AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DOS EFEITOS DO APARELHO PÊNDULO. NAS DISTALIZAÇÕES INTRABUCAIS : Um estudo piloto

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1 0 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DOS EFEITOS DO APARELHO PÊNDULO NAS DISTALIZAÇÕES INTRABUCAIS : Um estudo piloto *Susan de Araújo Mendonça; **Luiz Fernando Eto Resumo de monografia *Susan de Araújo Mendonça: Especialista em Ortodontia pela FOU Itaúna **Luiz Fernando Eto: Especialista e Mestre em Ortodontia pela Puc-Minas; prof. dos cursos de especialização em Ortodontia da FOU Itaúna e UNIVALE; orientador do trabalho. RESUMO Este trabalho foi desenvolvido com o propósito de avaliar estudos recentes sobre aparelhos distalizadores intrabucais e especialmente o aparelho Pêndulo preconizado por James J. Hilgers (1992). Ele consiste em um estudo piloto, radiográfico, com o aparelho Pêndulo. Com o objetivo de comparar as medidas realizadas antes e após o tratamento com o aparelho Pêndulo, foi realizado o teste estatístico de Wilcoxon de amostras pareadas concluindo que ocorreu apenas uma inclinação distal das coroas dos primeiros molares permanentes superiores. Palavra Chave: Classe II, aparelhos distalizadores intrabucais, aparelho Pêndulo, ABSTRACT The aim of this work was to evaluate recent studies regarding intra buccal maxillary molars distalization devices, in special the one named Pendulum, introduced by James J. Hilgers (1992). The present work was a pilot, radiographic study, using the Pendulum Appliance.

2 1 The comparison between the pre and the post treatment measurements was achieved through a Wilcoxon statistical test. The findings indicate only a distal tipping of the maxillary first molars. Appliance. Key Words: Class II maloclusion, intrabucal distalizing appliances, Pendulum INTRODUÇÃO Os aparelhos de correção da má oclusão de classe II, na maioria das vezes, necessitam de uma grande cooperação dos pacientes, o que nem sempre é conseguido, limitando os resultados do tratamento e frustrando os ortodontistas. Estudos têm descrito diferentes métodos de distalização intrabucal dos molares, numa tentativa de depender menos da participação do paciente e diminuir o impacto estético causado pelos distalizadores extrabucais. Um dos trabalhos que tiveram bastante repercussão foi o de James J. Hilgers (1992), que introduziu o aparelho Pêndulo para distalização de molares superiores. O Pêndulo é um aparelho distalizador intrabucal de fácil confecção. Consiste em um botão de Nance que se apoia no palato e nos pré-molares e atua como ancoragem. Nele se insere uma mola de fio TMA que provoca força nos primeiros molares permanentes gerando um impulso no sentido de distalizar esses dentes. Resultados obtidos por estudos como o de Rondeau (1994); Ghosh e Nanda (1996); Byloff e Darendeliler (1997) e Hilgers (1998) despertaram o interesse em se comprovar seu método de ação, seus resultados clínicos e radiográficos e avaliar suas vantagens e desvantagens. Com o intuito de aumentar nosso embasamento científico e possibilitar a aplicação clínica dos aparelhos distalizadores intrabucais, já que a falta de cooperação por parte dos pacientes é uma realidade na prática ortodôntica, foi executado um estudo piloto com seis pacientes do Núcleo de Pós Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de Itaúna, Minas Gerais, utilizando o aparelho Pêndulo original, preconizado por Hilgers (1992). Este estudo teve como propostas rever a literatura sobre o aparelho Pêndulo e avaliar os resultados clínicos obtidos; Discutir as controvérsias existentes sobre os

