FIGURA 3 - FIGURA 4 - FIGURA 5 - Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 1 5

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1 B A C FIGURA 3 - Ilustração do fio NiTi superelástico. A, Stop colocado no fio distal ao braquete do primeiro pré-molar e a porção distal do tubo do molar. B, Fio inserido no tubo do molar, defletido no sulco vestibular e amarrado ao braquete do primeiro pré-molar. A alça de verticalização no primeiro pré-molar é utilizada para ancoragem. C, Distalização esperada do molar. A FIGURA 4 - Aparelho de Nance na dentadura mista. A, Modelo pré-tratamento. B, Fotografia intrabucal. O aparelho é cimentado nos segundos molares decíduos. As molas comprimidas foram utilizadas para distalizar os molares. B A FIGURA 5 - Aparelho de Nance removível. A, Arco transpalatino segmentado e conectado ao acrílico. B, Aparelho de Nance na posição. Observe-se que o acrílico interdentário é removido para que o aparelho possa ser retirado. C, O palato sem o aparelho de Nance removível depois que os molares foram movimentados. B C deixada com pelo menos 5mm de excesso na porção distal dos tubos dos molares para permitir a distalização sobre esta distância (FIG. 1). Para conforto do paciente, a extremidade do fio é dobrada palatinamente. Em geral, há pouca ou nenhuma irritação no sulco vestibular. O fio NiTi superelástico é um fio x que também aplica 100g de força. 6 Para movimentar os molares distalmente com este fio é empregada uma alça que se abre durante a desativação do fio (FIG. 3). Tendo em vista que o fio não pode ser dobrado de maneira convencional, a alça é construída da seguinte maneira: dois stops são presos no fio, um distalmente ao braquete do primeiro pré-molar e o outro na extremidade distal do tubo do molar (FIG. 3,4). Isto significa que o espaço entre os stops é 5 a 6 mm maior que o espaço entre o braquete e a porção mesial do tubo do molar. O fio é então inserido no tubo do molar e, com o dedo, defletido no sulco vestibular para fazer uma alça. O stop mesial é então posicionado junto ao braquete do primeiro pré-molar e amarrado (FIG. 3B). É útil resfriar o fio com gelo antes da inserção para que fique mais flexível. Os molares são distalizados à medida que o fio se nivela para retornar à forma original. O movimento com o fio NiTi não produz atrito. Embora o fio NiTi superelástico possa ser utilizado Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV

2 como um arco segmentado ou contínuo, prefiro utilizar um arco segmentado porque o arco contínuo pode produzir movimentos indesejáveis. A ancoragem para as molas e fios NiTi superelásticos é um aparelho de Nance modificado. Até recentemente, o aparelho de Nance era preso aos segundos molares decíduos quando o tratamento se iniciava na dentadura mista (FIG. 4), e nos primeiros prémolares, depois que estes dentes tivessem irrompido (FIG. 2). Atualmente, utiliza-se um aparelho de Nance removível; a estrutura é uma barra transpalatina inserida em bainhas linguais nas bandas dos primeiros pré-molares (e nas bandas dos segundos molares decíduos, na dentadura mista) (FIG. 5). O aparelho, inserido e removido pela porção distal das bainhas, prolonga-se anteriormente até tocar os incisivos e é adicionada uma placa de mordida de 1mm para desocluir os molares. Para facilitar a construção no modelo de trabalho, a barra transpalatina é dividida em duas partes e a porção macho de cada segmento é ajustada na bainha lingual correspondente (FIG. 5A). Além disso, após a cimentação do aparelho, a porção acrílica do aparelho é removida e reembasada para uma adaptação mais anatômica ao palato. A ancoragem também é aumentada conjugando-se o segundo prémolar, quando presente, ao primeiro pré-molar por meio de um fio de amarrilho que envolve o segundo pré-molar sendo amarrado ao braquete do primeiro pré-molar (FIG. 6). A razão para que os segundos prémolares não sejam utilizados como suporte para o aparelho de Nance é que o espaço entre os braquetes dos segundos pré-molares e tubos do primeiro molar é inconvenientemente pequeno. E se o movimento do molar progride com a perda relativamente pequena da ancoragem, o amarrilho pode ser removido para liberar o segundo pré-molar e permitir que distalize. ÍNDICE DE MOVIMENTAÇÃO As coroas dos primeiros molares são movimentadas distalmente em um índice de aproximadamente 1mm/ mês embora haja variação individual marcante. 