Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória

Transcrição

1 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória João Batista Santos Garcia, TSA/SBA* Carlos Eduardo Claro dos Santos, TSA/SBA** A dor é um dos sintomas mais desconfortáveis no perioperatório, especialmente no período pós-cirúrgico, quando é clara a necessidade de seu reconhecimento, de sua efetiva avaliação e do estabelecimento de protocolos específicos de tratamento antiálgicos. O alívio da dor é, antes de tudo, um ato humanitário e é eticamente inaceitável negligenciá-lo. Entretanto, além das razões humanitárias, o manuseio adequado da dor pós-operatória é importante, pelo fato de causar redução nas respostas aos impulsos nociceptivos induzidos pelo trauma, atenuando reflexos somáticos e autonômicos que podem influenciar, de forma adversa, o funcionamento de vários órgãos e contribuir para o aumento da morbidade (Quadro 1) 1. Mais recentemente, há uma valorização crescente para os aspectos mentais da dor, sabendo-se que o paciente reage não só do ponto de vista * Prof. Adjunto Doutor da Disciplina de Anestesiologia da Universidade Federal do Maranhão(UFMA). Responsável pelo Ambulatório de Dor do Hospital Universitário (HUUFMA) e pelo Serviço de Terapia Anti-álgica do Instituto Maranhense de Oncologia. ** Anestesiologista Assistente do Serviço de Anestesiologia Clínica do Maranhão.

2 Medicina Perioperatória anatômico e fisiológico. Observa-se, com freqüência, o aparecimento de sintomas psicológicos negativos, em pacientes com dor aguda pós-operatória, como sofrimento, tristeza, depressão, pânico, desespero, ansiedade, sentimento de desamparo, diminuição da motivação, além de alterações do sono 2,3. No sistema cardiovascular, a dor aumenta o risco de isquemia miocárdica, infarto e insuficiência cardíaca e, ainda, o risco de tromboembolismo. No sistema respiratório, causa redução de volumes e capacidades pulmonares, espasmo reflexo da musculatura abdominal, resultando em dificuldade para respirar profundamente e para tossir, acumulando secreções, causando atelectasias e maior risco de pneumonia 4,5. Outras conseqüências da dor pós-operatória (PO) e do trauma cirúrgico incluem retardo ao funcionamento normal do intestino, retenção urinária, alterações do sistema imunológico e incapacidade física 3. Além de uma resposta neural, caracterizada por elevados valores circulantes de catecolaminas, o trauma cirúrgico, associado à dor pósoperatória, desencadeia, uma resposta endócrina manifestada por aumento dos níveis séricos de hormônios catabolizantes e por diminuição dos hormônios anabolizantes, o que resulta em retenção de água e sódio, aumento de glicemia, radicais ácidos livres, corpos cetônicos e lactato. Evidências sugerem que essas mudanças autonômicas, endócrinas e metabólicas estariam relacionadas ao aparecimento de eventos adversos, no período perioperatório 6. Mais recentemente, o trauma cirúrgico tem sido relacionado a concentrações plasmáticas aumentadas de algumas citocinas, especialmente a interleucina-6. Essa citocina é considerada um dos mais importantes mediadores das respostas ao trauma, cujo aumento excessivo de suas concentrações está associado ao aparecimento de complicações. A interleucina-6 também está associada aos mecanismos responsáveis pela hiperalgesia 7,8,9. A partir do momento em que todos esses dados são considerados, percebe-se que há, potencialmente, muitos benefícios clínicos a serem obtidos com uma analgesia adequada, em pacientes cirúrgicos, além de tornar o tratamento economicamente compensador. Com base nessa premissa, houve 328