3 2 resultados do aparelho Pêndulo; Contrapor os resultados obtidos por outros autores com os deste trabalho; Criar condições de comparação com outros tipos de aparelhos distalizadores intrabucais em pacientes com padrões semelhantes de má oclusão. REVISÃO DE LITERATURA Má oclusão de classe II A classe II pode ser dentária ou esquelética, sendo que a classe II somente dentária ocorre quando as bases ósseas estão em classe I, os dentes superiores se encontram anteriores e/ou os dentes inferiores se encontram posteriores às suas bases (Haas, 2000). O diagnóstico diferencial das más oclusões de classe II esquelética e dentária deve ser muito bem executado, uma vez que os aparelhos distalizadores intrabucais não são indicados para a correção da classe II esquelética (Rondeau, 1994). Se a classe II for apenas dentária, sua correção deverá ser feita com a distalização dos dentes superiores e/ou a mesialização dos dentes inferiores. Caso seja esquelética, a mecânica usada deverá prevenir o movimento mesial da maxila enquanto a mandíbula e seus dentes ficarão livres para crescer normalmente no sentido mesial. Nesse caso o paciente deverá estar em crescimento (Hultgren et al.,1978). Atualmente, os mecanismos intrabucais para distalização dos molares superiores que requerem mínima colaboração dos pacientes vêm se destacando como opção para correção da classe II dentária. Gianelly (1988); Gianelly, Vaitas e Thomas (1989) mostraram a distalização de molares superiores usando magnetos repelentes juntamente com o botão de Nance como controle de ancoragem. Jones e White (1992) preconizaram um dispositivo denominado de Jones Jig, o qual utilizaram para distalização intrabucal rápida dos primeiros molares superiores.

4 3 O Distal Jet é outro mecanismo de distalização intrabucal e, segundo Carano e Testa (1996) distaliza os primeiros molares superiores de corpo, com a força passando pelo centro de resistência desses dentes. O aparelho Pêndulo foi apresentado à comunidade ortodôntica em 1992, através da publicação de James J. Hilgers, seu preconizador (Hilgers, 1992). Esse aparelho consiste de um botão de acrílico palatino (botão de Nance) fixado aos dentes, duas molas bilaterais de fio TMA 0.32" com curvatura para inserção no tubo lingual das bandas dos primeiros molares permanentes e alças para ajuste horizontal. O botão de Nance pode ser fixado aos dentes de duas maneiras: na primeira, por meio de grampos confeccionados de fio de aço 0.32" presos com resina na oclusal dos molares decíduos ou primeiros e segundos pré-molares; na segunda, com grampos soldados em bandas cimentadas nos molares decíduos ou primeiros e segundos pré-molares (Hilgers,1992). O nome "Pendulum" se originou na forma com que as forças são geradas, como se fosse de pêndulo, partindo da linha média do palato, em direção aos molares superiores (Martins, Melo e Martins, 1996). Havendo necessidade de expansão transversal, adapta-se um parafuso expansor na região mediana do palato. Dessa modificação originou-se uma outra denominação do Pêndulo, o Pend-x. (Hilgers, 1998). * As figuras 1 e 2 mostram o aparelho Pêndulo com seus componentes: grampos de apoio oclusal nos pré-molares, botão de Nance, duas molas de fio TMA de 0.32 de espessura. A figura 1 mostra as molas pré ativadas e a figura 2 mostra o aparelho com as molas já inseridas no tubo lingual dos anéis. FIG. 1- Componentes do aparelho Pêndulo e ativação das molas de TMA.

5 4 FIG. 2 - Molas de TMA ativadas e inseridas. MATERIAIS E MÉTODOS Foram utilizados seis pacientes (dois do sexo masculino e quatro do sexo feminino), leucodermas, brasileiros, tratados no Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade de Itaúna. A idade dos pacientes variou de 11 a 13 anos, no momento da instalação do aparelho Pêndulo. A posição dos segundos molares superiores na cavidade bucal não foi levada em consideração. Os primeiros molares superiores permanentes foram bandados, nas quais foram soldados tubos ortodônticos duplos, de polegadas (tipo edgewise) nas faces vestibulares e tubos simples nas faces linguais. Os grampos de retenção foram fixados nos primeiros e segundos pré-molares superiores, ou nos segundos molares decíduos com a resina fotopolimerizável. Nesse momento já se apresentavam ativadas e, após a polimerização das resinas, foram imediatamente inseridas nos tubos linguais das bandas dos primeiros molares. Os primeiros molares distalizaram num intervalo médio de 3,6 meses não sendo necessária sua reativação. O aparelho Pêndulo só foi removido quando as cúspides mésio vestibulares dos primeiros molares superiores estavam posicionadas a 1 mm, posteriores aos sulcos vestibulares dos primeiros molares inferiores (obtenção de super classe I de molar). Radiografias cefalométricas, tomadas em norma lateral, feitas antes do início do tratamento com o Pêndulo (no máximo, um mês antes) e imediatamente após a sua

