EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES SUPERIORES NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II: PARÂMETROS DE DIAGNÓSTICO E NOVOS RECURSOS NA MECÂNICA.
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1 1 EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES SUPERIORES NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II: PARÂMETROS DE DIAGNÓSTICO E NOVOS RECURSOS NA MECÂNICA. EWALDO LUIZ DE ANDRADE Especialista em Ortodontia Mestre em Diagnóstico Bucal pela F.O.U.S.P. Doutor em Diagnóstico Bucal pela F.O.U.S.P. Ex-Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Guarulhos ( ) Coordenador de Cursos de Ortodontia no S.O.E.S.P. O tratamento da má oclusão de Classe II deve ser diferenciado entre pacientes em crescimento e pacientes pós-crescimento. Durante a fase de crescimento, todos os recursos ortodônticos e, principalmente, ortopédicos devem ser utilizados para alcançar um bom relacionamento entre os maxilares e uma correta oclusão entre os arcos dentários. O diagnóstico e o plano de tratamento ortodôntico iniciam com a definição do padrão facial do indivíduo. Podemos dividir em três os tipos básicos de padrão de perfil facial 1 (fig.1), determinados, principalmente, pelo relacionamento ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula: Padrão 1: mandíbula bem relacionada com a maxila (Perfil Facial Plano) Padrão 2: mandíbula retruída em relação à maxila (Perfil Facial Convexo) Padrão 3: mandíbula protruída em relação à maxila (Perfil Facial Côncavo) Fig. 1 Os três tipos básicos de Padrão Facial Para facilitar o diagnóstico e definir o Padrão Facial, a cefalometria é uma ferramenta útil, precisa e muitas vezes decisiva. Diversas medidas ou análises cefalométricas, como o ângulo ANB ou a Avaliação Wits, podem ser utilizadas. Indicamos, pela facilidade de obtenção e confiabilidade, a Avaliação PlanUSP 2 que utiliza somente três pontos cefalométricos, com o plano PmA incorporado à
2 2 maxila e paralelo ao corpo da mandíbula e necessitando apenas projetar ortogonalmente o ponto B a esse plano. O Plano PmA é definido pelos pontos: Pm (formado pelo prolongamento inferior da imagem da fissura pterigomaxilar cruzando com a imagem da linha bi-espinal) e o ponto A na maxila. Avaliação PlanUSP Avaliação PlanUSP analisa a medida da distância, em milímetros, entre o ponto A e a projeção ortogonal do ponto B sobre o plano PmA (ponto BB). Sempre que o ponto BB se localizar atrás do ponto A, o valor será positivo. Quando o ponto BB se localizar a frente do ponto A, o valor será negativo. A avaliação PlanUSP para indivíduos com uma boa relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula é de 0 mm com um desvio padrão de 2,26 mm, para indivíduos com idade óssea de 13 a 18 anos 2. Um indivíduo que apresentar um PlanUSP com o valor de +2,3 mm ou maior, provavelmente terá um perfil facial convexo ou Padrão 2. Assim como um indivíduo com um valor de PlanUSP de -2,3 mm ou negativamente maior, provavelmente terá um perfil facial côncavo ou Padrão 3. Fig. 2 - Cefalograma destacando a Avaliação PlanUSP Resumindo os valores obtidos para PlanUSP: Valor para PlanUSP entre -2,5 e +2,5 mm : Padrão de Perfil Esquelético bom, ou Padrão 1. Valor para PlanUSP maior que +2,5 mm : Padrão de Perfil Esquelético convexo, ou Padrão 2. Valor para PlanUSP menor que -2,5 mm: Padrão de Perfil Esquelético côncavo, ou Padrão 3.
