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1 Stomatos ISSN: Universidade Luterana do Brasil Brasil Bassani, Mário; Platcheck, Deborah Mecânicas alternativas para distalização de molares em pacientes com maloclusão de classe II de Angle Stomatos, vol. 10, núm. 18, janeiro-junho, 2004, pp Universidade Luterana do Brasil Río Grande do Sul, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Mário Bassani Deborah Platcheck Mecânicas alternativas para distalização de molares em pacientes com maloclusão de classe II de Angle Mechanical alternatives to distalize molar teeth in patients with class II maloclusion RESUMO O presente artigo tem por objetivo, através de uma revisão bibliográfica, discorrer sobre alternativas para distalizar molares superiores, corrigindo a relação molar classe II para a relação classe I de Angle com o uso de aparelhos fixos, intra-orais e que não dependem da colaboração do paciente para que os mesmos obtenham o resultado desejado. Palavras-chave: Distalização, Relação molar classe II, Aparelho intra-oral. ABSTRACT The present article aims, through a bibliographic revision, to discuss alternatives to distalize upper molar teeth, correcting class II molar relation into Angle class I relation with the use of intra-oral fixed appliances, which do not relly on the patient s co-operation in order to achieve the desired results. Key words: Distalization, Class II molar relation, Intra-oral appliances. INTRODUÇÃO Um grande número de alternativas, utilizando aparelhos fixos (HILGERS, 1992; JONES, WHITE, 1992; STEGER & BLECHMAN, 1995; CARANO, TESTA, 1996) ou removíveis (KINGS- LEY apud BAALACK, 1996; ANGLE, 1887) têm sido desenvolvidas para corrigir maloclusões ca- Mário Bassani é aluno do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade Luterana do Brasil/Canoas/RS Deborah Platcheck é Professora da Disciplina de Ortodontia da Universidade Luterana do Brasil Canoas RS Endereço para correspondência: Deborah Platcheck Avenida Iguaçu 197/401 - Petrópolis - Porto Alegre/RS deborahplatcheck@terra.com.br Stomatos v.10, n.18, Canoas jan./jun. v n.18 jan./jun p

3 racterizadas por discrepâncias sagitais entre arcos dentários e/ou suas bases ósseas, sendo que a maloclusão com discrepância sagital mais comum é a classe II de Angle. Para corrigi-la é necessário a distalização dos molares (BOWMAN, 1998; SIL- VA FILHO, 2000; BOLLA, 2002), redirecionamento do crescimento maxilar ou projeção mandibular através de sua postura mais anterior (AR- MSTRONG, 1971). Para tanto, pode-se utilizar dispositivos intra ou extra-orais. O dispositivo mais comumente utilizado é o aparelho extra-oral (KINGSLEY, apud BAALA- CK, 1966; ANGLE, 1887), que utiliza um arco facial externo encaixado intra-oralmente nos tubos dos primeiros molares superiores e presos a este arco são utilizados elásticos ancorados em talas (KLOEHN, 1961) ou casquetes usados na região posterior da cabeça e pescoço do paciente (ARMSTRONG, 1971). A desvantagem deste aparelho é que para atingir o objetivo desejado dependerá da colaboração do paciente; em virtude disto é que surgiu a busca por alternativas que pudessem distalizar molares no tratamento da classe II de Angle, priorizando a ancoragem intraoral e intra-arcos. Os modelos e técnicas de aparelhos intra-orais utilizados no tratamento da classe II de Angle são bastante variáveis, porém este artigo irá abordar os dispositivos distalizadores intra-orais e intra-arcos fixos, esteticamente mais favoráveis e aceitáveis por parte do paciente. REVISÃO DE LITERATURA Distal jet Este aparelho fixo e intra-oral foi desenvolvido para promover movimento de distalização uni ou bilateral de molares geralmente em 4 a 9 meses (PATEL apud BOLLA et al., 2002). Para sua confecção, são bandados os primeiros molares com tubos palatinos de 0,36 e os segundos pré-molares superiores; após faz-se a moldagem de transferência e obtenção de um modelo de gesso com bandas nos respectivos dentes. Sobre este modelo confecciona-se o aparelho que consiste em uma unidade de ancoragem dento-muco suportada composta por um botão de Nance interligado a bandas