6 5 remoção (no mesmo dia em que esse aparelho foi retirado), foram obtidas de todos os pacientes do estudo, sendo operadas pelo mesmo técnico, em um mesmo centro de documentação ortodôntica com intervalo médio entre elas de aproximadamente 3,6 meses. A análise cefalométrica utilizada no estudo baseou-se na empregada no trabalho de Ghosh e Nanda (1996). As radiografias foram traçadas em uma folha de papel acetato, de espessura de polegadas, com um grafite de 0.5 mm de espessura. Para controle de erro, dois traçados cefalométricos (primeiro e segundo traçados) de cada radiografia (radiografias anterior e posterior ao tratamento realizado com o aparelho Pêndulo) foram feitos pelo mesmo operador, com intervalo de duas semanas entre eles. Uma análise estatística (teste de Wilcoxon) foi realizada para verificar a confiabilidade desses traçados e pôde-se concluir, através da mesma, que não houve diferença significativa entre os dois traçados das radiografias realizadas tanto no préquanto no pós-tratamento com o Pêndulo. Com base nesses resultados, as comparações entre as medidas pré e pós-tratamento foram realizadas, utilizando-se os resultados obtidos no primeiro traçado. Diversos planos foram feitos nos traçados cefalométricos, por meio dos quais medidas angulares e lineares foram obtidas. * A figura 3 ilustra os planos e as medidas cefalométricas usados neste estudo.

7 6 FIG. 3 Mostra os planos e as medidas cefalométricas (de tecidos moles, esqueléticas e dentárias) usados nesse estudo: (1) Lábio superior Plano E; (2) Lábio inferior Plano E; (3) Ângulo SN Plano palatino; (4) Ângulo SN Plano oclusal; (5) Ângulo Frankfurt Plano mandibular; (6) PTV Ponto A; (7) PTV Ponto B; (8) ANS Me; (9) SN Incisivo superior; (10) SN Primeiro pré-molar superior; (11) SN Primeiro molar superior; (12) SN Segundo molar superior; (13) PTV Centróide primeiro pré-molar superior; (14) PTV Centróide primeiro molar superior; (15) PTV Centróide segundo molar superior; (16) PTV Centróide primeiro molar inferior; (17) PP Borda incisal do incisivo superior; (18) PP Centróide primeiro pré-molar superior; (19) PP Centróide primeiro molar superior; (20) PP Centróide segundo molar superior e (21) MP Centróide primeiro molar inferior. FONTE NGANTUNG, NANDA e BOWMAN, p.180 Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p<0.05), tendo, portanto, pelo menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas pelo teste de Wilcoxon.

8 7 RESULTADOS A tabela 1 mostra a análise descritiva e comparativa entre as medidas cefalométricas do pré- e pós-tratamento com o aparelho Pêndulo. Nessa tabela, pode ser observado que, segundo o teste de análise estatística utilizado (teste de Wilcoxon), constatou-se que existe somente uma diferença significativa (p<0.05) entre as medidas pré e as pós-tratamento, com a utilização do aparelho Pêndulo, no que se refere às variáveis SN-primeiro molar superior. Assim, nessa amostra, ficou demonstrado que ocorreu uma inclinação distal das coroas dos primeiros molares superiores permanentes, resultado esse, considerado estatisticamente TABELA 1 Análise descritiva e comparativa entre as medidas cefalométricas do pré- e póstratamento com o Pêndulo. (Continua) MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS PERÍODO MEDIDAS DESCRITIVAS Mínimo Máximo Mediana Média d.p Tecido Mole (mm) Pré - 2,0 2,0 0,0 0,1 1,7 Lábio superior para plano E Lábio inferior para plano E Pós - 2,0 3,0-0,3-0,1 2,0 Pré 0,0 6,0 2,0 2,8 2,2 Pós 0,0 4,5 2,8 3,3 1,6 Esqueléticas Pré 0,0 11,0 6,5 6,6 4,1 Ângulo SN-Plano palatino (graus) Ângulo SN-Plano oclusal (graus) Ângulo Frankfurt Plano mandibular (graus) Pós 3,0 11,5 7,0 7,1 3,8 Pré 11,5 26,0 18,8 18,5 5,9 Pós 11,0 21,5 14,0 15,2 3,9 Pré 19,0 35,0 27,5 27,2 5,5 Pós 19,0 36,0 26,5 26,8 6,5 p 0,917 1,000 0,834 0,075 1,000

