UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA UNEB

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA UNEB DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA CAMPUS I COLEGIADO DE FONOAUDIOLOGIA ZAINE SILVA SÁ FERREIRA AVALIAÇÃO VOCAL DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO SALVADOR 2006

2 2 ZAINE SILVA SÁ FERREIRA AVALIAÇÃO VOCAL DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO Trabalho de conclusão de curso em cumprimento aos requisitos para obtenção do título de Bacharel em Fonoaudiologia, pela Universidade do Estado da Bahia. Orientadora: Profª Renata D Arc Scarpel SALVADOR 2006

3 3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pelo dom da vida e por fazer-se presente em todos os momentos. Agradeço a minha família, apoiadora e constante, por me incentivar a realizar todos os sonhos. Agradeço aos amigos que sempre me fizeram crescer. Agradeço a Renata, pela atenção, pelo compromisso, pela paciência e pelos conhecimentos transmitidos. Agradeço a Dr. Paulo Viana e a equipe Sermeca, pela importante colaboração com este trabalho. Agradeço a Suzanne Andrade, pelo apoio e disponibilidade. E finalmente agradeço aos colegas, por enfrentarem junto comigo os desafios desses últimos 5 anos.

4 4 RESUMO FERREIRA, Z. S. Avaliação Vocal de Pacientes com Diagnóstico Clínico de Refluxo Gastroesofágico; Salvador, 2006, 52p. Monografia [Conclusão da graduação de Bacharel em Fonoaudiologia]. Departamento de Ciências da Vida. Universidade Do Estado da Bahia Introdução: A Doença do Refluxo Gastroesofágico é caracterizada pelo retorno de ácidos gástricos do estômago para o esôfago e demais estruturas do trato digestivo superior. Tem sido amplamente estudada pela medicina em virtude de sua extensa sintomatologia, que compromete significativamente a qualidade de vida dos pacientes com este diagnóstico. Considerando a presença de alterações laríngeas ocasionadas pelo refluxo ácido, é necessário que o fonoaudiólogo conheça as queixas vocais desses pacientes de maneira que possa orientá-los quanto ao uso adequado da voz, desempenhando quando possível seu papel na prevenção das disfonias associadas ao refluxo gastroesofágico. Objetivo: Este estudo teve como objetivo identificar a ocorrência de alterações vocais em pacientes com diagnóstico clínico de Refluxo Gastroesofágico. Método: A amostra foi constituída por 50 pacientes com diagnóstico clínico de Refluxo Gastroesofágico. Todos os pacientes foram submetidos à aplicação de questionário, para que fossem colhidos dados a respeito da sintomatologia do refluxo e das suas principais queixas vocais. Também foi realizada a avaliação acústica das vozes, a fim de observar a presença de alterações dos parâmetros acústicos. Resultados: 62% (n=31) da amostra estudada apresentaram rouquidão e dentre estes 22,6% (n=7) revelaram alteração de freqüência fundamental (Fo). 42% (n=21) relataram queixa de mudança de tonalidade e dentre estes 19% (n=4) apresentaram Fo alterada e 71,4% (n=15) revelaram jitter alterado. 38% da amostra relataram cansaço vocal como queixa e dentre estes 21% (n=4) apresentaram Fo alterada, 31,6% (n=6) apresentaram HNR alterado, 73,7% (n=14) apresentaram jitter alterado e 89,5% (n=17) apresentaram shimmer alterado. 46% (n=23) relataram pigarro constante e dentre estes 17,4% (n=4) revelaram Fo alterada e 21,7% (n=5) revelaram HNR alterado. 42% (n=21) utilizam medicação para tratamento do refluxo e destes 28,6% (n=6) revelaram Fo alterada, 76,2% (n=16) mostraram jitter alterado, 71,4% (n=15) mostraram shimmer alterado e 28,6% (n=6) apresentaram HNR alterado. 58%(n=29) não utilizam medicação e dentre estes 10,3%(n=3) revelaram Fo alterada, 75,9% (n=22) mostraram jitter alterado, 51,7% (n=15) apresentaram shimmer alterado e 17,2%(n=5) revelaram HNR alterado. Conclusão: Os resultados deste estudo demonstraram que as alterações vocais encontram-se presentes no grupo de pacientes estudado. Essas alterações foram identificadas tanto a partir das queixas referidas pelos pacientes como pela análise dos parâmetros acústicos de suas vozes. Diante disso, novos estudos envolvendo equipes interdisciplinares, compostas por gastroenterologistas, otorrinolaringologistas, nutricionistas, enfermeiros e fonoaudiólogos, devem ser desenvolvidos para que todos os aspectos da avaliação desses pacientes com refluxo gastroesofágico possam ser melhor analisados e o próprio atendimento possa ser realizado de forma mais completa, visando sempre a melhoria da qualidade de vida. Palavras chaves: Refluxo Gastroesofágico Alterações Vocais Queixas Vocais - Parâmetros Acústicos Fonoaudiologia.

5 5 ABSTRACT FERREIRA, Z. S. Vocal Evaluation of Patients with Clinical Diagnosis of Gastroesophaeal Reflux; Salvador, 2006, 52p. Monograph [Conclusion of Bachelor's graduation in Speech Therapy]. Department of Sciences of the Life. University Of the State of Bahia Introduction: Gastroesophaeal Reflux Disease is characterized by the return of gastric acids of the stomach for the esophagus and too much structures of the superior digestive treatment. It has been studied thoroughly by the medicine by virtue of your extensive sintomatology, that commits the quality of the patients' life significantly with this diagnosis. Considering the presence of laryngopharyngeal alterations caused by the acid reflux, it is necessary that the speech therapist knows the vocal complaints of those patient ones so that it can guide them when to the appropriate use of the voice, carrying out when possible your role in the prevention of the vocal alterations associated to the gastroesophaeal reflux. Objective: This study had as objective identifies the occurrence of vocal alterations in patients with clinical diagnosis of gastroesophaeal reflux. Method: The sample was constituted by 50 patient with clinical diagnosis of Gastroesophaeal Reflux. All the patients were submitted to the questionnaire application, so that they were picked data regarding the sintomatology of the reflux and of your principal vocal complaints. The acoustic evaluation of the voices was also accomplished, in order to observe the presence of alterations of the acoustic parameters. Results: 62% (n=31) of the studied sample they presented hoarseness and among these 22,6% (n=7) they revealed alteration of fundamental frequency (Fo). 42% (n=21) they told complaint of tonality change and among these 19% (n=4) they presented altered Fo and 71,4% (n=15) they revealed altered jitter. 38% of the sample told vocal fatigue as complaint and among these 21% (n=4) they presented altered Fo, 31,6% (n=6) they presented altered HNR, 73,7% (n=14) they presented altered jitter and 89,5% (n=17) they presented altered shimmer. 46% (n=23) they told constant cough and among these 17,4% (n=4) they revealed altered Fo and 21,7% (n=5) they revealed altered HNR. 42% (n=21) they use medication for treatment of the reflux and of these 28,6% (n=6) they revealed altered Fo, 76,2% (n=16) they showed altered jitter, 71,4% (n=15) they showed altered shimmer and 28,6% (n=6) they presented altered HNR. 58%(n=29) they don't use medication and among these 10,3%(n=3) they revealed altered Fo, 75,9% (n=22) they showed altered jitter, 51,7% (n=15) they presented altered shimmer and 17,2%(n=5) they revealed altered HNR. Conclusion: The results of this study demonstrated that the vocal alterations are presents in the patients' group studied. Those alterations were so much identified starting from the complaints referred by the patients as for the analysis of the acoustic parameters of your voices. Before that, new studies involving multiprofessional teams, composed by gastroenterologists, larynxologists, nutritionists, male nurses and speech therapist, should be developed so that all the aspects of the evaluation of those patient ones with gastroesophaeal reflux can be analyzed better and the own attendance can be accomplished in a more complete way, always seeking the improvement of the life quality. Key words: Gastroesophaeal Reflux - Vocal Alterations - Vocal Complaints - Acoustic Parameters Speech Therapy

