Economia da Saúde. Prof. Giácomo Balbinotto Neto IATS/UFRGS

Transcrição

1 Economia da Saúde Prof. Giácomo Balbinotto Neto IATS/UFRGS 1

2 Declaração de Conflitos de Interesses Prof. Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS) Professor de Economia da Saúde da UFRGS e Pesquisador do IATS/UFRGS. Nenhum conflito de interesses com a Indústria Farmacêutica Internacional ou Indústria de Equipamentos Médicos ou Plano de Saúde ou outra empresa prestadora de serviços na área de saúde Participa projetos de pesquisa na área de economia da saúde, farmacoeconomia e avaliação de tecnologias em saúde (ATS) no Instituto de Avaliação de Tecnologias em Saúde da UFRGS (IATS) e PPGE/UFRGS. Membro do Conselho Consultivo do BRATS e da BVS-Ecos/MS. Membro do Conselho Editorial do Brazilian Journal of Health Economics. Revisor Técnico de livros na área de economia da saúde e farmacoeconomia. 2 2

3 Economia da Saúde Economia da Saúde é o campo de conhecimento voltado para o desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na análise, formulação e implementação das políticas de saúde. Envolve a análise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocação de recursos, à apuração de custos, à avaliação tecnológica, etc. Busca o aumento da eficiência no uso dos recursos públicos e a eqüidade na distribuição dos benefícios de saúde por ele propiciados. [cf. MS, Brasil] 3

4 Economia Economia da saúde Farmacoeconomia 4

5 A Relevância da Economia da Saúde A saúde é uma importante parte do capital humano. Tal como um ativo: ele se acumula e se deprecia. Os indivíduos ou famílias podem melhorar sua saúde através dos cuidados médicos, dieta etc. 5

6 A Relevância da Economia da Saúde O estudo da economia da saúde é importante interessante por três razões: (i) pelas dimensões da contribuição do setor saúde para o total da economia; (ii) pelas preocupações com as políticas nacionais; (iii) pelo número de problemas da saúde dotados de um elemento econômico substancial.

7 Origem da Economia da Saúde Emergiu como uma subdisciplina da economia no início da década de 1960 com a publicação de 2 importantes artigos: (i) Kenneth Arrow (1963) Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care The American Economic Review. (ii) Mark Pauly (1968) The Economics of Moral Hazard: Comment The American Economic Review.

8 A Abrangência da Economia da Saúde A. Significado, medição e avaliação em saúde B. Influências sobre a saúde e a demand a por saúde F. Avaliação Econômica C. Demanda por cuidados médicos D. Oferta de Cuidados Médicos E. Equilíbrio de mercado G. Planejamento, orçamento, monitoração e regulação H. Avaliação de todo o sistema Adapted from: Williams, A. Health economics: the cheerful face of the dismal science? In Health and Economics, A. Williams, Macmillan, London, 1987.

9 Os Aspectos Econômicos em Saúde Os aspectos econômicos associados à medicina eram secundários à preocupação do médico, que tinha como principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente. A preocupação com a saúde e os benefícios das terapêuticas continua sendo o foco, mas desconhecer os custos envolvidos e ignorar a importância da gestão dos recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade atual. Daltio, Mari, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria Clínica, 34 (2) 9

10 A Natureza da Saúde - Demanda é irregular; - Transações são caracterizadas por problemas de assimetria de informação (seleção adversa, risco moral, relação agente-principal); - Prevalência de ampla incerteza (Arrow, 1963); 10

11 A Natureza da Saúde - a saúde não é um bem transferível de um indivíduo para o outro. - existem significativas externalidades na produção e consumo de saúde, por exemplo - vacinação; - o seguro emergiu com uma importante fonte pagadora; 11

12 Economia da Saúde Fundamentos Escassez Não há e nunca haverá recursos suficientes para satisfazer todas as necessidades e o querer do ser humano. Exemplo Clássico: Área da saúde!!! 12

13 Economia da Saúde Fundamentos Recursos Escassos e Finitos Processo de Escolha: O que fazer? O que deixar de fazer? 13

14 Custo de Oportunidade Uma ideia fundamental em economia é que nada é de graça. Isto implica que, para se obter algo temos que abrir mão de outra coisa, como tempo e recursos. Quais os custos de oportunidade dos recursos? 14

15 Contexto de Saúde NECESSIDADES ILIMITADAS CUSTOS CRESCENTES RECURSOS FINITOS IMPORTÂNCIA DE OBTER A MÁXIMA EFICIÊNCIA NO USO DOS RECURSOS MATERIAIS, HUMANOS E FINANCEIROS

16 Necessidade da Economia da Saúde Pessoas necessitam tomar decisões no cuidado da saúde e querem saber o valor dessas decisões. Decisões Ruins são Custosas 16

17 Gastos Totais em Saúde em % sobre o PIB Fonte: World Health Statisitcs, 2014 Pais Argentina 7,9 9,2 Brasil 7,2 8,9 Chile 7,7 7,1 África do Sul 8,3 8,7 Índia 4,3 3,9 Rússia 5,4 6,1 Alemanha 10,4 11,3 França 10,1 11,6 Estados Unidos 13,3 17,7

18 Avaliação Econômica em Saúde 18

19 Avaliação Econômica O que se pode avaliar em saúde: (i) um tratamento cirúrgico; (ii) um tratamento farmacológico; (iii) uma estratégia terapêutica; (iv) o lugar mais adequado para ministrar um tratamento (administração hospitalar ou domiciliar); (v) o momento mais adequado para iniciar um tratamento.