9 8 Pré 39,0 59,0 52,5 51,5 6,8 PTV Ponto A (mm) Pós 49,0 63,0 54,0 54,4 4,9 Pré 43,0 53,0 51,0 49,3 4,3 PTV Ponto B (mm) Pós 44,0 58,0 48,5 49,3 5,3 Pré 67,5 72,0 69,0 69,6 2,0 ANS Mento (mm) Pós 68,0 76,0 70,5 71,3 2,8 Dentárias angulares (graus) Pré 97,5 121,0 118,0 113,3 9,2 SN Incisivo superior Pós 107,0 123,0 112,3 114,6 6,8 SN 1º pré-molar superior Pré 65,0 90,0 78,0 78,2 8,0 Pós 82,0 95,5 83,3 85,3 5,2 Pré 65,0 76,5 69,3 70,1 5,6 SN 1º molar superior Pós 46,0 71,5 63,5 61,4 9,6 Pré 47,0 64,5 58,5 56,5 6,7 SN 2º molar superior Pós 36,0 61,5 47,0 47,5 9,5 0,463 1,000 0,093 0,675 0,173 0,036 Pré>Pós 0,059 TABELA 1 Análise descritiva e comparativa entre as medidas cefalométricas do pré e póstratamento com o Pêndulo. (Conclusão) MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS Dentárias lineares (mm PTV Centróide 1º prémolar PTV Centróide 1º molar superior PTV Centróide 2º molar superior PTV Centróide 1º molar inferior Plano palatino Inclinação incisivo superior PERÍODO MEDIDAS DESCRITIVAS Mínimo Máximo Mediana Média d.p Pré 32,5 43,0 38,3 38,0 4,8 Pós 38,0 50,0 42,3 42,8 4,4 Pré 18,0 25,0 21,5 21,7 2,6 Pós 15,0 26,5 17,8 19,3 4,3 Pré 11,0 14,0 12,9 12,6 1,2 Pós 8,0 15,0 9,8 10,6 2,6 Pré 19,0 25,0 21,8 21,8 2,5 Pós 15,0 29,0 22,0 22,8 5,2 Pré 28,0 33,0 32,5 31,7 2,0 Pós 28,0 34,0 31,5 31,3 2,0 p 0,059 0,295 0,142 0,402 0,465

10 9 Plano palatino Centróide 1º pré-molar superior Plano palatino Centróide 1º molar superior Plano palatino Centróide 2º molar superior Plano mandibular Centróide 1º molar inferior Overjet (Trespasse horizontal) Pré 17,0 25,0 22,5 21,8 2,9 Pós 21,0 26,0 22,5 23,0 2,1 Pré 16,5 21,0 20,0 19,4 1,7 Pós 17,0 23,0 20,0 19,7 2,4 Pré 5,0 14,0 11,8 10,8 3,4 Pós 6,0 17,0 12,3 12,2 3,7 Pré 23,0 30,0 29,0 27,9 2,6 Pós 22,0 31,5 29,3 28,3 3,3 Pré 4,0 6,0 5,0 4,8 0,8 Pós 5,0 7,0 6,0 6,2 0,8 Pré 2,0 5,0 3,8 3,5 1,3 0,295 0,753 0,075 0,753 0,093 0,715 Overbite Pós 0,0 5,5 3,5 3,1 1,9 (Trespasse vertical) NOTA : O valor de p refere-se à probabilidade de significância do teste de Wilcoxon. 7 DISCUSSÃO Por ser um estudo piloto com amostra reduzida, alguns itens devem ser analisados com critério, o que ensejaria a elaboração, no futuro, de uma dissertação utilizando uma amostra mais numerosa. Com seis pacientes criteriosamente selecionados na amostra, pôde-se chegar a conclusões interessantes a respeito do aparelho Pêndulo, as quais poderão ser utilizadas futuramente, para uma comparação clínica com outros distalizadores intrabucais também utilizados na Universidade de Itaúna. Aparelhos introduzidos na década de 90 como os magnetos citados por Gianelly (1998) apresentaram desvantagens em relação ao aparelho Pêndulo. A primeira é o custo mais alto, e a segunda seria a necessidade de ativação semanal, aumentando o tempo de consultório com o paciente, além disso a saliva, no decorrer do tempo, provoca perda magnética (Blechman,1985 e Vardimon, et al. 1990).

