno e limites; se espalha pela área 4 a 1/3 APICAL DESTRUÍDO 4 b 4 b TANTO EM 4 a QUANTO EM 4 b OS LIMITES DAS LESÕES PERIAPICAIS SÃO NÍTIDOS E MARCADOS POR LINHA EM 4A (HALO RADIOPACO) OU CONTORNO MAIS ESPESSO DE OSSO ESCLERÓTICO 4B

4 Abaixo estão algumas considerações a respeito de alterações do aspecto radiográfico no periápice (ilustramos as 4 grifadas): pericementite, abscesso dentoalveolar agudo, abscesso dentoalveolar crônico, granuloma periapical, cisto radicular apical e osteíte condensante. Pericementite: é o espessamento anormal do ligamento periodontal devido a necrose e infecção pulpar com invasão dos tecidos periapicais. Abscesso dentoalveolar agudo: processo supurativo originado sempre de necrose pulpar que pode estender-se a alguma distância da raiz dental, com uma intensa reação inflamatória que se estende ao ligamento periodontal, lâmina dura e tecido ósseo de suporte. Radiograficamente (FIGURAS 5 a/5 b/5 c;ver também 3 a /3b,3c) podem ser observados sinais de sua evolução (dias): A. espessamento do espaço periodontal na região apical; B. mudança na forma de algumas trabéculas no 1/3 apical, a imagem da lâmina dura fica mais delgada (menos densa) até desaparecer; C. aparecimento de área osteolítica de limites/contorno indefinidos, junto do periápice; agora as trabéculas também perdem densidade; D. perda de continuidade do trabeculado ósseo e desaparecimento completa da limagem da lâmina dura na área (não esquecer de observar também 3 a/3 b/3 c). 5 a 5 b 5 c MOTIVO MOTIVO MOTIVO PERCEBER QUE AS ÁREAS DESTACADAS SÃO GRANDES COM LIMITES/CONTORNO IMPRECISOS

5 A imagem característica do abscesso agudo é de área radiolúcida difusa, com tamanho variável, perda da lâmina dura no periápice, desaparecimento do trabeculado ósseo no centro da área (margens mal definidas que vão gradualmente invadindo tecido ósseo adjacente). Descrição muito semelhante às lesões malignas (crescimento invasivo, sem limites, sem forma, sem contorno, sem direção, invade linha média da face ou estruturas de reforço ósseo com destruição de corticais). Uma vez que a fase aguda tenha cessado (por medicação ou melhora da resistência orgânica), grande parte do osso alveolar volta a apresentar radiopacidade pouco mais regular nos bordos. Nesta lesão as características clínicas são muito mais evidentes (FIGURAS ABAIXO) do que as radiográficas. Importante lembrar sempre que em lesão aguda não temos hipercementose e/ou reabsorção radicular externa (se observadas podem ser decorrentes de agudização de lesões crônicas). PONTOS DE FLUTUAÇÃO P/ DRENAGEM DRENO MANTIDO ATÉ PARAR A SUPURAÇÃO Abscesso dentoalveolar crônico: a lesão aguda pode se transformar em crônica pela melhora na defesa orgânica do indivíduo (ou uso de antibióticos prescritos pela farmácia ), associada ou não a agressividade da invasão do periápice pelos microorganismos. No entanto, pode haver a instalação da lesão crônica (por meses) sem a ocorrência de fase aguda anterior. A imagem radiográfica (FIGURAS 6 a/ 6 b/ 6 c) característica desta lesão é: de área radiolúcida de tamanho variado, com forma quase arredondada,

6 circunscrita (exatamente o contrário do aspecto difuso da lesão aguda), bordos regulares ou não, limites pobremente definidos em sua maioria ou uma área de condensação óssea acentuada/espessa em torno do periápice, evidenciando ou sua lenta evolução ou a tentativa do organismo de circunscrever a lesão somente à região apical. Podem ser observadas, algumas vezes, imagens radiolúcidas de canais radiolúcidos de drenagem ( herança das fases de agudização) saindo de uma das margens da lesão que correspondem às fístulas. A reabsorção radicular externa e/ou hipercementose (semelhante à corrosão dos tecidos como em 6c; não esquecer de ver também a FIGURA 4b) são achados muito comuns. 6 a 6 b 6 c CONTEÚDO DA LESÃO EXTENSAS ÁREAS DE ESCLEROSE ÓSSEA CONTEÚDO MAIS RADIOLÚCIDO HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA CONTEÚDO POUCO EVIDENTE HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA EXTENSA E ESPESSA ESCLEROSE ÓSSEA Granuloma periapical: grande parte desta lesão é descoberta durante exames radiográficos de rotina, é crônica e localizada, ocorre após uma pericementite crônica ou abscesso agudo que se torna crônico, identificada como uma proliferação de tecido de granulação e osteólise na área do periápice. Tem evolução lenta (meses/anos), geralmente assintomático, não provoca perfuração das corticais ósseas ou da mucosa suprajacente, nem formação de fístulas (FIGURAS abaixo).

