Diabetes mellitus tipo 2 na adolescência

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1 1 Anna Paula Mendes Brito- Atenção Farmacêutica e Farmacoterapia Clínica Instituo de Pós-Graduação- IPOG Goiânia, GO, 24 de Fevereiro de 2014 Resumo A prevalência do diabetes mellitus tipo 2 tem se elevado na adolescência nos últimos anos. Uma doença típica da faixa etária acima de 40 anos, atualmente atinge adolescentes e jovens em decorrência do sedentarismo, favorecido pelo estilo de vida moderno e obesidade em virtude da substituição dos alimentos naturais por produtos industrializados, aumento do consumo de ácidos graxos saturados, açúcares e refrigerantes. O aumento das taxas de sobrepeso e obesidade, associado as alterações do estilo de vida, são os principais fatores que explicam o crescimento da prevalência do diabetes tipo 2. Trata-se de fatores modificáveis e, como tal, desempenham um papel importante na prevenção da doença. Estudos ressaltam o incentivo aos programas de intervenções nas escolas, com intuito de aumentar o nível de conhecimento dos alunos sobre os fatores de risco do diabetes tipo 2. Os resultados encontrados indicam que o ponto fundamental do tratamento é a modificação do estilo de vida, incluindo modificações dietéticas e aumento da atividade física. O presente estudo foi baseado em uma revisão literária, na qual alguns autores identificaram os fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 na adolescência e o tratamento de primeira escolha para esses pacientes, contribuindo na prevenção de outras doenças crônicas. Palavras-chave: Diabetes Mellitus tipo 2. Adolescência. Fatores de Risco. Tratamento. 1. Introdução O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é considerado, nos dias atuais, uma das principais doenças crônicas que afetam o homem contemporâneo, acometendo populações de países em todos os estágios de desenvolvimento biológico, econômico e social (ORTIZ; ZANETTI, 2001:59). Uma doença típica em adultos acima dos 40 anos, atualmente acomete adolescentes com idade média de 13 anos, idade esta que se ajusta ao meio da puberdade (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003:203). O aumento da incidência desta doença é resultado da interação entre predisposição genética, fatores de risco ambientais e comportamentais (MCLELLAN et al., 2007:522). Nas Américas, o número de indivíduos com diabetes chegou aos 35 milhões no ano 2000 e foi projetado para 64 milhões em 2025 (SARTORELLI; FRANCO, 2003:30). A magnitude do problema vem despertando cada vez mais o interesse de pesquisadores, que citaram, como foco das discussões nos eventos específicos agendados para o período entre 2009 e 2013, a educação em diabetes e a prevenção do DM2 (SILVA et al.,2011:783).

2 2 A prevalência do diabetes mellitus tipo 2 em crianças e adolescentes está interligada à obesidade e ao sedentarismo, que são os principais fatores de risco da doença. Faz-se necessário, dessa maneira, o incentivo aos programas de intervenção aos adolescentes, desenvolvendo a educação em diabetes, que, por sua vez, abrange o conhecimento sobre a doença, fatores de risco, tratamento e mudanças no estilo de vida. A modificação do hábito alimentar para dietas saudáveis e a rotina com a prática de atividades físicas são os tratamentos de primeira escolha para esses pacientes. O presente estudo objetiva elucidar o aumento da incidência do diabetes mellitus tipo 2 na adolescência com o intuito de identificar as causas, fatores de risco e tratamento nesta faixa etária. 2. Diabetes Mellitus O diabetes mellitus é uma síndrome de origem múltipla, que decorre da falta de insulina e/ou da incapacidade da mesma de exercer adequadamente seus efeitos, o que resulta em resistência insulínica (MCLELLAN et al.,2006:517). É uma doença crônica que atinge aproximadamente 7,6% da população brasileira entre 30 e 69 anos. A hiperglicemia persistente, característica da doença, atinge de forma significativa os indivíduos, exigindo alterações importantes em seus estilos de vida (MOREIRA et al., 2003:20). A conversão para o diabetes mellitus é determinada não somente por uma acentuação da resistência a insulina, responsável pelo excesso de peso e/ou envelhecimento, entre outras causas, como o sedentarismo, mas também, pela incapacidade do pâncreas em aumentar a secreção insulínica adequadamente em resposta à hiperglicemia (MCLELLAN et al., 2006:518). As populações das cidades situadas nas regiões consideradas de maior desenvolvimento econômico do nosso país, Sul e Sudeste, apresentam maiores prevalência de diabetes mellitus e de tolerância à glicose (SARTORELLI; FRANCO, 2003:30). Nas últimas décadas, o diabetes mellitus vem crescendo em decorrência de vários fatores, tais como: maior taxa de urbanização, aumento da expectativa de vida, industrialização, maior consumo de dietas hipercalóricas e ricas em hidratos de carbono de absorção rápida, deslocamento da população para zonas urbanas, mudança de hábitos de vida tradicionais para modernos, sedentarismo e obesidade, sendo também necessário considerar a maior sobrevida da pessoa diabética (ORTIZZ; ZANETTI, 2001:59). As consequências humanas, sociais e econômicas são devastadoras: são 4 milhões de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicações (com muitas ocorrências prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto econômico ocorre principalmente nos serviços de saúde, como consequência dos crescentes custos do tratamento da doença e, sobretudo, das complicações, como a doença cardiovascular, a diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores (BRASIL, 2006:7). O diabetes é classificado em duas formas: a classificação em tipos etiológico, definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos, este último incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou sobrevivência. Os tipos de diabetes mais frequentes são o diabetes tipo 1, conhecido como diabetes juvenil, que compreende

3 3 cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos (BRASIL,2006:12) Diabetes tipo 1 O diabetes tipo 1 indica destruição da célula beta o que possivelmente pode levar o paciente ao estágio de deficiência absoluta de insulina, sendo necessária, a partir disto, a administração de insulina para prevenir cetoacidose, coma e morte. A destruição das células beta é geralmente causada pelo processo autoimune. O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14 anos) ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos (BRASIL, 2006:12) Diabetes tipo 2 O termo tipo 2 é usado para indicar uma deficiência relativa de insulina. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Geralmente, mostram evidências de resistência a ação da insulina e o defeito na secreção de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência. Em algumas pessoas, no entanto, a ação da insulina é normal e o defeito secretor mais intenso (BRASIL, 2006:13). 3. Diabetes Mellitus tipo II O diabetes mellitus tipo 2 clássico se caracteriza pela combinação de resistência à ação da insulina e à incapacidade da célula beta em manter uma adequada secreção de insulina (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003:202). A resistência a ação da insulina (RI) é uma anormalidade primária e precoce no curso da doença. Caracteriza-se pela diminuição da habilidade da insulina em estimular a utilização da glicose pelo músculo e pelo tecido adiposo, prejudicando a supressão da lipólise mediada por esse hormônio (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003:202). Diabetes mellitus tipo 2 é uma doença frequente, com prevalência em constante aumento. Presume-se que o número de indivíduos acometidos deverá sofrer um incremento de 50% até o ano de Atualmente, acomete crianças e adolescentes decorrentes da obesidade determinada, em parte, pela genética e em parte pela ingestão de grandes quantidades de gordura e de calorias (SILVA et al., 2011:783). De acordo com Sartorelli; Franco (2003:32), nos países em desenvolvimento há uma tendência do aumento de diabetes em todas as faixas etárias. No grupo de anos a prevalência deverá triplicar, duplicar nas faixas etárias de e a partir dos 65, fazendo com que o impacto negativo sobre a qualidade de vida e a carga da doença aos sistemas de saúde seja imensurável. Nos países desenvolvidos o aumento do número de casos desta doença deverá ocorrer principalmente nas faixas etárias mais avançadas, proveniente do aumento da expectativa de vida e do crescimento da população (SARTORELLI; FRANCO, 2003:30). Nos últimos anos, uma epidemia de DM do tipo 2 vem ocorrendo com tendência de crescimento na próxima década. Portanto, as complicações do DM do tipo 2, entre as quais destacamos as cardiovasculares, emergem como uma das maiores ameaças à saúde em todo o

