Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível

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1 Caso Clínico Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível Gerson Luiz Ulema Ribeiro*, Gustavo da Luz Vieira**, Daltro Ritter***, Orlando Motohiro Tanaka****, André Weissheimer***** Resumo Este artigo teve como objetivo demonstrar a possibilidade de expansão maxilar rápida sem assistência cirúrgica em paciente adul- to, relatando um caso clínico com mordida cruzada posterior unilateral esquelética tratada com disjuntor de Haas modificado. Palavras-chave: Expansão rápida da maxila. Disjuntor de Haas. Mordida cruzada. Tratamento em adulto. * Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ, Professor Adjunto e responsável pelas Disciplinas de Ortodontia da UFSC. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. ** Mestrando em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PUC-RS. *** Especialista e Mestre em Ortodontia pela UERJ, Doutor em Ortodontia pela UNESP, Professor Convidado das Disciplinas de Ortodontia da UFSC. **** Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ, Coordenador do Curso de Mestrado em Ortodontia da PUC-PR, Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. ***** Aluno do Curso de Especialização em Ortodontia da UFSC. 70 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006

2 Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Gustavo da Luz Vieira, Daltro Ritter, Orlando Motohiro Tanaka, André Weissheimer IntRodução A deficiência transversal maxilar, gerando mordida cruzada posterior, é uma das más oclusões mais prevalentes em Ortodontia 1. Sua correção exige a realização de uma expansão maxilar rápida, sendo preconizada inicialmente por Haas 10 apenas em crianças. Apesar de pouca informação disponível sobre a EMR sem assistência cirúrgica em pacientes adultos e sobre a idade precisa na qual esse tratamento não é tão efetivo, existe um consenso na literatura: Quanto maior a idade do paciente, pior o prognóstico 6. Portanto, o tratamento deve ser realizado em idade precoce, com o intuito de obter mais estabilidade, o que é proporcional à quantidade de disjunção óssea 5,6,10. Quanto mais disjunção óssea e menos expansão dentária, melhores os resultados quanto à estabilidade em longo prazo do aumento transversal maxilar 10. A idade mais adequada para aplicar o método de EMR é o período puberal 4, sendo mais facilmente obtida até os 13 anos de idade, mas pode ser verificada em jovens de até 18 anos 2,5,6,11,12,18. Em adultos, existe controvérsia quanto à possibilidade de se obtê-la, pois a sutura palatina mediana pode resistir à pressão exercida pelo aparelho, causando algumas seqüelas, como inclinação de dentes 4 e movimentação dentária por meio da parede cortical vestibular 8, dor, edema e ulceração 6, recessão gengival 15. Entretanto, Handelman¹¹ conseguiu aumentar a dimensão transversal da maxila em cinco pacientes adultos com idade entre 30 e 55 anos e em 47 adultos com idade entre 18 e19 anos 12. Porém, apesar dos pacientes não apresentarem as seqüelas supracitadas, não foi observada a separação dos incisivos centrais superiores em ambos os estudos. A separação da sutura palatina observada na radiografia oclusal e o surgimento do diastema inter-incisivos são indicativos de expansão esquelética da maxila, sendo considerados fatores patognomônicos 4,10. O presente artigo apresenta o caso clínico de uma paciente de 17 anos em que foi realizado o método de Expansão Maxilar Rápida (EMR) sem assistência cirúrgica, visando a correção de uma mordida cruzada posterior. Serão abordados tópicos relativos à mecânica ortodôntica empregada, o tipo de expansor utilizado, protocolo de ativação, contenção, bem como os possíveis efeitos indesejáveis decorrentes da EMR. ReLAto do CAso CLÍnICo A paciente B. N., gênero feminino, leucoderma, 17 anos de idade (Fig. 1), com atresia maxilar (Fig. 2) e mordida cruzada posterior unilateral verdadeira (Fig. 3) foi tratada com a técnica de expansão maxilar rápida sem assistência cirúrgica. O aparelho expansor utilizado foi o disjuntor de Haas modificado, com anéis, além dos primeiros molares e primeiros pré-molares, também nos segundos pré-molares, para se obter maior ancoragem (Fig. 4, 6). Após a instalação do disjuntor e ativação de ½ volta no primeiro FiGURA 1 - Fotos extrabucais iniciais, demonstrando discreta assimetria facial. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio

3 Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível FiGURA 2 - Maxilar atrésico, com perda do perímetro do arco, causando apinhamento dental. FiGURA 3 - Foto intrabucal inicial. Observa-se a mordida cruzada posterior unilateral esquelética. FiGURA 4 - Instalação do disjuntor de Haas modificado com anéis nos dentes 16,15,14 e 26, 25, 24. FiGURA 5 - Foto frontal intrabucal e o diastema inter-incisivo após 14 dias. FiGURA 6 - Disjuntor de Haas modificado ativado. 72 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006