7 7 a 7 c 7 b Seu aspecto radiográfico mais característico é de área radiolúcida, arredondada, tamanho pequeno (raramente com mais de 1 cm no maior diâmetro, por seu limitado potencial de crescimento), ligado ao ápice de dente desvitalizado. Com elevada frequência a imagem é bem circunscrita, clara e nitidamente demarcada do osso adjacente normal, com radiolucência homogênea (pelo seu conteúdo). Nesses casos pode-se, algumas vezes, observar uma linha ou faixa transparente (de espessura variável) de osso esclerótico (+ radiopaco) que contorna (7 a e 7 b) toda a lesão, indicando evolução lenta (crônica). Não é comum as margens da lesão apresentarem-se indefinidas ou mal demarcadas. Reabsorção radicular externa e hipercementose na região periapical são achados radiográficos comuns. Cisto radicular apical (cisto periapica): lesão crônica que é sequela comum, porém não inevitável, do granuloma periapical. É um cisto verdadeiro porque é uma cavidade patológica forrada por epitélio e preenchida por conteúdo líquido ou semisólido, associada ao ápice de dente desvitalizado. Embora seu desenvolvimento seja consequência do estímulo inflamatório de granuloma preexistente, não se sabe exatamente porque nem todos os granulomas se transformam em cistos. O cisto periapical pode atingir grande tamanho (FIGURA 8 a/8b/8c), podendo expandir as corticais ósseas vestibular/lingual ou palatina, elevar o assoalho da fossa nasal e/ou do seio maxilar). Entretanto, seu tamanho e extensão finais são imprevisíveis. O aspecto radiográfico pode ser muito semelhante ao do granuloma de mesmo tamanho (por isso, é quase impossível firmar um diagnóstico somente

8 pelo exame radiográfico). Apresenta forma arredondada (FIGURA 8 a/8 b/ 8c/8d/8e) e, por ser de evolução lenta, pode apresentar linha transparente de osso esclerótico [8c] (halo radiopaco de espessura variável) demarcando a lesão do osso alveolar. O interior tem radiolucência homogênea [8b] pelo conteúdo líquido/semisólido, imagem de uma (unilocular) [8c] ou mais cavidades (multilocular) (FIGURA 8 a/8 b) na maxila/mandíbula. O grau de radiolucência do conteúdo pode ser diferente em função aspecto multilocular, exprimindo diferenças de profundidade (FIGURA 8 a [setas demarcam a loja maior]/8 b) (imagem mais escura=loja mais profunda). Reabsorção radicular externa e hipercementose no periápice não são achados radiográficos comuns (mas podem existir [8e/8f]), deslocamento dental ou a expansão [não destruição] de limites anatômicos das cavidades próximas à lesão (assoalho da fossa nasal e/ou do seio maxilar) podem ser observados [em 8c o assoalho da fossa nasal é elevado], caracterizando o crescimento expansivo. As radiografias oclusais são boa indicação para a observação do crescimento das lesões císticas tanto na maxila (região de incisivos e caninos) quanto na mandíbula (no sentido vestíbulo-lingual) onde podemos constatar alterações na densidade e espessura das corticais, acompanhando a evolução da lesão. Um granuloma e um cisto radicular apical (algumas vezes também um abscesso crônico) de tamanhos iguais podem apresentar características radiográficas muito semelhantes, tornando-se difícil de serem separados radiograficamente um do outro. 2 LOJAS BEM DEMARCADAS E A INFERIOR É MAIS PROFUNDA=+ ESCURA 8 b RADIOLÚCIDA HOMOGÊNEA 1 LOJA GRANDE + ESCURA ASS. DA FOSSA NASAL MULTILOCULAR R MULTILOCULAR GRANDE - RADIOLÚCIDO HOMOGÊNEO ELEVA ASS. DA FOSSA NASAL 8 a 8 c

9 8 d 8 e SEIO MAXILAR FOSSA NASAL 8 f HALO RADIOPACO REAB. RAD. EXTERNA REAB. RAD. EXTERNA CONTORNO POUCO REGULAR, MAS CIRCUNSCRITA CONTEÚDO NÃO HOMOGÊNEO DUAS LOJAS DO CISTO. SETAS DELIMITAM LOJA MAIOR. LOJA +ESCURA +PROFUNDA Oclusal lateral proporciona excelente vista do volumoso cisto em profundidade. Imagem da parede da fossa nasal é preservada. Osteíte condensante: na presença de inflamação no periápice, a ocorrência de uma rarefação óssea é mais comum; no entanto o oposto também pode acontecer, ou seja, a formação de uma esclerose óssea como resultado da reação aos mesmos organismos que produzem rarefação. A rarefação e a esclerose frequentemente ocorrem juntas e são consideradas reações diferentes do mesmo estímulo (não se sabe porque a esclerose ocorre em um lugar e a rarefação em outro). Ela é produzida pela deposição de novo osso em torno das trabéculas já existentes.

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