MARCELLO SALLOUME SEMAAN

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1 MARCELLO SALLOUME SEMAAN ESTUDO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E DENTÁRIAS SAGITAIS E VERTICAIS, DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO PENDULUM MODIFICADO ASSOCIADO À ANCORAGEM ESQUELÉTICA MARÍLIA 2005

2 MARCELLO SALLOUME SEMAAN ESTUDO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E DENTÁRIAS SAGITAIS E VERTICAIS, DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO PENDULUM MODIFICADO ASSOCIADO À ANCORAGEM ESQUELÉTICA Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Marília (UNIMAR), como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica área de Concentração em Ortodontia. Orientador:Prof.Dr.Acácio Fuziy MARÍLIA 2005

3 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central Zilma Parente de Barros S471e Semaan, Marcello Salloume Estudo das alterações esqueléticas e dentárias sagitais e verticais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum modificado associado á ancoragem esquelética/ Marcello Salloume Semaan. Marília : UNIMAR f. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Ortododontia 2. Distalização 3. Ancoragem esquelética 4. Movimentação dentária 5. Classe II I. Semaan, Marcello Salloume II. Estudo das alterações dentárias sagitais e verticais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum associado à ancoragem esquelética. CDD

4 Universidade de Marília UNIMAR Reitor Dr. Márcio Mesquita Serva Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Pró-Reitora Prof a Dra. Suely Fadul Villibor Flory Faculdade de Ciências da Saúde Diretor Prof. Dr. Armando Castello Branco Jr. Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica Área de Concentração em Ortodontia Coordenador Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti Orientador Prof. Dr. Acácio Fuziy

5 Universidade de Marília UNIMAR NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO MARCELLO SALLOUME SEMAAN ESTUDO DAS ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS E DENTÁRIAS SAGITAIS E VERTICAIS, DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO PENDULUM MODIFICADO ASSOCIADO À ANCORAGEM ESQUELÉTICA MARÍLIA, 12 DE AGOSTO DE 2005 Banca Examinadora Prof. Dr. Acácio Fuziy Avaliação Prof. Dr. Paulo César Tukasan Avaliação Assinatura: Assinatura: Prof. Dr. Adilson Luiz Ramos Avaliação Assinatura:

6 DEDICATÓRIA

7 DEDICATÓRIA À minha esposa Maralice, pelo incontestável apoio com o qual sempre me amparou principalmente nos momentos mais difíceis. Que Deus a abençoe, assim como já nos iluminou com a chegada de nosso filho Henrique.

8 AO MEU FILHO Ao meu querido filho Henrique, peço desculpas pelos momentos ausentes, agradeço pela força que transmitia por meio de seus inúmeros sorrisos e abraços com os quais sempre me recebe quando retorno pra casa.

9 AOS PAIS Aos meus pais Moussa e Wahida Semaan por sua inestimável insistência para com os filhos, na busca pelo conhecimento. Espero que possam transmitir ao meu filho, essa vontade de crescer, sempre respeitando o próximo.

10 AGRADECIMENTOS

11 AOS PROFESSORES Agradeço ao professor orientador Dr Acácio Fuziy, pela disponibilidade, valorosa colaboração e elevado grau de conhecimento na condução deste trabalho; Ao professor Dr Paulo César Tukasan por sua maneira ponderada de observar, criticar construtivamente e transmitir seus conhecimentos; Ao professor Dr Sebastião Marcos de Carvalho por sua ajuda e disponibilidade sempre que necessário; AOS AMIGOS Ao amigo Fabrício que com muita paciência ajudou todos os integrantes desta pesquisa a aprender as artimanhas dos computadores, e que nesses dois anos de convivência se tornou um parceiro de inestimável valor; Ao amigo Clóvis que com muito vigor se mostrou sempre apto e disponível para ajudar o desenrolar deste trabalho; Ao amigo Caricatti que sempre nos forneceu alegria e material didático de muito valor para o mestrado; Ao amigo Bigarela que com sua experiência didática nos passou senso crítico e facilidades para dar aulas; Ao amigo Décio que com seu jeito oriental e paciência milenar nos mostrou que para ser professor temos que ter muita perseverança e vontade de corrigir as dificuldades; Ao amigo professor Doutor Adilson Luiz Ramos por seu apoio, incontestável, disponibilidade e pelas palavras sempre encorajadoras; À amiga Olga que sempre se mostrou útil no seu tempo vago; À amiga Raquel que por muitas vezes me ajudou no consultório; À minha irmã Mona que teve muita paciência, na minha ausência do consultório; Aos primos Júnior e Fabiana pela valorosa ajuda;

12 Ao amigo Paulo Roberto Brunett que foi meu maior incentivador pelo amor à Odontologia; Ao amigo Júlio que me forneceu suporte quando necessário. ÀS SECRETÁRIAS As secretárias Andréa e Regina, que com muita vontade e disponibilidade nos atenderam para as diversas dificuldades que tivemos no decorrer desses dois anos; AOS PACIENTES Aos pacientes minha eterna gratidão.

13 RESUMO

14 RESUMO O propósito deste estudo foi avaliar as alterações esqueléticas e dentárias sagitais e verticais, decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho pendulum com molas removíveis associado à ancoragem esquelética, em pacientes portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral convencional iniciais e finais de 13 pacientes sendo 10 do gênero feminino e 3 do masculino, com idade média de 14,4 anos. Os procedimentos cirúrgicos de implantação foram realizados por um único profissional especialista em implantodontia, sendo que o acesso foi transmucoso e os implantes foram posicionados 6 a 9mm do forame incisivo, 3 a 6mm paramediana à sutura palatina e com inclinação de 45º a 60º com o plano oclusal e espinha nasal anterior. A confecção do aparelho Pendulum com molas removíveis seguiu os passos descritos por Almeida et al., (1999), porém com a variação da eliminação dos grampos de apoio oclusal. A fixação do aparelho aos implantes foi executada com resina acrílica. As molas e as ativações das mesmas obedeceram às recomendações de Fuziy (2001), sendo que, num período de 7 meses obtevese a correção da relação molar. As médias iniciais e finais das variáveis foram avaliadas pelo teste t para dados pareados, sendo verificados: a) a média de distalização dos molares superiores foi de 6mm com uma inclinação distal de 20,6º e intrusão de 1mm, b) os pré-molares distalizaram 3mm com inclinação para distal de 4,9º e extrusão de 0,4mm, c) os incisivos centrais superiores sofreram 1mm de movimento para lingual, com inclinação de 2,6º para o mesmo sentido e extrusão de 0,4mm. O perfil facial dos pacientes não sofreu alterações significantes. Os resultados deste estudo sugerem que a utilização do aparelho Pendulum com molas removíveis associado a implantes palatinos foi efetiva na distalização dos molares superiores, promovendo a movimentação necessária sem provocar a perda de ancoragem. UNITERMOS: Ancoragem com implantes. Aparelhos mínima cooperação. Pendulum. Movimentação dentária. Distalização.