3 3 POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO PARA A CLASSE II DE ANGLE: 1 - CLASSE II NA FASE DE CRESCIMENTO COM PADRÃO FACIAL 1 O planejamento do tratamento de uma má oclusão de Classe II, com o paciente em crescimento, deve avaliar a relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula. No caso de um Padrão Facial 1, como as relações esqueléticas e musculares estão em harmonia, o indicado é o movimento ortodôntico com a distalização dos molares superiores para se obter uma relação correta entre os arcos dentários. Podemos citar, então, algumas condutas mecânicas com aparatologia fixa, indicadas para a correção da Classe II em portadores de um Padrão Facial 1: Barra Transpalatina A barra transpalatina (BTP) ou arco transpalatal de Goshgarian, registrado pelo autor no Departamento de Patentes do Governo dos Estados Unidos da América em 1972, foi estudado por McNamara, Burstone e Baldini 3,4,6 e, posteriormente, com uma visão mais clínica por Cetlin 5 em seus trabalhos sobre tratamento sem extrações. Esses autores investigaram anatomicamente a região do primeiro molar superior permanente e sua posição ideal, pois cerca de 80% dos casos de Classe II de Angle apresentavam molares superiores girados para mesial e atresia do arco superior 5. Na dentição mista, a maioria das más oclusões é caracterizada pela rotação mesial dos molares superiores. Barras palatinas podem ser usadas, inicialmente, para rotacionar molares distalmente ao redor da grande raiz palatina e, simultaneamente, expansão e torque podem ser prontamente efetuados. É de grande vantagem a correção, com a BTP, da posição anatômica dos primeiros molares permanentes superiores, na giroversão para mesial, bem como na atresia do arco, promovendo uma expansão da maxila, pois a sutura palatina ainda não está consolidada. A correção precoce da posição dos primeiros molares superiores permanentes, durante a dentição mista, promove uma recuperação de
4 4 espaço para os demais elementos dentários, facilitando o desenvolvimento de arcos dentários mais amplos e bem relacionados entre si e com a face, melhorando a estética e eliminando os fundos negros do sorriso. Os ganhos permanentes de uma correção precoce da Classe II com a BTP contribuirão no desenvolvimento posterior de uma oclusão normal estável na dentição permanente. A correção da rotação molar com a BTP ocorre ao redor da raiz palatina e pode, não só promover a correção da relação molar, mas também aumentar o comprimento do arco aproximadamente em 2,0 mm de cada lado. Pode-se obter, simultaneamente, rotação e movimento de distalização dos molares; nestes casos a ativação deve ser unilateral para que de um lado ocorra rotação e do outro distalização. Além da função de manutenção do espaço livre de Nance na arcada superior, a BTP tem sido empregada em várias mecânicas ortodônticas como recurso auxiliar de ancoragem, apesar de não haver trabalhos clínicos que comprovem a sua efetividade. Durante a dentição mista é vantajosa a correção, com o auxílio da BTP, do posicionamento dos primeiros molares, pois estes servem como guia de erupção dos dentes permanentes adjacentes. O emprego na correção precoce de giroversões, mesializações e atresia maxilar torna valioso este recurso ortodôntico, visto que, o mesmo não necessita da cooperação do paciente para a obtenção dos movimentos dentários desejados. Fig. 3 Correção da Classe II em paciente em crescimento portador de atresia do arco dentário, antes e após a ativação da BTP Outros recursos ortodônticos Para a correção da Classe II na fase de crescimento com Padrão Facial 1, temos disponível recursos de distalização como fios super-elásticos, molas, magnetos e dispositivos como o Distal Jet, Jones Jig, Pendulum e outros. Com o advento da ancoragem com parafusos ortodônticos estes recursos se tornaram mais eficientes, isto é, com a ausência de perda de ancoragem na região anterior.