dos pré-molares e uma unidade de distalização composta por um fio de aço espesso envolvido por uma mola de níqueltitânio (figura 1a). Quando a mola for comprimida contra o molar, representará uma força que movimentará este dente para distal (figura 1b); esta força deve ser de 150 a 200 gramas e sua ativação deve ser mensal, promovendo uma distalização de 0,5 a 1 mm por mês (CARANO & TESTA, 1996). Em virtude da aplicação de força se dar no centro de resistência do dente a inclinação distal é mínima e com o auxílio de ancoragem inter-arcos (elásticos de classe II), o efeito de mesialização dos incisivos superiores é praticamente nulo (BOLLA et al., 2002). No momento em que a distalização foor atingida será fácil a conversão do Distal Jet em botão de Nance convencional, servindo de ancoragem para a retração de prémolares e caninos (BOWMAN, 1998, 1999, 2000). distalização de molares independente da colaboração do paciente (BOWMAN, 1998, 1999); distalização assimétrica podendo usar forças diferentes em cada lado da arcada (CARANO, TESTA, 1996; BOWMAN, 1998); serve como ancoragem após a distalização modificando-o para botão de Nance (CARA- NO, TESTA, 1996; BOWMAN, 1998) e, fácil instalação (CARANO, TESTA, 1996; BOWMAN, 1998, 1999,2000). necessidade de bandas nos pré-molares (BOLLA, 2002); maior tempo para sua instalação (CARA- NO, TESTA, 1998); maior número de consultas até instalar a aparatologia e, necessidade de trabalho laboratorial (CA- RANO, TESTA, 1996; BOWMAN, 1999). Fig. 1a Aparelho Distal Jet após cimentação. 22 Stomatos v.10, n.18, jan./jun. 2004

4 os melhores resultados serão obtidos em pacientes com tendência a crescimento ou padrão horizontal, obtendo, com uma avaliação mensal, uma distalização de 0,5 mm (GOSH, NANDA, 1996). Entretanto é possível obter uma distalização de 1 mm/mês utilizandoi forças de 200 a 250 gramas, mas com uma ativação bimensal (BYLOOF, DA- RENDELIER, 1997). Fig. 1b Aparelho Distal Jet após distalização dos primeiros molares. Pêndulo ou Pendex O dispositivo de distalização chamado de Pêndulo foi introduzido por HILGERS (1992), sendo um aparelho que para a sua confecção se faz necessário a moldagem do paciente com as bandas dos primeiros molares superiores posicionados em boca e com os tubos palatinos soldados às mesmas. Após a obtenção da moldagem de transferência se confeccionará o respectivo aparelho. O aparelho consiste em um botão de Nance de onde originam-se quatro hastes de fio de aço que se estenderão até a oclusal dos quatro prémolares superiores e formam uma unidade de ancoragem dento-muco suportada. O processo de distalização se dará pela atuação dos fios de titânio-molibdênio (TMA), os quais são conformados em um helicóide, sendo que suas extremidades, após ativadas, serão introduzidas no botão de Nance e nos tubos palatinos dos molares, respectivamente (figura 2a). Após esta ativação, que será intra-oral, a distalização dos molares será alcançada através de um movimento pendular (HILGERS, 1992). Com a introdução do parafuso expansor junto ao botão de Nance, o aparelho passou a se chamar Pendex, pois além do movimento de distalização ele também passou a fazer movimento de expansão na arcada superior (figura 2b). Devido à dificuldade de ativação intra-oral foram introduzidos tubos telescópicos no botão de Nance onde são introduzidos os fios de TMA, permitindo assim a sua remoção e posterior ativação fora da boca (ALMEIDA et al., 1999). Para minimizar os efeitos indesejados de mesialização dos pré-molares deve-se reforçar ao máximo a ancoragem muco suportada, sendo que Fig. 2a Vista oclusal do Pendex instalado. Fig. 2b Vista oclusal do Pendex após distalização obtida com movimento pendular. A distalização dos molares superiores pode ser potencializada (figura 3) pela bandagem dos segundos molares superiores com tubos palatinos para que se possa introduzir dois segmentos de fios de TMA nestes dentes (MARTINS et al., 1996; CHIA- VINI et al., 2002), mas como pode haver um efeito negativo pela força de distalização, os autores recomendam um reforço na ancoragem com a utilização de fios de aço na face palatina dos caninos e utilização de elásticos de classe II para evitar a mesialização dos incisivos superiores. Os efeitos dentoalveolar e esqueléticos provocados pela utilização do pêndulo foram medidos por BUSSICK, MACNAMARA (2000), que relataram os seguintes resultados: nos primeiros molares superiores obtiveram uma distalização de Stomatos v.10, n.18, jan./jun