7 Como exemplo, Bondemark e Kurol 7 movimentaram as coroas dos primeiros e segundos molares para distalmente 4mm em 16 semanas com magnetos repelentes de samário cobalto. O sistema de magneto, que é um aparelho que também se fundamenta no princípio da não-cooperação, geralmente movimenta as coroas dos molares para o lado distal em um índice ligeiramente menor que as molas NiTi superelásticas. 8 À medida que os molares se movimentavam, as inclinações axiais dos dentes se alteravam, porque as coroas movimentaram para o lado distal mais do que as raízes. Quando estes mesmos investigadores distalizaram os molares mais de corpo pela movimentação ao longo de um componente rígido fio-tubo, o índice de movimentação foi de apenas 0,5mm/mês. 8 Isto sugere que um fator que influencia o índice de distalização do molar é o tipo de movimento. Ocorre movimento mais rápido quando o molar é inclinado distalmente. Em um grupo pequeno de pacientes, o uso de magnetos em geral movimentou as coroas dos molares distalmente mais de 1mm/mês quando os segundos molares não estavam irrompidos; isto sugere que o movimento ocorre mais rapidamente quando apenas um dente por lado é movimentado. 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os molares devem ser distalizados até que sejam sobrecorrigidos cerca de 2mm. A sobrecorreção é necessária por duas razões principais: 1. A perda de ancoragem invariavelmente irá ocorrer durante a FIGURA 6 - Aparelho de Nance com bandas nos primeiros pré-molares. Os segundos pré-molares são amarrados às bandas dos primeiros pré-molares. retração dos pré-molares, caninos e incisivos e a sobrecorreção serve para compensar esta perda de ancoragem. Num certo sentido, a sobrecorreção é o preparo de ancoragem (A perda de ancoragem pode ser minimizada se for permitido que pré-molares e caninos distalizem FIG. 2). 2. Os molares, distalizados através destes procedimentos, inclinam e a coroa move mais posteriormente que a raiz (FIG. 2). Após a sobrecorreção, a mesialização subseqüente dos molares para a posição de Classe I auxilia a verticalização dos mesmos porque as coroas se movimentam para o lado mesial mais que as raízes, quando os molares mesializam. ESTABILIZAÇÃO DOS MOLARES Os molares que foram distalizados têm uma tendência acentuada de mesializar, particularmente se os segundos molares estiverem presentes. Esta tendência de mesialização foi documentada por Andreasen e Naessig 10 que observaram que 90% da distalização do molar produzida pelas ancoragens extrabucais se perdeu em 1 semana com a sua remoção e nenhum esforço foi feito no sentido de preservar a posição dos molares. Para manter a posição do molar, é recomendada uma ancoragem extrabucal (preferencialmente tração de direção superior para Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV

3 verticalização da raiz). Um fio x com stop é inserido (FIG. 2). Quando os molares não estão severamente inclinados para o lado distal, uma inclinação distal ativa de 10º a 15º é utilizada juntamente com stop porque impede o movimento mesial das coroas.se os molares estiverem severamente inclinados para o lado distal, a inclinação distal deve ser passiva para evitar inclinação distal excessiva. Além disso, os molares não são utilizados como ancoragem para as forças Classe I por pelo menos 4 a 5 meses depois de terem sido distalizados porque a perda de ancoragem pode ocorrer rapidamente mesmo com o uso da ancoragem extrabucal. Isto reflete a natureza instável dos molares logo depois de terem sido distalizados. Na realidade, recomendamos uma pausa de 4 a 5 meses na mecânica de retração. Esta não é uma inconveniência porque os pré-molares e caninos distalizam durante este período de tempo 1 (FIG. 2). Por esta razão, o tratamento prossegue vantajosamente enquanto a posição do molar é estabilizada porque os prémolares se movimentam próximo a ou para a posição de Classe I e os caninos distalizam pelo menos 2 a 3mm. MOMENTO DO TRATAMENTO Como apontado anteriormente, uma ocasião excelente para distalizar os molares com esses aparelhos é durante o estágio de desenvolvimento da dentadura mista (preferencialmente, o final da dentadura mista) antes da erupção dos segundos molares (FIG. 2). O movimento dos molares é mais rápido (algumas vezes