15 ABSTRACT

16 ABSTRACT The purpose of this study was evaluate the sagittals and verticals, skeletal and dental alterations caused by the distalization of the uper molars using the modified Pendulum appliance by removable springs associated with the skeletal anchorage, in Class II, division 1 patients. Initial and final teleradiografies of 13 patients, 10 female and 3 male, average 14,4 years old were obtained the implantation surgical procedures of were realized by one implantology professional, using a transmucosal approach, and the implants were located 6 to 9 mm from the foramen incisive, 3 to 6 mm paramedian from palatal suture, with inclination of 45º to 60º with occlusal plane and anterior nasal spine. The Pendulum appliance was built with removable springs followed the steps described by Almeida et al., (1999), however without of the occlusal support`s clips. The appliance fixation to the implants was enforced with acrylic resin. Class I relationship of the molars was achieved after 7 months, following activations abide by Fuziy`s (2001) recommendations. The initial and final averages of the changeable were evaluated by the t test for pair data. It was checked: a) the average distalization of the upper molars was 6mm, accompanied by a mean distal inclination of 20,6º and intrusion of 1mm. b) the premolars distalized 3mm accompanied by mean a distal inclination of 4,9º and extrusion of 0,4mm. c) the upper central incisors 1mm of movement to lingual occurred, with inclination of 2,6º to the same side and extrusion of 0,4mm. The facial profile of the patients did not demonstrade significant alterations. The present study suggests that Pendulum appliance with removable springs associated to palatal implants is highly recommended to distalization of the upper molars, promoting a necessary movement without arouse the anchorage s loss. UNITERMS: Skeletal anchorage. Non compliance appliance. Pendulum. Dental movement. Distalization.

17 SUMÁRIO

18 SUMÁRIO RESUMO...xi ABSTRACT...xiii LISTA DE FIGURAS...xvii LISTA DE TABELAS...xx LISTA DE SÍMBOLOS...xxiii LISTA DE ABREVIATURAS...xxv 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO AMOSTRA MÉTODO Tratamento Ortodôntico Implantação do Sistema de Ancoragem Esquelética Construção do Aparelho Método Radiográfico Elaboração dos Cefalogramas em Norma Lateral Convencional Desenho Anatômico Pontos Cefalométricos de Interesse Linhas e Planos Grandezas Cefalométricas Controle do Erro Análise Estatística Ética RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÃO SOBRE A AMOSTRA SISTEMA DE FORÇA ANCORAGEM ESQUELÉTICA POR IMPLANTES Método de Avaliar a Posição dos Implantes Palatinos Tamanhos dos Implantes Realizados ALTERAÇÕES SAGITAIS DA MAXILA ALTERAÇÕES SAGITAIS DA MANDÍBULA ALTERAÇÕES NO PADRÃO DO ESQUELETO CEFÁLICO ALTERAÇÕES NA RELAÇÃO MAXILO MANDIBULAR ALTERAÇÕES DENTÁRIAS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES Alterações Dentárias Sagitais Alterações Dentárias Verticais Perda de Ancoragem Taxa de Distalização Mensal Média Alterações do Perfil Facial CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO 1 - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXO 2 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA APÊNDICE...122

19 LISTA DE FIGURAS

20 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Fotografias extrabucais iniciais de uma paciente pertencente à amostra...38 FIGURA 2 Fotografia frontal intrabucal inicial, de uma paciente pertencente à amostra...38 FIGURA 3 Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial...39 FIGURA 4 Fotografia intrabucal lateral direita inicial...39 FIGURA 5 Fotografia intrabucal oclusal superior inicial...39 FIGURA 6 Fotografia intrabucal oclusal inferior inicial...39 FIGURA 7 Fotografia intrabucal para verificação clínica da disponibilidade de osso do lado direito...39 FIGURA 8 Fotografia intrabucal para verificação clínica da disponibilidade de osso do lado esquerdo...39 FIGURA 9 Parafuso de titânio da marca MDT, com 14 mm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro...40 FIGURA 10 Parafusos implantados ao palato...41 FIGURA 11 Moldagem do arco superior com a impressão dos parafusos e das bandas dos primeiros molares...42 FIGURA 12 Modelo obtido com as bandas posicionadas e os implantes realizados...42 FIGURA 13 Construção do botão palatino de Nance com os tubos telescópicos...43 FIGURA 14 Botão palatino e tubos telescópicos finalizados...43 FIGURA 15 Confecção do helicóide com 4 mm de diâmetro...44 FIGURA 16 Confecção da alça com 4mm de altura e 4mm de largura...44 FIGURA 17 Contorno da mola para melhor adaptação ao palato...45 FIGURA 18 Dobra para confecção do segmento intra-tubo passivo...45 FIGURA 19 Simetria entre as molas...46 FIGURA 20 Ativação da mola em 90º, conforme preconizado por Hilgers...47 FIGURA 21 Dobra de anti-inclinação de 15º...48

21 FIGURA 22 Levante de resina composta na face oclusal dos pré-molares...48 FIGURA 23 Fotografia intrabucal lateral direita após a distalização dos molares superiores...49 FIGURA 24 Fotografia intrabucal lateral esquerda após a distalização dos molares superiores...49 FIGURA 25 Fotografia oclusal superior pós-distalização...50 FIGURA 26 Fotografias frente e perfil de um paciente antes do tratamento.51 FIGURA 27 Fotografia frontal inicial...51 FIGURA 28 Fotografias lateral direita e esquerda iniciais...52 FIGURA 29 Fotografia frontal inicial...52 FIGURA 30 Fotografia oclusal inicial...52 FIGURA 31 Fotografias frente perfil ao final da distalização...53 FIGURA 32 Fotografia frontal ao final da distalização...53 FIGURA 33 Fotografias laterais direita e esquerda ao final da distalização..54 FIGURA 34 Fotografia frontal final...54 FIGURA 35 Fotografia oclusal ao final da distalização...54 FIGURA 36 Fotografia de uma telerradiografia lateral convencional inicial...56 FIGURA 37 Fotografia de uma telerradiografia lateral convencional final...56 FIGURA 38 Desenho das estruturas anatômicas de interesse...57 FIGURA 39 Pontos cefalométricos de interesse...60 FIGURA 40 Linhas e planos de interesse...62 FIGURA 41 Posição ântero-posterior da maxila...64 FIGURA 42 Posição ântero-posterior da mandíbula...66 FIGURA 43 Relação maxilomandibular...67 FIGURA 44 Padrão do esqueleto cefálico...69 FIGURA 45 Alterações dentárias...72 FIGURA 46 - Alterações no tecido mole...73