5 5,7 mm, inclinação distal de 10,6º e intrusão de 1,5 mm; nos primeiros pré-molares constatou-se uma mesialização de 1,8 mm, inclinação mesial de 1,5º e extrusão de 1,0 mm, além de um aumento na altura facial do paciente em 2,2 mm que, segundo os autores, não comprometeu a estética independente do tipo facial. distalização dos molares independente da colaboração do paciente (HILGERS, 1992; AL- MEIDA et al., 1999); permite a realização conjunta de movimento transverso em caso de necessidade de expansão (BUSSICK, MACNAMARA, 2000) e, não causa modificação do plano mandibular e conseqüentemente não ocorre alteração na dimensão vertical do paciente (BUSSICK, MAC- NAMARA, 2000). maior tempo para sua instalação (HIL- GERS, 1992); maior número de consultas (HILGERS, 1992; CHIAVINI et al., 2002); necessidade de trabalho laboratorial (HIL- GERS, 1992) e pequena inclinação dentária de molares e incisivos como efeito colateral da ativação do aparelho (BUSSICK, MACNAMARA, 2000). Fig. 3 Fotografia oclusal superior do pêndulo modificado (Chiavini et al., 2002). Magnetos com forças repelentes Magnetos são dispositivos que começaram a ser utilizados na Ortodontia em 1978 (STEGER, BLECHMAN, 1995; BONDERMARK, KUROL, 1992), mas devido a problemas de corrosão caíram em desuso até 1987, quando este problema foi resolvido por KAWATA (1987), que incorporou aço mais resistente à corrosão (ERVERDI et al., 1997). Magnetos consistem em imãs incorporados junto a aparatologia fixa ou não, geralmente situados entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superior. O efeito de distalização é obtido devido ao fato destes imãs se repelirem levando os molares para a distal em conseqüência da ancoragem preparada na região anterior. Para instalar os magnetos será necessário colocar um botão de Nance modificado fixado aos pré-molares superiores e colocar-se um fio partindo do botão de Nance e estendendo-se pela palatina dos caninos e incisivos superiores, reforçando assim a ancoragem superior (figura 4). Com os braquetes e os fios já instalados prendem-se os imãs na mesial do primeiro molar e na distal do segundo pré-molar para que a força repelente inicie seu processo de afastamento dos segmentos que resultará na distalização do segmento posterior devido a forte ancoragem do segmento anterior (GIANELLY et al., 1988; GIANELLY et al., 1991). A força inicial é de 225 gramas quando o espaço entre os magnetos é de 1 mm. Esta força cairá para 75 gramas, após atingir 1,5 a 2 mm de distância entre eles, sendo que ela será mantida até que novas ativações sejam feitas, cuja freqüência deve ser bi (ITOH et al., 1991) ou até trisemanal (BONDEMARK, KUROL, 1992). GIANELLY et al. (1988), acreditam que os magnetos possam distalizar os molares em média 1,5 mm ao mês quando não há a presença dos segundos molares e 1 mm ao mês quando há a presença dos segundos molares superiores. Os autores recomendam que nos casos onde a ancoragem é mais crítica, devesse lançar mão do recurso de elásticos, classe II, evitando assim a mesialização ou inclinação dos dentes anteriores superiores, além de recomendarem uma força de ativação de 220 a 225 gramas com uma periodicidade quinzenal. Em seus estudos, BONDEMARK, KUROL (1992; 1994), confirmaram que há a movimentação dos primeiros molares mesmo nos casos onde já há a presença dos segundos molares. ERVER- DI et al. (1997) compararam a efetividade dos magnetos com o uso das molas de NiTi para distalizar molares sendo utilizados os dois mecanismos no mesmo paciente um no lado direito e ou- 24 Stomatos v.10, n.18, jan./jun. 2004

