Utilização da barra transpalatina na correção da má-oclusão de Classe II durante a dentição mista

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1 Ortoclínica Utilização da barra transpalatina na correção da má-oclusão de Classe II durante a dentição mista Angle Class II correction using the transpalatal arch during early treatment Ewaldo Luiz de Andrade* RESUMO Este trabalho apresenta algumas características anatômicas da região que envolve o primeiro molar permanente superior e que justificam a expansão do arco dentário superior e a correção da má-oclusão de Classe II de Angle com a utilização da barra transpalatina durante a dentição mista e início da permanente. Apresenta também detalhes da confecção e instalação da BTP, ilustrando sua utilização em três casos clínicos. Unitermos Ortodontia; Barra transpalatina; Classe II. ABSTRACT This paper presents some anatomical details from the first permanent upper molar area that justify the use of the transpalatal arch, during the early treatment, for the upper dental arch expansion and the Angle Class II malocclusion correction. This paper also presents details of the transpalatal construction and setting; and three clinical cases using. Key Words Orthodontics; Palatal bar; Transpalatal lingual arch; Class II. *Especialista em Ortodontia, mestre e doutor em Diagnóstico Bucal Fousp. Recebido em mai/2013 Aprovado em mai/

2 de Andrade EL Introdução A barra transpalatina ou arco transpalatal de Goshgarian, registrado por este autor no Departamento de Patentes do Governo dos Estados Unidos da América em , foi estudada em suas ações na biomecânica 2-7 e, principalmente, de uma maneira mais clínica em trabalhos sobre tratamento sem extrações 8-9. Esses autores 2-9 investigaram anatomicamente a região do primeiro molar superior permanente e sua posição ideal, pois cerca de 80% dos casos de Classe II de Angle apresentavam molares superiores girados para mesial e atresia do arco superior 8. Durante a dentição mista, a maioria das más-oclusões era caracterizada pela rotação mesial dos molares superiores 8-9. A barra transpalatina (BTP) 1 é um dispositivo fixo que contorna o palato e une os primeiros ou segundos molares de um lado ao outro da arcada dentária superior, e pode ser usada inicialmente para rotacionar molares distalmente ao redor da grande raiz palatina; simultaneamente, expansão e torque podem ser prontamente efetuados. Durante a dentição mista, é de grande vantagem a correção, com a BTP, da posição anatômica dos primeiros molares permanentes superiores, corrigindo a sua giroversão para mesial, bem como a atresia do arco, promovendo uma expansão da maxila, uma vez que a sutura palatina ainda não está consolidada. A correção precoce da má-posição e giro dos primeiros molares superiores permanentes, na dentição mista, promove uma recuperação de espaço para os demais elementos dentários, facilitando o desenvolvimento de arcos dentários mais amplos e melhor relacionados entre si e com a face, também melhorando a estética quando elimina os fundos negros do sorriso. Os ganhos permanentes de uma correção precoce da má-oclusão de Classe II com a BTP serão de muito valor no desenvolvimento posterior de uma oclusão normal estável na dentição permanente. Detalhes anatômicos Observando indivíduos portadores de oclusão normal e que nunca utilizaram aparelhos ortodônticos, notamos a excelente amplitude do arco dentário superior e a ausência de rotação para mesial dos primeiros molares superiores permanentes, apresentando suas faces vestibulares paralelas entre si e amplas faces de contato com os segundos pré-molares superiores (Figura 1). A observação por oclusal demonstra que no contorno vestibular do arco superior encontramos a existência de um significativo desvio molar. Os primeiros molares superiores, na oclusão normal, se encontram dentro da crista zigomática alveolar (Figura 2), uma estrutura óssea volumosa onde está inserido o músculo zigomático maior. A região da crista zigomática alveolar está adaptada para receber uma expansão na região dos primeiros molares superiores permanentes, com menor risco de pressionar as raízes vestibulares contra a cortical óssea, o que não ocorre na região dos segundos molares que, para serem movimentados, os arcos devem ser contraídos, levando estes dentes para uma região mais interna ao osso alveolar, dentro das corticais ósseas. Confecção da BTP Geralmente a BTP é confeccionada com fio de aço redondo de diâmetro de 0,8 mm ou 0,9 mm, iniciando as dobras a partir do dispositivo pré-dobrado fornecido por diversos fabricantes. A medida do comprimento da BTP é obtida com uma régua flexível contornando o palato no modelo inicial, tendo como referência os dois tubos linguais (Figura 3), descontando 2,0 mm no comprimento para uma boa adaptação sem pressionar a mucosa palatina. Com o alicate específico para BTP, com duas canaletas, devem ser realizadas as dobras iniciais referentes ao torque lingual, nos dois lados, conforme a Figura 4. O contorno ao palato pode ser efetuado com o auxílio do dedo polegar, para uma boa adaptação, respeitando as características anatômicas individuais (Figura 5). Figura 1 Arco superior na oclusão normal. 486