5 5 2 - CLASSE II NA FASE DE CRESCIMENTO COM PADRÃO FACIAL 2 A criança com Padrão Facial 2 apresenta uma discrepância esquelética ântero-posterior que pode ser evidenciada com o ângulo ANB maior que 3,5 º graus ou um valor para PlanUSP maior que 3,0 mm, ambos positivos. Essa mandíbula mais curta, em relação à maxila, deve ser orientada e estimulada por tratamentos ortopédicos funcionais, com o auxílio de dispositivos como o Bionator de Balters, Klamt, Bimler e outros. A indicação pode depender de diversos fatores, como a interposição labial devida à grande sobressaliência encontrada em portadores de discrepância ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula. A utilização do Arco Extra Bucal, isoladamente ou associado a uma placa expansora que também proporcione um levantamento da mordida (AEB conjugado), é um recurso amplamente citado na literatura como indicação ao tratamento da má oclusão de Classe II durante o crescimento CLASSE II APÓS O CRESCIMENTO, COM PADRÃO FACIAL 1 O indivíduo portador de uma má oclusão Classe II e com Padrão Facial 1, já na dentição permanente, tem a seu favor uma boa relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula e a Classe II pode ser corrigida com dispositivos fixos, como os recursos distalizadores que, com o advento da ancoragem absoluta dos parafusos ortodônticos, se tornaram mais seguros e mais eficientes. 4 - CLASSE II APÓS O CRESCIMENTO, COM PADRÃO FACIAL 2 O indivíduo adulto portador de uma má oclusão de Classe II e com um Padrão Facial 2 é um candidato à cirurgia ortognática, que promete oferecer um bom perfil esquelético e facial com um bom relacionamento ântero-posterior entre os arcos dentários. A indicação para a cirurgia ortognática pode ser válida nestes casos de retrognatismo em que o trespasse horizontal for maior de 10 mm, altura facial maior de 125 mm, comprimento mandibular menor de 70 mm e pogônio retruído mais de 18 mm da linha nasioperpendicular 8. Como opção de tratamento com compensação dentária existe o método de duas extrações superiores, que proporciona uma dissimulação da má oclusão de Classe II e que oferece um bom ajuste entre os arcos dentários na região anterior, com uma boa chave de caninos. Ao manter um relacionamento molar já existente, provavelmente há muitos anos, de Classe II. O método de duas extrações superiores oferece também boa estética, função e estabilidade.
6 6 Ao comparar-se o tratamento de duas extrações de pré-molares superiores com o tratamento sem extrações, na má oclusão de Classe II completa (uma cúspide inteira), a eficiência na oclusão final é melhor e o tempo de tratamento menor no protocolo com extrações. 9 (Janson) Comparando-se também o tratamento de duas extrações de pré-molares superiores com o tratamento sem extrações, com a utilização de aparelho Pendulum, em má oclusão de Classe II completa (uma cúspide inteira), a eficiência na oclusão final também é melhor e o tempo de tratamento é menor no protocolo com extrações. 10 (Pinzan-Vircelino) PARÂMETROS NO DIAGNÓSTICO DE DUAS EXTRAÇÕES SUPERIORES Para empreender um tratamento ortodôntico com duas extrações superiores, o paciente deve ser portador de três requisitos: 1º. Classe II de Angle de uma cúspide inteira 2º. Padrão Facial 2 (PlanUSP > 3 mm ou ANB > 3,5º) 3º. Arco dentário inferior com discrepância de modelo zero 1º. Classe II de Angle de uma cúspide inteira. Atualmente, com os recursos de ancoragem absoluta que utilizam os parafusos ortodônticos, a correção sem extrações da Classe II de uma cúspide inteira é viável. Mas a distalização ampla de primeiros e segundos molares superiores torna-se mais difícil nos casos em que a relação total de Classe II, com grande intercuspidação, já está instalada desde a oclusão dos primeiros molares permanentes, por volta dos 6 aos 8 anos de idade. Será principalmente dificultada nos casos de impossibilidade de instalação dos parafusos ortodônticos para a ancoragem. Para uma má oclusão Classe II com apenas meia cúspide seria mais indicado o tratamento sem extrações, agora mais fácil, com a utilização da ancoragem absoluta. No caso de duas extrações superiores, a relação molar continua a mesma após o tratamento, proporcionando grande estabilidade ântero-posterior entre os arcos dentários e também boa intercuspidação na região de pré-molares e caninos.