4 4 mundo, com imensos custos econômicos e sociais (SCHANN; HARZHEIM; GUS, 2004:530). Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos que apresentem maior risco da doença. Fatores indicativos de maior risco são: Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25). Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres). Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes. Hipertensão arterial (> 140/90 mmhg). Colesterol HDL d 35 mg/dl e/ou triglicerídeos e 150 mg/dl. Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida. Indivíduos que apresentem um alto risco requerem investigação diagnóstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerância à glicose (BRASIL, 2006:14). No Brasil, o diabetes, junto com a hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade, de hospitalizações e de amputações de membros inferiores, e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise. Já existem informações e evidências científicas suficientes para prevenir e/ou retardar o surgimento do diabetes e de suas complicações e maneiras que possibilitam que as pessoas e as comunidades tenham, progressivamente, acesso a tais cuidados (BRASIL, 2006:7). O diagnóstico de DM2 poderá ser baseado na apresentação clínica e no curso da doença: deve ser suspeito, especialmente em pacientes adolescentes, obesos, muitas vezes sem queixas clínicas, com história familiar positiva para a doença, e apresentando hiperglicemia e/ou glicosúria em exame de rotina (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003:204). O diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, a suspeita clínica ocorre, na maioria dos casos, a partir de fatores de risco para o diabetes. Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso. Outros sintomas que aumentam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica (BRASIL, 2006:15). No Brasil, os principais fatores associados a maior prevalência do diabetes são: obesidade, envelhecimento da população e histórico familiar de diabetes (SARTORELLI; FRANCO, 2003:30). Conforme Sartorelli; Franco (2003:32) a obesidade é um dos principais fatores de risco para o diabetes tipo 2. Avalia-se que entre 80 e 90% dos indivíduos acometidos por esta doença são obesos e o risco está diretamente ligado ao aumento do índice de massa corporal. Dieta rica em gordura e pobre em fibras, além de estilo de vida sedentário, em qualquer faixa etária e população, estão associada à maior prevalência de DM2 (CORRÊA, 2004:20). Os hábitos alimentares e a prática de atividades físicas exercem uma poderosa influência sobre o balanço energético, sendo, estas atividades consideradas os principais fatores, passíveis de modificação, determinantes da obesidade que, por sua vez é um dos principais fatores do diabetes tipo 2. (SARTORELLI; FRANCO, 2003:30). O sedentarismo é um fator de risco para a obesidade tão importante quanto o consumo de dieta inadequada, e possui uma relação direta e positiva com o aumento

5 5 da incidência do Diabetes Mellitus do tipo 2 em adultos, independentemente do Índice de Massa Corporal (IMC)ou de história familiar de Diabetes Mellitus (MCLELLAN et al., 2007:519). O tratamento atual do DM2 visa manter o controle glicêmico adequado, seja com dieta hipocalórica, aumento da prática de exercícios físicos ou uso de medicações (ARAUJO et al., 2000:509). A modificação do comportamento alimentar inadequado e a perda ponderal, associadas à prática de atividade física regular, são consideradas terapias de primeira escolha para o tratamento da síndrome metabólica, por favorecera redução da circunferência abdominal e da gordura visceral, melhorar a sensibilidade à insulina e diminuir as concentrações plasmáticas de glicose e triglicérides, aumentar os valores de HDL colesterol e, consequentemente, reduzir os fatores de risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus do tipo 2 e doença cardiovascular (MCLELLAN et al.,2007:516). A síndrome metabólica (SM) é um transtorno complexo, representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, frequentemente relacionados a deposição central de gordura e a resistência à insulina (MCLELLAN et al., 2007:518). A prática regular de atividade física é aconselhada a todos os pacientes com diabetes, pois melhora o controle metabólico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doença cardiovascular e melhora a qualidade de vida (BRASIL, 2006:23). Conforme Araújo et al.(2000:510), o recomendado para pacientes diabéticos são caminhadas de pelo menos de 3 a 4 vezes por semana durante 30 a 40 minutos. De acordo com os relatos na literatura especializada, os autores sugerem que a prática de exercício físico induz uma diminuição dos níveis de triglicérides de 11 a 16%, do colesterol de 3 a 10% e aumento do HDL-colesterol em 3%. O plano terapêutico para o diabetes tipo 2 segue em dois planos básicos do tratamento clínico do paciente, o controle glicêmico e a prevenção de complicações crônicas (Brasil, 2006:20): Controle glicêmico: Mudança de estilo de vida; Hábitos saudáveis alimentares: quantidade energética ingerida deve ser adequada a atividade física e ser fracionada em 5 e 6 refeições/lanches diários. A ingestão diária deve conter de 50 a 60 % de carboidratos, a maior parte em forma complexa, no máximo 30% de gorduras. Alimentos que contém sacarose (açúcar comum) devem ser evitados; Prática de atividade física: o exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários. Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades; As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar devem ser incentivadas. Prevenção de complicações crônicas:

6 6 Intervenções preventivas metabólicas e cardiovasculares: a prevenção e o tratamento da doença cardiovascular no diabetes seguem diretrizes semelhantes às para pessoas sem diabetes, ou seja, são orientadas a partir da avaliação do risco cardiovascular; Controle da hipertensão arterial, as estratégias não farmacológicas: dieta adequada, atividade física, etc; Controle da dislipidemia. A melhora do controle glicêmico do DM previne as complicações agudas e crônicas, diminui a morbi-mortalidade por doenças cardiovasculares e melhora a qualidade de vida do diabético (ARAUJO et al.,2000:517). Município 10 a 14 anos 15 a 19 anos Total 1.458, ,48 Aparecida de Goiânia 480, Goiânia 977, ,48 Tabela 1- Morbidade Hospitalar do SUS Fonte: Ministério da Saúde (2013) A presente tabela apresenta o número de morbidade hospitalar do SUS de diabetes mellitus de crianças na faixa etária de 10 a 14 anos e 15 a 19 anos, no município de Aparecida de Goiânia e Goiânia no período de novembro de Considerando a elevada carga de morbimortalidade associada, a prevenção do diabetes e de suas complicações é hoje prioridade de saúde pública. Na atenção básica, ela pode ser praticada por meio da prevenção de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hábitos alimentares não saudáveis; da identificação e tratamento de indivíduos de alto risco para diabetes (prevenção primária); da identificação de casos não diagnosticados de diabetes (prevenção secundária) para tratamento; e intensificação do controle de pacientes já diagnosticados visando prevenir complicações agudas e crônicas (prevenção terciária) (BRASIL, 2006:10). 4. Diabetes mellitus tipo II na adolescência no mundo A incidência de DM2 na infância e na adolescência aumentou significativamente na última década, especialmente em minorias raciais. Dados relatam que até 1990, menos de 5% dos casos de diabetes diagnosticados na população abaixo de 20 anos era de DM2. Hoje, estes valores atingem 20% dos americanos obesos nesta faixa etária (CORRÊA,2004:19). Verificou-se o aumento da incidência e prevalência do DM2 em crianças e adolescentes interligadas à obesidade nos EUA, Ásia, Nova Zelândia, Austrália, parte da Europa, América do Sul e Canadá (SILVA et al.,2011:783).

7 7 A eclosão de casos de diabetes tipo 2 na infância e na adolescência é decorrência da epidemia mundial de obesidade e da falta de atividade física. Nos dias atuais, mais de 200 crianças e adolescentes desenvolvem a doença a cada dia (VASCONCELOS et al.,2010:882). De acordo com o Center for Disease Control and Prevention, uma em cada três crianças norte-americanas será diabética. Visando uma epidemia de grande proporção, a Associação Americana de Diabetes (ADA) estabeleceu critérios para classificar crianças e adolescentes com risco de desenvolver DM 2: sobrepeso/obesidade com IMC igual ou acima do percentil 85 e a presença de dois ou mais fatores para DM 2 (histórico familiar de DM, alto risco de raça/ etnia, resistência insulínica, hipertensão arterial e a presença da acantose nigricans) (VASCONCELOS et al.,2010:886). Gabbay; Cesarini; Dib (2003:202) afirma que pesquisas nas áreas da genética, imunologia e metabologia nas últimas três décadas puderam individualizar melhor as síndromes hiperglicêmicas em crianças e adolescentes, mostrando a sua grande variabilidade. Além do diabetes tipo 1 clássico, foram caracterizados o diabetes tipo MODY (do inglês maturity onset diabetes of the Young - diabetes da maturidade com início na juventude), o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) do jovem. O teste em crianças do diabetes mellitus tipo 2 a ser utilizado é a glicemia de jejum. Porém, a maioria dos estudos multicêntricos relacionados ao diagnóstico de DM2 ou intolerância oral à glicose em crianças e adolescentes utilizaram o TOTG (teste oral de tolerância a glicose). Diabetes mellitus é caracterizado por glicemia 126mg/dl em jejum ou > 200mg/dl duas horas após administração de 75g de glicose (TOTG). Intolerância oral à glicose é definida por glicemia 140mg/dl e < 