3 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória a criação dos primeiros protocolos(guidelines) para tratamento da dor aguda, na década de 80 e 90, que foram introduzidos no arsenal dos anestesiologistas e cirurgiões, como métodos eficazes de avaliação e documentação da dor, na tentativa de influenciar, de maneira decisiva, o manejo da dor perioperatória e o prognóstico dos pacientes submetidos à cirurgia. Quadro 1 - Conseqüências fisiológicas da dor pós-operatória Cardiovascular Pulmonar Gastrointestinal Renal Sistema Nervoso Central Imunológico Extremidades FC, PA, RVS, trabalho cardíaco Hipóxia, retenção de CO 2, atelectasia, dificuldade em tossir, VC, CRF, alteração da ventilação/perfusão Náusea, vômito, íleo paralítico Oliguria, retenção urinária Ansiedade, medo, fadiga, falta de sono Imunossupressão Dor muscular, estase venosa, tromboembolismo FC - freqüência cardíaca; PA pressão arterial; RVS resistência vascular sistêmcia; VC volume corrente; CRF capacidade residual funcional Técnicas Analgésicas e Morbimortalidade Perioperatória Sabe-se hoje que o controle adequado da dor, no período perioperatório, é condição essencial para a recuperação pós - operatória precoce e diminuição da taxa de complicações associadas ao trauma cirúrgico 10. As influências das técnicas de alívio da dor, nas respostas ao estresse cirúrgico, foram muito documentadas nos últimos anos, e mostram uma heterogeneidade de efeitos benéficos, em relação às mais variadas respostas fisiopatológicas; no entanto, ainda restam controvérsias sobre qual seria a melhor técnica analgésica para prevenir uma determinada complicação. 329

4 Medicina Perioperatória Há evidências de que, dentre as propostas de analgesia mais comumente utilizadas, tais como analgesia controlada pelo paciente (ACP) com o uso de opióides, uso de opióides de forma intermitente, de antiinflamatórios não-esteróides(aine) e analgesia peridural com anestésico local ou com a associação anestésico local e opióide, esta última seja superior às demais, no controle da dor, em operações de grande porte e na redução das respostas clássicas endócrino-metabólicas; provavelmente, por gerar um bloqueio efetivo da resposta aferente nociceptiva. 11,12,13 A redução da resposta ao estresse cirúrgico apresenta correlação importante com o tempo de analgesia epidural, portanto, esse efeito é mais pronunciado com o uso de analgesia contínua (anestésicos locais isolados ou anestésicos locais com opióides), devendo esta ser realizada por, pelo menos, 24 horas e, preferencialmente, por 48 horas. O uso isolado de opióides, por via peridural, mostrou-se menos efetivo na prevenção da resposta ao estresse, sendo comparável ao uso de AINE. Em doses peridurais elevadas, podem suprimir a resposta, durante o ato cirúrgico, mas não, no pósoperatório 13. É interessante salientar que a analgesia peridural, com anestésicos locais, é potencializada pela adição de adrenalina e isso foi demonstrado por vários autores 14. Além de ser uma opção segura, pois não altera o fluxo sangüíneo da medula espinhal, nas doses normalmente usadas, ainda há uma ação redutora da absorção sistêmica dos anestésicos locais e opióides, facilitando sua difusão através das meninges, para promoverem seus efeitos analgésicos centrais. Ainda, a adrenalina, como um fármaco agonista alfa-2, exerce um efeito analgésico próprio na medula espinhal, que é aditivo à ação dos demais 15. O uso de ACP venoso, com a utilização de opióides, melhorou acentuadamente a satisfação dos pacientes e diminuiu a necessidade dos cuidados de enfermagem, em relação à dor, no período perioperatório; entretanto, não se mostrou uma técnica ideal, no alívio da dor decorrente de procedimentos cirúrgicos maiores 16. De forma desapontadora, não se evidenciou melhora significativa da morbidade pulmonar, cardíaca e na prevenção de fenômenos tromboembólicos, com ouso de ACP venoso, quando comparado a doses intermitentes de opióides. 17,18,19,20,21,22,23 Apesar de uma larga utilização, os AINE apresentam pequeno efeito sobre o estresse cirúrgico e disfunção orgânica que se manifesta no período 330

