Alternativas para a fixação da contenção fixa ântero-inferior durante a colagem

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1 Dica Clínica Alternativas para a fixação da contenção fixa ântero-inferior durante a colagem Lívia Barbosa Loriato*, André Wilson Machado*, José Maurício de Barros Vieira** Resumo A fase de contenção após o tratamento ortodôntico é uma importante etapa para a manutenção dos resultados obtidos e estabilidade do tratamento. Em relação à recidiva ortodôntica, a região de maior preocupação é a ântero-inferior, vista a freqüência do apinhamento dos incisivos associada à sua etiologia multifatorial. Dessa forma, a contenção fixa ântero-inferior tem grande aplicação clínica por sua praticidade, simplicidade de confecção, conforto ao paciente e por dispensar a colaboração quanto ao uso. O objetivo deste artigo é abordar o passo-a-passo de algumas alternativas para sua fixação durante o procedimento de colagem, auxiliando os clínicos e pósgraduandos da área de Ortodontia a reduzir as falhas deste tipo de contenção. Palavras-chave: Ortodontia. Contenção do tratamento. Apinhamento dentário. * Mestres em Ortodontia pela PUC/Minas. ** Especialista e Mestre em Ortodontia pela PUC/Minas. Professor do Curso de Mestrado em Ortodontia da PUC/Minas. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio

2 Alternativas para a fixação da contenção fixa ântero-inferior durante a colagem Introdução Uma questão de grande relevância clínica e científica em Ortodontia é a estabilidade dos tratamentos. Ao final de uma intervenção ortodôntica, existem algumas maneiras de se manter o resultado obtido, através de aparelhos removíveis ou fixos de contenção. Dentre as áreas de atuação desses aparelhos de contenção, aquela que desperta a maior atenção dos ortodontistas é a ântero-inferior. Na verdade, isto ocorre devido ao altíssimo potencial de recidiva do apinhamento ântero-inferior associado à sua etiologia multifatorial 4,7. Sadowsky et al. 9 afirmaram que, para manutenção do alinhamento anterior do arco inferior, é necessário um período prolongado de contenção, que, segundo Riedel 8, pode se estender por toda a vida. Considerando, portanto, que o apinhamento ântero-inferior é uma preocupação após a remoção de aparelhos fixos, o planejamento da fase de contenção deve ser feito criteriosamente, bem como a supervisão periódica. O objetivo deste artigo é descrever e ilustrar o passo-a-passo de algumas alternativas para colagem deste tipo de contenção, auxiliando os profissionais e pós-graduandos da área de Ortodontia. REVISÃO DA LITERATURA Heier et al. 6 afirmaram que o uso da contenção lingual inferior colada tem se tornado cada vez maior. A praticidade em relação ao uso da contenção fixa ântero-inferior, principalmente por dispensar a colaboração do paciente, justifica essa crescente aplicação na clínica ortodôntica. Um aspecto importante é o caráter não invasivo e reversível da contenção fixa ântero-inferior 3. Normalmente confeccionada com fio de aço inoxidável, convencional ou trançado, este tipo de contenção é colado na superfície lingual dos dentes ântero-inferiores, podendo englobar de canino a canino ou, em alguns casos, como os de extração ou diastemas generalizados previamente ao tratamento, de prémolar a pré-molar. A característica mais importante deste tipo de contenção é que deve tocar em todos os dentes adequadamente. Caso seja colada apenas nas extremidades, é fundamental o contato íntimo com os incisivos, considerando que qualquer separação entre a superfície dentária e o fio na região dos caninos e/ou pré-molares que receberão a fixação poderá ser preenchida pelo material de colagem 11. Zachrisson 12 destacou as vantagens da contenção inferior fixa, entre elas: (1) permite uma contenção mais diferenciada; (2) é invisível no sorriso; (3) apresenta baixo risco de cárie; (4) necessita de pouca cooperação por parte do paciente; (5) permite uso simples e prolongado, podendo ser permanente. Como desvantagem, pode-se citar a dificuldade de higienização, com acúmulo de placa e cálculo. Entretanto, Heier et al. 6, após uma comparação entre contenção fixa e removível, verificaram leve inflamação gengival nos pacientes com os dois tipos de contenções, porém, com maior acúmulo de placa e cálculo naqueles com contenção fixa. Entretanto, essa diferença entre os grupos já estava presente antes da instalação das contenções, o que não permitiu associar a contenção fixa a um pior grau de higienização. Artun 1 verificou que o tipo de fio utilizado, seja liso ou trançado, também não diferenciou o acúmulo de placa e cálculo. As variações quanto ao diâmetro do fio utilizado se relacionam ao modo da colagem. Fios menos calibrosos, como os de 0,020, são utilizados quando todos os dentes são colados, enquanto fios de maior calibre, como o 0,032, permitem que apenas os dentes relacionados com as extremidades da contenção sejam colados. A contenção com fio mais espesso é mais fácil de higienizar, principalmente em relação ao uso de fio dental, embora possibilite pequenas rotações dentárias. Já a com fios mais finos, quando colada dente a dente, dificulta o processo de higienização, mas contém os dentes em posição de forma permanente, desde que não ocorram falhas ou fraturas 12. Dahl e Zachrisson 5 registraram baixos índices de falhas, equivalentes a apenas 0-5,9%, em longo prazo, quanto à utilização das contenções confeccionadas com fio trançado flexível de diferentes diâmetros, variando entre 0,0195 e 0,0215. Zachrisson 10 e Bearn 2 também recomendaram a utilização de fios trançados rígidos de diâmetro 0,032. Becker, Goultschin 3 e Bearn 2, a respeito das contenções fixas com fio trançado, afirmaram que estas permitem a movimentação fisiológica dos dentes, o que é uma vantagem para o paciente com comprometimento periodontal. Para Bearn 2, a principal indicação de se utilizar um fio mais rígido de diâmetro 0,032, colado apenas nos caninos, seria em casos tratados com alteração da posição ântero-posterior ou lateral do segmento labial inferior. Já as contenções flexíveis com fios 0,0175 ou 0,0215, coladas a todos os dentes, estão indicadas em casos onde há tendência de recidiva por movimentos dentários individuais. O momento de remoção da contenção fixa varia de acordo com a capacidade de o paciente manter a higienização adequada, o tipo de má oclusão inicial ou mesmo com a idade do paciente. Pode-se optar, após um período de contenção do tratamento, pela utilização noturna de uma contenção removível 12. Visto que as falhas em relação à fixação e à colagem deste tipo de contenção têm sido um dos fatores de insucesso da contenção fixa ântero-inferior, será descrito e ilustrado o passoa-passo de algumas alternativas para facilitar sua instalação, ao final de um tratamento ortodôntico. 26 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio 2007