6 6 Lista de Tabelas Tabela 1 - Índices de alterações nos parâmetros acústicos de acordo com as queixas vocais. 40 Lista de Gravuras Gravura 1 Esfíncter esofágico inferior em condições normais e em presença de hérnia de hiato. 16

7 7 Lista de Gráficos Gráfico 1 - Freqüência de pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta e com diagnóstico clínico de Refluxo Gastroesofágico. 33 Gráfico 2 - Distribuição da faixa etária da amostra. 34 Gráfico 3 - Freqüência de pacientes com diagnóstico de Refluxo Gastroesofágico de acordo com o sexo. 34 Gráfico 4 - Distribuição dos sintomas do Refluxo Gastroesofágico. 36 Gráfico 5 - Freqüências das queixas vocais dos pacientes com RGE. 38 Gráfico 6 - Distribuição do uso de medicação em pacientes com RGE. 41 Gráfico 7 - Freqüências de alterações nos parâmetros acústicos de acordo com o uso ou não do tratamento medicamentoso do RGE. 43

8 8 Sumário 1. Introdução Objetivos Revisão da Literatura Doença do Refluxo Gastroesofágico Etiologia Complicações e Fatores Associados Sintomas Diagnóstico Tratamento Implicações e Queixas Vocais Associadas ao Refluxo Análise de Parâmetros Acústicos Vocais Metolodogia Resultados e Discussão Conclusão Referências Bibliográficas 46 Anexos 50

9 9 1. INTRODUÇÃO A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) tem sido amplamente estudada e discutida por profissionais da saúde, médicos e fonoaudiólogos. Caracterizada pelo retorno dos alimentos e outras substâncias do estômago para o esôfago, a Doença do Refluxo pode vir a atingir as vias aéreas superiores, irritando a mucosa e provocando alterações laríngeas e consequentemente alterações vocais. Considerando a importância da voz para a comunicação e a extensa sintomatologia do RGE, que altera de modo significante a qualidade de vida dos pacientes, a ocorrência de disfonias apresentadas por estes são aspectos relevantes a serem verificados. Ao identificar essas alterações e relacionar seu surgimento com a presença do RGE, a intervenção fonoaudiológica para o tratamento dessas disfonias pode contribuir efetivamente para a melhora da comunicação desses pacientes. Em vista dos poucos estudos realizados a respeito das relações entre a disfonia e o RGE, a pesquisa em campo teve por objetivos identificar as alterações vocais em pacientes com o diagnóstico clínico de Refluxo Gastroesofágico através da avaliação acústica e sintomatologia vocal.

10 10 Com a finalidade de alcançar uma melhor compreensão da referida patologia e de seus efeitos sobre a laringe, foi considerada a sintomatologia laríngea através da identificação das principais queixas vocais dos pacientes, relacionando os dados obtidos com o uso ou não de medicamentos para tratamento do RGE. Este estudo de maneira nenhuma tem caráter definitivo, mas caracteriza-se por uma tentativa de ampliar conhecimentos sobre o impacto do RGE na qualidade vocal dos pacientes com este diagnóstico clínico.

11 11 2. OBJETIVOS Geral Identificar a ocorrência de alterações vocais em pacientes com diagnóstico clínico de refluxo gastroesofágico. Específicos Verificar as principais queixas vocais e a demanda vocal dos pacientes com refluxo gastroesofágico; Identificar os parâmetros vocais dos pacientes com refluxo gastroesofágico, através de análise acústica objetiva; Relacionar as queixas e os parâmetros vocais de acordo com o uso ou não de medicamentos;

12 12 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Doença do Refluxo Gastroesofágico A revisão da literatura apresentada a seguir tem por objetivo esclarecer os principais aspectos teóricos relativos à Doença do Refluxo Gastroesofágico e sua influência no estabelecimento das alterações vocais. Para manter uma coerência textual, a ordem cronológica dos estudos não será seguida com rigor, mas os temas relativos à caracterização dessa patologia bem como as questões vocais relacionadas serão apresentados em tópicos e capítulos. A expressão refluxo tem sua origem no latim: sufixo fleure (fluxo) e prefixo re (para trás). O termo Refluxo Gastroesofágico (RGE) corresponde à presença de conteúdo gástrico no esôfago. De acordo com essa definição, todo tipo de manifestação proveniente do fluxo de substâncias do estômago em direção ao esôfago está incluída no que se entende por RGE (SABRA, 1986). Em 1997, Cohen e Parkman afirmaram que o retorno de conteúdos gástricos pode ter início desde a porção inicial do intestino, o duodeno. Segundo estes autores, quaisquer combinações entre sintomas, alterações endoscópicas ou histopatológicas em região esofagiana podem caracterizar a Doença do Refluxo.

13 13 Em estudos mais recentes, alguns autores ainda afirmam que o refluxo de bile ou de secreções pancreáticas também contribui para os efeitos irritantes do refluxo gástrico em alguns pacientes (TIERNEY, MCPHEE e PAPADAKIS, 2004). No entanto, Rosa (1997) já considerava a presença do refluxo como uma condição não necessariamente patológica. A freqüência aumentada do refluxo e o tempo de exposição da mucosa de revestimento esofágico ao ácido gástrico conferem a condição de refluxo patológico. Meira (1998) faz referência ao refluxo funcional, de grande freqüência em bebês, porém não patológico e de maior intensidade que o refluxo fisiológico. Toma (1999) mencionou que o refluxo fisiológico é mais freqüente em lactentes e tende a diminuir com a idade. O refluxo patológico, por sua vez, evidencia uma série de sinais, sintomas e complicações que se apresentam em níveis variados de intensidade. Para este, o refluxo do conteúdo gástrico pode ser apenas fisiológico ou patológico. Segundo Pistarino (1999), o RGE pode ser primário ou secundário. O refluxo primário refere-se à disfunção esôfago-gástrica, constituindo a própria doença do refluxo. O secundário relaciona-se a uma predisposição à doença, gerada por uma causa subjacente. O RGE é constituído por uma resposta inflamatória e irritativa do esôfago ao retorno de ácido gástrico. E essa reação tem início nas porções mais internas da mucosa e posteriormente alcança a região mais superficial.

14 Etiologia Pistarino (1999) também afirma que o pleno funcionamento do esfíncter esofágico inferior é o mecanismo mais efetivo contra a agressão do refluxo. Este esfíncter é constituído por uma camada longitudinal externa e de uma camada interna de músculo liso circular, que envolve a porção distal do esôfago e cria uma zona de alta pressão que impede o retorno do conteúdo proveniente do estômago. Felix e Viebig (1999) comentam que este esfíncter é hipotônico em recém nascidos, o que justificaria a grande incidência do refluxo nessa população. O fator funcional representado pelo esfíncter esofágico inferior associado a fatores anatômicos como o ângulo de Hiss, prega que atua mecanicamente unindo o esôfago ao estômago, protege a porção esofágica da acidificação excessiva (TOMA, 1999). Em 2000, Cotran, Kumar e Collins observaram que a manutenção do tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) é importante para prevenir o refluxo gastroesofágico, porém o controle da sua função é pouco conhecido. Já no estudo de Behrman, Kliegman e Jenson (2002) encontrase o termo calasia para definir o refluxo passivo do conteúdo gástrico através de um esfíncter esofágico inferior dilatado ou incompetente.