20 Por que Avaliar? A justificativa fundamental da avaliação econômica é que os recursos são limitados em relação aos seus benefícios potenciais. Assim, se deseja maximizar o bem-estar social, é necessário ter-se em conta todos os efeitos que daquelas decisões que afetam direta ou indiretamente a alocação de recursos.

21 Definição de Avaliação Econômica em Saúde A avaliação econômica em saúde consiste na análise comparativa de alternativos cursos de ação tanto em termos de seus custos com das consequências em termos de saúde. Avaliação farmacoeconômica = se ao menos uma droga está envolvida.

22 O Plano de Custo Efetividade Custo Alto Rejeita o tratamento A? Piora Efeito A Melhor Efeito? Adota o tratamento A Custo Custo 22

23 O Plano de Custo Efetividade Aumento de custos Intervenção é menos efetiva e mais cara Diminuição em QALYS Aumento QALYS Diminuição de custos Intervenção é mais efetiva e menos cara $

24 O Que é Farmacoeconomia? Insumos Custos Cuidados de Saúde Resultados/ Desfechos (Outcomes) Os estudos farmacoeconômicos comparam os custos da adição de um produto ou serviço farmacêutico aos desfechos. 24

25 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos Exemplos de custos Paciente Médico Hospital Plano de saúde Sociedade Custos Médicos Diretos Tempo do médico não sim sim sim sim Outros (enfermagem, etc) sim não sim sim sim Drogas sim sim sim sim sim Instrumentos médicos (seringas, ultrasom) não não sim sim sim Testes de Laboratório não não sim sim sim Custos Diretos não médicos Administração não não sim sim sim Facilidades físicas (clinica) não não sim não sim Infra-estrutura (telefones/eletricidade) não sim não sim Custos de deslocamento do paciente sim não não não sim Cuidados temporários sim não não não sim Custos indiretos Tempo de visita médica sim não não não sim Tempo doente e em recuperação sim não não não sim Contratação de empregada de apoio sim não não não sim 25

26 AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA Quais são os tipos de análises econômicas? Análise de minimização de custos (AMC) Análise de custo-benefício (ACB) Análise de custo-efetividade (ACE) Análise de custo-utilidade (ACU)

27 AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA MÉTODO CUSTOS DESFECHO 1 FOCO ACM R$ R$ (unidade monetária) ACB R$ R$ (unidade monetária) ACE R$ Unidades Naturais (anos de vida ganhos) ACU R$ Unidade Natural (QALYs) Simplicidade e Rapidez Eficiência Alocativa Custos para obter uma unidade de desfecho Custo para obter uma unidade QALY 27

28 Análise Custo-Utilidade (ACU) 1.0 Quality- Adjusted Life Years-Gained A Com programa Sem programa 0.0 Quantidade de anos de vida Morte sem programa A corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais) B Death 28

29 Modelos Econômicos em Saúde 29

30 Definição de Modelo No contexto da avaliação econômica das intervenções médicas, um modelo é qualquer estrutura matemática que representa a saúde e os resultados econômicos dos pacientes ou da população sob cenários alternativos. [cf. Kuntz & Wenstein (2004, p.142)] Ex: modelos de Markov, árvore de decisão.

31 Análise de Decisão em Saúde: Árvore de Decisão 31

32 O Que é uma Decisão em Saúde? A análise de decisão em saúde é a formalização do processo de tomada de decisão médica (medical decisionmaking process).

33 Análise de Decisão em Saúde: Árvore de Decisão 33

34 Árvore de Decisão Simples Exemplo simplificado de modelo de análise de decisão para comparar 2 estratégias terapêuticas. Utilidade Estratégica Terapêutica 1 MORTO (0,25) (0,50 ) VIVO SEM MORBIDADE (0,25) VIVO COM MORBIDADE 0 1 0,5 Decisão Estratégica Terapêutica 2 MORTO (0,25) (0,25) VIVO SEM MORBIDADE VIVO COM MORBIDADE (0,50) 0 1 0,7 34

35 VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 = 0,625 [(0,25 x 0) + (0,50 x 1) + (0,25 x 0,50)] VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 = 0,55 [(0,25 x 0) + (0,25 x 1) + (0,50 x 0,70)] A estratégia com maior valor esperado será a mais desejável. 35

36 Modelos de Markov Aplicados a Economia da Saúde 36

37 O Uso dos Modelos de Markov Os modelos markovianos são particularmente úteis para doenças nas quais os eventos podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais como para pacientes com câncer recorrente (câncer de mama) ou a progressão doenças crônicas (esclerose múltipla).