200mg/dl após o mesmo período de tempo (CORRÊA, 2004:21). Para classificar o diabetes tipo 2, um dos traços mais marcantes é a ocorrência em adulto com longa história de excesso de peso. Entretanto, como a obesidade está atingindo crianças, é possível observar casos em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes. O início é em geral insidioso e os sintomas clássicos mais brandos. Pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle (BRASIL, 2006:18) Fatores de risco do diabetes mellitus tipo 2 na adolescência Entre crianças e adolescentes, alguns fatores têm sido, persistentemente, reconhecidos como estando ligados ao DM2. Destacando-se: História familiar de DM2, Obesidade, Sedentarismo, Bem como hipertensão arterial. Acrescenta-se: idade, o sexo e a taxa de glicemia capilar elevada a esses fatores (VASCONCELOS, 2010:882). Estudos epidemiológicos revelam que a obesidade, além de ser conceituada como doença, é fator de risco importante para diabetes mellitus tipo 2, e outras doenças como: hipertensão arterial, dislipidemia, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (LEÃO et al., 2003:152). Uma pesquisa realizada com os alunos de escolas públicas na cidade de Fortaleza, com 720 adolescentes, verificou que 12,9% dos jovens apresentavam excesso de peso; 75,3% eram

8 8 sedentários; 15,3% tinham pressão arterial elevada e 8,3% estavam com glicemia capilar acima dos valores normais. De acordo com o histórico familiar de diabetes, 1,7%dos adolescentes tinham irmãos diabéticos; 13,6%, pais e 34,5% avós com a doença (VASCONCELOS et al.,2010:882). A obesidade e o sedentarismo são os principais fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2 na adolescência, em virtude da alteração da dieta saudável com alimentos naturais (verduras, legumes, frutas) pelo consumo de produtos industrializados, como: fast-food adquiridos em drive-thru, gorduras saturadas, açúcares e refrigerantes que os países de primeiro mundo trouxeram para os países em desenvolvimento, aumenta os fatores de risco mencionados para o diabetes mellitus tipo 2 na criança e adolescente. Estima-se que entre 80 e 90% dos indivíduos com diabetes tipo 2 são obesos e o risco está diretamente associado ao aumento do índice de massa corporal (SARTORELLI; FRANCO,2003;32). Estudos associam as elevadas taxas de obesidade na infância e adolescência ao sedentarismo e a mudança nos hábitos alimentares, constantemente com dietas hipercalóricas e hipergordurosas. O aumento da obesidade na adolescência registrado ultimamente esclareceria, em parte, o avanço do DM2 em populações jovens (GABBAY et al.,2003:202). A crescente alteração dos alimentos naturais, ricos em fibras, vitaminas e minerais, por produtos industrializados, agregado ao estilo de vida sedentário, favorecido por substituições na estrutura de trabalho e avanços tecnológicos, fazem parte dos principais fatores etiológicos da obesidade (SARTORELLI; FRANCO,2003;31). A obesidade apresenta-se de forma constante no DM2 do jovem. Cerca de 70% a 90% dessas crianças são obesas, sendo que 38% apresentam obesidade mórbida. O estudo de adolescentes com diabetes mellitus tipo 2 numa população de Cincinnati (EUA) mostrou que o índice de massa corpórea média foi de 38 kg/m2. A obesidade e a história familiar parecem ter efeito aditivo no risco de desenvolvimento da doença, uma vez que o impacto da obesidade no risco do DM2 é maior em crianças com história familiar positiva para esta doença (GABBAY et al., 2003:204). Os hábitos alimentares e a prática de atividades físicas exercem uma poderosa influência sobre o balanço energético, considerados os principais fatores, passíveis de modificação, que determinam a obesidade (SARTORELLI; FRANCO, 2003:32). Conforme Corrêa (2004:19), o principal fator de risco do diabetes mellitus tipo 2 é o excesso de peso: o IMC médio demonstrado varia de 26 a 40kg/m, e a obesidade nestes pacientes é tipicamente de padrão central, reforçando a importância da síndrome metabólica no desenvolvimento da doença. Outros componentes da síndrome costumam estar presentes, como a hipertensão arterial sistêmica em 17% a 32%, e a hipertrigliceridemia em 4% a 32%. O excesso de peso além de ser um dos fatores principais do diabetes mellitus 2 pode desencadear outras patologias como mencionadas acima; pressão arterial alterada e o aumento dos triglicérides no sangue. De acordo com Sartorelli; Franco (2003:33), as mudanças no consumo alimentar no Brasil, com destaque para o aumento da densidade energética, maior consumo de carnes, leite e derivados ricos em gorduras, e redução do consumo de cereais, frutas, verduras e legumes, integram um importante fator de risco para o desenvolvimento do diabetes, independente do índice de massa corporal. Sexo feminino é um fator de risco, independente da cultura e estilo de vida, observando-se relação de 1/1,7 do sexo masculino para o feminino. Entretanto essa diferença pode ser