15 15 De acordo com Behrman e Kliegman (2004), a pressão reduzida do EEI e seu relaxamento excessivo, bem como o esvaziamento gástrico retardado, peristaltismo esofágico de baixa amplitude e hérnia de hiato de grandes proporções são os principais fatores responsáveis pela ocorrência do refluxo patológico. Referindo-se ao esvaziamento gástrico, Toma afirmou: A velocidade de esvaziamento gástrico diminuída é um fator etiopatogênico também descrito e que poderia explicar as diferenças entre os pacientes com RGEs fisiológicos e patológicos, uma vez que o volume do conteúdo gástrico foi utilizado como indicador da resistência do EEI; porém, este não é um achado universal em pacientes com RGE. Assim, o retardo do esvaziamento gástrico levaria à distensão do estômago e aumento do número de RTEEIs, favorecendo desta maneira o refluxo dos conteúdos gástricos (1999 p ). Pode-se depreender dessas afirmações que o retardo do esvaziamento gástrico é um fator agravante dos episódios de refluxo e não exatamente uma causa. A principal etiologia parece ser mesmo a disfunção do esfíncter esofágico inferior Complicações e Fatores Associados Hérnia de Hiato Segundo Behrman, Kliegman e Jenson (2002), a hérnia de hiato é uma manifestação comumente associada ao refluxo gastroesofágico. Pode apresentar-se de duas formas: hérnia por deslizamento ou hérnia paraesofágica. A hérnia por deslizamento ocorre quando a junção

16 16 gastroesofágica desliza para dentro do tórax. A hérnia paraesofágica caracteriza-se quando uma parte do estômago encontra-se ao lado da junção gastroesofágica. Grandes episódios de refluxo podem ocorrer nos períodos de relaxamento normal da deglutição, o que coincide com a hipotensão do esfíncter esofágico. Isso ocorre devido ao refluxo de ácido que é armazenado no saco da hérnia de hiato. Pistarino refere que a maioria dos autores não considera a hérnia de hiato uma manifestação clínica, mas um achado anatômico associado e ainda afirma: Acredita-se que a hérnia de hiato pode favorecer o RGE, pelo comprometimento dos mecanismos de contenção do refluxo ou pelo aparecimento de alterações motoras que modificam a peristalse, os mecanismos de defesa e clareamento (1999 p 62). Gravura 1 Esfíncter esofágico inferior em condições normais (A) e em presença de hérnia de hiato (B).

17 17 Esofagite A esofagite é a inflamação da mucosa esofágica ocasionada pelo refluído de ácido gástrico. Essa lesão tem como características a penetração de íons H+, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas na mucosa, alterando sua integridade (TOMA, 1999). A condição básica para a existência da esofagite é a ocorrência do refluxo gastroesofágico (PISTARINO, 1999). Esta assertiva foi corroborada no ano seguinte com o estudo de Flora Filho, Câmara Lopes e Zilberstein que afirmaram: Embora os vários critérios de diagnóstico (clínicos, endoscópicos, funcionais) da DRGE sejam muito dinâmicos, ainda persiste o consenso de que a esofagite histológica, juntamente com outros critérios ou mesmo isoladamente, é o pilar para o diagnóstico de certeza da DRGE. (2000 p 201). A persistência do efeito da acidez sobre a mucosa esofágica pode ocasionar inflamação crônica, fibrose e até mesmo a perfuração do tecido. O termo Esofagite de Refluxo então passa a ser substituído pela expressão Doença do Refluxo Gastroesofágico, já que não envolve apenas uma conseqüência do refluxo, mas uma fisiopatologia mais abrangente (PISTARINO, 1999). Esôfago de Barret Para Chizon e col. (2003), o esôfago de Barret é uma substituição do epitélio escamoso do esôfago por um epitélio colunar. Essa alteração metaplásica ocorre em resposta ao refluxo de caráter crônico (TOMA, 1999).

18 18 Pistarino (1999) cita Sakai (1998) ao considerar que aproximadamente 10 15% dos pacientes com esofagite de refluxo desenvolvem esôfago de Barrett e que o surgimento desta metaplasia parece ser uma forma da mucosa esofágica de se proteger da ação ácida do refluxo. Toma (1999), cita Cheu, Grosfeud, Heitetz (1992), ao relatar que 4,5% a 13% das crianças submetidas à biópsia do esôfago por apresentarem sintomas de esofagite, o esôfago de Barrett é encontrado. O mesmo autor acrescenta que o esôfago de Barrett é comum em pacientes idosos com história de alcoolismo e tabagismo e nas crianças com deficiências neurológicas, provavelmente por estarem em decúbito dorsal por muito tempo e pela intensidade dos episódios de refluxo. Chizon e col. (2003) mencionaram a associação do esôfago de Barrett com risco no desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago. O risco varia de 0,2% a 2,1% ao ano em pacientes sem displasia, o que representa uma incidência de 30 a 125 vezes maior do que na população em geral. Em concordância, Tierney, Mcphee e Papadakis afirmaram: Praticamente todos os adenocarcinomas do esôfago e vários de tais tumores do cárdia gástrico se originam a partir da metaplasia de Barret. [...] Epitélio de Barret de qualquer extensão carrega em si um risco aumentado de neoplasia (2004, p 601).

19 Sintomas Diversas pesquisas referem que os principais sintomas do refluxo gastroesofágico são: azia ou pirose, dor torácica ou abdominal, ruminação, desnutrição, vômitos excessivos, esofagite com sangramento e dor, regurgitação, erosão dental, disfagia, odinofagia, halitose, úlcera esofágica, hemorragia, hipersalivação, pneumonia de aspiração, dor de garganta, Síndrome de Sandifer, irritabilidade, engasgos, tosse e laringite crônicas e rouquidão. (SABRÁ, 1986; KOUFMAN, SATALOFF e TOOHILL, 1996; COHEN e PARKMAN, 1997; PECKENPAUGH e POLEMAN, 1997; TOMA, 1999; KOUFMAN, 2000; BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; MELGAÇO, GAMA e SERAIDARIAN, 2003; STENSON, 2003; BEHRMAN e KLIEGMAN, 2004). Destes sintomas, alguns recebem maior atenção por parte dos autores por se apresentarem com maior freqüência, além de serem mais comumente referidos pelos pacientes. São eles: Azia A azia ou pirose é o sintoma mais comum nos pacientes com refluxo e é tipicamente reconhecida pela sensação de queimação ou ardor na região da garganta, podendo ocorrer até na boca (TOMA, 1999). Este sintoma é altamente específico da Doença do Refluxo Gastroesofágico e pode se apresentar mais intenso após as refeições de acordo com Tierney, Mcphee e Papadakis, (2004).

20 20 Disfagia e Glóbus Faríngeo A resposta irritativa gerada pelo esôfago por influência da acidez gástrica, pode ocasionar a diminuição do calibre esofágico e conseqüentemente à sensação de dor ou dificuldade durante a passagem do bolo alimentar no trato digestivo. Sobre a disfagia, Tierney, Mcphee e Papadakis comentam: A fase orofaringiana da deglutição consiste em um processo complexo que requer elevação da língua, fechamento da nasofaringe, relaxamento do esfíncter esofagiano superior, fechamento das vias aéreas e peristalse faringiana. [...] A disfagia faringiana é caracterizada por uma sensação imediata de que o alimento ficou parado no pescoço e pela necessidade de deglutir repetidamente para tentar eliminar o alimento da faringe, bem como por tosse ou sensação de asfixia durante as refeições (2004 p. 598). Pode-se então observar que a sensação de glóbus faríngeo ou bolo na garganta como referido pelos pacientes, caracteriza o sintoma de disfagia nos casos de refluxo gastroesofágico. Sialorréia A saliva é constituída por diversas substâncias, entre elas a ptialina e amilase salivar de ph básico, mantêm a integridade da mucosa da cavidade oral e do tubo digestivo como um todo. Os estímulos mecânicos e/ou químicos no esôfago são capazes de alterar o volume, a viscosidade e o ph da saliva. Este é o chamado Reflexo Esôfago-Salivar, muito importante na conservação das mucosas esofágica e gástrica em doentes com DRGE (ECKLEY e COSTA, 2003).