5 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória perioperatório. São eficazes, no alívio da dor leve e moderada, apresentam importância clínica, na redução dos efeitos colaterais associados ao uso de opióides e na diminuição do consumo destes fármacos, em torno de 20% a 30 %, no pós-operatório. 13,24,25 As repercussões das técnicas regionais (raquidianas e peridurais), com o uso de dose única, têm sido discutidas por décadas. Em uma metanálise, que incluiu 141 estudos aleatórios e um total de 9559 pacientes, concluiu-se que o bloqueio neuroaxial reduziu o risco de trombose venosa profunda, em 44%; de embolia pulmonar, em 55%; da necessidade de transfusão, em 50%; de pneumonia, em 39%; de depressão respiratória em 50%, de infarto do miocárdio em 30%, com redução da taxa de mortalidade global, em 30%. Vale ressaltar que esses resultados positivos foram observados em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos de grande porte, não sendo possível demonstrar os mesmos resultados em outros procedimentos cirúrgicos, como abdominais, torácicos e urológicos 26. Em relação às técnicas peridurais contínuas, muitos estudos também foram conduzidos. Vários autores demonstraram superioridade da analgesia peridural contínua, com o uso de anestésico local, isoladamente ou associado com opióides, na diminuição da morbidade relacionada a complicações pulmonares, nas cirurgias abdominais de grande porte 27,28,29,30,31,32. As complicações cardíacas representam importante causa de morte no período perioperatório. A analgesia peridural contínua pode reduzir as respostas simpáticas, o que poderia promover um efeito benéfico, no entanto, apesar de alguns autores observarem redução clinicamente relevante da morbidade, a prevenção de complicações cardíacas, com essa técnica, é controversa, principalmente, devido ao pequeno número de estudos investigativos em pacientes de alto risco 33. Há uma dúvida instigante a respeito da possibilidade de o cateter peridural (lombar versus torácico) influenciar na morbidade. Atualmente está bem estabelecido que o cateter torácico é mais benéfico para pacientes que apresentam risco aumentado de complicações cardiopulmonares submetidos a operações de tórax e abdominais de grande porte 34. Quando se comparou a anestesia geral, realizada isoladamente, com a anestesia regional associada à anestesia geral, foi possível evidenciar redução do risco de complicações tromboembólicas e embolia pulmonar, 331

6 Medicina Perioperatória efeitos esses mediados por redução da perda sangüínea intra-operatória, aumento no fluxo sangüíneo venoso, diminuição da coagulabilidade e aumento da fibrinólise, promovidos pelas técnicas regionais 13. Em uma análise específica, de estudos aleatórios com analgesia peridural contínua, foi observada uma redução significante, da ordem de 62 para 28,7%, das complicações tromboembólicas(avaliada principalmente através de flebografia), em pacientes submetidos a operações ortopédicas de membros inferiores, prostatectomias e vasculares periféricas 35,36,37. O íleo paralítico representa uma das mais freqüentes complicações gastrointestinais do período perioperatório, prolongando o período de hospitalização e convalescença. A ativação do reflexo esplâncnico inibitório é o principal fator patogênico envolvido com tal complicação 38. A analgesia peridural torácica, com a utilização de anestésicos locais com ou sem opióides, mostrou-se eficaz na abolição desse reflexo, diminuiu o período de íleo, permitiu introdução precoce de dieta enteral e não aumentou o risco de deiscência de anastomose. O uso de opióides, de forma isolada, por via peridural, não é capaz de promover esses resultados 24. O período perioperatório relaciona-se a alterações da resposta imune, devido a interações de diversos fatores, tais como lesão tecidual, anestesia, dor pós-operatória e estresse anestésico-cirúrgico. A atenuação da imunossupressão, mediada pelo controle adequado da dor pós-operatória, por meio da anestesia regional (ACP peridural), além de diminuir o risco de infecção pós-operatória, diminui o risco de metástase, em pacientes submetidos a cirurgias oncológicas 39,40. Pacientes submetidos a cirurgia de abdômen inferior, que receberam terapia antálgica através de ACP peridural, além de apresentarem melhor controle da dor pós operatória, apresentaram supressão da proliferação linfocítica e atenuação da síntese de citocinas pró-inflamatórias(il-1 e IL-6), em relação aos pacientes tratados com ACP venoso e doses intermitentes de opióides, por via intramuscular 41. Um aspecto importante a ser destacado é a presença de disfunção cognitiva pós-operatória que, ocorre em torno de 20% das operações nãocardíacas e quew pode persistir por até três meses, em 10% dos pacientes. A sua patogênese é multifatorial e está relacionada à presença de hipóxia, a distúrbios do sono, ao uso de sedativos e opióides. Os estudos dos possíveis impactos das técnicas de analgesia peridural contínua sobre esse tipo de 332