11 10 O aparelho de Jones Jig preconizado por Jones e White (1992) também apresentou desvantagens em relação o aparelho Pêndulo como, por exemplo, seu alto custo, a necessidade de bandar os primeiros pré-molares para sua confecção, o que aumenta muito o tempo da consulta e também a dificuldade de confecção desse aparelho. O aparelho Distal Jet, preconizado por Carano e Testa (1996), propôs a distalização dos molares superiores sem as desvantagens apontadas por Hilgers (1992) com relação à inclinação distal da coroa dos molares. Esse aparelho apresentou igualmente um custo mais elevado em relação ao aparelho Pêndulo, e, como o Jones Jig, também a necessidade de se bandarem os primeiros pré-molares dificultando, dessa forma, também, sua confecção. Conforme relatado por Hilgers (1992), pôde-se observar a sua facilidade de confecção, inserção e remoção. Apesar de seu preconizador ter apontado que a forma de retenção mais estável do aparelho Pêndulo é a soldada em bandas nos primeiros prémolares ou molares decíduos, utilizou-se a retenção adesiva com resina diretamente na oclusal dos pré-molares. Por ser fotopolimerizável, essa resina facilitou a inserção e controle de umidade. Não se teve nenhuma quebra do adesivo, ou qualquer outra região do aparelho, o que levou a acreditar que a retenção com resina pode ser um método mais rápido e eficiente de confecção e instalação do aparelho. Pode-se também considerar a resina fotopolimerizável mais indicada porque permite o uso de carga imediata após sua polimerização, ao contrário de outras resinas autopolimerizáveis. Hilgers (1992) sugeriu a colocação de amarrios elásticos para estabilização da mola junto ao tubo lingual dos primeiros molares superiores. Esse procedimento não foi executado na amostra, pelo fato de o considerarmos desnecessário, devido ao sentido da força das molas. Não houve nenhuma situação em que a mola tivesse se deslocado do tubo. Supõe-se que a presença de mais um acessório seria um fator a mais para o acúmulo de placa dificultando a higiene do paciente. A amostra deste trabalho foi escolhida por meio de um criterioso exame clínico e radiográfico, seguindo as indicações de Hilgers (1992). Seis pacientes quantidade julgada mínima para que uma análise estatística pudesse ser executada, foram selecionados O teste de análise estatística indicado para a amostragem de seis pacientes foi o teste de Wilcoxon.

12 11 Grande parte dos resultados antes e após a utilização do aparelho foram considerados estatísticamente semelhantes tendo, portanto, pelo menos 95% de confiabilidade. Assim, das várias alterações testadas somente a variável SN-1 O molar superior apresentou diferença estatisticamente significativa. Essa alteração mostrou que os primeiros molares superiores apresentaram inclinação distal de coroa após a utilização do aparelho Pêndulo. A perda de ancoragem com projeção da porção anterior da arcada superior em nossa amostra não foi estatisticamente significativa. E entretanto, um quarto dos nossos pacientes já possuía os segundos molares permanentes irrompidos e, coincidentemente, um deles foi quem reclamou da piora estética com projeção da porção anterior, notada clinicamente, corroborando as observações clínicas feitas por Martins, Melo e Martins (1996) e Bartolozo (2001). Esse resultado clínico nos alerta sobre a necessidade de estudos que envolvam a extração de segundos molares permanentes como sugerido por Hilgers (1992); Wong, Rabie e Hägg (1999) e/ou distalização dos segundos molares permanentes com alça do aparelho Pêndulo, inserida nesses dentes distalizando-os em uma primeira etapa para então inseri-las nos primeiros molares permanentes como sugerido por Martins, Melo e Martins (1996). Assim, afirmações, como as de Bondemark, Kurol e Bernhold (1994), que os segundos molares influenciam na distalização dos primeiros molares, e as de Gianelly et al.(1998), que relataram o aumento do tempo de tratamento na presença de segundos molares permanentes, poderiam ser esclarecidas. Ghosh e Nanda (1996) utilizaram radiografias em norma lateral obtidas antes e após o tratamento com o aparelho Pêndulo para correção da má oclusão dentária de classe II. A amostra consistiu de 41 pacientes e foi encontrada uma distalização média de 3.37 mm com uma inclinação média de 8.36 º. A perda de ancoragem dos primeiros pré-molares foi de 2.55 mm com inclinação mesial de 1.29 º. Houve intrusão dos primeiros molares e pré-molares e um aumento da distância entre as cúspides dos primeiros molares. Os segundos molares distalizaram 2,27 mm e inclinaram 11,99 º. A irrupção dos segundos molares provocou um mínimo efeito na distalização dos primeiros molares. A altura facial ântero-inferior aumentou 2.79 mm. A distalização, a quantidade de perda de ancoragem e a grande diferença entre os valores de inclinação do primeiro molar e da altura facial anterior encontrada no estudo

