Mecânicas de mesialização utilizando ancoragem esquelética Mesial tooth movements with the use of skeletal anchorage

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1 ARTIGO ORIGINAL Mecânicas de mesialização utilizando ancoragem esquelética Mesial tooth movements with the use of skeletal anchorage Leonardo Stangler 1, Luciane Macedo de Menezes 2, Eduardo M. De Lima 3 RESUMO Antes de induzir qualquer movimento ortodôntico, os ortodontistas devem ter claro em sua mente que para cada movimento desejado poderá haver uma reação indesejada. Baseado neste princípio, foram criados uma grande variedade de dispositivos para a redução desta movimentação não desejada. Entre esses dispositivos se destacam os de ancoragem esquelética pela sua excelente eficácia. Este tipo de ancoragem trouxe maiores possibilidades terapêuticas, e por isso deve-se conhecer bem os conceitos de biomecânica para que os movimentos ortodônticos sejam realizados de forma mais efetiva e adequada para cada caso/situação. Palavras-chave: Procedimentos de ancoragem ortodôntica; Mecânica; Ortodontia ABSTRACT Before inducing any orthodontic movement, orthodontists must have clear in their minds that for each desired movement, an undesired tooth movement can occur. A wide variety of devices were created to reduce unwanted movements. Among these devices, the skeletal anchorage stands out for its excellent efficacy. This kind of anchorage brought more terapeutic possibilities, and for this reason the biomechanical concepts should be well known so that orthodontic movements can be conducted in a more effective and appropriate way. Keywords: Orthodontic anchorage procedures; Mechanics; Orthodontics 1 Especialista em Ortodontia pela PUCRS. Aluno de Mestrado em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da PUCRS 2 Mestre e doutora em Ortodontia pela UFRJ. Professora adjunta de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUCRS. 3 Mestre e doutor em Ortodontia pela UFRJ. Professor adjunto de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUCRS.

2 Mecânicas de mesialização utilizando ancoragem esquelética INTRODUÇÃO Cada vez mais os ortodontistas são questionados sobre possibilidades de tratamentos conservadores, ou seja, sem grandes reabilitações e consequentemente com menores custos. Por conta disso, a mesialização dos dentes tornou-se uma grande arma no fechamento de espaços, reestabelecendo a função normal e a estética do paciente. O movimento ortodôntico para a mesial tem suas principais indicações em casos de fechamento de espaços de agenesias, casos em que se opte pela extração de dentes cujo prognóstico não seja favorável, em situações onde ocorreram perdas dentárias ou quando necessitamos de um auxílio na perda de ancoragem 1, 2. Para a obtenção deste tipo de movimento com maior eficiência e sem efeitos na unidade de ancoragem, pode-se usar o recurso da ancoragem esquelética (mini- -implantes ou miniplacas) 3, 4. Os mini-implantes são uma ótima opção já que possuem um baixo custo, são facilmente implementados e são previsíveis o bastante para serem usados na rotina clínica 5. Já as miniplacas tem uma alta taxa de sucesso, excelentes propriedades mecânicas e osteointegração, o que contribui para uma maior ancoragem e melhor estabilidade do que qualquer outro dispositivo de ancoragem esquelética 6. Esta ancoragem dita absoluta, que é difícil de se obter com as mecânicas ortodônticas tradicionais 7, 8, propicia um bom controle da direção e magnitude da força, simplificando a mecânica e reduzindo o tempo de tratamento 9. Alguns fatores devem ser observados antes do início do movimento de mesialização. Primeiramente deve-se proceder o alinhamento, nivelamento e a verticalização dos molares 10. Feito isso, deve-se iniciar a mesialização com um arco redondo calibroso (0.020 ) ou retangular (0.018 x ) 1. A força deverá ser aplicada através do uso de molas de níquel titânio ou elástico em cadeia, porém deve-se estar atento ao fato de que, com os elásticos em cadeia, a força apresenta uma rápida queda fazendo com que esta não seja constante ao longo do tempo 11. Já com o uso da mola de níquel titânio, a força apresenta uma redução mais suave e progressiva ao longo do tempo 12. Este estudo tem o objetivo de revisar algumas mecânicas de mesialização utilizando mini-implantes e miniplacas, que podem auxiliar o ortodontista na obtenção de resultados mais eficientes. REVISÃO DA LITERATURA MECÂNICAS UTILIZANDO MINI-IMPLANTES Aplicação direta da força entre mini-implante e o dente Como o próprio nome sugere, a força de mesialização é aplicada diretamente entre o mini-implante e o dente. Neste caso o dispositivo de ancoragem deve estar localizado mesialmente ao espaço a ser fechado. Essa mecânica tem a tendência de causar giros nos dentes onde a força é aplicada, então pode ser interessante associar um mini-implante ou um botão colado na face palatina/lingual para evitar este efeito. Além disso, dependendo da altura em que são colocados os mini-implantes, poderá haver um componente de intrusão que deverá ser observado com atenção (Figura 1). Aplicação da força em um gancho soldado no bráquete A força é aplicada através de um elástico em cadeia ou uma mola fechada de níquel- -titânio, entre o mini-implante e um gancho de aço soldado na aleta do bráquete 13. Este gancho deverá ser soldado na aleta mesial para diminuir a tendência de rotação do dente 18