22 LISTA DE SÍMBOLOS

23 LISTA DE SÍMBOLOS % - Porcentagem - Polegada º - Graus mm - Milímetro cm - Centímetro g - Gramas gf - Grama força Kg - Quilograma CN - Centinewton

24 LISTA DE ABREVIATURAS

25 LISTA DE ABREVIATURAS MDT GAC DFL ORMCO TMA NiTi MDT materiais para implantes, São Carlos, São Paulo, Brasil. GAC international products INC, Central Islyp, NY, USA. DFL indústria e comércio ltda, Rio de Janeiro, Brasil. ORMCO INC, Glendora, CA, USA. Titânio Molibdênio (ORMCO) Níquel Titânio (liga metálica)

26 INTRODUÇÃO

27 1 INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II foi definida por Angle em 1899 como sendo: o relacionamento mesiodistal anormal entre os arcos dentários superior e inferior, sendo que o arco inferior encontrava-se posicionado dorsalmente em relação ao superior, caracterizando-se pelo desequilíbrio na região anterior e na estética facial (ANGLE, 1899). Esta anomalia ocorre, segundo Silva Filho et al., (1989), em 42% das crianças, com idade entre 7 e 11 anos, sendo que esta prevalência é responsável pelo grande número de estudos que tentam evidenciar os componentes craniofaciais e dentários determinantes para a má oclusão e suas formas alternativas de tratamento. Para a elaboração do plano de tratamento adequado é de suma importância a execução de um diagnóstico estrutural para que todos os componentes envolvidos sejam determinados, pois os resultados favoráveis somente são alcançados quando o profissional é capaz de definir os fatores etiológicos do problema. A má oclusão de Classe II dentária, também decorrente da protrusão da maxila pode ser tratada com extrações dentárias ou com a distalização de molares superiores. A distalização de molares superiores no contexto histórico da ortodontia foi inicialmente utilizada com o emprego do aparelho extrabucal (APUD; MOYERS, 1980). Na seqüência podemos citar abordagens alternativas para a distalização de molares superiores, tais como: aparelhos removíveis, cursores, elásticos de Classe II e ativador bimétrico de Wilson. Porém são sistemas terapêuticos que dependem da cooperação dos pacientes, e sabemos que este é um fator que limita a correção e o índice de sucesso no tratamento. Na década de 90 surgiram as modalidades de distalizadores denominados aparelhos de cooperação mínima e, portanto, independiam da colaboração dos pacientes ampliando os horizontes para os profissionais com a possibilidade do sucesso no tratamento. Em 1992, Hilgers propôs uma inovação na distalização de molares, por meio de seus aparelhos denominados Pendulum/ Pendex que por serem

28 aparelhos monomaxilares e compostos por molas construídas com fio de titânio molibdênio de.032 de diâmetro e que produziam força distalizadora leve e contínua, assegurava uma boa motivação e aceitação pela terapia por parte dos pacientes. Entretanto, estas molas quando necessitassem de reativações, os procedimentos eram complexos de serem efetuados, pois eram realizados na cavidade bucal e com riscos de injúrias em tecido mole. Desta forma Almeida et al., (1999) apresentaram uma modificação, no aparelho descrito por Hilgers (1992), em que as molas passariam a ser removíveis facilitando nas ativações e controle dos movimentos dentários. Todos os sistemas distalizadores intrabucais dependem do botão palatino de Nance como sistema de ancoragem, e os efeitos deletérios provenientes da perda de ancoragem se tornaram evidentes. Visando neutralizar os efeitos indesejáveis da perda de ancoragem, Bernhart et al., (2001) foi o primeiro a utilizar parafusos rosqueáveis no palato como ancoragem esquelética, tendo observado o bom controle dos dentes e da unidade de ancoragem, associado à grande distalização dos molares superiores. Com isso, o implante vem se tornando uma alternativa para os tratamentos ortodônticos como podemos observar nos trabalhos de: Wehrbein et al. (1996), Tortamano et al., (1999), Byloff et al., (2000); Kinzinger et al., (2000), Tosun, Keles e Erverdi, (2002) e Gelgör et al., Portanto objetiva-se com o presente estudo, avaliar as alterações esqueléticas e dentárias sagitais e verticais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum com molas removíveis, associado à ancoragem esquelética.

29 REVISÃO DA LITERATURA

30 2 REVISÃO DA LITERATURA A má oclusão de Classe II, muitas vezes, vem acompanhada de uma atresia transversal da maxila. Hilgers (1991) apresentou um aparelho para realizar expansão maxilar e distalizar os molares superiores, com um mínimo de cooperação do paciente. Este aparelho consistia de duas molas com helicóides, de fio de aço.36, que se estendiam de uma placa palatina de acrílico até as bandas nos primeiros molares onde eram soldadas. Um segmento de fio de aço de.36, que servia de apoio oclusal dos primeiros prémolares ou primeiros molares decíduos, estendia-se até a placa de acrílico, onde se encontrava um parafuso expansor. As molas com helicóides promoveriam distalização e rotação dos molares, aproveitando-se da placa de acrílico que servia de ancoragem e, o parafuso expansor produziria uma disjunção palatina, dando ¼ de volta por dia. A pré-ativação do aparelho foi realizada em três etapas: 1) girar as bandas para distal, por meio dos helicóides, aproximadamente duas vezes a rotação necessária, pois após a cimentação, metade desta força seria perdida; 2) fazer uma dobra para lingual na porção vertical do fio que se estendia do acrílico até as bandas nos molares e; 3) incorporar uma dobra de segunda ordem para vestibular nos molares. O autor concluiu que o aparelho poderia expandir ortopedicamente a maxila, promover distalização e rotação dos molares superiores, criando espaço para irrupção dos pré-molares sem necessidade de cooperação do paciente. Gianelly (1991) utilizou molas NiTi para distalizar molares superiores, o dispositivo consistia da colocação da mola entre o primeiro molar e o primeiro pré-molar superior e a força seria de 100g com movimento de distalização do molar de 1 a 1,5mm por mês. Foram utilizados elásticos de Classe II para manter a ancoragem. Os resultados foram obtidos por meio da utilização deste mecanismo em um paciente que os utilizou por um período de 5 meses. Com o objetivo de apresentar um novo dispositivo para obter a distalização dos molares superiores sem a necessidade de colaboração dos pacientes, Jones e White (1992) apresentaram o aparelho denominado Jones Jig, cuja ancoragem consistia de um botão palatino de Nance fixado às bandas dos primeiros ou segundos pré-molares ou segundos molares decíduos, por