13 12 de Gosh e Nanda (1996) podem ter ocorrido devido ao fato dos pacientes terem sido tratados por três especialistas diferentes, em consultórios diferentes e documentados de forma não padronizada. Além disso, a amostra abrange pacientes com idades que variaram de 9 a 17 anos. Byloff e Darendeliler (1997), em estudo radiográfico com 13 pacientes com idade que variou de oito anos a treze anos e cinco meses usando o aparelho Pend-x encontraram uma média de distalização de 3.39 mm +/ mm em um período de quatro meses. Esses autores usaram ativação da mola de TMA de 45 º com o plano sagital ao contrário do preconizado por Hilgers (1992), que sugeriu, na ativação, que a mola ficasse paralela à rafe palatina. Esses autores encontraram uma grande inclinação dos primeiros molares superiores, cerca de 14,5 º, valor muito mais elevado que o encontrado em nossa amostra, que teve uma inclinação média de 4.9 º, e na de Ghosh e Nanda, que foi de 8.36 º. Essa grande inclinação encontrada na amostra de Byloff e Darendeliler (1997) pode ser devido à ativação modificada das molas de TMA. A perda de ancoragem foi de cerca de 25%. Corroborando nossos achados, não houve mudanças verticais significativas na amostra desses autores assim como mudanças esqueléticas. Compilando os resultados do primeiro estudo, Byloff et al. (1997) modificaram o aparelho Pêndulo incorporando dobras de 10 º a 15 º em relação ao plano sagital, durante a segunda fase de tratamento, ou seja, após a movimentação distal das coroas dos molares. A ativação das molas foi mantida com as dobras de verticalização incorporadas para correção das raízes dos primeiros molares. Foi notada uma redução da inclinação distal dos molares e o tempo de tratamento aumentou em 64,1%. Houve uma maior perda de ancoragem dos incisivos, e a posição do segundo molar não influenciou na quantidade de movimento distal ou na perda de ancoragem de incisivos e pré-molares. O fato de ter apresentado uma maior perda de ancoragem pode ser devido à manutenção da ativação distal dos primeiros molares concomitante com a ativação para correção radicular. Almeida et al.(1999) propuseram uma modificação na confecção das molas distalizadoras do aparelho Pêndulo ou Pend-x de forma que essas molas pudessem ser removidas facilmente e ativadas fora da boca sem a necessidade de se retirar os grampos ou bandas de retenção desses aparelhos. Apesar de também sugerido por Hilgers (1992), não foi necessária a reativação das molas de TMA em nossos pacientes. No entanto, a

14 13 idéia de modificação do aparelho Pêndulo tem fundamento, principalmente se houver o interesse de se corrigir a inclinação radicular com dobras semelhantes às de Byloff et al. (1997). Martins et al. (2000) concluíram que o aparelho Pêndulo distaliza os molares superiores cerca de 5 mm em quatro meses, mas ressaltaram a necessidade do controle de ancoragem para que não haja projeção do segmento anterior. O uso do aparelho Pêndulo em nosso trabalho teve um tempo médio de duração de 3,6 meses variando de no mínimo quatro meses e no máximo cinco meses para a obtenção da relação molar de classe I que foi devida somente à inclinação desses dentes. Não foi utilizado nenhum controle de ancoragem durante essa fase de tratamento, fato que pode explicar a diferença de resultados encontrados neste trabalho e no de Martins et al.(2000) Hilgers (1992) afirmou que o aparelho extrabucal juntamente com o aparelho Pêndulo, deveria ser usado até que o segmento distal flutuasse. À noite, os efeitos distalizadores do Pêndulo são otimizados e a necessidade de cooperação por parte dos pacientes diminuida. Cetlin e Ten Hoeve (1983), ao introduzir a placa acrílica com molas digitais de 30 gramas de força de cada lado, para distalização dos molares permanentes, sugeriram que o efeito do aparelho extrabucal poderia ser aumentado. A placa, mais discreta e confortável, deveria então ser usada mesmo quando o uso do aparelho extrabucal não fosse possível. Mais uma vez, a cooperação do paciente deveria ser esperada, já que a placa distalizadora é removível e o aparelho extrabucal também. Nesse caso, o aparelho Pêndulo poderia ser utilizado com o objetivo de substituir a placa de Cetlin, como auxiliar na distalização dos primeiros molares, mas com uma grande vantagem de eliminar a cooperação do paciente, e assim, valorizar os efeitos do aparelho extrabucal. Para isso, estudos comparativos entre os aparelhos Pêndulo e a placa de Cetlin deveriam ser executados. Dentro de nossa amostra nenhum paciente queixou-se de dores ou qualquer desconforto causado pelo aparelho. A distalização rápida dos molares superiores com o aparelho Pêndulo leva a tendência de mordida aberta anterior.(hilgers,1992). O autor relata uma auto-correção em pacientes braquicefálicos e contra-indica esse aparelho em pacientes dolicocefálicos. De acordo com nossos resultados, apesar de notarmos clinicamente uma ligeira