7 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória disfunção são ainda inconclusivos, sendo necessários mais estudos nesta área 42,43. Os efeitos da analgesia peridural sobre a mobilização, no pósoperatório, foram estudados esporadicamente e os poucos resultados são controversos. Quanto à permanência hospitalar, não é possível demonstrar, com base nos estudos publicados, que haja uma diferença estatisticamente significante, quando se usa a analgesia peridural; o que difere dos achados de diminuição de morbidade cardíaca, pulmonar, gastrointestinal e tromboembolismo. Parece que a permanência hospitalar é uma medida prognóstica fraca, uma vez que depende de vários outros fatores, além do alívio da dor, como, por exemplo: uso de drenos, cateteres, tradições, restrições e até regras de reembolso pelo sistema de saúde. Os critérios de alta são mais precoces, em pacientes recebedores de adequada analgesia, entretanto, nem sempre isso se traduz em menor permanência hospitalar. O ideal seria uma integração entre as equipes, de tal forma que o alívio da dor estivesse diretamente relacionado a um programa multimodal de reabilitação no perioperatório, que incluísse analgesia, mobilização e alimentação precoces, informação ao paciente, etc 44. Dor Crônica Pós-Cirúrgica A discussão de dor crônica pós-cirúrgica (DCPC) é um tema até há muito pouco tempo negligenciado. A extensão do problema veio à tona no início da década de noventa, quando um estudo realizado em uma clínica de dor, no norte da Inglaterra, mostrou que um percentual de 20% de pacientes atendidos com dor crônica apresentavam um procedimento cirúrgico implicado com uma das causas de dor e, em torno de metade desses pacientes, esta era o único fator causal 45. Os livros-textos cirúrgicos ignoram o tópico e a maioria das publicações sobre o assunto são de qualidade questionável. Os critérios para definição de dor crônica pós-cirúrgica são complexos. Ela pode ser conceituada como uma dor que se desenvolve após um procedimento cirúrgico e que tenha pelo menos dois meses de duração. Obrigatoriamente, outras causas de dor devem ser excluídas, como a dor oncológica ou dor devido a infecção crônica, e o quadro doloroso 333

8 Medicina Perioperatória atual não deve ser uma continuação de um pré-existente. É claro que, se há uma lesão nervosa após uma colecistectomia, a dor será diferente daquela gerada por cálculos e haverá mudanças sensoriais. Entretanto, nem sempre é tão óbvio assim e há dificuldades em se detectar se a dor é um novo problema e se está relacionada à operação realizada 46. A prevalência de DCPC varia consideravelmente entre os tipos de operação, nos mais diferentes estudos. Alguns casos estão associados à neuralgia pós-cirúrgica e são mais relacionados a certos procedimentos, tais como mastectomia, toracotomia e esternotomia. A prevalência de dor crônica, após operações de hérnias inguinais, tem sido relatada de forma alarmante, pois há estudos que chegam a percentuais de até 54%, com considerável prejuízo da qualidade de vida dos pacientes afetados 47. É importante ressaltar que DCPC pode estar presente também em pacientes submetidos a operações orofaciais, dentárias, ortopédicas, ginecológicas, vasectomias, amputações, simpatectomias, etc. Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de DCPC foram identificados, como a presença de dor pré-operatória, reintervenções, cirurgias ambulatoriais e pacientes jovens. Keller e cols 48 observaram que o período de início dos sintomas dolorosos apresenta relação causal importante, e sugerem que dor intensa no pós-operatório imediato apresenta maior chance de cronificação. O sexo é uma variável controversa, apesar de que alguns autores citam que as mulheres queixam-se mais de dor que os homens 49. São também considerados de risco pacientes portadores de fenômeno de Reynaud, síndrome do cólon irritável, cefaléia tipo migrânea e fibromialgia 50. Segundo alguns autores, pacientes submetidos a cirurgia torácica apresentam escores de dor superiores a quatro(escala numérica), em 80% dos casos, no período pós-operatório e, em 15% destes, a dor é suficientemente incômoda, havendo necessidade de tratamento por um especialista 51. A lesão de nervos intercostais parece ser o principal mecanismo de DCPC, em pacientes submetidas a revascularização do miocárdio. Ela pode resultar de trauma direto no intra-operatório, tensão ou compressão durante a retração da parede torácica ou isquemia do nervo durante manipulação da artéria mamária interna 52. A cronificação da dor pós-mastectomia relaciona-se, principalmente, às ressecções causadas por câncer. Didiversos tipos de dor se relacionam 334