3 Lívia Barbosa Loriato, André Wilson Machado, José Maurício de Barros Vieira DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS DE FIXAÇÃO O primeiro passo a ser realizado é a confecção da contenção ântero-inferior. Para tal, é necessária a obtenção do modelo de gesso do arco inferior com boa qualidade, para que o fio possa ser devidamente adaptado à superfície lingual dos dentes (Fig. 1). Este tipo de contenção fixa pode ser confeccionado com fio de aço 0,7mm ou de outros calibres, como 0,6mm e 0,8mm, de acordo com a preferência do profissional. Nos casos em que a colagem é feita dente a dente, ao invés de apenas nas extremidades, pode-se optar por fios de menor calibre, como o 0,016 ou 0,018. A seguir, será descrito o passo-a-passo de algumas técnicas para fixação da contenção fixa lingual inferior, de forma a facilitar sua instalação e o procedimento de colagem. Técnica 1 Fixação com fio ou fita dental Após a remoção do aparelho fixo, utilizam-se dois segmentos de fio dental posicionados na distal dos incisivos laterais (Fig. 2A, B). Posiciona-se a contenção por lingual e, em um dos lados, o fio dental é introduzido na face mesial do incisivo lateral e levado até a face vestibular (Fig. 2C, D). Amarra-se o fio dental nessa região de forma rígida e repete-se o mesmo processo do lado oposto (Fig. 2E-I). O fio dental também pode contornar todos os quatro incisivos e ser amarrado na linha média por vestibular (Fig. 3A-C). Técnica 2 Fixação com amarrilho de aço Com o paciente ainda com o aparelho fixo e arco ortodôntico, prende-se a contenção a um pedaço de amarrilho de aço (Fig. 4A, B). Posiciona-se a contenção por lingual e, em um dos lados, coloca-se o fio de amarrilho por baixo do arco ortodôntico, na região entre incisivo lateral e canino, abaixo do ponto de contato, amarrando e fixando todo o conjunto (Fig. 4C, D). Repete-se o mesmo procedimento no lado oposto, de forma que a contenção permaneça fixa e firme (Fig. 4E, F). Em seguida, com a contenção em posição, o procedimento de colagem pode ser iniciado (Fig. 4G, H). O mesmo procedimento também pode ser feito com o uso do fio dental ao invés do fio de amarrilho, seguindo os mesmos critérios (Fig. 5A-C). Técnica 3 Fixação com cera Este método é o mais simples e rápido, sendo utilizado quando o paciente já se encontra sem o aparelho fixo, porém o risco de movimentação da contenção durante a colagem é maior. Com a contenção já confeccionada, esta é adaptada em sua posição ideal na boca do paciente. Em seguida, pressiona-se a cera utilidade contra os incisivos centrais em sua face vestibular e lingual, englobando a contenção com a cera (Fig. 6A-C). Assim, ela estará posicionada para a realização da colagem das extremidades (Fig. 6D). Caso a fixação selecionada seja dente a dente, após a colagem das extremidades, remove-se a cera e prossegue-se o procedimento de colagem nos demais dentes. A b c Figura 1 - Vistas da contenção ântero-inferior: A) oclusal; B) oclusal aproximada e C) lingual aproximada. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio

4 Alternativas para a fixação da contenção fixa ântero-inferior durante a colagem A b c d e f g h i Figura 2 - Passo-a-passo da fixação da contenção com fio dental. A b c Figura 3 - Passo-a-passo da fixação da contenção com fio dental contornando todos os dentes. 28 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio 2007

5 Lívia Barbosa Loriato, André Wilson Machado, José Maurício de Barros Vieira A b c d e f g h Figura 4 - Passo-a-passo da fixação da contenção com amarrilho de aço. a b c Figura 5 - Passo-a-passo da fixação da contenção com fio dental ainda com aparelho montado. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio

6 Alternativas para a fixação da contenção fixa ântero-inferior durante a colagem a b c Figura 6 - Passo-a-passo da fixação da contenção com cera utilidade. d Técnica 4 Fixação com corrente elástica Através da utilização de um segmento de elastômero tipo corrente, introduz-se a contenção no primeiro elo (Fig. 7A). Em seguida, com a contenção em posição, passa-se a corrente elástica na superfície interproximal, abaixo do ponto de contato, entre o incisivo central e o lateral (Fig. 7B, C). Contorna-se por vestibular os incisivos centrais, introduzindo novamente na superfície interproximal entre o incisivo central e lateral do lado oposto, no sentido de vestibular para lingual (Fig. 7D, E). Desloca-se a contenção de forma que sua extremidade se aproxime da corrente elástica e, então, com a corrente elástica esticada, introduz-se a contenção em outro elo (Fig. 7F, G). Dessa forma, a tensão da corrente elástica permitirá que a contenção fique em posição para realização da colagem das extremidades (Fig. 7H, I). Caso se planeje a colagem dente a dente, após colar as extremidades, deve-se remover a corrente elástica para que não haja nenhum afastamento indesejado entre os incisivos. Em seguida, segue-se o procedimento de colagem nos demais dentes. Técnica 5 Fixação com elásticos de borracha O elástico de borracha utilizado pode ser o de tamanho 5/16, o qual permite suficiente fixação para a contenção 3-3 (Fig. 8A). Inicialmente, introduz-se a contenção no interior do elástico e, com esta em posição, passa-se o elástico nas faces mesial e distal do incisivo lateral, abaixo do ponto de contato (Fig. 8B, C). Contorna-se a face vestibular dos incisivos, introduzindo novamente na mesial e distal do incisivo lateral do lado oposto (Fig. 8D, E). Desloca-se a contenção de forma a permitir que ela passe por dentro do elástico que envolve o incisivo lateral (Fig. 8F). Posiciona-se adequadamente a contenção e se segue com a colagem das extremidades (Fig. 8G-I). A mesma consideração deve ser feita quando realizar colagem dente a dente, ou seja, remove-se o elástico após a colagem das extremidades para só então colar os incisivos. Outra opção de posicionamento do elástico de borracha 5/16 é introduzi-lo na superfície interproximal entre incisivo lateral e canino em ambos os lados, permitindo o elástico envolver todos os incisivos (Fig. 9A). Adapta-se a contenção na superfície lingual do dentes e, em seguida, passa-se a porção lingual do elástico envolvendo a contenção e encaixando na superfície interproximal entre incisivos central e lateral em ambos os lados (Fig. 9B, C). Assim, obtém-se o mesmo posicionamento da contenção e do elástico (Fig. 9D). Quando se opta por utilizar um elástico de menor calibre, como o 3/16, passa-se o elástico nas faces mesial e distal do incisivo lateral, abaixo do ponto de contato em ambos os lados (Fig. 10A-C). Em seguida, posiciona-se a contenção na face lingual dos dentes ântero-inferiores e passa-se a porção lingual dos elásticos envolvendo a contenção e encaixando nas faces mesial e distal dos incisivos laterais em ambos os lados (Fig. 10D-F). Assim, a contenção estará posicionada para a realização da colagem das extremidades (Fig. 10G-I). Esta técnica foi sugerida previamente por Zachrisson Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio 2007

7 Lívia Barbosa Loriato, André Wilson Machado, José Maurício de Barros Vieira a b c d e f g h i Figura 7 - Passo-a-passo da fixação da contenção com corrente elástica. a b c d e f Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio

8 Alternativas para a fixação da contenção fixa ântero-inferior durante a colagem g h i Figura 8 - Passo-a-passo da fixação da contenção com elástico de borracha. a b c Figura 9 - Passo-a-passo de outra opção para a fixação da contenção com elástico de borracha. d Técnica 6 Fixação com jig de alginato Com o modelo de gesso do arco inferior, a contenção já confeccionada e as extremidades fixadas no modelo com cera, manipula-se uma pequena quantidade de alginato que será colocada nos incisivos (Fig. 11A, B). Durante o tempo de trabalho do alginato, moldam-se os incisivos nas suas superfícies vestibular e lingual (Fig. 11C). Após tomar presa, o excesso de alginato é recortado, formando um jig que envolve os incisivos centrais por vestibular e lingual, bem como a contenção (Fig. 11D, E). Com o conjunto jig de alginato e contenção prontos, leva-se à cavidade bucal para a realização do procedimento de colagem (Fig. 11F). Após a fixação da contenção, deve ser dada atenção quanto ao preparo da cavidade bucal para o procedimento de colagem. O campo deve estar com o devido isolamento relativo, seguindo-se o 32 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio 2007

9 Lívia Barbosa Loriato, André Wilson Machado, José Maurício de Barros Vieira a b c d e f g h i Figura 10 - Passo-a-passo da fixação da contenção com elástico de borracha previamente descrita na literatura. a b c d e f Figura 11 - Passo-a-passo da fixação da contenção com jig de alginato. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio

10 Alternativas para a fixação da contenção fixa ântero-inferior durante a colagem condicionamento ácido da superfície lingual dos dentes que receberão o material de colagem. Após lavagem e secagem do dentes, segue-se a aplicação do material de colagem, de acordo com as instruções de cada fabricante. CONSIDERAÇÕES FINAIS O sucesso do tratamento ortodôntico também dependerá de um período de contenção bem conduzido. Dessa forma, a utilização de técnicas que facilitem a fixação e colagem da contenção fixa ântero-inferior permitirá o resultado desejado desta fase do tratamento, com redução das falhas e descolagens das contenções. Após a análise das diversas sugestões descritas anteriormente, o ortodontista deve analisar as vantagens e desvantagens de cada uma delas, para decidir qual é a que melhor se adapta à sua clínica ortodôntica. Different methods to place and immobilize bonded lingual retainers Abstract Retention in Orthodontics is a topic of paramount importance because the rate of relapse after orthodontic therapy is very high. The lower incisor area is the most important site due to its strong tendency to relapse associated to its multifactorial etiology. Therefore, lower fixed retainer has been one of the commonly used methods of retention at the end of the orthodontic treatment because it is more accurate, simple, inexpensive and do not need patient compliance. The aim of this article is to discuss some issues about lingual bonded retainer, illustrating the step-by-step of some alternatives to place and immobilize the lingual retainer during the bonding procedure, assisting the clinician to reduce eventual failure. key words: Orthodontics. Withholding treatment. Tooth crowding. Referências 1. ARTUN, J. Caries and periodontal reactions associated with long-term use of different types of bonded lingual retainers. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 86, no. 2, p , Aug BEARN, D. R. Bonded orthodontic retainers: a review. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 108, no. 2, p , Aug BECKER, A.; GOULTSCHIN, J. The multistrand retainer and splint. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 85, no. 6, p , June BECKER, A., KARNEI-R EM, R. M. The effects of infraocclusion: Part 1. Tilting of the adjacent teeth and local space loss. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 102, no. 3, p , Sept DAHL, E. H.; ZACHRISSON, B. U. Long-term experience with direct-bonded lingual retainers. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 25, no. 10, p , Oct HEIER, E. E.; DE SMIT, A. A.; WIJGAERTS, I. A.; ADRIAENS, P. A. Periodontal implications of bonded versus removable retainers. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 112, no. 6, p , Dec RICHARDSON, M. E. The etiology of late lower arch crowding alternative to mesially directed forces: a review. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 105, no. 6, p , June RIEDEL, R. A. Interview: retention and relapse. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 10, no. 6, p , June SADOWSKY, C.; SCHNEIDER, B. J.; BEGOLE, E. A.; TAHIR, E. Long-term stability after orthodontic treatment: non extraction with prolonged retention. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 106, no. 3, p , Sept ZACHRISSON, B. U. Procedimentos de finalização e contenção para melhor estética e estabilidade. In: NANDA, R.; BURSTONE, C. J. Contenção e estabilidade em Ortodontia. 1. ed. São Paulo: Panamericana, cap. 9, p ZACHRISSON, B. U. Interview: on excellence in finishing part 2. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 20, n. 8, p , Aug ZACHRISSON, B. U. Em busca da excelência na Ortodontia. 2. ed. Bragança Paulista: EDUSF cap. 5, p Endereço para correspondência Lívia Barbosa Loriato Av. Nossa Senhora da Penha, 570, Sala 802, Ed. Centro da Praia, CEP: Praia do Canto, Vitória / ES lbloriato@yahoo.com.br 34 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio 2007