3 Stangler, L., Menezes, L.M., Lima, E.M. Figura 1 A - Aplicação direta da força entre o mini-implante e o bráquete. Observar a presença de uma componente de intrusão (seta vermelha), que pode variar de acordo com a altura de colocação do mini-implante. Figura 2 A - Aplicação de força entre o mini-implante e o gancho soldado no bráquete. no movimento para mesial. Outra alternativa para a confecção de um dispositivo de mesialização é a soldagem de um gancho de aço no tubo auxiliar 14, ou ainda, o encaixe de um gancho neste mesmo tubo. A vantagem deste tipo de mecânica é a possibilidade de ajustar a altura do gancho de acordo com o centro de resistência do dente envolvido na mecânica (Figura 2). - Aplicação da força utilizando um sliding- -jig reverso Nesta mecânica descrita por Ruellas 2, a aplicação da força se dará entre o mini-implante e o sliding-jig, que nesse caso terá o seu gancho voltado para a distal. Ainda de acordo com o mesmo autor, quando o elástico em cadeia é inserido no sliding-jig, o mesmo cria um binário no arco, causando uma tendência de um tip-back no dente que está sendo mesializado, o que em muitos casos é favorável para contrapor a tendência de inclinação existente (Figura 3). Nesta mecânica também está presente a tendência de rotação do dente no seu longo eixo, o que poderá ser controlado com a amarração das aletas mesiais com um amarrilho metálico levemente apertado. - Aplicação de força pela vestibular e na barra transpalatina Neste caso a aplicação da força em dois 19

4 Mecânicas de mesialização utilizando ancoragem esquelética Figura 3 A - Aplicação da força entre o mini-implante e o sliding-jig cria um binário no arco, causando um tip-back de molar. Figura 4 A - Vista vestibular da aplicação de força entre o mini-implante e o bráquete. B Vista oclusal da posição e da aplicação de força entre os mini-implantes e a barra transpalatina. mini-implantes localizados na região vestibular entre caninos e primeiros pré-molares e mais dois localizados entre os mesmos dentes porém na região do palato (Figura 4). Essa mecânica possibilita que a linha de ação de força passe próxima ao centro de resistência dos molares 4, com menor tendência a giroversão. A desvantagem é a necessidade de instalação de 4 mini-implantes. MECÂNICAS UTILIZANDO MINI-PLACAS MAXILA Aplicação da força diretamente entre a miniplaca e a arcada dentária Em casos nos quais os ortodontistas desejam uma mesialização de todos os dentes do arco dentário, como em preparos pré-cirúrgicos ou compensações ortodônticas, pode-se aplicar a força diretamente entre a placa e os molares. Esta mecânica terá como desfecho o movimento mesial dos dentes localizados à frente do local de aplicação da força na arcada dentária e inclinação dos incisivos. Após a fase de alinhamento e nivelamento dos arcos dentários, deve- -se solicitar a instalação da miniplaca na região anterior, próxima ao canino 15. Para ativar a mecânica, une-se diretamente a miniplaca nos molares com elásticos ou molas. O ortodontista deverá estar atento a tendência de giro do plano oclusal no sentido anti-horário, uma vez que a linha de ação da força passa abaixo do centro de resistência 16 (Figura 5). 20

5 Stangler, L., Menezes, L.M., Lima, E.M. Figura 5 A - Ativação da mecânica com a colocação de elástico em cadeia diretamente entre a miniplaca e o dente. B Acontece a mesialização e também o giro do plano maxilar no sentido anti-horário. Figura 6 A - Ativação da mecânica com a colocação do elástico em cadeia unindo a miniplaca e o dispositivo acessório. Aplicação da força entre a miniplaca e gancho Para o início do movimento de mesialização, a miniplaca deverá estar situada próxima ao canino e o arco deverá ser retangular para um melhor controle dos movimentos 15. O acessório (gancho) será confeccionado com um fio retangular. Este dispositivo deverá ser encaixado de distal para mesial no tubo acessório e ter um gancho no nível do centro de resistência e então selecionar a altura adequada na placa. A ativação da mecânica será feita com o uso de elástico em cadeia ou molas, unindo a miniplaca com o gancho auxiliar. O dente será mesializado individualmente (Figura 6). Da mesma forma como descrito anteriormente, há tendência de giroversão. MANDÍBULA Aplicação da força diretamente entre a miniplaca e a arcada dentária Terminada a fase de alinhamento e nivelamento, a miniplaca deverá ser instalada na região de caninos inferiores. Para ativar a mecânica de mesialização, usa-se um elástico ou mola unindo a miniplaca e os primeiros molares (Figura 7). Após o término do movimento, deve-se colocar um amarrilho entre a miniplaca e o primeiro molar estabilizando o segmento e então proceder a mesialização do segundo molar apoiado na miniplaca 16. Este tipo de mecânica causa uma movimento mesial dos dentes localizados anteriormente ao 21