9 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória a esse procedimento cirúrgico: dor fantasma, dor na cicatriz cirúrgica, dor na parede torácica e dor no membro superior ipsilateral à mama operada. 53,54. O tipo de operação também influencia a incidência de dor. Em torno da metade das pacientes submetidas à mastectomia com reconstrução apresentam DCPC um ano após o procedimento, em comparação com um terço das pacientes submetidas à mastectomia, isoladamente, e um quarto das pacientes submetidas apenas à redução de mama. Ainda, pacientes submetidas à mastectomia com reconstrução e implante de prótese mamária apresentam elevada incidência de cronificação da dor (53%), em comparação com as pacientes que não foram submetidas a implante de prótese após a mastectomia (30%) 55. Os estudos que avaliaram cronificação da dor pós-colecistectomia revelaram uma freqüência de queixa álgica que variou entre 3 e 20%, sendo que os pacientes submetidos à colecistectomia, por via laparoscópica, apresentaram menores chances de apresentar DCPC, provavelmente pela menor magnitude do trauma cirúrgico e estimulação nociceptiva 56,57. Apesar da identificação de várias síndromes de DCPC, pouco se sabe sobre seus mecanismos subjacentes, sua história natural e a resposta às intervenções terapêuticas. A necessidade de prevenção é imperiosa e há um grande corpo de evidências mostrando que o uso de anestésicos locais, opióides, AINE, antagonistas de receptores NMDA e outros agentes podem prevenir a hiperalgesia, em animais. Entretanto, poucos estudos controlados foram conduzidos em seres humanos, deixando uma lacuna de pesquisas a serem conduzidas nessa área 52. Papel dos Serviços de Dor Aguda no Tratamento da Dor Perioperatória O tratamento inadequado da dor pós-operatória contou com a conivência de cirurgiões e anestesiologistas, durante muito tempo, sendo que os próprios pacientes aceitavam a dor como um evento inseparável do período perioperatório. A preocupação com a dor PO é relativamente recente, pois a publicação do primeiro guideline oficial de tratamento foi em , na Austrália. Em , na Inglaterra, o Colégio Real dos Cirurgiões e o de Anestesiologistas, em conjunto, afirmaram que o tratamento 335

10 Medicina Perioperatória da dor PO, em hospitais britânicos, era inadequado e não tinha avançado significativamente por muitos anos, o que gerou um reconhecido protocolo de terapia antiálgica. Em , o mesmo se repetiu nos Estados Unidos. A partir de então, as instituições de saúde começaram a implantar os serviços de dor aguda (SDA) que, atuando de maneira multidisciplinar, criaram instrumentos para a abordagem mais racional e eficaz da dor perioperatória 61. Estima-se que 42% das instituições americanas, após um ano de criação desses protocolos, já contavam com os serviços de dor aguda, alcançando, no segundo ano, um total em torno de 73% 62. A introdução dos serviços de dor aguda está associada à melhora acentuada da qualidade dos cuidados perioperatórios 63,64, mas, apesar disso, muitas instituições ainda não dispõem de tal serviço, mesmo após quase duas décadas da criação dos primeiros guidelines para tratamento da dor 65,66,67. Ainda existem muitas dificuldades para mudar essa realidade e uma das mais importantes é a falta de conhecimento das equipes de saúde, que muitas vezes estão entrelaçadas a normas hospitalares e práticas de enfermagem, dentro de um contexto sociopolítico regionalizado, que caracteriza uma verdadeira barreira institucional. Faz-se necessário tornar a dor visível, como um Quinto Sinal Vital, para que seja sempre avaliada e possa ser prevista. Estudos foram conduzidos, nas instituições que possuem serviços de dor aguda, com o objetivo de confirmar a melhora no manejo da dor pósoperatória. Escores de dor significantemente mais baixos e períodos menores de dor moderada e intensa foram observados nos pacientes que receberam assistência desses serviços. Além disso, efeitos colaterais, como prurido, sedação e náuseas foram de menor ocorrência. Os pacientes receberam maior número de informações quanto ao controle de sua dor, mostraram-se mais satisfeitos, tiveram padrão de sono significantemente melhor e receberam alta mais precocemente do hospital 61,64. Recentemente, autores avaliaram o impacto da implementação das recomendações em relação à dor propostas pela Comissão de Acreditação dos Órgãos de Saúde nos Estados Unidos(JCAHO-Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations), na sala de recuperação pós-anestésica, em 1082 pacientes submetidos a operações de natureza variada. Observaram um aumento considerável na utilização de opióides (morfina) que não foi 336