15 14 diminuição da sobremordida, esse fato não foi constatado estatisticamente, o que sugere que nossa amostra foi bem controlada no sentido vertical. Apenas um paciente questionou a ocorrência de projeção da bateria dentária anterior, alegando ter havido uma ligeira piora estética. Nossa intenção de não misturar o uso do aparelho extrabucal com o Pêndulo foi uma tentativa de se controlar outras variáveis (no caso o uso do aparelho extrabucal ) para obtenção de um resultado puro do aparelho Pêndulo. O fato de termos removido o aparelho assim que alcançamos uma relação de super classe I, sem esperar a flutuação dos pré-molares para uma posição distal poderia explicar nossos resultados com relação à projeção da porção anterior, técnica sugerida por Bartolozo et al. (2001). Como citado por Rondeau (1994), no momento da remoção do aparelho todos pacientes apresentaram o tecido palatino, na região do acrílico do botão de Nance, bastante avermelhado. Essa irritação tecidual sugeriu a manifestação de candidíase, que foi eliminada de uma consulta para outra apenas com aconselhamento de higiene local. Nenhum medicamento foi utilizado. Apesar de Hilgers (1992) e Bylof e Darendeliler (1997) terem enfatizado que a principal vantagem do aparelho Pêndulo é a correção da classe II de molar sem a necessidade de aparelhos extrabucais ou aparelhos que dependam da cooperação dos pacientes, nossos estudos não corroboraram essa conclusão. Notou-se, entretanto, a possibilidade de não se depender de forma exaustiva da cooperação dos pacientes, como citado por Bartolozo et al.(2001). Outro fator que deve ficar bem enfatizado é que o aparelho Pêndulo e qualquer outro distalizador intrabucal não corrigem a má oclusão de classe II esquelética, ressaltando a importância de um diagnóstico preciso para sua indicação. CONCLUSÃO Este trabalho conseguiu abranger de forma ampla, a literatura pertinente ao aparelho Pêndulo e os demais distalizadores intrabucais, alcançando, assim, uma de suas propostas iniciais. Os resultados obtidos neste estudo possibilitam algumas conclusões.

16 15 O aparelho Pêndulo deve ser visto como auxiliar na mecânica de correção da má oclusão de classe II. O Pêndulo deve ser utilizado para correção de má oclusão de classe II com padrão vertical normal ou diminuído. Uma menor perda de ancoragem anterior foi constatada clinicamente, em pacientes que possuíam os segundos molares permanentes irrompidos. O aparelho Pêndulo não elimina totalmente o uso do aparelho extrabucal. O aparelho Pêndulo tem como maiores vantagens em relação aos demais distalizadores intrabucais, a facilidade de sua confecção e instalação, seu baixo custo e conforto, sua grande eficácia. 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 ALMEIDA, R. R.; ALMEIDA, R. M.; FUZIY, A.; HENRIQUES, J. F. C. Modificação do Aparelho Pendulum / Pend-x. Descrição do Aparelho e Técnica de construção. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 4, n. 6, p Nov./ dez BARTOLOZO, M. A.; CAPELOZZA FILHO, L.; OZAWA, T. O.; CAVASSAN, A. O. Distalização de Molares Superiores com o Pendulum/Pendex : O Aparelho, seu Modo de Ação, Possibilidades e Limitações. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 4, p , jul / ago BLECHMAN, A. Magnetic force systems in orthodontics: Clinical results of a pilot study. Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop.,Saint Louis, v. 87, n. 3, p , mar.1985.

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