3 Ortoclínica Figura 2 Crista zigomática alveolar oferecendo mais espaço ósseo para o primeiro molar superior. Figura 3 Medida do comprimento da BTP. Figura 4 Dobras iniciais bilaterais para controle do torque lingual. Figura 2 Arco superior na oclusão normal. 487

4 de Andrade EL Figura 6 Instalação passiva da BTP. Caso clínico 2 Paciente do gênero masculino, com 11 anos de idade, apresentava má-oclusão de Classe II, atresia do arco superior, mordida cruzada do lado direito e falta total de espaço para o primeiro pré-molar superior direito (Figura 11). A utilização da BTP instalada nos primeiros molares permanentes superiores proporcionou, após três ativações com intervalos de seis semanas, uma expressiva expansão do arco superior, correção da giroversão destes dentes (Figura 12) e, como consequência, a correção da Classe II de Angle (Figura 13). Após este grande avanço na correção da má-oclusão, o paciente estava em condições de receber recursos auxiliares como a tração extrabucal acompanhada de aparatologia fixa. Um tubo lingual específico para BTP é soldado na banda do primeiro molar permanente superior. O encaixe da BTP nos tubos linguais, inicialmente, deve ser passivo (Figura 6) e, após uma semana, deve ser ativado conforme ilustra a Figura 7, controlando sempre três aspectos: a quantidade de torque lingual, a expansão e o giro para distal. O intervalo ideal entre as ativações é de seis semanas. Como a expansão do arco dentário superior é realizada sobre a coroa dos primeiros molares, o que promove uma tendência de inclinação para vestibular, é importante o incremento de torque lingual significativo na BTP, a cada ativação. Relato de Caso Clínico Caso clínico 1 Figura 7 Ativação da BTP para os primeiros molares superiores. Paciente do gênero feminino, com 11 anos de idade, apresentava má-oclusão, Classe II de Angle, com atresia do arco superior e com os molares rotados para mesial (Figura 8). Foi instalada a BTP nos primeiros molares permanentes superiores, confeccionada com fio de aço com diâmetro de 0,8 mm. Foram efetuadas duas ativações, observando o intervalo de seis semanas entre elas. Observou-se a completa correção da má-oclusão de Classe II, com os primeiros molares superiores ocluindo em oclusão normal (Figura 9). A correção da Classe II pode ser efetuada sem do uso de aparelho extrabucal, que necessitaria de grande colaboração da paciente (Figura 10). Caso clínico 3 Paciente do gênero feminino, com 13 anos e dez meses de idade, no início da instalação da dentição permanente, apresentava falta de espaço para os dentes caninos superiores, causada pela má-oclusão de Classe II e atresia do arco superior (Figura 14). Apresentava ainda, no sentido transversal, uma relação topo a topo entre os primeiros molares superiores e inferiores, e com os primeiros molares superiores rotados para mesial. A utilização da BTP instalada nos primeiros molares permanentes superiores proporcionou, após três ativações com intervalos de seis semanas, uma expressiva expansão do arco superior (Figura 15), correção da giroversão destes dentes e, como consequência, a correção da Classe II de Angle (Figura 16). Discussão Observamos os benefícios da utilização da BTP, tanto durante a dentição mista como na dentição permanente; pode ser empregada nos movimentos de molares para a rotação, intrusão, torque e distalização, além de promover a expansão ou constrição do arco superior, manutenção de espaço e, ainda, como recurso de ancoragem Devido à grande frequência de giroversão para mesial dos molares 8, principalmente nos casos de Classe II de Angle, temos como principal função da BTP a correção da rotação molar, levando a uma relação de Classe I. Este movimento de rotação ocorre ao redor da grande raiz palatina, e pode não só promover a correção da relação molar, mas também aumentar o comprimento do arco em algo próximo de 2 mm de cada lado 9. Para a correção da rotação molar, sugerimos que as faces vestibulares dos primeiros molares superiores estejam paralelas entre si ao final da movimentação, pois se trata de uma característica anatômica de uma oclusão normal 8. Pode-se 488

5 Ortoclínica Figuras 8 Fotos iniciais. Figura 9 Fotos antes e após a ativação da BTP. Figura 10 Fotos após a correção da Classe II. Figuras 11 Fotos iniciais. Figuras 12 Três estágios de ativação da BTP. Figuras 13 Fotos após a correção da Classe II com a BTP. 489

6 de Andrade EL Figura 14 Fotos iniciais. Figura 15 Antes e após ativação da BTP. Figura 16 Fotos finais. obter simultaneamente rotação e movimento de distalização dos molares; nestes casos, a ativação deve ser unilateral, para que de um lado ocorra rotação e do outro distalização. Além da função de manutenção do espaço livre de Nance na arcada superior, a BTP tem sido empregada em várias mecânicas ortodônticas, como recurso auxiliar de ancoragem, apesar de não haver trabalhos clínicos que comprovem a sua efetividade. Durante a dentição mista é vantajosa a correção, com o auxílio da BTP, do posicionamento dos primeiros molares, pois estes servem como guia de erupção dos dentes permanentes adjacentes. O emprego na correção precoce de giroversões, mesializações, ou mesmo atresia maxilar, torna valioso este recurso ortodôntico para um crescimento harmonioso da face, pois uma boa oclusão adquirida é o melhor guia para o desenvolvimento final da maxila e mandíbula. A correção da má-oclusão de Classe II com a BTP é um fenômeno ortodôntico e ortopédico (expansão) com a vantagem de não necessitar da cooperação do paciente para a obtenção dos movimentos dentários e objetivos ortopédicos desejados. Conclusão Observou-se que nos casos de má-oclusão de Classe II na dentição mista, a utilização da BTP corrige a atresia do arco superior promovendo uma expansão e corrige a giroversão levando o primeiro molar para distal girando sobre a raiz palatina, possibilitando a correção da má-oclusão de Classe II com confortável sobrecorreção, o que será uma grande referência na instalação de uma excelente oclusão na dentição permanente. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Ewaldo Luiz de Andrade Av. Brig. Faria Lima, Cjs. 1c e 1d São Paulo SP ewaldolu@usp.br Referências 1. Goshgarian RA. Orthodontic Palatal Arch Wires. United States Government Patent Office, Lazzara DJ. Lingual forces on the Goshgorian palatal bar. Unpublished Master s Thesis, Loyola University, Chicago, Weisenberg MJ. The influence of the Goshgorian palatal bar on the anterior-posterior positioning of the tongue. Unpublished Master s Thesis, Loyola University, Chicago, Baldini G. Wechselwirkung Informat Orthodont Kieferorthopäd 1981a;3: Baldini G. Apparative Messung Informat Orthodont Kieferorthopäd 1981b;3: Burstone CJ, Koenig HA. Precision adjustment of the transpalatal lingual arch: computer arch form determination. Am. J. Orthod 1981;79: Baldini G, Luder HU. Influences of arch shape on the transverse effects of transpalatal arches of the Goshgorian type during application of buccal root torque. Am. J. Orthod 1982;81: Cetlin NM, Ten Hoeve. Non-extraction treatment. J. Clin. Orthod 1983;17: Ten Hoeve A. Palatal bar and lip bumper in nonextraction treatment. J Clin Orthod 1985;19: Andrade EL, Garducci M. Arco Transpalatino in: Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Facial. Ed. Santos, p Ramos AL. Barra Palatina. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial 2000;5(1): Almeida MR, Almeida RR, Almeida-Pedrin RR. Barra palatina modificada: intrusão de molares. R Clín Ortodon Dental Press 2004;3(3):