excedendo 1mm/mês) e a perda da ancoragem é menor quando comparada ao tratamento após a erupção dos segundos molares. Esta visão está consistente com a observação de Armstrong 1 citada anteriormente, que fixou ancoragens extrabucais nos pacientes e apontou que a resposta clínica no início da dentadura permanente não justificava o uso de força extrabucal contínua. PERDA DE ANCORAGEM A perda de ancoragem ficará evidente, como um aumento do trespasse horizontal (ou apinhamento do incisivo), quando as molas e fios NiTi superelásticos forem utilizados para distalizar os molares. A quantidade de perda de ancoragem produzida por estes aparelhos não foi determinada. No entanto, ela foi quantificada quando da utilização de magnetos repelentes para distalizar os primeiros e segundos molares; o aumento comum no trespasse horizontal foi de 2mm quando os primeiros e segundos molares distalizaram 4mm. 7 Uma quantidade semelhante de perda de ancoragem também foi observada em outro relato que avaliou a utilização de magnetos repelentes. 11 Isto significa que dois terços do espaço criado pela utilização de magnetos repelentes para distalizar os primeiros e segundos molares representaram movimentação molar e um terço do espaço representou perda de ancoragem. Tendo em vista que o sistema de magneto é semelhante às molas e ao fio NiTi superelásticos, parece seguro dizer que a perda de ancoragem com estes aparelhos seria comparável à quantidade determinada para os magnetos repelentes. No entanto, uma advertência importante é que há variação individual marcante na resposta do paciente. Algumas vezes, a perda de ancoragem será menor que 2mm. Em outros pacientes, ela pode ser maior que 2mm. Segundo relatos curiosos, uma estimativa da perda de ancoragem ocorrida quando se distaliza os primeiros molares com molas NiTi na dentadura mista é que ela não excederá 2mm na maioria dos pacientes quando os molares forem distalizados 4 a 5mm. 9,12 Uma possível razão para esta observação é que os segundos molares não estão próximos da erupção (FIG. 2). CONTROLE DA ANCORAGEM A perda de ancoragem é constantemente avaliada observando-se a alteração no trespasse horizontal. O trespasse horizontal é medido imediatamente após a instalação do aparelho e registrado da mesma maneira em todas as consultas. Nenhum esforço é feito para controlar a ancoragem do incisivo, a menos que o trespasse horizontal aumente mais que 2mm. Se o trespasse horizontal aumentar mais que 2mm, são utilizados elásticos Classe II de 100g para manter a posição do incisivo. Eles podem ser posicionados nos prémolares ou em um fio segmentado sobre o segmento do incisivo. Quando são utilizados elásticos de Classe II, adota-se a ancoragem do arco inferior. Um método para controle da ancoragem é inserir uma placa lábio-ativa. Uma alternativa quando se utiliza um aparelho vertical, é colocar 5º a 10º de torque lingual no segmento do incisivo com alças de verticalização nos slots verticais dos acessórios dos segundos pré-molares, direcionando as coroas distalmente. Quando os segundos molares estão presentes, o trespasse horizontal irá aumentar mais de 2mm em um grande número de pacientes. Isto significa que os elásticos de Classe II serão utilizados para controlar a ancoragem nestes pacientes. No entanto, normalmente leva pelo menos alguns meses para o trespasse horizontal aumentar 2mm. Portanto, nenhum controle da ancoragem é necessário nos estágios iniciais do tratamento. ÍNDICE DE SUCESSO Os índices de sucesso das molas e fios NiTi superelásticos para distalizar os molares não foram sistematicamente avaliados. Minha visão é que há três grupos de pacientes com a mesma idade e o índice de sucesso e prognóstico diferem para cada um. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV

4 1. Quando os primeiros molares são distalizados no estágio final de desenvolvimento da dentadura mista, o procedimento tem 90% de sucesso. E a correção do molar pode ser finalizada dentro de 4 a 8 meses No adolescente, quando os primeiros molares são distalizados após a erupção dos segundos molares, eles tendem a movimentar mais lentamente e a perda da ancoragem aumenta. A relação cúspide-a-cúspide dos molares é corrigida razoavelmente bem. A relação de Classe II completa é muito mais difícil de ser atingida. Na maioria dos casos, o tratamento é bem sucedido embora a ancoragem do incisivo possa necessitar de reforço para limitar o movimento de 2mm para frente destes dentes. 3. No adulto, o índice de sucesso é altamente variável e mais fracassos são observados. Para reiterar uma observação importante, a grande variação individual observada em alguns relatos 9,11 indica que nossa capacidade de movimentar os molares distalmente em qualquer pessoa é imprevisível. O sucesso é antecipado se os segundos molares não estiverem irrompido. Quando os segundos molares estão presentes e o índice de movimentação é menor que 1mm/mês e/ou a perda de ancoragem é excessiva, uma estratégia alternativa é seguida. Uma opção é distalizar somente os segundos molares. Uma vez na posição e estabilizados, os primeiros molares são então distalizados. Esta abordagem é mais conservadora do que distalizar os primeiros e segundos molares ao mesmo tempo e mais segura porque a perda de ancoragem tende a ser menor. No entanto, o período de tratamento geralmente aumenta pelo menos 6 meses porque os molares são movimentados em seqüência. Uma questão óbvia surge: quando os segundos molares estão presentes, por que não distalizar rotineiramente os molares de maneira seqüencial uma vez que este procedimento é mais seguro? As razões são conveniência e tempo de tratamento. É mais simples colocar os aparelhos nos primeiros molares e o tempo total de tratamento será menor se os primeiros e segundos molares forem movimentados simultaneamente. Além disso, os dois molares podem ser distalizados ao mesmo tempo com grande freqüência para justificar um esforço em movimentá-los em conjunto. A segunda opção é alterar o plano de tratamento para um tratamento com extração, a menos que seja contra-indicado. O tratamento com extração geralmente é menos complicado quando comparado ao tratamento sem extração que envolve a distalização dos molares um por vez e pode ser finalizado em menos tempo. TERCEIROS MOLARES Os terceiros molares que já irromperam ou estão próximo de fazê-lo tendem a impedir a distalização dos primeiros e segundos molares. Por esta razão, eles são extraídos quando for possível. No entanto, a decisão para se extrair estes dentes tem implicações estratégicas importantes. Se os terceiros molares são extraídos, a distalização do molar para ganhar espaço e solucionar a má-oclusão é teoricamente determinante porque a extração de pré-molar superior não é mais defensável uma vez que envolveria extração de quatro dentes no mesmo arco. Depois dos terceiros molares terem sido extraídos e a distalização simultânea dos primeiros e segundos molares for inadequada, o procedimento é alterado e os molares são movimentados de maneira seqüencial como descrito: a distalização do segundo molar é seguida pelo primeiro molar. O ganho em termos de segurança compensa o aumento de tempo necessário para se finalizar a distalização do molar. CONCLUSÃO Os molares podem ser rotineiramente distalizados com pouca ou nenhuma cooperação por parte do paciente utilizando-se molas ou fios NiTi superelásticos intra-arcos juntamente com o aparelho de Nance modificado. Tendo em vista que estes aparelhos são intrabucais, eles também criam um problema de ancoragem que, na maioria dos casos, pode ser controlado com uma intervenção simples. Além do mais, o grau de dificuldade e prognóstico parece estar relacionado ao estágio de desenvolvimento dentário e à idade do paciente. O índice de sucesso mais alto com menores complicações ocorre quando os molares são distalizados no estágio de desenvolvimento da dentadura mista. Resumo Molars can be moved distally approximately 1 mm/month with little to no patient cooperation by using intraarch compressed 100 gm NiTi coils or 100 gm looped NiTi wires against the molars supported by a removable modified Nance appliance. When the molars are moved posteriorly by these intraarch mechanisms, anchorage loss occurs and produces an increase in overjet that is generally within acceptable limits. Although molars can be moved posteriorly at any age, an advantageous treatment time is the late mixed dentition. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV

5 Referências Bibliográficas 01 ARMSTRONG, N.M. Controlling the magnitude, duration and direction of extra oral force. Am J Orthod,v.59, p , DASKALOGIANNAKIS, J.; McLACHLAN, K.R. Canine retraction with rare earth magnets: an investigation into the validity of the constant force hypothesis. Am J Orthod Dentofacial Orthoped, v. 109, p , MIURA, F.; MOGI, M.; OHURA, Y.; KARIBE, M. The super-elastic Japanese Nupalloy wire for use in orthodontics. Part III- Studies of the Japanese NiTi coil spinags. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.94, p.89-96, MIURA, F.; MOGI, M.; OHURA, Y.; HAMANKA, H. The super-elastic properties of Japanese NiTi alloy wire for use in orthodontics. Am J Orthod, v. 90, p.1-10, GIANELLY, A. A.; BEDNAR, J. ; DIETZ, V.S. Japanese NiTi coils used to move molars dislally. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.99, p.564-6, LOCATELLI, R.; BEDNAR, J.; DIETZ, V.S. GIANELLY, A. A. Molar distalization with superelastic NiTi wire. J Clin Orthod, v.26, p.277-9, BONDEMARK, L.; KUROL, J. Distalization of maxillary first and second molar simultaneously with repelling magnets. Eur J Orthod, v.14, p , BONDEMARK,L.; KUROL, J.; BERNHOLD, M. Repelling magnets versus superelastic neckel titanium coils in simultaneous distal movement of maxillary first and second molars. Angle Orthod, v.96, p , GIANELLY, A.A. Vaitas AS. The use of magnets to move molar distally. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.96, p.161-7, ANDREASEN, G.; NAESSIG, C. Experimental findings on mesial relapse of maxillary first molars. Angle Orthod, v. 38, p.51-5, ITOH, T. TOKUDA,; T. KIYOSUE, S.; MATSUMOTO, M.; CHACONAS S. Distalization with repelling magnets. J Clin Orthod,v.25, p.611-7, JONE, R.D.; WHITE, J.M. Rapid Class II molar correction with an open-coil jig. J Clin Orthod, v.26, p , Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV

6 <faltando>

7 <faltando>

8 Síntese Tratamento de um Incisivo Central Anquilosado através da Osteotomia Dento-Alveolar Individual Treatment of an ankylosed central incisor by single-tooth dento-osseous osteotomy A anquilose de um dente, uma situação na qual o cemento se funde diretamente ao osso, é um problema difícil para o paciente e o ortodontista. Embora sua causa verdadeira não tenha sido esclarecida, vários fatores como doenças endócrinas ou metabólicas bem como condições locais, tal como infecções periapicais, traumas e procedimentos cirúrgicos anteriores são as possíveis causas. 1,2 Segundo Proffit 2, o melhor tratamento deve ser o reposicionamento ortodôntico do dente. Ele também considera a luxação cirúrgica do dente seguida por tração ortodôntica, uma boa opção de tratamento. 2 RELATO DE CASO A paciente tinha dez anos de idade no início do tratamento ortodôntico. Ela apresentava uma má-oclusão Classe II, Divisão 1 com um trespasse horizontal de 8mm. O incisivo central superior esquerdo não havia completado a erupção e havia histórico de trauma aos 5 anos do seu antecessor (FIG. 1). O tratamento foi planejado para que a primeira fase incluisse uma ancoragem extrabucal tipo Klöehn e um aparelho superior removível para abrir espaço para o incisivo central superior esquerdo. Após 6 meses, nenhum movimento do dente foi observado e instalou-se o aparelho ortodôntico fixo. Não se obteve nenhum movimento com a aplicação de uma mola e então foi solicitada a luxação cirúrgica. A luxação cirúrgica foi realizada com um elevador (tipo 301) e obteve-se boa mobilização. Um dia após este procedimento, a mola foi reativada durante 8 meses com 50g de força ortodôntica. No entanto, ao invés de nivelar o incisivo central, os outros dentes começaram a intruir e a mordida foi aberta (FIG. 2). A ativação foi interrompida, os outros dentes foram nivelados e a paciente foi encaminhada para clínica de cirurgia para avaliação aos 13 anos de idade (FIG. 3). A radiografia periapical revelou uma boa estrutura radicular e nenhuma reabsorção. Foi então planejada a reposição do dente com o osso alveolar através de osteotomias interdentárias sob anestesia FIGURA 1 - Fotografia intrabucal mostrando o incisivo central mal posicionado. Unitermos: Má-oclusão classe II; Incisivo central; Osteotomia; Anquilose. Paulo José Medeiros, DDS A Adriana Raymundo Bezerra, DDS B Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Brasil. A Professor e Chefe do Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial. B Residente em Cirurgia Bucomaxilofacial. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 1 - JAN./FEV