31 meio de um segmento de fio de aço de.036. O aparelho Jones Jig é composto por um fio guia de aço de.036, onde foi soldado um fio de aço.016, que era encaixado na canaleta do tubo-braquete do primeiro molar com a finalidade de orientar o movimento distal. Uma mola de níquel-titânio que liberava força de 70 à 75g quando era comprimida de 1 a 5mm contra o primeiro molar superior por meio de um cursor que se unia ao braquete do segundo pré-molar com um segmento de fio de ligadura. As molas eram reativadas num intervalo de 4 a 5 semanas. Segundo os autores, este aparelho produzia distalização dos molares para uma relação de Classe I, com ou sem a irrupção dos segundos molares, na dentadura mista ou permanente, uni ou bilateralmente, pacientes em crescimento ou não, e sem a necessidade de colaboração. Bondemark e Kurol (1992) utilizaram os magnetos como forma de distalizar molares superiores, com uma amostra de 10 pacientes com idade entre 12 e 15,6 anos, com Classe II e moderada falta de espaço no arco superior. Obteve a correção da relação molar em 16,6 semanas, com movimento distal dos molares de 4,2mm e uma inclinação distal de 8º. Relatou a ocorrência de pequena perda de ancoragem e leve inclinação dos incisivos para vestibular, recomendando um cuidado pós-tratamento. No ano de 1992, Hilgers demonstrou a confecção e a utilização do aparelho Pendulum. A construção do aparelho foi realizada com um fio TMA de.032, bandas em primeiros molares superiores com tubos linguais de.036 soldados na parte lingual e um botão de Nance modificado com grampos de apoio oclusal nos pré-molares. Comentou a respeito das ativações das molas que deveriam ser realizadas de forma que as mesmas ficassem paralelas à sutura palatina mediana. Indicou a abertura da alça transversal de ajuste em casos onde o molar tendesse a cruzar quando da distalização, recomendou também a inclinação no segmento intratubo para a compensação da inclinação do molar. Concluiu que o dispositivo era de fácil construção, utilização e de boa aceitação por parte do paciente. O uso de fio superelástico de níquel-titânio com forma de memória NeoSentalloy (GAC International) para distalizar molares superiores foi proposto por Locatelli, et al., (1992). Posicionaram um fio no arco superior e anotaram três marcas, em cada lado: o primeiro na distal dos braquetes dos primeiros pré-molares; o segundo, 5 a 7mm distalmente à entrada dos tubos

32 dos primeiros molares e; o terceiro, entre o incisivo lateral e canino. Nessas demarcações fixaram ganchos, sendo o anterior, para utilizar elásticos de Classe II. O comprimento do fio era 5 a 7mm mais longo que o espaço disponível, assim, ao posicionar o fio, o excesso defletiria gengivalmente, entre os braquetes dos primeiros pré-molares e os tubos dos primeiros molares. Ao retornar à sua forma original, o arco exerceria uma força de 100g para distalizar os molares e, uma força de reação nos primeiros pré-molares, caninos e incisivos. Usaram como ancoragem, elásticos de Classe II de 100 a 150g ou um botão palatino de Nance, cimentado em primeiros pré-molares. Relataram que, se os segundos molares não estivessem irrompidos, os primeiros molares distalizariam 1 a 2mm por mês, com pouca perda de ancoragem. Na presença dos segundos molares, aconselharam a utilização do arco NeoSentalloy de 200g, de.018 X.025 associado aos procedimentos de reforço de ancoragem. Com o intuito de determinar as alterações nos molares e incisivos superiores e inferiores, decorrentes da correção da relação molar com utilização do arco bimétrico de Wilson, Muse et al., (1993) empregaram o referido dispositivo num período de 16 semanas. Avaliaram a direção e a magnitude do movimento dos molares superiores, inclinações, estabilidade dos incisivos e primeiros molares inferiores. Sendo assim 19 pacientes participaram da pesquisa, sendo 13 meninas com idade média de 12,4 anos e 6 meninos com idade média de 13,2 anos e que apresentavam má oclusão de classe II, ângulo do plano mandibular com o plano horizontal de Frankfurt, de 27º, distância do incisivo inferior à linha A-pogônio, menor ou igual a 3,5mm, ângulo do eixo facial maior ou igual a 85º e a convexidade menor 6,0mm, e não necessitavam de tratamentos com extrações. Todos os pacientes receberam dispositivos fixos no arco inferior e utilizaram o arco de Edgewise.018 X.025, ou arco utilidade de.016 X.016, para a estabilização. Os arcos bimétricos de Wilson foram ativados por molas abertas, e associado à utilização de elásticos intermaxilares de Classe II. Realizaram-se cinco ativações para que a correção da relação molar fosse alcançada. Verificaram que os molares foram distalizados em 4,1 meses e a distalização dos mesmos foi de 2,1mm, ou seja, 50,1% da correção da classe II, com inclinação de 7,8º, sendo 0,5mm a quantidade de movimentação mensal. O movimento mesial dos molares