11 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória associado a maior incidência de complicações (como depressão respiratória) nem maior permanência na sala de recuperação, o que reflete que houve uma mudança positiva das práticas analgésicas perioperatórias 68. São critérios de qualidade mínimos, para implantação desses serviços: a avaliação e a documentação dos escores de dor, por meio de instrumentos adequados; a presença de protocolos bem definidos para manejo da dor; pessoal treinado e familiarizado com tais protocolos e métodos de vigilância da dor pós-operatória, no período noturno e nos finais de semana. Os métodos de avaliação devem ser regulares, preferencialmente, não só durante o repouso, mas também, quanto aos movimentos. Devem ser postas em prática escalas adequadas para crianças e para indivíduos com déficit cognitivo. Os SDA devem pré-estabelecer níveis aceitáveis de escores de intensidade de dor pós-operatória. Uma sugestão seria a nota três como um valor máximo aceitável, em uma escala numérica de 0 a 10. Outras atribuições seriam o constante treinamento do pessoal de enfermagem envolvido com o serviço e a educação contínua dos pacientes, o que minimiza os riscos, torna mais efetiva a técnica analgésica empregada, permite adequada monitorização da dor, implementa as opções de tratamento e detecta precocemente os efeitos adversos. Em um estudo recente, conduzido durante o processo de implantação de um DAS, foi realizada entrevista com a equipe de enfermagem, que possuía média de atuação profissional de 12 anos. Um total de 93% dos entrevistados referiram que os pacientes algumas vezes dizem que sentem dor, mas não a têm verdadeiramente e apenas 44% sempre acreditavam nas queixas álgicas dos pacientes, o que demonstra claramente a necessidade de educação desse segmento, em relação à avaliação da dor 69. Em relação à aceitação dos pacientes, alguns autores referem que 88% relataram satisfação com a analgesia instituída no pós-operatório, e, apesar de relatos de dor intensa, somente 3% dos pacientes estavam insatisfeitos com a terapêutica. Em um trabalho parecido, os pesquisadores encontraram que 91% dos pacientes relataram satisfação com o gerenciamento de sua dor. Esses resultados podem refletir experiências pessoais anteriores ou de amigos e familiares, bem como crenças, mitos, tradições, dogmas, expectativas e concepções errôneas em relação às cirurgias, que reforçam a obrigatoriedade da presença de dor no 337

12 Medicina Perioperatória perioperatório. Posturas estóicas, déficit de memória ou alterações cognitivas também podem influenciar na obtenção adequada de dados relativos à ocorrência de dor. Todos esses elementos consolidam, no paciente, uma visão de que sentir dor, ao ser submetido a uma operação, é natural e que qualquer alívio obtido é um grande benefício 70,71. Um aspecto muito questionado, em relação aos serviços de dor aguda, são os custos. Vários autores demonstram que o investimento, em um serviço de dor aguda, tem uma relação custo-benefício positiva, principalmente, quando se considera uma diminuição da morbidade cárdio-respiratória, menor índice de internação em unidades de terapia intensiva, precocidade em alimentação oral e reabilitação 72. Além disso tudo, há um dado que é imensurável financeiramente, que é satisfação e bem-estar dos pacientes. Ao longo da última década, vários protocolos de tratamento de dor pós-operatória foram referidos internacionalmente, mas só após o ano 2000 surgiram os novos guidelines nos quais a abordagem da dor é voltada especificamente para o tipo de operação realizada, baseados em evidências da literatura. Tal abordagem parece inovadora e mais racional, uma vez que é possível selecionar técnicas de acordo com as necessidades e particularidades de cada procedimento, em determinados locais do corpo 73. Quase vinte anos após o início de todo esse movimento mundial em torno da dor pós-operatória, infelizmente, um número ainda grande de pacientes sofre nesse período. Realizou-se nos Estados Unidos um estudo, em 1995, no qual cerca de 75% dos pacientes relataram dor PO. Em 2003, foi realizado um estudo semelhante, com resultados espantosos, pois mesmo após tanto tempo e com todo o aprimoramento, aparato e introdução de novas técnicas antiálgicas, 82% dos pacientes ainda apresentavam dor PO 70,71,74. Concluindo, há muitas recomendações e poucos serviços de dor aguda realmente operantes. Inúmeros hospitais têm algum tipo de serviço parecido com um SDA, mas não completamente estruturados, o que é uma realidade em todos os continentes e ocorre em países como Reino Unido, Alemanha e Estados Unidos. Cada hospital deve instalar seu serviço, baseado em suas condições locais, de forma estratégica e cuidadosamente processada, para que, daqui a alguns anos, não tenhamos de enfrentar a realidade de subtratamento e da alta prevalência da dor pós-operatória e suas potenciais complicações. 338