6 tro no lado esquerdo. Ao verificar os resultados em 15 pacientes, após três meses de uso, os autores concluíram que as molas de NiTi foram mais efetivas com a vantagem de que sua ativação ser mensal enquanto que a ativação dos magnetos devia ser semanal. distaliza molares independente da colaboração do paciente (GIANELLY, 1988) e, pode ser instalado após a montagem da aparatologia fixa estar colocada (ERVERDI et al., 1997). são volumosos podendo machucar a porção interna da boca (BONDEMARK, KUROL, 1992); tem um alto custo (ERVERDI, 1997) e, necessita de ativações freqüentes aumentando o número de consultas (ITOH et al., 1997). Fig. 4 Magnetos utilizados para distalização de molares superiores (Fonte: Erverdi et al., 1997). Fios superelásticos de níquel-titânio Introduzidos por MIURA (1986, 1988) na década de 80, os fios superelásticos de níquel-titânio (NiTi) possuem características de serem altamente resilientes e quando ativados devolverem ao dente uma força leve, constante e contínua. Para obter uma distalização de primeiro e segundo molares superiores com a utilização de fios super elásticos de NiTi, é necessário que toda a aparatologia do aparelho fixo esteja instalada até os segundos molares superiores. São utilizados dois segmentos de fios super elásticos (BRASDA et al., 1996; GIANCOTTI, COZZA, 1998), sendo que o primeiro será instalado do primeiro pré-molar superior direito até o primeiro molar superior di- reito indo se inserir no tubo vestibular de forma que haja um excesso de fio na distal dos molares em cerca de 5 mm. Coloca-se stops sobre o fio na distal dos primeiros pré-molares e mesial dos primeiros molares de forma que a porção distal do fio fique introduzida no tubo dos primeiros molares. Desta forma o fio fará uma curva sobre os segundos pré-molares. O segundo segmento de fio será colocado da mesma forma que o primeiro, e com o mesmo excesso de fio (5 mm), mas os stops estarão localizados na distal dos segundos pré-molares até a mesial dos segundos molares e o excesso distal ao ser retirado da distal dos segundos molares fará uma curva sobre os primeiros molares superiores (figura 5). O mesmo ocorrerá no lado esquerdo. Ao retornar a sua condição retilínea os fios super elásticos promoverão uma força de distalização nos molares superiores (figuras 6a, 6b e 6c). Para que a ancoragem seja reforçada, impedindo a mesialização de dentes anteriores, o arco inferior deve estar montado e com o fio pesado inserido nos braquetes. Segundo GIANCOTTI, COZZA (1998), esta técnica não é recomendada para pacientes dolicocefálicos e com mordida aberta devido à força extrusiva produzida. LOCATELLI et al. (1992) demonstraram que com uma força de 100 gramas e ativação constante é possível obter uma distalização mensal de 1 a 2 mm com os fios super elásticos; porém, estes autors recomendam como ancoragem, além do elástico de classe II, a instalação do botão de Nance apoiado nos primeiros pré-molares superiores. a distalização é obtida com mínima cooperação do paciente (GIANCOTTI, COZZA, 1988); utilização de força leve e constante (GI- ANCOTTI, COZZA, 1988); não necessita de trabalho laboratorial e, rápida e fácil instalação (GIANCOTTI, COZZA, 1988). necessita de alguma cooperação do paciente (GIANCOTTI, COZZA, 1998); não é indicado para pacientes dolicocefálicos (GIANCOTTI, COZZA, 1988) e, ao distalizar provoca uma força extrusiva (LOCATELLI et al., 1992). Stomatos v.10, n.18, jan./jun

7 Fig. 5a Sistema de duplo looping com fios de níqueltitânio ativado. Fig. 6c Sistema de duplo looping: distalização simultânea dos primeiros e segundos molares (fonte: Giancotti, Cozza, 1998). Fig. 5b Sistema de duplo looping com fios de níqueltitânio após a distalização simultânea dos primeiros e segundos molares (fonte: Giancotti, Cozza, 1998). Fig. 6a Sistema de duplo looping ativado. Fig. 6b Sistema de duplo looping: distalização simultânea dos primeiros e segundos molares. Distalizador jones Jig O distalizador Jones Jig surgiu como uma alternativa para distalização de molares principalmente nos casos de pequenas movimentações, obtendo excelentes resultados em casos de ativação unilateral (SUGUINO et al., 2000). Quando comparado com o arco extra-oral a distalização é mais rápida com este aparelho (HAYDAR, UNER, 2000). O