33 inferiores foi de 1,3mm, 39,8% da correção. Concluíram que: a) em 16 semanas houve a correção da relação molar; b) a taxa de distalização mensal não era previsível; houve inclinação dos molares superiores para a distal em todos os casos e que a correção da Classe II foi facilitada pela movimentação dos molares inferiores para a mesial. Freitas et al., (1995) avaliou clínica e cefalometricamente o efeito do aparelho Jones Jig na distalização unilateral do primeiro molar superior. Fizeram parte da pesquisa dois pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1, subdivisão e foram tratados com este aparelho, com a finalidade de se obter uma relação molar normal. Foi utilizado como ancoragem um botão palatino de Nance modificado. A avaliação dos resultados dos tratamentos foi realizada por meio de medidas cefalométricas adotadas por Ricketts e Steiner, e medidas intrínsecas e extrínsecas da maxila. O tempo de utilização do aparelho foi de aproximadamente 180 dias nos dois casos, com média de distalização de 0,8mm por mês e força dissipada de 70 a 75g. Os resultados cefalométricos comprovaram nenhuma alteração esquelética. Ghosh e Nanda (1996) determinaram os efeitos do aparelho Pendulum na distalização de molares superiores e os seus efeitos na ancoragem. Avaliaram 41 pacientes por meio de telerradiografias iniciais e finais. A distalização média dos primeiros molares superiores foi de 3,3mm, com a inclinação distal de 8,3º. O movimento mesial médio recíproco foi de 2,5mm com a inclinação mesial de 1,2º. Os primeiros molares intruíram 0,1mm, os prémolares extruíram 1,7mm. Os incisivos centrais superiores tiveram a sua inclinação vestibular aumentada em 2,4º em relação à linha SN. Os lábios superior e inferior foram protruídos 0,3 e 0,9mm, respectivamente. A altura facial inferior aumentou 2,7mm. Concluíram que a melhor característica do aparelho foi de não necessitar cooperação por parte do paciente. Wehrbein et al., (1996) realizaram este estudo com o intuito de apresentar um novo sistema de implantes intra-ósseos para obtenção de ancoragem ortodôntica. Estes implantes da marca Orthosystem apresentavam 3,3mm de diâmetro e 4 a 6mm de parte intra-óssea instalado na região anterior do palato. Fez parte do trabalho um paciente Classe II de relação molar no qual foram extraídos os primeiros pré-molares superiores e realizada a retração da

34 bateria anterior utilizando como ancoragem o implante palatal. A retração foi alcançada em 8 meses com sucesso. Byloff e Darendeliler (1997) com o propósito de relatar a modificação dentária e esquelética produzida pelo uso do aparelho Pendulum e sua influência no que diz respeito à dimensão vertical estudaram uma amostra que contou com 13 pacientes, sendo que 9 do gênero feminino e 4 do masculino com idade média de 11,1 anos. Todos apresentavam uma Classe II dentária, moderada falta de espaço e não apresentavam mordida aberta. Não foram planejadas extrações para nenhum dos pacientes. O aparelho foi construído utilizando molas de TMA com diâmetro de.032 da marca Ormco, e arcos auxiliares de aço para posterior colagem com resina nos pré-molares superiores. As molas foram ativadas em 45º com força inicial variando de 200 a 250g. Os molares foram distalizados até serem sobrecorregidos. Obtiveram telerradiografias das fases inicial e um dia após a remoção do aparelho. Em todos os pacientes foram alcançados uma sobrecorreção da relação molar no tempo médio de 16,6 semanas, sendo que a taxa de distalização dos molares foi de 1,0mm ao mês com força de 200 a 250g. Os autores relataram que a perda de ancoragem foi de 1,6mm de movimento vestibular dos incisivos superiores. As mudanças esqueléticas foram não significantes, destacando-se que o ponto A por exemplo não foi alterado. No sentido vertical as mudanças não revelaram nada que fosse significante. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum deve ser utilizado em casos de alterações dentárias e com pouca discrepância, mas nunca devemos esquecer que o dispositivo não melhora a parte esquelética. Concluíram também que o dispositivo realiza uma distalização de 3,3mm e que não desenvolve uma mordida aberta dentária ou esquelética. Byloff et al., (1997) realizaram um trabalho que consistiu em verticalizar os molares já distalizados com aparelho Pendulum, por meio de dobras realizadas no segmento intratubo das molas, nos tubos palatinos. A amostra constou de 20 pacientes que apresentavam Classe II, sendo 8 meninas e 12 meninos com idade média de 13,1 anos. Após a distalização das coroas dos molares aplicavam-se ativações nas dobras de encaixe das molas, que deveriam ser de 10 a 15º em direção oclusal para produzir o movimento

35 radicular desejável. Foram obtidas radiografias, panorâmicas e telerradiografias antes e no dia da remoção do aparelho. Observaram que a distalização dos molares tanto da coroa quanto da parte radicular. Relataram uma intrusão dos molares distalizados e extrusão dos pré-molares que serviam de ancoragem. Como conclusão os autores citam a necessidade de inserir ativações no aparelho Pendulum com o objetivo de verticalizar os molares já distalizados. Martins et al., (1998) oferece por meio de seu Atlas de Crescimento Craniofacial uma descrição estatística de um amplo segmento de dados craniofaciais auferidos do estudo longitudinal em jovens brasileiros, leucidermas, para a utilização mais objetiva dos diagnósticos e planos de tratamento dos pacientes ortodônticos. Desta forma, os dados contidos neste atlas são das idades de 6 aos 18 anos, o que favorece o ortodontista na comparação de dados, principalmente no pico de crescimento dos pacientes. Em 1998, Costa, Raffaini e Melsen propuseram um mini-parafuso que poderia ser utilizado como unidade de ancoragem em Ortodontia, deveria apresentar 2mm de diâmetro e 9mm de altura. A sua penetração no interior do osso variaria de 5 a 7mm, dependendo de sua localização. A porção extraóssea variaria de 2 a 4mm. Citaram que a localização dos implantes poderia ser tanto na maxila como na mandíbula. O experimento testou localizações diferentes e modelos de carga para mini-parafusos usados em 19 pacientes. Os autores sugerem que este artigo pode ser considerado um relato preliminar e deve ser seguido pela reunião de relatos a partir de uma grande amostra. Comentaram também que a promoção da estabilidade da ancoragem deve ser comprovada, pois caso contrário a perda de ancoragem vai ocorrer. Projetado para liberar uma força distalizadora nos molares superiores, associado a uma unidade de ancoragem intramaxilar e eliminar a necessidade de colaboração do paciente, o aparelho Jones Jig foi estudado por Runge, Martin e Bukai (1998) para avaliar os efeitos desta abordagem durante a distalização de molares superiores. A amostra consistia de 13 pacientes, sendo 7 do gênero feminino e 6 do masculino, com idade média de 14 anos e 6 meses. A força liberada pelas molas de níquel-titânio foi de 70g de cada lado e as reativações foram controladas em intervalos de 4 semanas. O tempo médio de tratamento foi de 27 semanas. Foram realizadas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares e os resultados mostraram que: os