21 21 A salivação excessiva ou sialorréia é um sintoma que se apresenta como mecanismo de proteção do trato digestivo. Dentre os fatores orgânicos biologicamente ativos produzidos pelas glândulas salivares, o Fator de Crescimento Epidérmico (EGF) revelou-se ser aquele que atua mais diretamente na rápida regeneração dos epitélios oral e digestivo, após as agressões do ácido gástrico (TOMA, 1999; ECKLEY e COSTA, 2003). Soluço A literatura pouco comenta a respeito da ocorrência dos soluços como sintoma freqüente do refluxo gastroesofágico. Contudo, Pistarino (1999) ao citar Quintella (1998) comenta que os soluços constantes estão associados à esofagite, ainda que a motilidade esofágica esteja adequada. As doenças esofagianas geralmente estão associadas à presença de soluços, relatados como sintomas do megaesôfago. Mesmo quando ainda não existe a dilatação do esôfago, o soluço pode ser um sintoma precoce de uma futura esofagopatia (CUNHA e col., 2005). Tosse Crônica A tosse é um sintoma inespecífico do refluxo. Para Lapa e col. (2005), o RGE é um dos fatores causais da tosse crônica e da asma brônquica. A principal conseqüência do RGE no pulmão é o estímulo de um reflexo vagal esôfago-traqueobrônquico que levaria a uma

22 22 broncoconstrição difusa. Porém ainda é desconhecida a relevância deste reflexo em pacientes com RGE e sem sintomas respiratórios Diagnóstico Vários métodos diagnósticos podem e devem ser utilizados para identificação das causas, extensão e efeitos da Doença do Refluxo Gastroesofágico. Em virtude da variedade das manifestações clínicas, mesmo quando atípicas e secundárias ao refluxo de conteúdos gástricos, é de fundamental importância considerar as queixas referidas pelos pacientes, bem como o histórico desses sintomas (CHIZON e col., 2003). Os métodos mais específicos para identificação do RGE são os seguintes: Exame Radiológico É descrito na literatura como o método mais antigo de diagnóstico do refluxo e permite a identificação de anomalias anatômicas que o favorecem. Valendo-se de diferentes manobras o radiologista pode observar o refluxo através do exame contrastado com bário e até mesmo radiografa-lo (SABRÀ, 1986; BETARELLO, 1988). ph Metria de 24 horas Neste método, o ph do esôfago é monitorado durante 24 horas com a intenção de observar quantos episódios de refluxo o paciente apresenta em um dia e qual a duração desses

23 23 episódios. A sonda é posicionada a 5 cm do esfíncter esofágico inferior e conectada a um monitor de ph portátil. É considerado o exame de maior sensibilidade e precisão no diagnóstico do refluxo, porém seu custo elevado e complexidade de classificação dos dados obtidos bem como a dificuldade para estipular padrões de normalidade o tornam pouco comum na prática clínica (SABRÁ, 1986; ECKLEY e col., 2000; BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON, 2002; TIERNEY, MCPHEE e PAPADAKIS, 2004). Manometria A avaliação da motilidade do esôfago é favorecida pela técnica manométrica. Consiste na medição da diferença de pressão do esfíncter esofágico inferior e na avaliação do peristaltismo esofágico. É de difícil realização em crianças (SABRÁ, 1986; TOMA, 1999). Endoscopia Digestiva Alta Para Toma (1999) e Gonçalves e col. (2002), este é o melhor exame para identificação de alterações na mucosa esofágica, tais como esofagite e úlceras. De acordo com Tierney, Mcphee e Papadakis (2004), além de favorecer a visualização direta, este exame possibilita a biópsia de anormalidades na mucosa e melhor avaliação do sintoma da azia e glóbus faríngeo.

24 Tratamento Em relação ao tratamento do refluxo, os estudos afirmam que este pode ser conservador, medicamentoso ou cirúrgico (SABRA, 1986; COHEN e PARKMAN, 1997; TOMA, 1999). Em casos de refluxo de grau leve, as orientações quanto à postura após as refeições, as dietas alimentares de menor volume e mais freqüentes e as alterações na consistência do alimento reduzem o número de episódios de refluxo. O tratamento medicamentoso baseia-se principalmente na utilização de antiácidos e bloqueadores de bomba de prótons (Omeprazol, Lansoprazol, entre outros) que inibem a secreção ácida gástrica. Para Rohstein (1998) o tratamento com omeprazol revela-se efetivo em pacientes com refluxo e sintomatologia laríngea. Moretzsohn e col. (2002), ao avaliarem a efetividade de diferentes dosagens de pantoprazol no tratamento de lesões esofágicas, concluíram que dosagens de 20mg/dia e 40mg/dia garantem a cura dessas lesões e controle dos sintomas. O tratamento cirúrgico, por sua vez, visa restabelecer a barreira anti-refluxo e é indicado nos casos de refluxo grave. A operação mais comum é a fundoplicatura, que consiste no envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico. Alguns autores afirmam que este procedimento proporciona alívio de bom a excelente dos sintomas em cerca de 85% dos casos (TOMA, 1999; TIERNEY, MCPHEE e PAPADAKIS, 2004).

25 Implicações e Queixas Vocais Associadas ao Refluxo Há, na realidade, poucos estudos fonoaudiológicos que tratem da relação entre a Doença do Refluxo Gastroesofágico e as alterações vocais de pacientes com esse diagnóstico. A literatura médica mais recente tem se preocupado em descrever a ocorrência do refluxo laringo-faríngeo, caracterizado por afecções laríngeas ocasionadas pela baixa resistência do epitélio laríngeo à ação dos ácidos gástricos. Deste modo, seguem-se neste capítulo algumas considerações a respeito do refluxo laringo-faríngeo, bem como as implicações vocais associadas. Em 2000, Eckley e col. ao analisarem a efetividade do exame de ph-metria de 24 horas no diagnóstico de laringite por refluxo verificaram que 70% dos 20 pacientes estudados apresentavam disfonia. Para estes autores, ainda que os padrões de normalidade não tenham sido estipulados para esse exame, qualquer grau de refluxo ácido pode gerar alterações laríngeas. Koufman e col. (2000) também observaram disfonia em 88% dos pacientes com sintomas e sinais de refluxo em laringe e concluíram que a ocorrência do refluxo pode intensificar muitas patologias e lesões laríngeas. Em estudo realizado por Gomes e col. (2001), foram observadas alterações histológicas no epitélio de revestimento da parede posterior de laringe em cerca de 71,4% dos 7 pacientes com diagnóstico de refluxo gastroesofágico. Os autores sugeriram que a reação inflamatória do epitélio dessa região pode estar fortemente relacionada à presença do refluxo.

26 26 Maffei, Filho e Behlau (2001), por sua vez, compararam o comportamento vocal em relação a exames laringológicos de 20 indivíduos com diagnóstico de refluxo gastroesofágico e verificaram a grande representatividade do refluxo nas alterações patológicas do terço posterior da laringe. Também observaram tempo máximo de fonação reduzido nesses pacientes em decorrência de alterações de massa em pregas vocais, com fechamento glótico incompleto. O estudo realizado por Gavazzoni e col. (2002) identificou disfonia em 50% dos 44 pacientes que apresentavam queixas laríngeas típicas do RGE. Ao correlacionarem os achados laringoscópicos sugestivos de refluxo e os resultados da ph-metria de 24 horas, Marambaia e col. (2002) identificaram a disfonia como sintoma mais freqüente dos pacientes com manifestações laríngeas do RGE. Em concordância, Burati e col. (2003) avaliaram as principais queixas de 157 pacientes com refluxo gastroesofágico e encontraram disfonia em 69,42% dos pacientes, sendo esta também a queixa mais freqüente. Em outro estudo, Eckley e Costa (2003) identificaram a disfonia em cerca de 66% dos 18 pacientes com sintomas e sinais laringo-faríngeos e esofagite por refluxo e em 76% dos 21 pacientes sem esofagite, mas com queixas e sinais laringo-faríngeos. Neste estudo, as principais queixas foram: pigarro, glóbus faríngeo, disfonia, halitose e tosse crônica. Já Selby e col. (2003) verificaram aspereza em 34% dos 16 pacientes avaliados com comprometimento laríngeo por refluxo.

27 27 O edema laríngeo, o espeçamento interaritenóideo e a hiperemia de região posterior de laringe são sinais comuns em pacientes com refluxo laringo-faríngeo (ROHSTEIN, 1998). Khidr e col. (2003) confirmaram essa assertiva ao identificarem edema interaritenóideo em 70% dos 53 pacientes com sintomas laringo-faríngeos persistentes. Moreira e Cielo (2004), por sua vez, realizaram pesquisa com 12 crianças de 0 a 12 anos com diagnóstico clínico de refluxo gastroesofágico e verificaram que todas apresentavam patologias laríngeas, sendo o nódulo vocal a mais freqüente, com conseqüente disfonia. A análise estatística desse estudo mostrou que a correlação entre a doença do refluxo e a disfonia foi evidente na amostra. Em vista da sintomatologia clínica do RGE e de suas implicações em estruturas de produção vocal, é de grande importância para os fonoaudiólogos a análise dos parâmetros acústicos das vozes de pacientes com esse diagnóstico. Os estudos que discutem as manifestações e sintomas do refluxo laringo-faríngeo, diferenciados do refluxo gastroesofágico, justificam a pesquisa de alterações vocais e suas características específicas que complementem o entendimento sobre as afecções laríngeas induzidas e/ou agravadas pelo RGE. Serão comentados a seguir alguns conceitos sobre parâmetros acústicos que devem ser considerados na avaliação vocal desses pacientes.

28 Análise de Parâmetros Acústicos Vocais O estudo sobre a interferência do RGE no quadro vocal dos pacientes é perfeitamente viável desde que se conheça não apenas as características clínicas do RGE, mas também os elementos acústicos vocais que podem apresentar-se alterados nesse grupo de pessoas. Apesar dos poucos estudos referentes a essa relação, é importante que determinados conceitos a respeito da produção vocal sejam esclarecidos, de maneira que se possa compreender até que ponto a acidez gástrica interfere no funcionamento das estruturas laríngeas. Deste modo, o fonoaudiólogo poderá colaborar para um correto diagnóstico e tratamento da doença do RGE ao suspeitar da sua possível associação com a sintomatologia apresentada pelo paciente. De acordo com Behlau e Pontes (1995), a avaliação vocal constitui-se numa investigação sobre os principais parâmetros empregados pelo indivíduo em sua comunicação habitual. Essa avaliação deve considerar os sintomas e queixas vocais apresentadas pelo paciente e, de modo mais objetivo, espectrografia acústica, os valores de freqüência fundamental, jitter, shimmer, e proporção harmônico-ruído (HNR). Estes parâmetros, obtidos pela análise computadorizada de amostras de fala dos pacientes gravadas em ambiente silencioso, constituem a avaliação acústica.

29 29 A espectrografia acústica é uma representação gráfica do sinal laríngeo formada durante a emissão vocal. Nesse gráfico, observa-se a freqüência fundamental e seus respectivos harmônicos que serão a fonte para ressonância durante a fala (PINHO e CAMARGO, 2001). Diversos programas computadorizados permitem a realização da análise acústica e garantem a observação dos níveis de intensidade dos harmônicos, variações na freqüência fundamental, jitter, shimmer, HNR, níveis de periodicidade de vibração das pregas vocais, variações de entonação e outros dados acústicos, aplicáveis às áreas fonoaudiológica, fonética e psicoacústica. A freqüência fundamental corresponde ao primeiro ciclo vibratório das pregas vocais durante a emissão sonora. Seu valor, medido em Hertz (Hz), é fortemente influenciado pela idade e pelo sexo. De acordo com Behlau e Pontes (1995), a faixa de freqüência para indivíduos do sexo masculino está entre 80 e 150 Hz. As vozes femininas apresentam faixa de freqüência entre 150 e 250 Hz e as vozes infantis apresentam freqüências acima de 250 Hz. Para estes autores, a sensação psicofísica que permite identificar as características graves ou agudas de uma voz depende basicamente da freqüência fundamental dessa voz. A esta sensação dá-se o nome de Pitch. O jitter é uma medida de perturbação em torno do parâmetro físico da freqüência. Consoante a Pinho e Camargo (2001), seu valor pode apresentar-se alterado com a ausência de controle neuromuscular ou irregularidade vibratória gerada por patologia laríngea. Em pacientes com refluxo, em vista das possíveis afecções laríngeas, espera-se que este parâmetro apresente-se alterado em seu valor de normalidade de 0,5%.

30 30 O shimmer, por sua vez, é o índice de perturbação em torno do parâmetro físico de amplitude de vibração das pregas vocais. Segundo Pinho e Camargo (2001), seu valor tem grande relação com a rouquidão e pode sofrer interferências de ruídos de fundo durante a gravação das vozes. Seu valor de normalidade é de 3%. A proporção harmônico-ruído (Harmonic-to-Noise Ratio HNR) refere-se à quantidade de sinal harmônico em relação ao sinal não-harmônico. De acordo com Behlau, Tosi e Pontes (1985) seu valor de normalidade para homens é de 8,6 db e para mulheres de 9,4 db. Pinho e Camargo (2001) afirmam que a obtenção dessa medida acústica depende de um conjunto de operações matemáticas realizadas pelos programas de análise de voz. O programa Praat, desenvolvido por Paul Bersma e David Weenink e amplamente usado em laboratórios de fonética, utiliza 20 db como valor padrão. Os pacientes com rouquidão tendem a apresentar o valor de HNR abaixo desse limite. Para Selby e col. (2002), o HNR é um forte indicador de rouquidão e este valor apresentou-se alterado em seu estudo sobre os parâmetros acústicos de pacientes com refluxo laringo-faríngeo submetidos à avaliação vocal antes e após o tratamento medicamentoso.

31 31 4. METODOLOGIA A implementação dessa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado da Bahia, constante no processo de número , tendo como objetivo geral identificar a ocorrência de alterações vocais em pacientes com diagnóstico clínico de refluxo gastroesofágico. A população deste estudo foi constituída por 50 indivíduos de ambos os sexos. Os pacientes foram atendidos de acordo com a lista de marcação de consulta em uma clínica gastroenterológica, entre o período de abril/2006 a julho/2006. Foram excluídos os participantes com história de alteração vocal prévia ao refluxo gastroesofágico, além daqueles que utilizam outros medicamentos não relacionados ao tratamento do refluxo, que geram alteração vocal. Os participantes com idades superiores a 65 anos também foram excluídos em virtude da ocorrência da presbifonia, assim como os participantes com idades inferiores a 15 anos em virtude do processo de muda vocal. Inicialmente, os pacientes foram submetidos à endoscopia digestiva alta, utilizando-se videoendoscópio Fujinon Light Source XL-401, Monitor Sony Triniton e Color Vídeo Printer Sony. Foram assistidos cerca de 145 exames e desses selecionados os que tiveram sinais clínicos de RGE. O diagnóstico clínico de esofagite por refluxo gastroesofágico foi realizado pelo médico gastroenterologista, com base na história clínica e/ou análise endoscópica e/ou biópsia do esôfago. Aqueles que cursaram com diagnóstico positivo para a presença do RGE, foram encaminhados para avaliação fonoaudiológica.