distalizador Jones Jig foi projetado para distalizar molares com uma ancoragem intrabucal e intramaxilar (JONES, WHITE, 1992). Ele possui uma unidade dento-muco suportada representada por bandas nos pré-molares e um botão de Nance unidos por um fio 0,36 e uma unidade ativa contendo uma mola de níquel-titânio de secção aberta e um cursor deslizante, encaixados em um fio de aço 0,30 com a sua extremidade distal bifurcada encaixando-se ao tubo duplo do primeiro molar permanente. A finalidade desta bifurcação é o controle do centro de rotação dos molares durante a sua distalização (figura 7a e 7b). Segundo SILVA FILHO et al. (2000), a força necessária para promover a distalização molar é de 50 gramas (figura 8), enquanto JONES, WHITE (1992), recomendam uma força de 75 gramas, porém ambos concordam que a periodicidade de ativação deve ser mensal. Este dispositivo é contra indicado para pacientes com padrão vertical de crescimento, devido à extrusão dentária provocada pelo aparelho (GU- LATTI, 1998; ALMEIDA et al., 2000). independente da colaboração do pacien- 26 Stomatos v.10, n.18, jan./jun. 2004

8 te, no tocante ao número de horas de uso (SILVA FILHO et al., 2000); boa aceitação por parte do paciente não trazendo impacto anti-social (SILVA FILHO et al., 2000); sua força de distalização é suave e contínua, diminuindo impactos biollógicos deletérios (SILVA FILHO et al., 2000). reduzida mobilidade e sensibilidade durante o processo de distalização e, eficiente nas pequenas distalizações, principalmente unilaterais (SILVA FILHO et al., 2000). maior número de procedimentos clínicos para sua confecção e instalação (SILVA FILHO et al., 2000); necessidade de bandas nos pré-molares (SILVA FILHO et al., 2000); ancoragem insuficiente para distalizações bilaterais. Isto pode ser contornado promovendo distalização unilateral de cada vez (SILVA FILHO et al., 2000); impossibilidade de controle do centro de rotação quando há necessidade de maior amplitude de distalização (SILVA FILHO et al., 2000); não promove efeito ortopédico e, dificulta a higienização (SILVA FILHO et al., 2000). Fig. 8 Aparelho Jones Jig instalado para distalizar o dente 16 (fonte: Silva Filho et al., 2000). CONSIDERAÇÕES FINAIS O aparelho extra-oral ainda constitui um importante recurso para ancoragem e/ou distalização de molares nos pacientes classe II de Angle, no entanto, sua eficiência está associada a total cooperação do paciente. Em função deste problema, os aparelhos fixos e extra-orais surgem como alternativas para corrigir a relação molar classe II para classe I de Angle, podendo rapidamente e de forma eficiente, atingir o objetivo. O ponto crítico é que, por serem intra-orais e apoiados nos dentes, os cuidados com o controle de ancoragem e mesialização do segmento anterior devem receber maior atenção. REFERÊNCIAS Fig. 7a Desenho esquemático do distalizador Jones Jig: vista oclusal. Fig. 7b Desenho esquemático do distalizador Jones Jig: vista lateral (fonte: Silva Filho et al., 2000). ALMEIDA M.R. et al. A Correção da Classe ll de Angle Utilizando o Aparelho Jones Jig- Apresentação de um caso clínico. J Bras Ortodon Ortop Facial, v.5, n.27, p.9-20, ALMEIDA R.R. et al. Modificação do aparelho Pendulo/ Pendex. Descrição e técnica de construção. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.4, n.6, p.12-19, ANGLE, E.H. apud SIMPLÍCIO H. et al. O Pendulo como alternativa para tratamento da classe ll Apresentação de um caso clínico. J Bras Ortod Ortop Facial, v.7, n.40, p , ARMSTRONG, M.M. Controlling the magnitude, duration and direction of extra oral force. Am J Orthod Dentofac Orthop, v.59, n.3, p , BOLLA, E. et al. Evaluation of maxillary molar distalization with the distal jet; a comparison with other contemporary methods. Angle Orthodontist, v.72, n.5, p , BONDEMARK, L.A.Comparative analysis of distal maxillar molar movement produced by a new lingual intra-arch NiTi coil appliance and a magnetic appliance. Eur J Orthod, v. 22, n. 6, p , BONDEMARK, L.; KUROL, J. Distalization of maxillary first Stomatos v.10, n.18, jan./jun

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