36 primeiros molares superiores distalizaram 2,2mm, inclinaram para distal 4º e extruíram 2mm; os segundos pré-molares mesializaram 2,2mm, inclinaram para mesial 9,4º e extruíram 3,2mm; os incisivos superiores inclinaram 2º; a sobressaliência aumentou 1,5mm, e; a altura facial ântero-inferior aumentou 1,0mm. Os autores concluíram que o aparelho Jones Jig promoveu a distalização dos molares superiores sem necessidade de colaboração dos pacientes e a unidade de ancoragem não foi suficiente para neutralizar a força exercida pelas molas distalizadoras, provocando perda de ancoragem. Com a finalidade de melhorar o dispositivo criado por Hilgers, Almeida et al., (1999) apresentou uma modificação na construção do aparelho Pendulum/Pend-x visando facilitar o mecanismo de ativação e reativação das molas de distalização dos molares superiores. Esta modificação consistiu na construção de molas removíveis encaixadas no botão palatino de Nance por meio de tubos telescópicos. A grande vantagem verificada com esta modificação encontra-se relacionada à possibilidade de remoção das molas intrabucais e posterior ativação fora da cavidade bucal. No aparelho Pendulum original, realizam-se as ativações intrabucalmente com o emprego de dois alicates simultaneamente, sendo de difícil execução, em função do acesso reduzido, acarretando em lesões na mucosa da região do palato mole e falta de controle do movimento dos molares. Desta forma concluiu-se neste trabalho que no aparelho modificado as molas são reativadas extrabucalmente, permitindo uma avaliação mais precisa da dobras de pré-ativação, proporcionando um melhor controle durante a distalização dos molares superiores. Gianelly (1999) encontrou que a distalização dos primeiros molares é fácil de ser obtida antes da irrupção dos segundos molares, e que prefere forças contínuas, pois movimentam os dentes mais rapidamente que as forças intermitentes. Concomitante a isto, citou que o momento favorável para movimentar molares distalmente parece ser o da dentadura mista antes da irrupção do segundo molares. O objetivo deste trabalho foi demonstrar o uso das molas NiTi superelásticas (molas Sentalloy, GAC, Central Islip, NY) e dos fios NiTi superelásticos (fio Neo Sentalloy, GAC) desenvolvidas por Miura, porque aplicariam forças contínuas e necessitariam de pouca ou nenhuma cooperação por parte do paciente. Estas molas liberariam forças de 100g entre

37 os pré-molares e os primeiros molares com fios de.016 X.022. e seriam ativadas com compressão de aproximadamente 10mm. O fio NiTi superelástico de.018 x.025 aplicaria força de 100g. Para o movimento distal dos molares com estes fios, é necessário confecção de uma alça que se abre durante o período de desativação do fio. A ancoragem para as molas e os fios NiTi superelásticos seria um aparelho de Nance modificado, (removível) encaixada nos tubos das bandas dos primeiros pré-molares. O índice de movimentação atingido foi de 1mm por mês e deve se obter uma sobrecorreção de até 2mm. O autor ainda comenta que utiliza elásticos de Classe II de 100g para manter a posição dos incisivos. Como conclusão o autor observou a facilidade do tratamento com estes dispositivos. Relatou também, que o maior problema esta na manutenção da ancoragem. Scuzzo, Pisani e Takemoto (1999) descreveram uma modificação do aparelho Pendulum que permitiu um movimento de corpo das raízes e coroas dos molares superiores. A modificação do aparelho consistia da confecção de alças horizontais invertidas. Após a distalização dos molares superiores, estas alças deveriam ser abertas produzindo uma verticalização das raízes dos molares, e assim, um movimento de corpo. Antes do posicionamento intrabucal do aparelho, as molas do Pendulum foram ativadas 45º, resultando em uma força distalizadora de aproximadamente 125g de cada lado. Os autores concluíram que esta modificação no aparelho Pendulum foi um método efetivo e confiável para a distalização dos molares superiores com as vantagens de promover movimento de corpo dos molares, necessidade de mínima dependência do paciente, facilidade de confecção do aparelho, pouca necessidade de reativação e aceitação do paciente. Wong, Rabie e Hägg (1999) demonstraram por meio de um caso clínico a utilização do Pendulum de Hilgers. A paciente do gênero feminino com 13 anos, relação molar Classe II, apinhamento ântero-superior, bom perfil e com ângulo naso labial agradável. Em seu plano de tratamento foram incluídas e realizadas as extrações dos segundos molares superiores antes da instalação do Pendulum de Hilgers. O tempo total de tratamento foi de 18 meses e concluiu que a utilização do dispositivo foi boa aceitação por parte do paciente, favoreceu a abertura de espaço para o canino impactado, diminuindo desta forma o tempo de tratamento ativo.

38 Tortamano et al., (1999) relatou que a ancoragem ortodôntica consiste numa das primeiras preocupações no planejamento ortodôntico. Esta ancoragem pode ser classificada em mínima, moderada e máxima, dependendo de como o sistema atua. O objetivo deste trabalho foi demonstrar a utilização de um implante no palato como ancoragem máxima no arco dentário superior. Para isso, foi utilizado este sistema num tratamento de má oclusão Classe II divisão 1 de Angle. O planejamento cirúrgico realizou-se com auxílio de um modelo de estudo, radiografias e uma moldeira plástica individualizada. O modelo de estudo auxilia a definição do local do implante, que deve ser posicionado entre os pré-molares, no sentido ântero-posterior; na sutura palatina mediana e no sentido sagital, com uma angulação de aproximadamente 60º em relação plano oclusal do paciente. Então, com a moldeira plástica localizaram o ponto a ser perfurado, e com resina autopolimerizável prende-se um fio 1,2mm de diâmetro para 6mm de altura no local e angulação pré-determinados. Desta forma toma-se uma segunda telerradiografia para avaliar o possível posicionamento do implante. Uma terceira telerradiografia após a colocação do implante para documentar a posição. O implante foi realizado utilizando brocas especificas e com micro motor de baixa rotação. Foi necessário um período de três meses para ocorrer a osseointegração. Após este período molda-se o paciente para que uma barra seja confeccionada e instalada com o objetivo de obter ancoragem. O sistema de ancoragem foi efetivo, segundo o autor, pois apresentou uma resposta excelente. O paciente não relatou dor ou desconforto no pré e no pós-cirúrgico. A única desvantagem citada foi o custo do tratamento, em virtude do gasto com a cirurgia e o implante. Bernhart et al., (2000) com o objetivo de avaliar a condição e região óssea mais favorável para implantes palatinos com intuito de obtenção de ancoragem ortodôntica, estudou 22 pacientes que foram submetidos à cirurgia de implantes. Relatou a importância de um exame minucioso anterior à instalação dos implantes com finalidade de ancoragem ortodôntica, então, esses pacientes foram expostos a um aparelho de tomografia da marca Tomoscan Philips. Este exame avaliou inicialmente a região palatina logo abaixo do forame incisivo, depois a região mediana do palato até o início do osso nasal exceto o septo nasal. Os melhores resultados encontrados das 616