7 7 2º. Padrão Facial 2 (PlanUSP > 3 mm ou ANB > 3,5º). Um indivíduo com um bom perfil facial e com as medidas cefalométricas equilibradas, portador de um PlanUSP entre -3 a +3 mm ou um ângulo ANB entre 0,5º e 3,5º graus, possui um bom relacionamento esquelético ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula. Este Perfil Facial solicita uma oclusão de Classe I, com um bom ajuste entre os molares e pré-molares e com todos os dentes presentes. Para ser possível oferecer a esse paciente uma oclusão normal, o ideal seria o tratamento sem extrações ou com quatro extrações. 3º. Arco dentário inferior com discrepância de modelo zero. Para um indivíduo Classe II com apinhamentos severos no arco inferior seria mais indicado um tratamento com quatro extrações. Para apinhamentos leves, por volta de -3 mm, se for possível o bom alinhamento com recursos diversos, como os desgastes interproximais, o arco inferior poderá ser totalmente corrigido, tornando-se um arco com discrepância de modelo zero, favorecendo o tratamento com duas extrações superiores. O indivíduo portador das três características acima poderá receber um diagnóstico para o tratamento com duas extrações superiores, obtendo uma oclusão aceitável, com boa estética, função e estabilidade, sem dois dentes superiores, geralmente os dois primeiros pré-molares. Ancoragem Toda movimentação ortodôntica necessita de uma ancoragem. Desde uma necessidade mínima até a necessidade máxima de ancoragem que teria como exemplo, a retração dos dentes caninos e incisivos nos casos de duas extrações superiores em uma Classe II de uma cúspide inteira. Vide os exemplos mostrados na figura 4 e na figura 5 na página 9. A ancoragem pode ser removível, como o aparelho extra-bucal ou uma placa de acrílico ou fixa, como o Botão de Nance e os parafusos ortodônticos, que revolucionaram a ancoragem sendo eficientes, fáceis de instalação e confortáveis aos pacientes 11,12. Fig. 4 Início da retração dos dentes caninos superiores com parafusos ortodônticos como ancoragem.
8 8 Braquetes autoligados e a pesquisa clínica Os braquetes autoligados são uma evolução natural e bem-vinda aos elementos de fixação. É a mais bem sucedida inovação no desenvolvimento dos braquetes desde a proposta por Andrews em A facilidade de operação e o conforto oferecido ao paciente, somados ao maior aproveitamento dos fios super elásticos, além do menor atrito aos fios e o maior intervalo entre as consultas, são conquistas consolidadas. Casos clínicos com autoligados foram apresentados, destacando a não necessidade incondicional de abertura de espaço antecedendo o alinhamento e o nivelamento 13. Mas a grande revolução na qualidade e no tempo de tratamento deve ser avaliada com cuidado em trabalhos de pesquisa clínica. Observamos na literatura 14 em 2007, que comparando o fechamento de espaços com braquetes autoligados e convencionais amarrados com fio de aço inoxidável, não ocorreram diferenças significativas na quantidade de movimento das ativações mensais 14. Pesquisa publicada em realizou uma revisão sistemática para avaliar diversos efeitos clínicos no tratamento com braquetes autoligados comparando aos tratamentos com braquetes convencionais. Não foram encontradas evidências suficientes para indicar vantagens clínicas entre os autoligados e os convencionais, ou vice e versa 15, sugerindo que a diminuição do atrito em braquetes autoligados passivos observada em laboratório deve ser melhor pesquisada em trabalhos clínicos. No mesmo direcionamento dos braquetes autoligados, que facilitam a mecânica, o menor atrito e que aproveitam as vantagens dos fios super elásticos poderiam existir, como opção, tubos projetados para pré-molares. Serão mais simples na fabricação e poderão ajudar em uma mecânica que não seja necessária a inclusão de molares. Retração dos dentes caninos superiores Nos casos classe II com duas extrações de primeiros pré-molares superiores, é uma vantagem a retração dos dentes caninos precedendo a retração dos dentes anteriores. Essa conduta em duas fases necessita de menos ancoragem e facilita a colocação do canino superior, na sua exata posição, ocluindo com os dentes caninos e primeiros pré-molares inferiores, posição esta que estava anteriormente ocupada pelos primeiros pré-molares superiores extraídos. (Figs. 4 e 5) Retração anterior Para um melhor controle vertical e inclinação dos dentes anteriores durante a retração e pesquisas clínicas 14,15 observando a existência de atrito ou oposição ao movimento, semelhante entre braquetes autoligados passivos e braquetes convencionais amarrados com fio de aço, aumentam as vantagens da utilização de arcos de retração com alças em T (Fig. 5). Com a oferta de fios mais resilientes e que possam ser deformados, como a liga com titânio e molibdênio, TMA da ORMCO,