32 32 Os pacientes foram devidamente informados a respeito dos objetivos, da metodologia da pesquisa e a possibilidade de deixar de participar da pesquisa a qualquer momento. Também foram solicitados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A), autorizando a sua participação na pesquisa. Após estes esclarecimentos os seguintes procedimentos foram realizados: 1 - Aplicação do questionário adaptado de Fornari (2004) e Behlau e col. (2001) (Anexo B), com 15 perguntas para o levantamento de dados a respeito das principais queixas e demanda vocal dos participantes e também da sintomatologia do RGE. 2 - Avaliação vocal objetiva por meio de gravações de amostras de fala, em ambiente silencioso, utilizando o microfone Le Son profissional unidirecional, modelo MC-100, posicionado a 3 cm da boca e a utilização do software Praat, versão , considerando os parâmetros: freqüência fundamental (f0) média; jitter% (perturbação de freqüência); shimmer % (perturbação de amplitude); HNR-dB (proporção harmônico-ruído). Foram utilizadas as emissões de /e/ prolongado para obtenção desses dados. O software foi utilizado em computador Intel Pentium 4, 1400 MHz, 224 Mb RAM com Drive LG CD-RW GCE-8525B, Placa de som RealTek AC97, Sistema Operacional Windows XP Sp2.

33 33 Os pacientes que relataram utilizar outros medicamentos não relacionados ao tratamento do refluxo e que poderiam gerar alteração vocal foram excluídos da pesquisa, bem como os que se encontravam fora da faixa etária estabelecida. Após a aplicação do questionário e a avaliação acústica foram formados grupos mediante o critério da utilização ou não de medicamentos para o tratamento do RGE. Os dados foram dispostos em tabelas, nas quais as linhas representam os grupos analisados e as colunas representam os dados obtidos com o questionário. Também foram utilizados gráficos de barras e de setores para explicitar os dados da avaliação acústica. A análise estatística foi realizada através do Programa Epiinfo 2000 para análise descritiva das freqüências simples.

34 34 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram assistidos 145 exames de endoscopia digestiva alta e a partir destes um total de 54 pacientes obtiveram o diagnóstico de Refluxo Gastroesofágico. Neste grupo, 4 pacientes foram excluídos por estarem acima da faixa etária estabelecida. Os outros 50 participantes representaram 35,5% do total de pacientes que realizaram a endoscopia (ver gráfico 1). A idade variou de 16 a 66 anos, com média de 41,26 (ver gráfico 2). 26 participantes da amostra são do sexo masculino (52%), enquanto 24 (48%) do sexo feminino (ver gráfico 3). Este dado é compatível com o estudo de Gonçalves e col. (2002) que verificou a maior incidência do refluxo em indivíduos do sexo masculino. Gráfico 1 Freqüência de pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta e com diagnóstico clínico de Refluxo Gastroesofágico. 91; 64,5% 50; 35,5% Total de pacientes com RGE Total de pacientes sem RGE

35 35 Gráfico 2 Distribuição da faixa etária da amostra anos anos anos anos anos anos anos Gráfico 3 Freqüência de pacientes com diagnóstico de Refluxo Gastroesofágico de acordo com o sexo. 48% MASCULINO 52% FEMININO Em relação à sintomatologia do refluxo, os seguintes dados foram obtidos: 68% dos pacientes referiram ter a sensação de queimação ou ardor na boca e na garganta. Toma (1999) já afirmava que o sintoma da azia ou pirose é a queixa mais comum dentre as citadas pelos pacientes com refluxo.

36 36 A disfagia, amplamente comentada por Tierney, Mcphee e Papadakis (2004), obteve um percental de 20%. A dor ou dificuldade ao engolir os alimentos pode estar relacionada à presença de glóbus faríngeo ou alteração da função de elevação laríngea durante a deglutição, mas a princípio, este não parece ser um sintoma significativo nesse grupo de pacientes. A acidez característica do refluxo é também responsável pelo ressecamento da mucosa laríngea e do trato digestivo superior. O sintoma de garganta seca mostrou-se presente em 58% dos participantes. A tosse crônica e seca apresentou percentual de 32%. De acordo com Lapa e col. (2005) este é um importante sinal de problemas respiratórios associados ao refluxo. A queixa de salivação excessiva foi referida por 58% dos participantes e de acordo com Eckley e Costa (2003) pode-se sugerir que a ação das proteínas salivares configura um mecanismo de regeneração do epitélio oral. O sintoma do soluço foi identificado em 34% pacientes e com pouca freqüência, sendo considerado pela literatura como um sinal atípico do RGE (TOMA, 1999). A queixa de pigarro constante foi referida por 46% dos participantes. Este sintoma também tem forte relação com o esforço vocal. Com o esforço, pode ocorrer o aumento na produção de muco nas pregas vocais como meio para amenizar o atrito entre elas e evitar lesão. Em decorrência do aumento de muco, o pigarro passa a ser um sintoma marcante.

37 37 Para Rohstein (1998), o prazol e demais medicamentos com esse princípio ativo é efetivo na recuperação de lesões laríngeas. Em relação a este tratamento, foi observado que dos 21 participantes que utilizam a medicação, apenas 2 deles relataram alteração vocal como queixa após o início do tratamento. Gráfico 4 Distribuição dos sintomas do Refluxo Gastroesofágico. 70% 60% 68% 58% 58% 46% Azia Disfagia 50% 40% 30% 20% 32% 34% Garganta Seca Tosse 20% 10% 0% Azia Garganta Seca Salivação Excessiva Pigarro Salivação Excessiva Soluço Pigarro As queixas e os possíveis sintomas vocais relacionados à Doença do Refluxo Gastroesofágico também foram identificadas neste estudo, de maneira que se pudesse iniciar uma relação entre esta patologia e as alterações dos parâmetros acústicos das vozes desses pacientes. Os principais dados obtidos dizem respeito às queixas de episódios de rouquidão, mudança de tonalidade da voz, engasgos, cansaço e dor ao falar.

38 38 A rouquidão foi a queixa vocal mais citada pelos participantes e apresentou percentual de 62%. Por estar intimamente relacionada às alterações de vibração das estruturas laríngeas, podese sugerir que este sintoma resulta da alteração na região posterior de laringe relacionada aos sinais de refluxo laringofaríngeo como observado por Rohstein (1998). O estudo de Marambaia e col. (2002) também corrobora com essa afirmativa. A mudança de tonalidade da voz foi outro aspecto considerado em vista da possibilidade de uso inadequado da voz, impulsionado pelos sintomas do próprio refluxo gastroesofágico. Cerca de 42% dos participantes referiram mudanças na voz durante o dia e com tonalidade mais grave. De acordo com Maffei, Filho e Behlau (2001), o refluxo contribui para a ocorrência de alterações de massa no terço posterior da laringe. Com o aumento de massa vibrante no sistema laríngeo, a emissão de freqüências mais graves é favorecida e também pode se caracterizar como uma inadequação vocal nesse grupo de pacientes. A queixa de engasgos ao falar, referida por 24% dos participantes, relaciona-se à ocorrência de episódios de refluxo durante a fala e principalmente à presença do glóbus faríngeo. Conforme Eckley e Costa (2003), a viscosidade da saliva pode ser alterada pelos estímulos químicos e mecânicos do refluxo no esôfago. Deste modo, a saliva pode apresentar-se um pouco mais espessa, dando a sensação de ter algo na garganta. Assim, a necessidade constante de engolir gera uma falta de coordenação com o ato da fala, favorecendo os engasgos.