38 Diagrama do Estado de Transição Saúdavel Doente Morte 38

39 O Uso dos Modelos de Markov WELL Uncompli cated malaria (S) Uncompli cated malaria (R) DEAD Severe malaria 39 39

40 Problemas de Assimetria de Informação 40

41 Problemas de Assimetria de Informação Pré-contratual Contrato Pós-contratual Seleção adversa Sinalização Screening Moral Hazard Contratos Incentivos 41

42 Teoria da Agência Aplicada à Saúde Uma relação de agência ocorre quando um principal (por exemplo, um paciente) delega autoridade decisória a uma outra parte, um agente (por exemplo, um médico). Na relação médico-paciente o paciente (principal) delega autoridade ao médico (agente), que em muitos casos, é também o prestador de serviços recomendado.

43 Teoria do Agente-Principal e as Relações Médico-Paciente PRINCIPAL AGENTE DESEMPENHO, SISTEMAS INCENTIVOS; SISTEMA DE PAGAMENTOS; DIREITOS DE DECISÃO Paciente Paciente Médico particular Médico hospitalista 43

44 Teoria da Agência Aplicada à Saúde: Exemplos Principal Agente Ministro da saúde x Autoridade de saúde Administrador hospitalar x Empregados do hospital Médico x Paciente Agência Reguladora x Empresas Farmacêuticas Médicos x Associação Médica Médicos X Sindicato Médico

45 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: MODELO PRINCIPAL-AGENTE Principal (SUS receptor de rim) Mecanismos de incentivos para captação de órgãos Agente (hospitais)

46 MODELO AGENTE-PRINCIPAL: O PROBLEMA DE RISCO MORAL Hospital (agente) aceita o contrato Esforço alto (EA) Elevado número de órgãos captados SUS (Principal) Esforço Baixo (EB) Baixo número de órgãos captados Hospital (agente) não aceita o contrato Figura 3 Relação de Agência entre o SUS e os hospitais captadores de órgãos no Brasil Fonte: Elaboração dos autores (2011).

47 Teoria da Agência Aplicada à Saúde: Questões - Como renumerar os profissionais de saúde? por tempo de consulta, por gravidade do caso, por paciente atendido. - Quais os incentivos para produção de medicamentos para doenças raras? - Quais os incentivos para a captação de orgãos para transplantes?

48 As Perdas de Bem-Estar Devido ao Problema de Moral-Hazard no Mercado de Saúde D 1 D 2 A B p C p m m 1 m 2 m 3 m 4 m 48

49 Agentes da Incorporação 49

50 Agentes da Incorporação Judiciário Indústria /laboratórios Planos de Saúde Gestores Pacientes ANVISA Médicos e profissionais da saúde

51 Agentes da Incorporação Indústria /laboratórios Médicos e profissionais da saúde ANVISA Pacientes Judiciário Gestores Planos de Saúde

52 Agentes da Incorporação Indústria /Laboratórios Médicos e profissionais da saúde Prescreve Pede/Usa Pacientes Manda Judiciário Gestores Planos de Saúde Paga Paga Regula ANVISA

53 A Teoria Econômica da Prática Médica 53

54 Variações em Áreas Pequenas Os médicos diferem nos seus padrões de prática clínica. Onde um médico sugere cirurgia, outro pode preferir prescrever uma terapia baseada em medicamentos. Assim, não é surpreendente que existam variações na prática clínica, pois muito do conhecimento médico é ambíguo e poucos serviços são absolutamente necessários, pelo que há uma larga margem de escolhas alternativa.

55 Variações em Áreas Pequenas A ideia central aqui é que a existência de incerteza nos tratamentos leva à falta de consenso quanto a melhor prática clinica, o que leva ao desenvolvimento várias práticas.

56 Variações em Áreas Pequenas P BMg1 BMg* BMg2 Verdadeiro benefício marginal Cmg e A B CMg BMg 0 R1 R2 R3 X Taxa de utilização da intervenção X

57 Avaliação de Programas Novas metodologias econométricas: RDD Diferenças em Diferenças Contrafactual 57

58 A Questão Populacional 58

59 Evolução da Idade Mediana da População Brasil:

60 Pirâmide Etária Absoluta Brasil:

61 Pirâmide Etária Absoluta Brasil:

62 Pirâmide Etária Absoluta Brasil:

63 Pirâmide Etária Absoluta Brasil:

64 Pirâmide Etária Absoluta Brasil:

65 Pressões sobre os custos em saúde Demografia (população que envelhece) Informações (consumidor informado) Inovação (tecnologias em saúde) Custos Padrão de vida (expectativa de qualidade de vida) Estilo de Vida (abuso) Estrutura institucional (incentivos) Efeito relativo dos preços (Intensidade das Habilidades)

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67 Envelhecimento da população Pesquisa e dados comprovam o aumento da população idosa, e consequentemente, um aumento no número de doenças relacionadas a senilidade.

68 Aumento da necessidade de cuidados médicos em doenças crônicas O aumento da incidência de doenças crônicas e a incapacitação funcional não podem ser ignoradas, pois os custos de gerenciamento dessas condições prometem, num futuro não tão distante, ter um aumento significativo.

69 Grato pela atenção! Prof. Giácomo Balbinotto Neto 69