9 9 atribuída a maior proporção de casos não diagnosticados entre os meninos, pois procuram menos assistência médica do que as meninas (CORRÊA, 2004:20). O interesse na prevenção da obesidade infantil se confirma pelo aumento de sua prevalência com permanência na vida adulta, pela potencialidade enquanto fator de risco para as doenças crônico-degenerativas e, mais recentemente, pela presença de doenças, como o diabetes mellitus tipo 2 em adolescentes obesos, antes predominante em adultos (LEÃO et al., 2003:152). A síndrome metabólica, ou síndrome de resistência insulínica, implicada no estudo dos distúrbios funcionais do DM2, compreende, pelo menos, três dos seguintes critérios: HAS (Hipertensão arterial sistêmica); colesterol-hdl baixo; triglicerídeos elevados; hiperglicemia; obesidade abdominal; hiperuricemia; hiperinsulinemia. A população mundial adulta acomete 22 % dessa síndrome, incluindo 7% dos jovens entre 20 e 29 anos (CORRÊA,2004:20). A modificação de um estilo de vida inadequado e o consumo de alimentos em uma dieta equilibrada, associados a prática regular de atividade física, contribuem para o controle metabólico e a redução dos fatores de risco para a síndrome metabólica, do diabetes mellitus e de doenças crônicas não transmissíveis (MCLELLAN et al.,2007:522). A Associação Americana de Diabetes (ADA) recomenda o rastreamento para DM2 em crianças de idade maior ou igual a 10 anos, com sobrepeso ou obesidade e pelo menos dois fatores de risco, entre os quais: 1) história familiar de DM2 em parentes de primeiro ou segundo grau; 2) minorias étnicas (latino-americanos, indígenas, afro-americanos); 3) condições associadas à resistência insulínica, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos (CORRÊA, 2004:21). A hipertensão arterial sistêmica acomete a maioria dos portadores de diabetes. É fator de risco importante para a doença coronariana e para as complicações microvasculares, como a retinopatia e a nefropatia. Recomenda-se intensificar seu controle na presença da diabetes de modo a alcançar níveis inferiores a 130/80 mmhg. As estratégias não farmacológicas recomendadas para o controle da pressão arterial (dieta adequada, atividade física, etc.) também apresentam impacto positivo sobre a glicemia e o controle de lipídeos sanguíneos (BRASIL, 2006:35) Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 na adolescência O tratamento de DM2 para adolescente é semelhante o empregado em adultos, devendo iniciar a dieta com restrição calórica e aumentar a atividade física, com o objetivo de melhorar o balanço energético e perda ponderal (CORRÊA, 2004:21).

10 10 A Associação Americana de Diabetes recomenda intervenções educativas estruturadas, independente da modalidade pela qual são conduzidas, que ressaltem a perda de peso moderada, incluindo no plano alimentar a redução de calorias e menor ingestão de gordura e prática regular de atividade física. Essas intervenções podem aumentar o nível de conhecimento dos alunos sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do DM2 (SILVA et al.,2011:786). Para desenvolver e colocar em prática os programas de intervenção, é importante avaliar a importância relativa de mudanças nos diversos fatores relacionados ao estilo de vida, na alteração da tolerância a glicose e na incidência de diabetes mellitus, como dieta, peso corporal e atividade física (MCLELLAN et al.,2007:521). Sabe-se que o conhecimento pode ajudar os indivíduos a modificarem o seu comportamento, a terem autonomia, a coparticiparem de decisões e atitudes relativas à sua saúde e, ainda, a serem um agente transformador de si próprio e dos outros (SILVA et al.,2011:786). Assim como no DM1, o sucesso do tratamento está na educação. Crianças e adolescentes obesos, e seus pais, devem receber explicações claras sobre a patogenia da obesidade e o risco associado em desenvolver DM2. A abordagem visa reconhecer os hábitos alimentares antigos, sugerindo modificações que propiciem a redução do peso, sem prejuízo no ritmo de crescimento, além de estimular atividade física diária como caminhadas, andar de bicicleta e subir escadas. Recomenda-se que todos os membros da família devam adotar as mesmas características alimentares saudáveis e realizar exercícios em conjunto ou individualmente (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003:206). Os fatores de risco mais prevalentes entre os adolescentes modificáveis, como o excesso de peso e o sedentarismo, desempenham um papel importante na prevenção do DM2. Estudo acrescentou dados importantes ao conhecimento sobre a prevalência dos fatores de risco para o desenvolvimento do DM2 entre os adolescentes, ainda escassos na literatura. Os resultados evidenciados indicam caminhos para a Enfermagem que, além de prestar cuidados às pessoas doentes, deve estender seu campo de ação à prevenção de enfermidades e à promoção da saúde da população em geral. Dessa forma, abre-se mais um espaço para que os enfermeiros levem às escolas, propostas para efetivar a realização de oficinas educativas com o objetivo de combater, sobretudo, os fatores de risco modificáveis para o DM2 (VASCONCELOS et al., 2010:886). Os alvos para o tratamento do DM2 no jovem não diferem das propostas para o DM1, que são as seguintes: manter o jovem assintomático, prevenir complicações agudas e crônicas da hiperglicemia, tentando alcançar glicemia normal, sem hipoglicemias frequentes, e manter um ritmo normal de crescimento e desenvolvimento, além do controle do peso (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003:205). O exercício físico melhora a sensibilidade à insulina, diminui a elevação da insulina na corrente sanguínea, aumenta a captação muscular de glicose, melhora o perfil lipídico e a hipertensão arterial, além de fornecer a sensação de bem-estar físico e psíquico decorrente (também contribui para a perda de peso). Deve ser feita uma cuidadosa avaliação quanto à presença de complicações macro e microvasculares no DM, para, dessa maneira, definir os tipos de exercícios mais apropriados, caso neuropatia, nefropatia e/ou retinopatia estiverem presentes (ARAUJO; BRITTO; CRUZ, 2000:510). Conforme estudo de pesquisas, foi realizado uma análise, simultaneamente, do padrão dietético e os fatores de estilo de vida associado ao risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2 de mulheres, por um período de 16 anos. Tal análise e mostrou que a

11 11 modificação no estilo de vida (redução de peso, prática de exercícios físicos regulares, ingestão de alimentação equilibrada, abstinência do tabagismo e consumo limitado de bebidas alcoólicas) pode reduzir a progressão do diabetes mellitus, tanto em pessoas de baixo como as de alto risco (MCLELLAN et al.,2007:521). De acordo com a revisão sistemática realizada de intervenção referente à composição dietética e/ou prática de atividade física em determinados grupos, verifica-se a melhora na qualidade de vida dessas mulheres que são obesas, algumas com resistência à insulina, hipertensão arterial e síndrome metabólica. Conforme o tempo de estudo de cada grupo desenvolveu mudanças no estilo de vida com programas de intervenção, que devem ser incentivados no intuito de melhorar a qualidade de vida da população de risco das patologias mencionadas, com observação de serem acompanhados por um profissional de saúde da área. A dieta com restrição calórica, apropriada a cada idade, melhora a tolerância a glicose e a sensibilidade da insulina por diminuir a produção hepática de glicose. O exercício aumenta a sensibilidade periférica à insulina através da diminuição da massa gorda (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003:206). A indicação da insulina no tratamento do DM2 reserva- se para diabéticos sintomáticos, com hiperglicemia severa, com cetonúria (corpos cetônicos na urina), mesmo recém diagnosticados, ou para diabéticos que não atendam ao tratamento com dieta, exercício e/ou hipoglicemiante oral, anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da ação de insulina (ARAÚJO; BRITTO; CRUZ, 2000:515). Hoje, indivíduos em alto risco (com tolerância a glicose diminuída) podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2. Mudanças no estilo de vida podem reduzir 58% da incidência de diabetes em 3 anos. Essas mudanças almejavam discreta redução de peso (5-10% do peso), manutenção do peso perdido, aumento da ingestão de fibras, restrição energética moderada, restrição de gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade física regular (BRASIL, 2006:15). O tratamento atual do DM2 visa manter o controle glicêmico adequado, seja com dieta hipocalórica, aumento da prática de exercícios físicos ou uso de medicações (ARAÚJO; BRITTO; CRUZ, 2000:509). O tratamento medicamentoso do DM2 em crianças e adolescentes é ainda centro de discussões. As condutas são baseadas, em geral, na experiência obtida com o tratamento de adultos. Sendo assim, o