39 39 O sintoma de cansaço ao falar está relacionado ao esforço e ao escape excessivo de ar durante a emissão vocal. Neste estudo, 38% dos participantes referiram esse sintoma. Como referido por Rohstein (1998), a presença de edema laríngeo e espeçamento interaritenóideo dificulta a coaptação das pregas vocais, o que exige maior esforço do falante durante a emissão. A queixa de dor ao falar, relacionada ao processo inflamatório na laringe, apresentou percentual pouco significativo de 8%. Gráfico 5 Freqüências das queixas vocais dos pacientes com RGE. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Rouquidão 62% 42% 24% Engasgos ao falar 38% 8% Dor ao falar Rouquidão Mudança de tonalidade Engasgos ao falar Cansaço ao falar Dor ao falar No intuito de identificar as alterações vocais nesse grupo de pacientes também foram realizadas algumas associações entre as queixas vocais referidas e os parâmetros acústicos obtidos por meio das amostras de vozes gravadas. A análise das relações consideradas pode favorecer a compreensão do refluxo gastroesofágico como um importante fator causal de alterações vocais e não apenas um elemento agravante. Os índices percentuais dessas relações foram obtidos através do programa Epi Info 2000 (ver tabela 1).

40 40 Queixas X Parâmetros Tabela 1 Índices de alterações nos parâmetros acústicos de acordo com as queixas vocais. Freqüência Fundamental (Fo) Jitter Shimmer HNR Rouquidão ,6% Mudança de 19% 71,4% tonalidade Cansaço ao 21% 73,7% 89,5% 31,6% falar Pigarro 17,4% ,7% constante Tosse 12,5% ,8% Ao relacionar a queixa de rouquidão com o parâmetro HNR ou proporção harmônicoruído, foi identificado que dos 31 pacientes com esta queixa, 22,6% apresentaram valor alterado de HNR. De acordo com Selby e col. (2002), o HNR alterado é um forte indicativo de rouquidão, mas ainda que o percentual obtido não seja significante, deve-se considerar que as alterações de vibração da mucosa laríngea, presentes nesses pacientes, são responsáveis pela ocorrência da rouquidão. Associando a mudança de tonalidade da voz e os parâmetros de freqüência fundamental (Fo) e Jitter, observou-se que 19% dos 21 pacientes com a queixa de mudança de tonalidade apresentaram freqüência fundamental alterada no seu valor de normalidade e 71,4% com valor de Jitter alterado. Para Camargo e Pinho (2001), a presença de lesão laríngea acarreta irregularidade de vibração. Assim, o valor alterado de Jitter obtido revela maior representatividade desse parâmetro na identificação da queixa de mudança de tonalidade da voz.

41 41 O sintoma do cansaço, já relatado por 38% dos participantes, foi relacionado aos parâmetros de freqüência fundamental, Jitter, Shimmer e HNR. Cerca de 21% dos participantes com cansaço vocal apresentou freqüência fundamental alterada. O Jitter mostrou-se alterado em 73,7% dos participantes. O valor de shimmer apresentou percentual mais significativo de 89,5%. E por fim, 31,6% dos pacientes com cansaço vocal obtiveram HNR alterado. De acordo com Rohstein (1998), a presença de espeçamento interaritenóideo dificulta a adução das pregas vocais, podendo gerar soprosidade. Para Pinho e Camargo (2001) existe grande relação entre rouquidão e o valor de shimmer. Considerando, estes dados, pode se inferir que o valor de shimmer encontrado também apresenta relação com a soprosidade vocal. O escape de ar durante a emissão está relacionado à presença de fenda em prega vocal. A fenda é caracterizada pela pouca adução de pregas vocais. Nos pacientes com refluxo, o esforço utilizado para compensar essa ineficiência de adução ocasiona o cansaço vocal. A queixa de pigarro, quando associada aos parâmetros de freqüência fundamental e HNR, apresentou valores de 17,4% e 21,7%, respectivamente. Relacionando o sintoma da tosse com esses mesmos parâmetros, obteve-se o percentual de 12,5% para freqüência fundamental alterada e 18,8% para HNR alterado. Esses valores revelam que não há relação significante entre a ocorrência do pigarro e da tosse e as alterações em freqüência fundamental e HNR. Por fim, foram observadas as freqüências de alterações dos parâmetros acústicos de acordo com o uso ou não de medicamento para o tratamento do refluxo. Essa análise foi realizada para verificar o nível de influência do tratamento clínico do refluxo na qualidade vocal dos

42 42 participantes com esse diagnóstico. 42% (n=29) utilizam a medicação para tratamento do refluxo. 52% (n=21) não utilizam (ver gráfico 6). Gráfico 6 Distribuição do uso de medicação em pacientes com RGE. 58% 42% Pacientes com medicação Pacientes sem medicação Dentre os 21 participantes que utilizam o omeoprazol no tratamento do refluxo, apenas 6 (28,6%) apresentaram também alteração na freqüência fundamental. Nesse mesmo grupo, os valores de jitter, shimmer e HNR apresentaram percentuais de 76,2%, 71,4% e 28,6%, respectivamente. Deste modo, o uso do omeoprazol parece estar mais relacionado a alterações de jitter e shimmer. A princípio, este dado contraria o estudo de Rohstein (1998), que afirma que essa medicação favorece a melhora de sintomas laríngeos. Se há uma melhora desses sintomas, as alterações de jitter e shimmer, não são justificáveis.

43 43 No entanto, dentre os 29 participantes que não utilizam o omeprazol, 3 (10,3%) apresentaram freqüência fundamental alterada. Nesse grupo, 75,9% também apresentaram jitter alterado, 51,7% revelaram shimmer alterado e 17,2% com HNR alterado. Portanto, a comparação entre os grupos sugere que existe relação pouco significante entre o uso ou não de medicação para o tratamento do refluxo e as alterações nos parâmetros acústicos vocais desses participantes (ver gráfico 7). Gráfico 7 Freqüências de alterações nos parâmetros acústicos de acordo com o uso ou não do tratamento medicamentoso do RGE. 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Fo Jitter Shimmer HNR Pacientes com medicação Pacientes sem medicação Apesar de parte dos dados não apresentarem diferença estatística significante, em virtude da pequena amostra de participantes, os sintomas relatados por estes não devem ser ignorados. Em relação à voz, pode-se observar que as queixas são freqüentes e os parâmetros vocais também se apresentam alterados. Estes dados revelam a necessidade de atuação fonoaudiológica e principalmente a importância dos conhecimentos sobre o refluxo gastroesofágico para essa atuação.

44 44 6. CONCLUSÃO O estudo até aqui apresentado teve por objetivo identificar as alterações vocais de pacientes com Refluxo Gastroesofágico. Em vista da pouca literatura fonoaudiológica existente sobre este tema, foi necessário descrever as principais características dessa patologia para finalmente estabelecer algumas associações entre as queixas desses pacientes e os dados obtidos na avaliação acústica de suas vozes. A Doença do Refluxo Gastroesofágico, amplamente estudada pela ciência médica, tornase agora motivo de grande interesse também da Fonoaudiologia. A ocorrência de sintomas como disfagia e disfonia nos pacientes com este diagnóstico justificam a necessidade de atuação fonoaudiológica, especialmente preventiva. Este estudo tinha por objetivo identificar a ocorrência de alterações vocais em pacientes com diagnóstico clínico de refluxo gastroesofágico. Tais alterações se mostraram presentes tanto em relação às queixas vocais verificadas quanto em relação aos valores de normalidade dos parâmetros vocais identificados pela análise acústica objetiva. Foi observada estreita relação entre as queixas e as alterações dos parâmetros acústicos, porém quando considerado o critério de uso ou não de medicamentos não foram obtidos percentuais significativos. Considerando esta patologia como um elemento fortemente associado à sintomas laringofaríngeos e, de acordo com a literatura, um fator causal de lesões teciduais na laringe, a disfonia é

45 45 realmente um sintoma presente e fator de grande incômodo aos pacientes. Pesquisas futuras devem também considerar o impacto dessas disfonias no uso profissional da voz, até como forma de ampliar e consolidar a atuação fonoaudiológica nesse grupo de pacientes. Obviamente que por se tratar de um estudo inicial, nem todos os itens da avaliação vocal foram averiguados. Mas, de maneira alguma se descarta a importância de considerar todos os aspectos do funcionamento vocal e comunicativo desses pacientes, além da análise dos seus hábitos alimentares, estilos de vida e questões emocionais que interferem diretamente na sua produção vocal. Todos esses conhecimentos devem ser apreendidos pelos fonoaudiólogos em pesquisas futuras para que sua intervenção seja mais global visando a comunicação adequada e o bem-estar dos pacientes. O trabalho interdisciplinar também é de fundamental importância para a identificação e tratamento dos sintomas gerados pela Doença do Refluxo Gastroesofágico. O atendimento dispensado a esses pacientes deve ser favorecido e ampliado pela atuação conjunta de médicos, gastroenterologistas e otorrinolaringologistas, bem como nutricionistas, enfermeiros e fonoaudiólogos. Essas intervenções são complementares e garantem a compreensão do paciente como um todo e do quanto sua vida é afetada pela presença dessa patologia.