4 Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Gustavo da Luz Vieira, Daltro Ritter, Orlando Motohiro Tanaka, André Weissheimer FiGURA 7 - Radiografia oclusal inicial demonstrando arco superior atrésico. dia, foi recomendado à paciente que realizasse duas ativações de ¼ de volta por dia, sendo uma no período matutino e outra no período noturno. Tal procedimento foi realizado até que as cúspides palatinas dos dentes posteriores superiores ocluíssem com as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores. Isso ocorreu após 21 dias de ativação. Pode-se notar nas figuras 5 e 8, o diastema entre os incisivos centrais superiores, ocorrido após duas semanas. No início do tratamento, a sutura palatina mediana encontrava-se obliterada (Fig. 7), porém a expansão maxilar rápida promoveu sua abertura (Fig. 8), que teve completa ossificação após a fase de contenção (Fig. 9). A paciente foi monitorada semanalmente durante as 3 semanas do período de ativação e mensalmente durante a fase de contenção. Após esse período (Fig. 10), foi iniciado o tratamento FiGURA 8 - Radiografia oclusal comprovando a abertura da sutura palatina mediana. FiGURA 9 - Radiografia oclusal final com a completa ossificação da sutura palatina mediana. FiGURA 10 - Foto intrabucal final com significativo aumento transversal da maxila. FiGURA 11 - Vista oclusal da maxila pós-expansão. Note o aumento da largura e perímetro do arco, bem como o volume palatal. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio

5 Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível ortodôntico corretivo. O ganho em expansão entre os primeiros molares foi de 6,5mm, conferindo à maxila uma morfologia mais apropriada (Fig. 11). Para estabilização do resultado obtido foram necessários 6 meses de contenção. Não foi constatado nenhum efeito colateral, como dor ou edema. A oclusão da paciente apresenta-se estável, ou seja, não houve recidiva da mordida cruzada. Também não foi constatado surgimento de mordida aberta ou recessão gengival. Os efeitos transversais dento-esqueléticos suscitados pela terapia da expansão maxilar rápida ficam evidentes nos traçados cefalométricos sobre as telerradiografias póstero-anteriores inicial, imediatamente após a estabilização do parafuso expansor e após remoção do disjuntor de Haas modificado (Fig. 12), resultando no aumento da dimensão transversa da maxila (Fig. 13). Ademais, com o tratamento da mordida cruzada posterior pela técnica da EMR conseguiu-se melhorar a harmonia facial da paciente (Fig. 14). A B FiGURA 12 - A) Traçado cefalométrico inicial sobre telerradiografia póstero-anterior inicial. B) Traçado cefalométrico imediatamente após a estabilização do parafuso expansor sobre telerradiografia póstero-anterior intermediária. C) Traçado cefalométrico final sobre telerradiografia póstero-anterior final. C 74 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006

6 Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Gustavo da Luz Vieira, Daltro Ritter, Orlando Motohiro Tanaka, André Weissheimer discussão A visão cautelosa da expansão maxilar rápida em adultos está baseada, em parte, nos estudos anatômicos sobre maturação da face, os quais mostram que a sutura palatina mediana e as suturas circunmaxilares tornam-se mais rígidas e começam a se fusionar na metade da segunda década de vida 13,16. Vários autores 3-6,14-17 relataram que a EMR está associada com seqüelas indesejáveis, como dor, edema, ulceração, inclinação dos dentes posteriores, recessão gengival e perfuração vestibular do alvéolo. Entretanto, o caso clínico descrito neste artigo não apresentou estes efeitos colaterais, corroborando com Handelmann 11,12. Segundo Graber e Vanarsdall 9, a expansão ativa das duas metades da maxila produz diastema na linha mediana entre os incisivos centrais superiores, conforme ocorrido no caso clínico apresentado, após duas semanas e suportado por Alpern e Yurosko 2. Esse fato contraria os estudos de Handelman 11,12, que não encontrou diastema entre os incisivos centrais superiores em seus mais de 50 pacientes tratados com EMR. Sustentado por Northway, Meade Jr. 15 ; Chang, McNamara Jr. e Herberger 7, no presente caso clínico não houve abertura da mordida, bem como recidiva de mordida cruzada posterior. A expansão conseguida de 6,5mm está de acordo com os padrões encontrados por Handelman 11 ; Capelozza et al. 6 ; Stuart e Wiltshire 18. Em razão do alto custo, morbidade, risco e relutância dos pacientes em realizar cirurgias, pode-se optar pela EMR não cirúrgica, que tem alta eficácia, estabilidade e é aplicável em boa parte dos casos que requerem uma expansão transversal da maxila. No entanto, quando se requer expansão maxilar maior que 8mm, ou existe significativa recessão gengival, o procedimento indicado é a FiGURA 13 - Superposição dos traçados demonstrando o aumento da dimensão transversa da maxila. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio

7 Expansão maxilar rápida não cirúrgica em paciente adulto. Uma alternativa possível FiGURA 14 - Fotos extrabucais finais, com melhora da harmonia facial. EMR assistida cirurgicamente 11. A expansão maxilar rápida permite o tratamento de discrepâncias transversais em pacientes adultos jovens sem a necessidade de compensação dentária ou assistência cirúrgica, com algumas limitações e resultados clínicos satisfatórios 5. Para Capelozza Filho e Silva Filho et al 5, a expansão rápida da maxila após a fase de crescimento está indicada para pacientes de até aproximadamente 30 anos, com boa saúde periodontal, que aceitem um provável desconforto e que necessitem de no máximo uma expansão moderada (<4mm) da maxila ao nível ósseo. Porém, cada caso deve ser minuciosamente avaliado, analisando-se os riscos e benefícios do procedimento. Deve-se considerar a idade, a condição periodontal e a severidade da mordida cruzada para determinar se a conduta não cirúrgica da expansão maxilar rápida propiciará correção satisfatória da deficiência transversal da maxila. O paciente deve estar esclarecido e em concordância que se não houver EMR, a expansão deverá ser aquela assistida cirurgicamente. O caso clínico relatado e a literatura fornecem evidências de que embora a sutura palatina mediana esteja fechada quando avaliada radiograficamente, a mesma pode não se encontrar realmente fusionada. Por conseguinte, a sutura palatina mediana pode ser manipulada ortopedicamente por meio da expansão maxilar rápida em pacientes adultos jovens, promovendo o aumento significativo da dimensão transversal e facilitando o tratamento ortodôntico corretivo. ConCLusão Pode-se concluir que há divergência na literatura quanto à possibilidade, limitações e sucesso da expansão maxilar rápida não cirúrgica em pacientes adultos. Compete ao ortodontista avaliar cada caso cuidadosamente, para determinar se os benefícios da EMR não cirúrgica superam os riscos, elucidando o paciente sobre suas vantagens e limitações. 76 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006

8 Gerson Luiz Ulema Ribeiro, Gustavo da Luz Vieira, Daltro Ritter, Orlando Motohiro Tanaka, André Weissheimer Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. A possible alternative Abstract The present paper aims to demonstrate the possibility of nonsurgical rapid palatal expansion in adults, reporting an key words: Rapid maxillary expansion. Haas expander. Posterior crossbite. Adult treatment. unilateral posterior crossbite clinical case treated with a modificated Haas expander. RefeRênciAs 1. ALLEN, D. et al. Skeletal and dental contributions to posterior crossbites. Angle Orthod, Appleton, v. 73, no. 5, p , Aug ALPERN, M. C.; YUROSKO, J. J. Rapid palatal expansion in adults with and without surgery. Angle Orthod, Appleton, v. 57, no. 3, p , July BELL, W. H.; EPKER, B. N. Surgical orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 70, no. 5, p , Nov BISHARA, S. E.; STANLEY, R. N. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 91, no.1, p. 3-14, Jan CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O. G. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e apresentação clínica. Parte II. Rev Dental Press Ortodon Ortop facial, Maringá, v. 2, n. 4, p , jul./ago CAPELOZZA, L. et al. Expansão rápida da maxila em adultos sem assistência cirúrgica. Rev Dental Press Ortodon Ortop facial, Maringá, v. 4, n. 6, p , nov./dez CHANG, J. Y.; McNAMARA JR., J. A.; HERBERGER, T. A. A longitudinal study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 112, no. 3, p , Sept EPKER, B. N.; WOLFORD, L. M. Surgical orthodontic expansion of maxilla. In:. Dentofacial deformities: surgical-orthodontic correction. St. Louis: C. V. Mosby, p GRABER, T. M.; VANARSDALL, R. L. Ortodontia: princípios e técnicas atuais. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, HAAS, A. J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the mid-palatal suture. Angle Orthod, Appleton, v. 31, no. 2, p , Apr HANDELMAN, C. S. Non surgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a clinical evaluation. Angle Orthod, Appleton, v. 67, no. 4, p , Aug HANDELMAN, C. S. et al. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod, Appleton, v. 70, no. 2, p , Apr IONUE, N. et al. Radiographic observation of rapid expansion of human maxilla. Bull Tokyo Med Dent Univ, Tokyo, v. 17, no. 3, p , Sept MOSSAZ, C. F.; BYLOFF, F. K.; RICHTER, M. Unilateral and bilateral corticotomies for correction of maxillary transverse discrepancies. eur J Orthod, London, v. 14, no. 2, p , Apr NORTHWAY, W. M.; MEADE JR., J. B. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a comparison of technique, response and stability. Angle Orthod, Appleton, v. 67, no. 4, p , Aug PERSSON, M.; THILANDER, B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 72, no. 1, p , July PROFITT, W. R. The biological basis of orthodontic therapy. In:. contemporary orthodontics. 3rd ed. St. Louis: C.V. Mosby, p STUART, D. A.; WILTSHIRE, W. A. Rapid palatal expansion in the young adults: time for a paradigm shift? J can Dent Assoc, Ottawa, v. 69, no. 6, p , June Endereço para correspondência Gerson luiz Ulema ribeiro Rua Max Colin, Bairro América CEP Joinville - SC gersonlr@expresso.com.br Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 2 - abr./maio