6 Mecânicas de mesialização utilizando ancoragem esquelética Figura 7 A - Ativação da mecânica com elástico em cadeia unindo a miniplaca e o molar. B Movimentação da arcada dentária inferior para mesial. Figura 8 A - Ativação da mecânica com a união entre a miniplaca e o dispositivo acessório. B Movimentação mesial somente do primeiro molar. ponto de aplicação de força e a projeção dos incisivos anteriores. Aplicação da força entre a miniplaca e o dispositivo auxiliar Na mandíbula a miniplaca será posicionada após a análise da posição do forâmen mentoniano, na região de caninos, 1 pré-molares ou 2 pré-molares. A mecânica a ser empregada é semelhante à da maxila, confeccionando-se um gancho auxiliar que deverá ficar na altura do centro de resistência do dente a ser mesializado. A mecânica será ativada com a união do elo da miniplaca com o gancho auxiliar 15 de forma que fique paralela (Figura 8). CONCLUSÃO Com o advento da ancoragem esquelética, houve um aumento significativo na quantidade e qualidade das opções para se realizar a mesialização. Cabe ao profissional ter o conhecimento para escolher a mecânica mais adequada para o caso específico do paciente. REFERÊNCIAS 1.Janson M, Silva DAF. Mesialização de molares com ancoragem em mini-implantes. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2008;13: Ruellas ACO. Biomecânica aplicada à clínica. Maringá: Dental Press; p. 3.Southard TE, Buckley MJ, Spivey JD, Krizan KE, Casko 22

7 Stangler, L., Menezes, L.M., Lima, E.M. JS. Intrusion anchorage potential of teeth versus rigid endosseous implants: A clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995;107: Araújo TM. Ancoragem esquelética com miniimplantes. Ortodontia: arte e ciência. Maringá: Dental Press; p Baumgaertel S. Temporary skeletal anchorage devices: The case for miniscrews. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;145: Sugawara J. Temporary skeletal anchorage devices: The case for miniplates. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;145: Baumgaertel S, Razavi MR, Hans MG. Mini-implant anchorage for the orthodontic practitioner. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133: Elias CN, Oliveira Ruellas A, Fernandes DJ. Orthodontic Implants: Concepts for the Orthodontic Practitioner. Int J Dent 2012;2012:7. 9.Araújo TM, Nascimento MHA, Bezerra F, Sobral MC. Ancoragem esquelética em Ortodontia com miniimplantes. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2006;11: Janson M, Janson R, Martins P. Tratamento interdisciplinar I: considerações clínicas e biológicas na verticalização de molares. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2001;6: Halimi A, Benyahia H, Doukkali A, Azeroual M-F, Zaoui F. A systematic review of force decay in orthodontic elastomeric power chains. International Orthodontics. 2012;10: Santos ACS, Tortamano A, Naccarato SRF, Dominguez-Rodriguez GC, Vigorito JW. An in vitro comparison of the force decay generated by different commercially available elastomeric chains and NiTi closed coil springs. Braz Oral Res. 2007;21: Scardua MT. Protocolo para mesialização de molares inferiores com mini-implantes Rev Clin Ortodon Dent Press. 2011;10: Josgrilbert LFV, Henriques JFCH, Henriques RP, Tirloni P, Kayatt FE, Godoy HT. A utilização dos mini-implantes na mecânica ortodôntica contemporânea. Rev Clin Ortodon Dent Press. 2008;7: Faber J. Ancoragem esquelética com miniplacas. Ortodontia: arte e ciência. Maringá: Dental Press Editora; p Nanda R, Uribe FA. Temporary anchorage devices in orthodontics. St. Louis, Mo.: Mosby; xv, 431 p. p. Endereço para correspondência: Leonardo Stangler Av. Ipiranga, 6681/Prédio 6, Partenon, , Porto Alegre, RS, Brazil leonardostangler@gmail.com 23