9 9 a utilização do arco de retração anterior com alças em T, além de oferecer zero de atrito ao movimento, se torna mais eficiente e biocompatível. CASO CLÍNICO O caso inicial (Fig. 5) apresentava uma paciente do gênero feminino, com 17 anos exatos de idade cronológica, portadora de má oclusão de Classe II completa (uma cúspide inteira), com falta de espaço para os dentes caninos superiores, mordida profunda, dentes anteriores superiores inclinados para lingual e arco dentário inferior sem apinhamentos (discrepância de modelo inferior igual a zero). Na avaliação cefalométrica inicial da relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula observava-se um ângulo ANB igual a 4,3º graus e um PlanUSP de 4,1 mm, revelando uma mandíbula retruída em relação à maxila, confirmando perfil convexo e Padrão Facial 2. Fig. 5 Retração anterior com utilização de alças em T, em arcos pré-fabricados. Como a paciente apresentava os três requisitos para um protocolo de duas extrações superiores (Classe II completa, Padrão Facial 2 e arco inferior perfeito), e não apresentava mais crescimento significativo, foram extraídos os dois primeiros pré-molares superiores. Previamente foi montado o aparelho fixo superior, utilizando como ancoragem o aparelho extra-bucal, que em pesquisa clínica se mostrou tão eficiente quanto os mini parafusos ortodônticos 12. Atualmente, sempre que possível, é mais indicado a colocação de parafusos ortodônticos para a ancoragem durante a retração dos dentes caninos e posterior retração dos dentes anteriores, pela não necessidade de colaboração do paciente 12. Após a retração dos dentes caninos superiores utilizou-se o arco de retração anterior pré-fabricado com alças em T e fio TMA para a retração dos quatro incisivos
10 10 superiores. Arco este que, com as alças em T, permite um bom controle vertical (intrusão) durante a retração e sem atrito durante o movimento. Este artigo procurou contribuir, aos que iniciam nossa especialidade, para o diagnóstico bem sucedido em um tratamento com condutas irreversíveis como extrações de dois pré-molares superiores. Acreditamos serem estes os parâmetros mais importantes, sem esquecer um número grande de outras variáveis como a altura facial e a proporção entre outras estruturas esqueléticas que em casos específicos ou atípicos deverão ser analisados de uma forma individualizada. Referências 1. Capelozza Filho L. Diagnóstico em ortodontia. Maringá: PR: Dental Press; Andrade EL, Freitas CF. Proposta de um plano cefalométrico na avaliação da relação ântero-posteriorentre a maxila e a mandíbula. Ortodontia 2009;42(1): Baldini, G.; Luder H. U. Influences of arch shape on the transverse effects of transpalatal arches of the Goshgorian type during application of buccal root torque. Am. J. Orthod 1982; 81: Burstone, C.J.; Koenig, H.A. Precision adjustement of the transpalatal lingual arch: computer arch form determination. Am. J. Orthod 1981: 79: Cetlin, N. M.; Ten Hoeve, A. Non-extraction treatment. J. Clin. Orthod 1983;17: McNamara Jr., J. A.. Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico en la Dentición Mixta. Needham Press. Ann Arbor, Almeida-Pedrin, RR, Pinzan A, Almeida RR, Almeida MR, Henriques JFC. Efeitos do AEB conjugado e do Bionator no tratamento da Classe II, 1ª divisão. Rev dent press ortodon ortopedi facial 2005:10(5): Simonetti R, Maltagliati LA, Marcondes CP, Goldenberg FC. Tratamento da deficiência mandibular em adultos. Abordagem cirúrgica ou compensatória? Ortodontia 2008;41(2): Janson G, Barros SE, de Freitas MR, Henriques JF, Pinzan A. Class II treatment efficiency in maxillary premolar extraction and nonextraction protocols. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132(4): Pinzan-Vercelino CR, Janson G, Pinzan A, de Almeida RR, de Freitas MR, de Freitas KM. Comparative efficiency of Class II malocclusion treatment with the pendulum applience ot two maxillary premolar extractions and edgewire appliances. Eur J Orthod 2009; 31(3): Upadhyay M, Yadav S, Nagaraj K, Patil S. Treatment effects of mini-implants for enmasse retraction of anterior teeth in bialveolar dental protrusion patients: a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008: 134(1):
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