plano por etapas, de controle dietético associado a exercícios físicos e o uso de hipoglicemiante oral, e insulina, requer consenso amplo (GABBAY; CESARINI; DIB, 2003:206). A alimentação do diabético deve ser individualizada de acordo com as necessidades calóricas diárias, atividade física e hábitos alimentares. No indivíduo não diabético, calcula-se o gasto calórico como sendo de 30 a 40 calorias/kg/dia. No DM2 obeso, o que ocorre em 85 a 90% dos casos, dever-se-á diminuir o valor calórico diário em 15 a 30% ou mais. Isto por si só já reduziria três dos fatores de risco para doença cardiovascular, que são: a obesidade, a dislipidemia (presente em cerca de um terço dos diabéticos) e a hipertensão arterial (ARAUJO; BRITTO; CRUZ, 2000:510). 5. Conclusão

12 12 O presente estudo identificou o aumento da incidência do diabetes mellitus tipo 2 na adolescência em virtude da obesidade e do sedentarismo como os principais fatores de risco. A obesidade também é responsável por desencadear outras doenças como: hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares. O crescimento dos casos de diabetes tipo 2 na adolescência decorre de muitos fatores, tais como: o grande consumo de produtos industrializados em dietas hipercalóricas, açúcares e refrigerantes, além da influencia do estilo de vida dos países desenvolvidos, causando como consequência a substituição dos alimentos naturais ricos em fibras, vitaminas, frutas e minerais. Entre outros fatores, destacam-se também: mudanças no estilo de vida tradicional para o moderno (com a presença de TV, computadores e videogame nas residências) favorecendo o sedentarismo; deslocamento da população para zonas urbanas onde o desfrute dessas mordomias são maiores. Conforme os autores da pesquisa de revisão literária do estudo presente, conclui-se que o tratamento de primeira escolha para o diabetes mellitus tipo 2 na adolescência se inicia com a mudança no estilo de vida sedentário para a prática de atividades físicas e com a alteração nos hábitos alimentares para dietas saudáveis, contribuindo na redução dos fatores de risco. São feitas ressalvas para um desafio no incentivo dos programas de intervenção no intuito de melhorar a qualidade de vida da população em risco, medidas de caráter educativo e informativo nas escolas, aumentando o nível de conhecimento dos alunos sobre os fatores de risco da doença, orientados de preferência por um profissional da saúde, abrangendo tanto os alunos quanto os pais. Referências ARAÚJO, Leila Maria Batista; BRITTO, Maria M. dos Santos; CRUZ, Thomaz R. Porto. Tratamento do Diabetes Mellitus do Tipo 2: Novas Opções. Salvador - BA: Artigos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde-Departamento de Atenção Básica-Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, CORRÊA, Fernanda H. Diabetes mellitus tipo 2 na criança e no adolescente. Rio de Janeiro: Adolescência e Saúde, GABBAY, Monica; CESARINI, Paulo R.; DIB, Sergio A.. Diabetes melito do tipo 2 na infância e adolescência: revisão da literatura. São Paulo: Jornal de Pediatria, LEÃO, Leila S.C. de Souza et al..? Prevalência de Obesidade em Escolares de Salvador, Bahia. Salvador-BA: Artigos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, MCLELLAN, Kátia Cristina Portero et al.. Diabetes mellitus do tipo 2, Síndrome Metabólica e Modificação no Estilo de Vida. Campinas-SP: Revista de Nutrição, 2007.

13 13 MOREIRA, Rodrigo O. Diabetes Mellitus e Depressão: Uma Revisão Sistemática. Rio de Janeiro: Artigos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, OLIVEIRA, Cecília L.; FISBERG, Mauro. Obesidade na Infância e Adolescência Uma Verdadeira Epidemia. São Paulo: Artigos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, ORTIZ, Maria Carolina Alves; ZANETTI, Maria Lúcia. Levantamento dos Fatores de Risco para Diabetes Mellitus tipo 2 em uma Instituição de Ensino Superior. São Paulo: Revista Latino-americana Enfermagem, SARTORELLI, Daniela Saes; FRANCO, Laércio Joel. Tendências do diabetes mellitus no Brasil: o papel da transição nutricional. Rio de Janeiro: Cad. Saúde Pública, SCHAAN, Beatriz D`Agord; HARZHEIM, Erno; GUS, Iseu. Perfil de Risco Cardíaco no Diabetes Mellitus e na Glicemia de Jejum Alterada. Porto Alegre: Revista de Saúde Pública, SILVA, Ana Roberta Vilarouca et al. Avaliação de duas intervenções educativas para a prevenção do diabetes mellitus tipo 2 em adolescentes. Florianópolis: Texto Contexto Enfermagem, VASCONCELOS, Hérica Cristina Alves et al. Fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 entre adolescentes. São Paulo: Revista da Escola de Enfermagem, 2010.