13 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória Referências Bibliográficas 1 - Epstein J, Breslow MJ - The stress response of critical illness. Crit Care Clin, 1999; 15: Burns JW, Hodsman NBA, McLintock TCC et al - The influence of patient characteristics on the requirements for postoperative analgesia. Anaesthesia, 1989; 44: Cousins MJ - Acute and postoperative pain. In: Wall PD, Melzack R(eds) - Textbook of Pain. 3ª ed. London, Churchill-Livingstone, 1994; Mangano DT - Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology, 1990; 72: Samama CM, Thiry D, Elalamy I et al - Perioperative activation of hemostasis in vascular surgery patients. Anesthesiology, 2001; 94: Weissman C - The metabolic response to stress: an overview and update. Anesthesiology, 1990; 73: Hall G, Desborough JP - Interleukin-6 and the metabolic response to surgery. Br J Anaesth, 1992; 69: Watkins LR, Maier SF, Goehler LE - Immune activation: the role of proinflammatory cytokines in inflammation, illness responses and pathological pain states. Pain, 1995; 63: Watkins LR, Wiertelak EP, Goehler LE et al - Characterization of cytokineinduced hyperalgesia. Brain Res, 1994; 654: Kehlet H, Holte K - Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth, 2001; 87: Kehlet H, Werner M, Perkins F - Balanced analgesia: what is it and what are it advantages in postoperative pain? Drugs, 1999; 58: Wheatley RG, Shug SA, Watson D - Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth 2001; 87: Kehlet H - Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth.1994;72: Breivik H - Postoperative management: why is difficult to show that it improves outcome? Eur J Anaesthesiol, 1998; 15: Collins JG, Kitahata LM, Suzukawa M - Spinally administered epinephrine suppresses noxiously evoked activity of WDR neurons in the dorsal horn of spinal cord. Anesthesiology, 1984; 60: Kehlet H - Postoperative pain relief- what is the issue? Br J Anaesth.1994; 72: Boulanger A, Choiniere M, Roy D et al - Comparison between patient-controlled analgesia and intramuscular meperidine after thoracotomy. Can J Anaesth.1993; 40:

14 Medicina Perioperatória 18 - Chan VW, Chung F, Mc Question M et al - Impact of patient-controlled analgesia on required nursing time and duration of postoperative recovery. Reg Anaesth.1995; 20: Colwell CW Jr, Morris BA - Patient-controlled analgesia compared with intramuscular injection of analgesics for the management of pain after an orthopaedic procedure. J Bone Joint Surg Am, 1995; 77: Egbert AM, Parks LH, Short LM et al - Randomized trial of postoperative patient-controlled analgesia vs intramuscular narcotics in frail elderly men. Arch Intern Med, 1990; 150: Gust R, Pecher S, Gust A et al - Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complications after coronary artery bypass grafting. Crit Care Med, 1999; 27: Kenady DE, Wilson JF, Schwartz RW et al - A randomized comparison of patient-controlled versus standart analgesic requirements in patients undergoing cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet, 1992; 174: Nitschke LF, Schlosser CT, Berg RL et al - Does patient-controlled analgesia achieve better control of pain and fewer adverse effects than intramuscular analgesia? A prospective randomized trial. Arch Surg, 1996; 131: Kehlet H - Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications. In: Cousins MJ, Bridenbaugh, eds. - Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998; Power I, Barratt S - Analgesic agents for postoperative period. Nonopioids. Surg Clin N Am, 1999; 79: Rodgers A, Walker N, Shung S et al - Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. Results from overview of randomized trials. Br Med J, 2000; 321: Jayr C, Mollie A, Bourgain JL et al - Postoperative pulmonary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural analgesia. Surgery, 1998; 104: Kilbride MJ, Senagore AJ, Mazier WP et al - Epidural analgesia. Surg Gynecol Obst, 1992; 174: Rawal N, Sjostrand U, Christoffersson E et al - Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg, 1984; 63: Yeager MP, Glass DD, Neff RK et al - Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology, 1987; 66: Cullen ML, Staren ED, El-Ganzouri A et al - Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized, prospective, double- 340