39 medidas realizadas nos quatro planos foram da região que ficava 6mm da linha mediana, logo abaixo do forame incisivo e que apresentou uma densidade óssea de 16,1mm. Concluíram então que existe a necessidade de um exame prévio, devido a grande variação de topografia óssea encontrada nos pacientes. Com a finalidade de obter uma ancoragem máxima em ortodontia Byloff et al., (2000) apresentou este trabalho com intuito de eliminar o efeito indesejável da perda de ancoragem por meio dos implantes. Neste caso foi utilizado um implante da marca Graz Implant suported Pendulum (GISP), que consistia em parafusos com 15 x 10mm e dois cilindros com 10mm de comprimento e 3,5mm de diâmetro. Após 1 a 2 semanas de pós cirúrgico o aparelho pôde ser instalado e as ativações das molas eram realizadas fora da cavidade oral. A força utilizada pelas molas do aparelho Pendulum foi de aproximadamente 250g com 45º de inclinação. O paciente foi acompanhado a cada 4 semanas e a mola era checada. A paciente apresentava 21 anos de idade e com má oclusão Classe II com relação de canino completa do lado esquerdo e Classe I do lado direito, mordida profunda e sobressaliência de 10mm. A paciente foi acompanhada por 8 meses até que os molares atingissem a relação de Classe I. As vantagens do sistema foram observadas na não cooperação do paciente, assim como na aceitabilidade do tratamento cirúrgico e a diminuição do tempo de tratamento. O autor sugeriu que a pesquisa seja realizada num grupo maior de pacientes, para que os resultados fossem melhor avaliados, já que esta pesquisa foi baseada numa pequena amostra. Bussick e McNamara Jr (2000) com o propósito de determinar as alterações dento alveolares e esqueléticas produzidas pelo uso do aparelho Pendulum, realizaram este estudo com uma amostra de 56 pacientes do gênero feminino com idade média de 12,1 anos e 45 do gênero masculino com idade média de 12,1 anos. Foram realizadas radiografias antes e após a distalização dos molares. Todos os aparelhos foram construídos com fios de TMA.032 e com molas que dissiparam forças de 200 a 250g. Por meio de telerradiografias iniciais e finais foram determinadas mínimas alterações esqueléticas refletidas no ângulo ANB que teve um aumento de 0,4º e a mandíbula que protruíu aproximadamente 0.6mm. Foi verificado diminuição do

40 ângulo SNB e aumento na dimensão vertical. Verificou-se pequena intrusão dos molares superiores, e um reposicionamento mais adequado da mandíbula. Nos pacientes com segundo molar decíduo não mostraram alterações no AFAI, já os pacientes com pré-molares sofreram um aumento médio de 2,4mm. Concluíram então que todos os molares sofreram sobrecorreção da relação molar com distalização de 76% e perda de ancoragem de 24%. Relataram também que quando o dispositivo é utilizado em dentição mista ocorre um mínimo de alteração na AFAI. Muitos sistemas intrabucais, para distalização de molares superiores, têm sido desenvolvidos, para não necessitar da colaboração do paciente. Joseph e Butchart (2000) examinaram os efeitos dentários e esqueléticos provenientes do uso do aparelho Pendulum. Foram selecionados 7 pacientes, com relação dentária de Classe II, com idade variando de 9 anos e 3 meses até 13 anos e 4 meses, e 3 dos pacientes apresentavam os segundos molares irrompidos. Todos pacientes foram tratados com o aparelho Pendulum, nos quais as molas foram ativadas em 90º e mantidas em posição até obter uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Foram realizadas telerradiografias pré e pós-tratamento. O tempo de tratamento variou de 1,5 a 5 meses. Os resultados obtidos foram: os primeiros molares superiores distalizaram 5,1mm e inclinaram 15,7º para distal; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 4,9º e protruíram 3,7mm e a inclinação do plano mandibular não sofreu alteração. Observaram que a presença dos segundos molares não interferiu na velocidade de distalização dos primeiros molares. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum foi um efetivo sistema para distalização de molares superiores, sem necessidade de colaboração do paciente, porém promoveu inclinação distal desses dentes e houve perda de ancoragem. Keles e Sayinsu (2000) estudaram a distalização dos molares superiores, por meio de um dispositivo chamado IBMB (distalizador intra-oral de molares) que propunha uma força mais próxima do centro de resistência do molar superior. Este aparelho consistiu em um arco palatal, soldado às bandas dos primeiros molares superiores e molas que saiam de um botão palatino de Nance. Para este trabalho foi utilizada uma amostra composta por 15 pacientes sendo 5 meninos e 10 meninas, que apresentavam uma relação molar de Classe II. Para a distalização foi utilizada uma mola ativada com força de 230g

41 aplicadas nos molares que conseguiu uma distalização média de 4,33mm. Para acompanhar os resultados foram realizadas radiografias antes e depois. Concluíram que o uso deste tipo de diastalizador é eficiente, rápido e não depende do auxílio do paciente. Kinzinger et al., (2000) investigaram as alterações esqueléticas e dentárias produzidas pelo uso do aparelho Pendulum. A amostra constava de 50 pacientes com média de idade 11,2 anos onde 29 pacientes eram do gênero feminino e 21 do masculino, todos apresentando uma Classe II dento alveolar. Estes pacientes foram divididos em 2 grupos em que o Pendulum foi fixado com ancoragem nos molares decíduos em 24 pacientes e em pré-molares nos outros 26. Todos os pacientes foram tratados por especialistas em ortodontia. As molas foram fabricadas com fio de TMA.032 que liberavam uma força entre 200 e 250 CN. Segundo os autores o parafuso expansor posicionado para distal era ativado à medida que fosse necessário regularizar a rotação dos molares. Para controle e análise foram realizadas telerradiografias e moldagens antes e após o tratamento distalizador. O tempo médio de utilização foi de 22,5 semanas com média de espaço produzida de 4,6mm do lado direito e 4,48mm do lado esquerdo. A média de distalização foi de 2,8mm e 1mm de protusão dos incisivos superiores. O ângulo SNA diminui em média 0,1º. Os autores comentaram da necessidade de ancoragem máxima em adultos com a utilização de implantes no palato e distalização inicial dos segundos molares para depois os primeiros molares. Como conclusão os autores citaram que o uso do aparelho Pendulum com aparelho expansor modificado para distal é apropriado para tratar crianças e adolescentes com uma má oclusão Classe II dento alveolar. O arco distalizador bimétrico de Wilson é um sistema que promove uma distalização rápida dos molares, foi estudado por Nanda e Becher (2000) para avaliar as alterações dentárias provenientes do tratamento com esse aparelho. A amostra consistiu de 18 pacientes, sendo 13 do gênero feminino e 5 do masculino, com uma idade média de 13 anos, apresentando uma relação molar de Classe II, padrão esquelético normal, incisivos superiores verticalizados ou com inclinação normal e incisivos inferiores com inclinação normal. Todos pacientes foram tratados com o arco distalizador bimétrico, com molas de níquel-titânio. Os pacientes foram instruídos para usarem os elásticos de

42 Classe II com o esquema de redução das forças, ou seja, usar elásticos de 172,1g durante 3 semanas; elásticos de 114,7g durante 2 semanas, e; elásticos de 57,3g durante uma semana. Os molares foram distalizados até uma sobrecorreção e o tratamento finalizado com mecânica Edgewise. Telerradiografias laterais foram realizadas pré e pós-tratamento. Os resultados mostraram que os molares superiores distalizaram 0,8mm, inclinaram para distal 2,3º e extruíram 1,1mm, em relação ao plano palatino; os incisivos superiores inclinaram 3,5º para vestibular, protruíram 1,4mm e extruíram 0,6mm, em relação ao plano palatino, e; os incisivos inferiores inclinaram 4,0 para vestibular, em relação ao plano mandibular. Os autores concluíram que os primeiros molares poderiam ser distalizados uni ou bilateralmente, e que, o paciente ideal para usar esse sistema seria um adolescente colaborador para uso dos elásticos, relação molar de Classe II suave, incisivos superiores verticalizados, padrão de crescimento facial normal e mínimo apinhamento. De acordo com as vantagens do aparelho Distal Jet, Quick e Harris (2000) descreveram algumas modificações para eliminar algumas dificuldades quanto à utilização deste aparelho. A modificação básica foi a entrada de distal para mesial da secção deslizante, nos tubos linguais dos primeiros molares superiores. A extremidade da presilha deveria ser mais longa para possibilitar a amarração com elásticos ou ligaduras metálicas. A quantidade de ativação desejada foi realizada por comprimir a mola entre a extremidade do tubo de suporte incorporado no botão de Nance e um gancho soldado ao fio que se deslizaria. Para reativar o aparelho, cortou-se a ligadura metálica para que a secção deslizante fosse puxada para distal e assim pudesse ser removida e uma mola mais comprida pudesse ser posicionada no fio. A secção deslizante foi, então, inserida novamente nos tubos linguais dos molares. Os autores apresentaram um caso clinico de uma paciente do gênero feminino, de 17 anos de idade e com relação dentária de Classe II, em que foi realizada a distalização dos molares superiores com o aparelho Distal Jet modificado. Após 3 meses e meio, a utilização do dispositivo resultou em um espaço de 4mm. Concluíram que a utilização do aparelho é de boa aceitação e de fácil manuseio. Dentre os mecanismos distalizadores intrabucais, encontra-se o aparelho Jones Jig. Suguino, Furquim e Ramos (2000) descreveram passo a

43 passo a construção laboratorial do aparelho e realizaram algumas considerações clínicas do aparelho. O dispositivo intrabucal era recomendado para pacientes com padrão de crescimento equilibrado, e era contra-indicado em casos de padrão excessivamente vertical, pois a extrusão dos molares não era restringida. O aparelho deveria ser ativado de 4 a 5 semanas. A distalização dos molares freqüentemente era acompanhada por rotação distopalatino, inclinação distal e extrusão. Os autores verificaram que o movimento distal mensal dos molares superiores era de 1,0mm, embora pudesse manifestar variações individuais. Após a irrupção dos segundos molares a movimentação era mais lenta e ocorreria uma maior perda de ancoragem. Concluíram que a utilização do Jones Jig era eficiente para correção da Classe II, sem a necessidade de colaboração do paciente. Chaqués-Asensi e Kalra (2001) com a intenção de determinar os efeitos no complexo dentofacial, produzidos pelo uso do aparelho Pendulum, estudaram 26 pacientes que se submeteram a um tratamento com o referido dispositivo. Os pacientes apresentavam Classe II, com um plano de tratamento para não realizar extrações e não utilizar nenhum outro tipo de aparelho distalizador. Em 11 dos pacientes da pesquisa os segundos molares estavam presentes. Foram realizadas radiografias pré e pós utilização do Pendulum. Os autores concluíram que todos os molares distalizaram e inclinaram consideravelmente. Ocorreu também um aumento na altura facial e uma redução na sobressaliência. Sugeriram ainda um bom diagnóstico antes da utilização do aparelho Pendulum. Considerações biomecânicas para obter distalização de corpo dos primeiros molares superiores, associado à menor quantidade de perda de ancoragem, em aparelhos distalizadores de molares intrabucais, são motivos da realização de vários trabalhos. Baccetti (2001) apresentou um sistema para distalizar molares superiores com um aparelho que consistia de um parafuso sagital palatino (Leone A ou Leone A ), para distalização bilateral de molares com quatro braços de extensão, que foram soldados às bandas dos primeiros molares e dos segundos pré-molares ou, segundos molares decíduos. A ancoragem foi realizada por um botão palatino de Nance soldado ao corpo do parafuso. Realizou-se uma ativação de ¼ de volta no parafuso, duas vezes por semana, e cada ativação correspondeu a 0,2mm, a