46 46 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BEHLAU, M. et al. Incidência de Sinais e Sintomas Vocais em Pacientes com Rinite Alérgica. In: BEHLAU, M. A Voz Do Especialista. v.2, Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2001, p BEHLAU, M.; PONTES, P. A avaliação da voz. In: BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Editora Lovise, 1995, p BEHRMAN, E.R.; KLIEGMAN, M.R.; JENSON, B.H. Refluxo Gastroesofágico (Calasia). In: Nelson Tratado de Pediatria. 16.ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2002, p BEHRMAN, E.R.; KLIEGMAN, M.R. O Trato Gastrointestinal. In: Princípios de Pediatria. 4.ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2004, p BETARELLO, A. Esofagite de Refluxo. In: DANI, R.; CASTRO, L. P. Gastroenterologia Clínica. v.1, 2ªed., Rio de Janeiro: Editora Guanabara, BURATI, D. O. et al. Doença do refluxo gastroesofágico: análise de 157 pacientes. R. Bras. Oto. São Paulo, 2003, p CHINZON, D. et. al. Refluxo Gastroesofágico: Diagnóstico e Tratamento. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes, São Paulo: AMB/CFM, 2003, p COHEN, S.; PARKMAN, H.P. Doenças do esôfago. In: BENNET, J.C.; PLUM, F. Tratado de Medicina Interna. 20.ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, v.1, p COTRAN, S. R.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Esôfago. In: Patologia Estrutural e Funcional. 6.ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000, p CORAZZA, V.R. et al. Correlação entre os achados estroboscópicos, perceptivo-auditivos e acústicos em adultos sem queixa vocal. R. Bras. Oto. São Paulo, 2004, p

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49 49 ROSA, L. L. C. Alterações Anátomo-Funcionais de laringe decorrentes de Refluxo Gastroesofágico Monografia (Conclusão do curso de especialização em Voz) Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica CEFAC. São Paulo, ROTHSTEIN, S. G. Reflux and Vocal Disorders in Singers With Bulimia. Journal Of Voice, vol. 12, nº.1, 1998, p SABRÁ, A. et al.. Vômitos e Refluxo Gastroesofágico. In: Tudo Digestivo em Pediatria. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica Ltda., 1986, p SELBY, J. C.; GILBERT, H. R. & LERMAN, J. W. Perceptual and Acoustic Evaluation of Individuals with Laryngopharyngeal Reflux Pre- and Post-treatment. Journal Of Voice, vol. 17, nº.4,, 2003, p STENSON, W.F. O Esôfago e o Estômago. In: SHILLS, M. E. et al. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. v.2, 9.ed. Barueri: Editora Manole, 2003, p TIERNEY, L.M.J.; McPHEE, S.J.; PAPADAKIS, M.A. Trato Alimentar. In: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Atheneu Editora, 2004, p TOMA, R.K. Refluxo Gastroesofágico. In: FURKIM, A. M.; SANTINI, C.S. Disfagias Orofaríngeas. Carapicuíba: Editora Pró-Fono, 1999, p

50 50 ANEXO A Universidade do Estado da Bahia Campus I Departamento de Ciências da Vida Curso de Bacharelado em Fonoaudiologia TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nós, Renata D arc Scarpel, fonoaudióloga CRFa: 5644 SPT-BA, Zaine Silva Sá Ferreira, acadêmico do curso de Bacharelado em Fonoaudiologia da Universidade do Estado da Bahia UNEB, estamos realizando uma pesquisa cujo tema é Avaliação vocal de pacientes com diagnóstico clínico de Refluxo Gastroesofágico. Este estudo científico tem como objetivo verificar a ocorrência de alterações vocais e disfonia em pacientes com diagnóstico clínico de Refluxo Gastroesofágico, com a finalidade de compreender as relações existentes entre o Refluxo e a qualidade vocal dos pacientes com esse diagnóstico. A pesquisa utilizará dois procedimentos: aplicação de um questionário, para identificar as queixas vocais e os sintomas associados ao refluxo e uma avaliação vocal acústica, que consiste na gravação de uma amostra de fala para identificação dos parâmetros acústicos da voz. Caso decida participar da pesquisa, o participante deverá responder as perguntas do questionário e realizar a avaliação vocal, estando ciente de que terá suas dúvidas esclarecidas, acesso a todas as informações sobre procedimentos e benefícios relacionados à pesquisa, bem

51 51 como liberdade para deixar de participar da pesquisa a qualquer momento. Além disso, garantimos que todas as informações serão mantidas em caráter confidencial e os resultados serão divulgados apenas em meios acadêmicos e científicos, de maneira a preservar a imagem do participante. O material coletado será devidamente arquivado em CD para acesso apenas dos pesquisadores. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, com base nos requisitos da Res. CNS 196/96 aceito participar da pesquisa. sujeito da pesquisa ou responsável legal pesquisador-orientador pesquisador-orientando

52 52 ANEXO B QUESTIONÁRIO: Avaliação vocal de pacientes com diagnóstico clínico de Refluxo Gastroesofágico (Adaptado de FORNARI, 2004 & BEHLAU e col., 2001) Identificação: Nome: Idade: Sexo: M( ) F ( ) Data de nascimento: / / Profissão: Telefone: ( ) Celular: 1)Tem refluxo gastroesofágico? ( ) Sim ( ) Não A quanto tempo? 2) Tem sensação de queimação ou ardor na garganta ou na boca? ( ) Sim ( ) Não 3) Sente dificuldade ou dor ao engolir os alimentos? ( ) Sim ( ) Não 4) Tem sensação de garganta seca? ( ) Sim ( ) Não Quando? Após falar? 5) Tem salivação excessiva? ( ) Sim ( ) Não 6) Tem soluço? Com que freqüência? ( ) Sim ( ) Não ( ) Pouca ( ) Muita ( ) Sempre 7) Utiliza medicamentos para tratar o refluxo gastroesofágico? ( ) Sim ( ) Não Quais? 8) Sentiu ou tem sentido alguma alteração vocal depois de ter iniciado o tratamento do refluxo? ( ) Sim ( ) Não Qual? 9) Já apresentou episódios de rouquidão? ( ) Sim ( ) Não Por que? Qual a duração? 10)Sente mudança na tonalidade da voz? ( ) Sim ( ) Não Em que situação? ( ) Grave ( ) Agudo 11)Engasga ao falar? ( ) Sim ( ) Não 12)Sente cansaço enquanto fala? ( ) Sim ( ) Não 13)Sente dor para falar? ( ) Sim ( ) Não 14)Pigarreia constantemente? ( ) Sim ( ) Não 15)Tosse com frequência? ( ) Sim ( ) Não Informações adicionais: