UTILIZAÇÃO DOS APARELHOS ORTOPÉDICOS NO TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES DE CLASSE II E III UMA REVISÃO DA LITERATURA

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1 UTILIZAÇÃO DOS APARELHOS ORTOPÉDICOS NO TRATAMENTO DAS MÁS OCLUSÕES DE CLASSE II E III UMA REVISÃO DA LITERATURA Bruna Saquete Veras 1,Luciana Andrade Padial 1, Marilia Gabriela de Oliveira Lopes 1, Ewerson Bertolini Shinozaki 1 1 Universidade do Vale do Paraíba, Faculdade de Ciências da Saúde, Av. Shishima Hifume, Urbanova, São José dos Campos - SP, bruna_vesa@hotmail.com; lm-andrade@uol.com.br; mariliaorto@gmail.com; shinozaki@uol.com.br. Resumo - As más oclusões possuem origem multifatorial. Quando sua etiologia trata-se de um fator genético, pode-se apresentar um crescimento ósseo inadequado. Uma forma de tornar possível a correção sem intervenção cirúrgica é realizar um diagnóstico precoce. Nestes casos, utilizam-se aparelhos ortopédicos funcionais e ortodônticos. Tais aparelhos causam excitação neural e mudança postural da mandíbula, visando à correção oclusal. Gerando um equilíbrio muscular, ósseo e articular. O artigo a seguir tem como objetivo realizar uma revisão literária abordando o emprego dos aparelhos ortopédicos no tratamento das más oclusões Classe II e III em pacientes durante a fase de crescimento. Para tanto, realizou-se uma pesquisa de artigos na base de dados da Bireme e também na Revista Clinica de Ortodontia Dental Press. Palavras-chave: Aparelho Ortopédico; Classe II; Classe III Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Introdução As más oclusões possuem uma origem multifatorial, onde inúmeros elementos interagem influenciando o crescimento dos maxilares (ALMEIDA et. al., 2000; LADEIRA JR. et. al., 2010). Em casos de más oclusões esqueléticas, as classes II e III possuem em sua etiologia um componente genético. Normalmente o paciente que apresenta alguma destas más oclusões, possui algum antepassado com a mesma característica. Sendo importante seu diagnóstico precoce, no intuito de evitar tratamentos cirúrgicos posteriores (ALMEIDA et. al., 2000). Os aparelhos ortopédicos funcionais agem por meio da excitação neural e na modificação da postura mandibular. Desta maneira a correção da má oclusão ocorrerá equilibrando o sistema muscular, ósseo e articular. A posição, a movimentação da musculatura e da língua serão corrigidas, fazendo com que executem suas funções de forma adequada, estimulando a respiração nasal e equilíbrio de todo o sistema estomatognático (CORSI et. al., 2008). O objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão literária sobre tratamentos de más oclusões de classe II e III em pacientes na fase de crescimento, utilizando-se de aparelhos ortopédicos, ortopédicos funcionais e ortodônticos. Metodologia Foi realizada uma pesquisa na base de dados da Bireme e na Revista Clínica de Ortodontia Dental Press do ano de 2004 até Houve uma seleção de artigos sobre tratamento de más oclusões de classe II e III, utilizando aparelhos ortopédicos em pacientes na fase de crescimento com até 13 anos (sexo feminino) e até 15 anos (sexo masculino). Resultados Classe II A má oclusão Classe II é um dos mais frequentes problemas ortodônticos. Presente em aproximadamente um terço da população, sendo que no estado de São Paulo o índice de ocorrência da Classe II esquelética chega a 42% entre crianças de 7 a 12 anos. O tratamento desta discrepância é de grande interesse para o ortodontista clínico, pois ela constitui uma porcentagem significativa dos casos tratados em clínicas (CALDAS et. al., 2007; ABI-RAMIA et. al., 2007). É de suma importância que o profissional tenha conhecimento sobre o desenvolvimento craniofacial e dentário, a função de cada aparelho e as más oclusões para realizar um correto planejamento, estabelecendo a melhor mecânica para cada caso. O domínio da técnica para utilização de recursos adequados propicia um maior controle das movimentações dentárias e 1

2 consequentemente resulta em maior previsibilidade do tratamento. É importante também definir o grau de cooperação que o paciente provavelmente apresentará (BARBOSA et. al., 2005; QUAGLIO et. al., 2005; QUAGLIO, et. al., 2009; AMARAL et. al., 2011). Há uma controvérsia sobre a melhor época para iniciar o tratamento da má oclusão de classe II. Muitos autores concordam em realizá-lo durante a fase do surto de crescimento, normalmente associado ao final da dentição decídua (FREITAS, 2009; GIMENEZ et. al., 2007; BRUNHARO et. al., 2011). Diante de uma má oclusão com envolvimento esquelético em pacientes na fase de crescimento, indica-se a utilização dos recursos ortopédicos como opção viável de abordagem precoce. O tratamento permite a correção da discrepância óssea por controle de crescimento (primeira fase), favorecendo a correção do posicionamento dentário mais tardiamente (segunda fase) (ARTESE, 2009). Em seu artigo, Caldas et.al. (2010) verificou que o aparelho de Bass modificado apresenta resultados mais favoráveis no tratamento da Classe II combinada, em relação a outros métodos. A maior vantagem deste aparelho para o ortodontista consiste em permitir que seus componentes sejam utilizados separadamente, ou seja, pode-se utilizá-lo como placa expansora, aparelho de Thurow, aparelho funcional de avanço mandibular gradativo, ou como contenção ativa após o tratamento. Não há necessidade de substituição do aparelho para cada passo do tratamento que o ortodontista desejar executar. O aparelho Herbst é indicado para o tratamento das más oclusões de Classe II em pacientes em fase de crescimento, por apresentar ação ortopédica e ortodôntica, além de não necessitar da colaboração do paciente. O momento oportuno para iniciar o tratamento com este aparelho é na dentição permanente na adolescência. Os aparelhos de avanço mandibular contínuo possuem como vantagem, em relação aos demais aparelhos ortopédicos removíveis, a redução do tempo de tratamento total, a melhora imediata da aparência facial, a possibilidade de uso simultâneo de aparelho fixo e o efeito de distalização dos molares superiores - como se fosse um AEB de tração alta. O prognóstico torna-se mais favorável quando, o paciente apresenta além da deficiência mandibular, retrusão dentoalveolar ântero-inferior; onde a compensação dentária ainda não é plena para o retrognatismo (CARDOSO et. al., 2010). Um dos aparelhos utilizados para a correção da Classe II é o Aparelho Extrabucal Conjugado, possui efeitos ortopédicos (restrição do deslocamento ântero-posterior da maxila; melhora da relação maxilo-mandibular) e efeitos ortodônticos (inclinação palatina dos incisivos superiores; distalização de molares; mínima influência na posição dos dentes inferiores). O arco facial pode ser inserido na região anterior, na região posterior e na região dos molares decíduos, de acordo com o resultado que o profissional deseja (QUAGLIO, et. al., 2005). Classe III A classe III deve ser diagnosticada o mais precocemente possível, de preferência na dentição decídua, sendo tratada antes do surto de crescimento. Mesmo assim, não existe garantia de sucesso com o tratamento, pois indicadores de Classe III são difíceis de reverter. Muitas vezes não se consegue obter uma perfeita relação esquelética e uma face harmoniosa sem intervenção cirúrgica (MIGUEL et. al., 2008; OLTRAMARI et. al., 2005; ARAÚJO et. al., 2008; MOREIRA et. al., 2007). O tratamento não-cirúrgico de uma má oclusão de Classe III é, essencialmente, uma camuflagem que possibilita uma melhor harmonia da face. Consiste na adoção de procedimentos que, desde a dentição mista, tracionem a maxila anteriormente e redirecionem a mandíbula em sentido horário, para baixo e para trás. A abordagem é contra-indicada para pacientes com características de face longa (mordida aberta). Uma vez que a rotação mandibular agravaria o problema, aumentando a probabilidade de correção cirúrgica posterior (OLTRAMARI et. al., 2005). Na fase de dentição mista é quando ocorrem as maiores transformações morfológicas do indivíduo. Por conta disto, nesta fase é importante utilizar os procedimentos interceptativos corretos (OLTRAMARI et. al., 2005). É importante deixar claro ao paciente e aos responsáveis que este tratamento requer alto nível de cooperação e pode exceder o período normal de uma terapia ortodôntica convencional. Afinal trata-se de um processo onde o crescimento e o desenvolvimento do paciente são observados e acompanhados (OLTRAMARI et. al., 2005). O tratamento precoce da Classe III mais comum é a tração reversa associada à expansão rápida da maxila. Ela produz bons resultados em menor período de tempo, especialmente naqueles pacientes que encontram-se na dentadura decídua ou na dentição mista, devido à protração esquelética, protração dentária do arco superior e a rotação mandibular no sentido horário. Todos os benefícios da máscara facial são notados em pacientes jovens, havendo uma melhora da estética facial, reduzindo os danos psicossociais. A duração do tratamento com a máscara facial 2

3 (tração reversa da maxila) varia aproximadamente, de 8 a 10 meses. Sendo indicado após este período, o controle através de mentoneira (OLTRAMARI et. al., 2005; THIESEN et. al., 2009; CRUZ et. al., 2004). Fernandes (2010) em seu artigo relatou caso clínico de uma paciente de 12 anos, fase de dentição permanente ainda sem o segundo molar superior e, na fase descendente do surto de crescimento. A pré-adolescente apresentava em relação central má oclusão de Classe III de Angle subdivisão direita. Para o tratamento foi utilizado um aparelho removível tipo Skyhook, associado a um disjuntor palatino tipo Hyrax, após 10 dias de ativação do disjuntor, o parafuso foi estabilizado. Após 21 dias foi montado o aparelho fixo do sistema Straight-Wire, a mentoneira continuou sendo utilizada como contenção. Os resultados do tratamento foram bons, mas a melhora do perfil facial foi pequena. Moreira et. al. (2007), propôs um novo aparelho para realização da protração maxilar, não necessitando de máscara facial, melhorando a aceitação dos pacientes e responsáveis ao tratamento. Este aparelho exerce a mesma função da máscara, mas possui a vantagem de ser intrabucal. O tratamento com este novo aparelho consiste numa expansão rápida da maxila utilizando o disjuntor Haas modificado. A modificação consiste na solda de um segmento de fio de aço inoxidável entre os caninos e molares decíduos e outro segmento de fio na região de molares. O procedimento tem continuidade instalando-se o aparelho Moreira, que é confeccionado com bandas nos primeiros molares inferiores, as quais recebem tubos telescópicos para suportar e reter uma placa oclusal inferior de resina acrílica. Este aparelho também é dotado de ganchos anteriores onde são presos os elásticos de Classe III (MOREIRA et. al., 2007). Moreira et. al. (2007), tratou uma criança de 8 anos e 11 meses, do gênero masculino, que possuía má oclusão Classe III de Angle com leve trespasse horizontal negativo, utilizando este novo aparelho. O paciente apresentava maxila e mandíbula protruídas em relação à base do crânio, porém a mandíbula mostrou ter essa relação mais acentuada. O tratamento apresentou bons resultados, sendo que foi obtida uma harmonia satisfatória em relação a face e as bases ósseas, além de melhora significativa na concavidade do perfil. Discussão A maxila e a mandíbula têm seus desenvolvimentos influenciados pelos ossos com que se relacionam. O desenvolvimento da maxila também pode sofrer influência das funções musculares, posição e função da língua. Desta forma, a hipertonicidade ou hipotonicidade desses músculos, interposição de língua ou de lábios e, a falta de selamento labial pode alterar de forma negativa o desenvolvimento maxilar (OLIVEIRA & PASSINI, 2002). Para que ocorra um correto estímulo de desenvolvimento é necessário que durante a mastigação a mandíbula seja guiada pelas vertentes oclusais dos dentes superiores. Se os dentes inferiores contatam de fora para dentro com os dentes superiores, a maxila ficará atresiada e a mandíbula continuará a se desenvolver, aumentando a discrepância estrutural (OLIVEIRA & PASSINI, 2002). Já um paciente com sobremordida apresenta limitação de movimentos mandibulares. A falta de liberdade da mandíbula durante a mastigação mantém limitado o desenvolvimento mandibular (OLIVEIRA & PASSINI, 2002). Em ambos os casos se não houver uma intervenção precoce, por meio de aparelhos ortopédicos funcionais, estes pacientes provavelmente terão que ser submetidos a uma cirurgia ortognática para a correção das discrepâncias ósseas (OLIVEIRA & PASSINI, 2002; SANTOS, 2002). Dos 23 artigos utilizados na revisão literária, 16 eram sobre a má oclusão Classe II e 7 sobre a má oclusão Classe III. Isto provavelmente se deve ao fato das más oclusões de Classe II serem muito mais comuns nas clínicas odontológicas do que as de Classe III (HENRIQUES et. al., 2008; CALDAS et. al., 2010; ABI-RAMIA et. al., 2007). Dentre os artigos que abordavam a má oclusão de Classe II, 9 eram a respeito da Classe II divisão 1 e apenas 1 artigo sobre a Classe II divisão 2. Provavelmente isto ocorre, porque a má oclusão de Classe II divisão 1 possui um fator estético mais desfavorável do que a divisão 2. A maioria dos casos de má oclusão Classe II foram tratados com aparelhos de avanço mandibular. Apesar de não ser muito comum sua indicação no dia-a-dia da prática clínica, muitos autores fizeram uso do aparelho de avanço mandibular Herbst. Houve grande utilização do Aparelho Extrabucal Conjugado, o que revela que além da retrusão mandibular, era necessário o redirecionamento do crescimento maxilar. O artigo de Melo Junior et. al. (2010) reforça a teoria de que a melhor época para começar o tratamento da má oclusão de Classe II é durante o surto de crescimento, que corresponde ao término da dentição mista (FREITA, 2009; GIMENEZ et. al., 2007; BRUNHARO et. al., 2011). No caso da má oclusão de classe III, a grande maioria utilizou como tratamento a disjunção maxilar juntamente com a máscara facial, sendo a 3

4 mentoneira empregada apenas em um caso como contenção. Todos os artigos que relataram casos clínicos obtiveram bons resultados, mesmo os casos de má oclusão de Classe III, que são mais imprevisíveis (OLTRAMARI et. al., 2005). Com intuito de evitar recidiva durante e após a fase de monitoramento, é muito importante a eliminação de hábitos deletérios e parafunções. Além disto, fatores mecânicos e sistêmicos também podem alterar os resultados obtidos (GRIBEL, 2002). Conclusão Existe uma gama de aparelhos ortopédicos para utilização no tratamento das más oclusões. Porém a obtenção de bons resultados depende de um diagnóstico precoce do problema. Iniciando a ortopedia no paciente Classe II durante a fase do surto de crescimento e, no paciente Classe III de preferência na dentição decídua (antes do surto de crescimento). Além disto, é necessário um bom planejamento do caso clínico, conscientização do paciente sobre a necessidade da cooperação e, a família sobre possíveis limitações do tratamento. Devemos ainda ressaltar que a indicação do aparelho ortopédico para o tratamento da má oclusão de classe II e de classe III depende de um diagnóstico eficiente com análise cefalométrica, análise facial, análise de modelo, exame clínico apurado, além da identificação da idade óssea do paciente. É importante também a eliminação de possíveis hábitos deletérios e parafunções, com intuito de garantir o sucesso e a estabilidade do tratamento. Referências - Abi-Ramia, L.; Santos, B. M.; Stuani, A. S.; Stuani, A. S.; Stuani, M. B. S. Correção da classe II esquelética com controle dentário em massa. R Clín Ortodon Dental Press, V. 5, n. 6, p , dez.2006/jan Aidar, L. A. A.; Dominguez, G. C.; Yamashita, H. K.; Abrahão, M.; Zanatta, E. C. Adolescente tratado com aparelho de Herbst e ortodontia fixa: implicações clínicas e de IRMS das ATMS após 10 anos de acompanhamento. R Clín Ortodon Dental Press, V. 10, n. 4, p , ago./set Amaral, R. M. P.; Gandinijr, L. G.; Gandini, M. R. E. A. S.; Mello, P. B. Tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, na dentadura mista com Aparelho Extrabucal Removível. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, V. 10, n. 1, p , fev./mar Almeida, R. R.; Pedrin, R. R. A.; Almeida, M. R.; Garib, D. G.; Almeida, P. C. M. R.; Pinzar, A. Etiologia das más oclusões - causas hereditárias e congênitas, adquiridas gerais, locais e proximais (hábitos bucais). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, V. 5, n. 6, p , nov./dez Almeida, M. R., Pereira, L. P., Almeida, R. R., Almeida-Pedrin, R. R. O tratamento precoce da má oclusão de Classe II utilizando o aparelho de Herbst modificado. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, V. 3, n. 6, p , dez. 2004/jan Artese, F. Má oclusão Classe II de Angle tratada sem extrações e com controle de crescimento. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, V. 14, n. 3, p , maio./jun Barbosa, J. A.; Suzuki, H.; Caram, C. S. B. Barra traspalatina uma alternativa na correção da rotação do molar e da Classe II na dentadura mista. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, V. 4, n.1, p , fev./mar Brunharo, I. H. V. P.; Mendes, A. M.; Quintão, C. C. A.; Fernandes, A. F. C. Classe II esqueletica com excesso maxilar: tratamento ortodontico em duas fases. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, V. 5, n.1, p , fev./mar Brunharo, I. H. V. P.; Quintão, C. A.; Almeida, M. A. O.; Motta, A.; Barreto, S. Y. N. Alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento com aparelho ortopédico funcional Twin Block em pacientes portadores de má oclusão de Classe II esquelética. Dental Press J Orthod, V. 6, n. 5, p. 40.e1-8, set./out Caldas, S. G. F. R.; Ribeiro, A. A.; Souza, T. M. S.; Simplício, H.; Cunha, A. C. P. P. Aparelho de Bass modificado: uma alternativa de tratamento da Classe II combinada. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, V. 9, n.5, p , out./nov Cardoso, M. A.; Li An, T.; Silva Filho, O. G.; Capelozza Filho, L. Tratamento da má oclusão do Padrão II, protrusão de maxila, com o aparelho Herbst. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, V. 9, n.5, p , out./nov Corsi, M. B.; Sakai, E.; Fiúza, C. T.; Pedroni, C. R.; Ribeiro, L. W.; Terçarolli, S. P. Diagnóstico Clínico em Ortopedia Funcional dos Maxilares. In: Cotrim-Ferreira, F. A.; Sakai, E. Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos 4

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