TIPOS ESPECIAIS DE FRATURAS

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1 TIPOS ESPECIAIS DE FRATURAS 1) FRATURA EM GALHO-VERDE Ocorre em ossos longos de crianças, sendo sempre uma fratura incompleta, pois parte da cortical óssea é sempre mantida (semelhante a um galho verde quebrado). Esse tipo de fratura sempre produz grande deformidade e é muito freqüente nos ossos do antebraço. Obs: Os ossos das crianças são mais maleáveis, pois possuem uma maior quantidade de colágeno. 2) FRATURA IMPACTADA Ocorre quando um fragmento ósseo penetra, parcialmente, no fragmento adjacente. É geralmente uma fratura de bom prognóstico, devido a sua grande estabilidade. É mais freqüente no colo cirúrgico do úmero e colo do fêmur.

2 3) FRATURA POR AVULSÃO Ocorre quando um músculo traciona a saliência óssea onde é fixado. Também conhecida como fratura por arrancamento. Ex: Fratura do tubérculo maior e fratura da base do 5º metatarso. 4) FRATURA POR FADIGA OU ESTRESSE Ocorre por micro traumas repetitivos típicos de excesso de treinamento. Fraturas típicas de atletas profissionais. Ossos mais afetados: metatarsos e tíbia. 5) FRATURA PATOLÓGICA Fratura que ocorre por uma fragilidade óssea gerada por uma doença. É provocada por traumas banais ou mesmo de forma espontânea. Exemplos de doenças ósseas: osteoporose, osteogênese imperfeita e raquitismo. FASES DO PROCESSO DE CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS 1) Fase hemorrágica Se inicia com a ruptura da rede vascular e com acumulo de sangue ao redor do foco de fratura, formando o chamado hematoma (o sangue pode ou não estar contido pelo periósteo). Ocorre necrose osteomedular na região fraturada. 2) Fase inflamatória Caracteriza-se pela presença de exsudato serofibroso. Ocorre a infiltração de leucócitos, monócitos, macrófagos e mastócitos; com objetivo de remoção do coágulo e dos restos celulares. Ao mesmo tempo os osteoclastos iniciam a absorção do osso necrótico. 3) Fase do calo fibroso ou mole Ocorre intensa atividade dos osteoblastos e condroblastos. Os osteoblastos depositam componente orgânico não mineralizado (tecido osteóide) no foco da fratura. Ao mesmo tempo há formação de tecido cartilaginoso que se prolifera.

3 3.1) Fase de formação do tecido de granulação (alguns autores não consideram esta fase) Ocorre proliferação e estimulação das células mesenquimais multipotenciais, essas células dão origem a inúmeras células responsáveis pela organização dos tecidos e das estruturas, como revascularização e neoformação das fibras conjuntivas e cartilagem da região. 4) Fase do calo ósseo ou duro Ocorre a mineralização do tecido osteóide. O tecido ósseo já formado ainda é imaturo, a disposição das fibras conjuntivas é irregular e aleatória. 5) Fase de remodelagem Substituição do tecido ósseo imaturo por tecido ósseo maduro. Neste estágio, ocorre regularidade na distribuição das fibras da matriz, seguindo as orientações das linhas de força. Caracteriza-se pela intensa atividade osteoblástica e osteoclástica. Esta fase respeita a lei de Wolff que diz que o osso de remodela depositando osso onde for necessário e reabsorvendo-o onde desnecessário. TRATAMENTO DAS FRATURAS Após uma fratura, há necessidade da estabilização dos fragmentos ósseos. A estabilização é necessária para que a consolidação ocorra. Existem, basicamente, duas maneiras de se estabilizar uma fratura, são elas: 1) Tratamento incruento ou conservador Realizado através de imobilizações. 2) Tratamento cruento ou cirúrgico Realizado através do uso de osteossínteses, que são dispositivos metálicos utilizados para estabilizar os fragmentos ósseos

4 2.1) TIPOS DE OSTEOSSÍNTESES A) PLACA E PARAFUSO B) PARAFUSO C) FIO DE KIRSCHNER

5 D) HASTE INTRAMEDULAR E) FIXADOR EXTERNO

6 PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FÍSICO-FUNCIONAIS EM PACIENTES 1. Dor ORTOPÉDICOS. 2. Diminuição do arco de movimento. Muscular. Articular (Capsular ). Tegumentar (pele) Óssea. Edema. Neural (nervo) 3. Diminuição da força muscular 4. Diminuição da potência muscular 5. Diminuição da resistência muscular 6. Edema. 7. Hipotrofia muscular. 8. Hipomobilidade da pele. 9. Instabilidade articular. 10. Parestesia. 11. Hipoestesia. 12. Paresia. 13. Hipermobilidade articular 14. Diminuição da coordenação dos movimentos 15. Diminuição do equilíbrio. 16. Alterações posturais. Valgismo ou varismo das articulações Retificação da lordose lombar Anteriorização do ombro.

7 Pé plano Hipercifose torácica. Joelho recurvatum Assimetrias posturais. PROCEDIMENTOS GERAIS UTILIZADOS APÓS O PERIODO DE IMOBILIZAÇÃO 1. Exercícios passivos leves ou exercício de ADM passivo. 2. Exercício ativo-assistido. 3. Exercícios ativos livres. 4. Exercícios isométricos. 5. Exercícios resistidos com peso livre e resistência elástica - respeitando a tolerância do paciente. 6. Alongamentos musculares passivos, mecânicos prolongados e FNP - somente quando a fratura estiver estável. 7. Mobilizações e trações articulares de Maitland e Kaltenborn (alongamento de cápsula) - somente quando a fratura estiver estável. 8. Técnicas miofasciais (descolamento de cicatriz, massagem transversa profunda, diafibrólise percutânea, etc.) 9. Exercícios de coordenação (propriocepção dinâmica) 10. Exercícios de equilíbrio (propriocepção estática) 11. Crioterapia (principalmente como pós-cinético) 12. Calor superficial (principalmente como pré-cinético) 13. Calor profundo nas fraturas sem osteossíntese (principalmente como pré-cinético) 14. Indicar o uso de órteses se for necessário (ex: muletas e andadores)

8 MOBILIZAÇÕES E TRAÇÕES ARTICULARES 1) MAITLAND (mobilização articular) A) Grau I Oscilações rítmicas de pequena amplitude no inicio da amplitude articular (usado para dor). B) Grau II Oscilações de grande amplitude dentro da amplitude articular existente, sem atingir o limite (usado para dor e para manutenção da mobilidade) C) Grau III Oscilações de grande amplitude realizadas até o limite da amplitude articular existente (usado para ganho de arco de movimento). D) Grau IV Oscilações rítmicas de pequena amplitude realizadas no limite da amplitude articular existente (usado para dor e para ganho de arco de movimento). OBS: As oscilações de Maitland podem ser feitas com o uso de técnicas de movimentos fisiológicos (osteocinemática) ou mobilização intra-articular (artrocinemática). Figura 1 Diagrama da técnica de mobilização articular de Maitland.

9 2) KALTENBORN (Tração ou deslizamento articular) A) Grau I Tração articular de pequena amplitude onde a cápsula não é sobrecarregada (raramente é utilizada) B) Grau II Tração ou deslizamento das superfícies articulares, suficiente para tencionar os tecidos ao redor da articulação. Kaltenborn chama isto de absorver o que está frouxo (usada no inicio do tratamento para determinar a sensibilidade da articulação). C) Grau II intermitente Tração grau II aplicada de forma intermitente (usada para dor e para manutenção da mobilidade). D) Grau III Tração ou deslizamento das superfícies articulares com uma amplitude grade o suficiente para promover o alongamento da cápsula articular e das estruturas periarticulares vizinhas (usado para alongamento da cápsula). OBS: A técnica de tração ou deslizamento articular de Kaltenborn deve ser mantida por um período de 60 segundos (KALTENBORN, 2001). Mobilidade intraarticular existente Alongamento Figura 2 Diagrama da técnica de tração ou deslizamento mantido de Kaltenborn.

10 CONSIDERAÇÕES SOBRE A MARCHA EM CASOS DE FRATURAS DO MEMBRO INFERIOR Quando ocorre uma fratura envolvendo o membro inferior, a reeducação do padrão de marcha normal até o nível da função anterior à lesão é um dos principais objetivos. A marcha após uma fratura dependerá do seu tipo, da técnica de estabilização e da fase de consolidação. Tipos de Marcha Segundo Lech e colaboradores (2003) os diferentes tipos de marcha são: Sem sustentação. Com sustentação parcial. Com sustentação completa do peso corporal. Padrões de Marcha De acordo com Hoppenfeld e colaboradores (2001) os padrões de marcha mais comuns depois de uma fratura pode ser classificado pelo número de pontos de contato utilizados para dar um passo:

11 Marcha 2 pontos As muletas e o membro inferior fraturado forma um ponto, e o membro inferior sadio, outro. É um dos tipos mais usados pois permite velocidade e pouca sustentação de peso no membro afetado. Fig. 1 Marcha 3 pontos As muletas funcionam como um ponto, o membro inferior envolvido é o segundo e o sadio é o terceiro ponto. Neste tipo de marcha a sustentação de peso é maior que a de dois pontos e a velocidade é menor. É geralmente utilizada associada a andadores. Fig. 2 Marcha 4 pontos O primeiro ponto é a muleta do lado acometido, o segundo é o membro inferior sadio, o terceiro é o membro inferior acometido e o quarto é a muleta do lado não acometido. É usado geralmente em pacientes com problemas secundários, por exemplo, franqueza ou ansiedade. Este tipo de marcha não é eficaz, mas melhora

12 efetivamente a estabilidade ou o equilíbrio, passando segurança para o paciente, principalmente um idoso. Marcha em Superfícies Desniveladas Fig. 3 É preciso ensinar ao paciente como lidar com superfícies desniveladas, como escadas ou meios-fios. Subir escadas ou meios-fios Para reduzir ou eliminar a sustentação de peso na extremidade fraturada, o paciente sobe o degrau primeiramente com o membro não afetado, elevando o membro fraturado ao encontro do membro intacto, simultaneamente com as muletas. Fig. 4

13 Para descer escadas ou meios-fios - O paciente desce o degrau com as muletas primeiro, e em seguida o membro fraturado é descido (um degrau por vez) e o membro não afetado desce por ultimo. Fig. 5 Seqüência de Treinamento de Marcha. Para que o paciente tenha uma boa evolução o treinamento de marcha deve seguir uma seqüência. O tempo de cada fase depende de fatores como o tipo de fratura, a região fraturada e o tipo de tratamento. Fases do treinamento de marcha: Marcha com duas muletas ou andador sem apoio do membro acometido. Marcha com duas muletas ou andador com apoio do antepé do membro acometido. Marcha com duas muletas ou andador com apoio total do membro acometido. Marcha com uma muleta com apoio do antepé ou total do pé. Treinamento de marcha sem muletas. Obs: As muletas devem ser retiradas de forma progressiva, respeitando a capacidade do paciente.

14 DISPOSITIVOS DE AJUDA À DEAMBULAÇÃO Freqüentemente há necessidade do uso de dispositivos de ajuda à deambulação, para eliminar ou reduzir a sustentação de peso sobre uma extremidade inferior fraturada. Bengalas São de vários tipos e podem eliminar de 0% a 20% do peso corporal. É usada normalmente em pacientes idosos em uma fase em que a fratura já está estável, no entanto, o paciente ainda não tem segurança suficiente para andar sozinho. Obs: Segundo Hoppenfeld e colaboradores (2001) a bengala deve ser usada e segurada pela mão oposta ao lado fraturado, e avançada simultaneamente com o membro fraturado. Muletas As muletas podem ser do tipo axilar ou canadense (Lofstrand). Quando utilizadas corretamente, podem eliminar completamente a sustentação de peso sobre uma extremidade inferior durante a marcha. As muletas axilares (fig. 7) são mais utilizadas nas fraturas de membros inferiores, pois permitem melhor suporte do peso corporal. O uso inadequado deste tipo de muleta pode levar a lesões do plexo braquial. As muletas canadenses (fig. 8) são usadas em pacientes jovens, em casos que a sustentação de peso é parcial.

15 Fig. 7 Fig 8 Obs: Quando usadas unilateralmente as muletas devem seguir o critério de utilização das bengalas. Andadores Os andadores são mais usados em pacientes idosos com comprometimentos do equilíbrio ou do controle motor, pois permitem uma ampla base de sustentação. As quatro pernas do andador podem vir equipadas com pés de borracha, pés metálicos ou rodinhas. Os andadores são os dispositivos de auxilio a marcha que conferem maior estabilidade. Devem, quase sempre serem usados no padrão 3 pontos. OBS: As bengalas, muletas e andadores devem ser ajustados de forma que o apoio da mão fique aproximadamente na altura do trocânter maior, para permitir 30 de flexão de cotovelo.

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