15 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória blind study. Surgery, 1985; 98: Rybro L, Schurizek BA, Petersen TK et al - Postoperative analgesia and lung function: a comparison of intramuscular with epidural morphine. Acta Anaesthesiol Scand.1982; 26: Mangano DT - Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology, 1990; 72: Beattie WS, Badner NH, Choi P - Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg, 2001; 93: Christopherson R, Beattie C, Frank SM et al - Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology, 1993; 79: Hendolin H, Mattila MA, Poikolainen E - The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand, 1981; 147: Modig J, Borg T, Karlstrom G et al - Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg, 1983; 62: Holte K, Kehlet H - Postoperative ileus- a preventable event? Br J Surg, 2000; 87: Liu S, Carpenter RL, Neal JM - Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology, 1995; 82: Bar-Yosef S, Melamed R, Page GG et al - Attenuation of the tumor promoting effect of surgery by spinal blockade in rats. Anesthesiology, 2001; 94: Beilin B, Shavit Y, Trabekin E et al - The effects of postoperative pain management on immune response to surgery. Anesth Analg, 2003; 97: Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS et al - Long-term postoperative cognitive dysfunction in the eldery. ISPO-CDI study. Lancet, 1998; 351: Rodgers A, Walker N, Schug S et al - Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia. Results from overview of randomized trials. Br Med J, 2000; 321: Kehlet H - Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth, 1997; 78: Davies HTO, Crombie IK, Macrae WA et al - Pain clinic patients in northern Britain. Pain Clin, 1992;5: Macrae WA - Chronic pain after surgery. Br J Anaesth, 2001; 87: Poobalan AS, Bruce J, Smith WC et al - A review of chronic pain after herniorrhaphy. Clin J Pain, 2003; 19:

16 Medicina Perioperatória 48 - Keller SM, Carp NZ, Levy MN et al - Chronic post thoracotomy pain. J Cardiovasc Surg, 1994; 35: Gotoda Y, Kambara N, Sakai T et al - The morbidity, time course and predictive factors for persistent post-thoracotomy pain. Eur J Pain, 2001; 5: Macrae B - Epidemiology of chronic pain after surgery. Br J Anaesth, 2001; 87: Dajczman E, Gordon A, Kreisman H et al - Long-term post-thoracotomy pain. Chest, 1991; 99: Eisenberg E - Post-surgical neuralgia. Pain, 2004; 111: Kroner K, Knudsen UB, Lundby L et al - Long term phantom breast syndrome after mastectomy. Clin J Pain, 1992; 8: Krobner K, Krebs B, Skov J et al - Immediate and long term phantom breast syndrome after mastectomy: incidence, clinical characteristics and relationship to pre-mastectomy breast pain. Pain, 1989; 36: Wallace MS, Wallace AM, Lee J et al - Pain after breast surgery: a survey of 282 women. Pain, 1996; 66: Bates T, Mercer JC, Harisson M - Symptomatic gall stone disease after cholecystectomy. Gut, 1984; 24: Ros E, Zambon D - Post-cholecystectomy symptoms. A prospective study of gall stone patients before and two years after surgery. Gut, 1987; 28: National Health and Medical Research Council (Australia). Management of Severe Pain. Canberra, Australia, Royal College of Surgeons of England and the College of Anesthetists Commission on the Provision on Surgical Services. Report of the Working Party on pain after surgery. London, September, Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. Clinical Practice Guideline. AHCPR Publication. N? Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US. Department of Health and Human Services, Miakowsky C, Crews J, Ready LB et al - Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain, 1999; 80: Warfield C, Kahn CH - Acute pain management. Anesthesiology, 1995; 82: Wheatley RG, Madej TH, Jackson IJB et al - The first years experience of an acute pain service. Br J Anaesth, 1991; 67: Thige SQM, Bie JA, Nelson RA et al - The acute pain service: Effective or expensive care. Anaesthesia, 1998; 53: Puig MM, Montes A, Marrugat J - Management of postoperative pain in Spain. Acta Anaesthesiol Scand, 2001; 45: Rawal N, Allvin R - The Europain Acute Pain Working Party. Acute pain services in Europe: A 17-nation survey of 105 hospitals. Eur J Anaesth, 1998; 15:

17 Manuseio da Dor e Qualidade da Assistência Perioperatória 67 - Windsor AM, Glynn CJ, Mason DG - National provision of acute pain services. Anaesthesia, 1996; 51: Frasco PE, Sprung J, Trentman T - The impact of the Joint Comission for Accreditation of Healthcare Organizations pain initiative on postoperative opiate consumption and recovery room length of stay. Anesth Analg, 2005; 100: Bardiau FM, Taviaux NF, Albert A et al - An intervention to enhance postoperative pain management. Anesth Analg, 2003; 96: Apfelbaum JL - Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg, 2003; 97: Jones JS, Jonhson K, Mcnich M - Age as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. Am J Emerg Med, 1996; 14: Tighe SQM, Bie JA, Nelson RA et al - The acute pain service: effective or expensive care? Anaesthesia, 1998; 53; Rosenquist RW, Rosenberg J - Postoperative pain guidelines. Reg Anesth Pain Med, 2003; 28: Warfield CA, Kahn CH - Acute pain management: programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology, 1995; 83: