Data de atualização: 19/10/2016

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1 Data de atualização: 19/10/2016 CÓDIGO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO VALOR AJUSTE OCLUSAL POR SESSAO R$ 0, AJUSTE PROTETICO P/ SESSAO R$ 0, AJUSTES OCLOSAIS E PROXIMAIS EM PONTE FIXA R$ 0, AJUSTES OCLUSAIS E PROXIMAIS EM COROA R$ 0, ALMOFADA CERVICAL R$ 9, APARELHO BIMAX R$ 96, APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (AUTOLIGAVEL) TOTAL R$ 975, APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (1 ARCADA) PARCIAL R$ 332, APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (2 ARCADA) TOTAL R$ 664, APARELHO EXTRA BUCAL R$ 26, APARELHO METAL ALTOLIGAVEL TOTAL R$ 494, APARELHO ORTODONTICO DE SAFIRA (1 ARCADA) R$ 490, APARELHO ORTODONTICO DE SAFIRA (2 ARCADA) R$ 744, BANDA R$ 0, BIMLER R$ 91, BIONATOS DE BALTERS R$ 71, BLOCO EM CEROMERO R$ 208, BLOCO METALICO FUNDIDO R$ 169, CASQUETE DE MOLDAGEM R$ 32, CIMENTACAO DE BANDA R$ 1, CLAREAMENTO A LASER (POR ARCADA) R$ 108, CLAREAMENTO A LASER POR ELEMENTO R$ 24, CLAREAMENTO CONJUGADO POR ARCADA R$ 169, CLAREAMENTO DE DENTE VITALIZADO R$ 19, CLAREAMENTO RETOQUE CASEIRO (POR ARCADA) R$ 35, CLAREAMENTO RETOQUE LASER (POR ELEMENTO) R$ 19, CLAREAMENTO RETOQUE LASER (TOTAL) R$ 55, COLAGEM DE ACESSORIO R$ 2, COLAGEM DE BRAQUETE R$ 4, COLAGEM DE BRAQUETE DE SAFIRA R$ 98, COLAGEM DE BRAQUETE DE SAFIRA REPOSIÇÃO R$ 47, COLAGEM DE BRAQUETE ESTETICO R$ 34, COLAGEM DE DENTE DE ESTOQUE R$ 0, COLAGEM DE PIERCING ESTETICO R$ 13, CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA P/ SESSAO MAX 2 R$ 0, CONSERTO EM PROTESE TOTAL OU PARCIAL, INC. SUBS. DE DENTES R$ 84, CONSTRUÇÃO DE SETAP R$ 0, CONSULTA (FALTA NAO JUSTIFICADA) R$ 50, CONTROLE ORTODONTIA R$ 0, CONTROLE DE CONTENÇÃO EM ORTODONTIA R$ 0, CONTROLE DE DJUNCAO R$ 0, CONTROLE DE ELASTICOS ORTODONTICOS R$ 0, COROA DE ACO R$ 30, COROA DE JAQUETA ACRILICA R$ 174, COROA DE JAQUETA DE CERAMICA PURA R$ 648, COROA DE VENEER R$ 187, COROA EM CERAMICA PURA (IN CERAN) R$ 299, COROA EM CERAMICA PURA IN CERAN (EURIPEDES) R$ 660, COROA EM METAL FREE R$ 299, COROA EM PORCELANA PURA SOBRE DENTE (LAB. VAGNER) R$ 0, COROA EM PORCELANA PURA SOBRE IMPLANTE (LAB. VAGNER) R$ 945, COROA EM ZIRCONIA R$ 394, COROA METALO CERAMICA (LAB EURIPEDES) R$ 564, COROA METALO CERAMICA ANTERIOR (LAB. VAGNER) R$ 570,00

2 COROA METALO CERAMICA POSTERIOR (LAB. VAGNER) R$ 549, COROA METALO CERAMICA SOBRE IMPLANTE (LAB. VAGNER) R$ 775, COROA METALO CERAMICA IMPLANTE R$ 360, COROA METALO CERAMICA PROTESE R$ 270, COROA PROVISORIA R$ 25, COROA PROVISORIA PRENSADA EM RESINA R$ 78, COROA PROVISORIA SOBRE IMPLANTE R$ 195, COROA TOTAL METALICA R$ 162, COROA 3/4 OU 4/5 R$ 248, DETERMINACAO DA DIMENSAO VERTICAL DE OCLUSAO (DVO) R$ 0, DETERMINACAO DA LINHA MEDIA E LINHA DE SORRISO ALTO R$ 0, DISJUNTOR PALATINO R$ 58, ELASTICOS ORTODONTICOS R$ 1, ENCERAMENTO DE DIAGNOSTICO POR ELEMENTO R$ 55, ENCERAMENTO DIAGNOSTICO P/ LAMINADO R$ 60, ENXERTO GENGIVAL R$ 144, ENXERTO MEMBRANA ALLODERM 1X1 R$ 428, ENXERTO MEMBRANA ALLODERM 1X2 R$ 622, ENXERTO OSSEO C/ BIO OSS 2G R$ 1.573, ENXERTO OSSEO C/BIO OSS COLLAGEM R$ 798, ENXERTO OSSEO COM BMP 1 R$ , ENXERTO OSSEO COM BMP 2 R$ , ENXERTO OSSEO COM BMP 3 R$ , ENXERTO OSSEO EM CONSULTORIO C/ BIO OSS 0.5G R$ 541, EQUILIBRADOR PLANAS R$ 91, ESTRUTURA METALICA IMPLANTE R$ 224, EXPANSOR BILATERAL DENTAURUM R$ 26, EXPANSOR BILATERAL MORELLI R$ 19, EXPANSOR TRIDIMENSIONAL R$ 39, EXPANSOR UNILATERAL DENTAURUM R$ 30, FACETA EM RESINA R$ 50, FACETA LAMINADA EM CEROMERO R$ 165, FACETA PORCELANA (LAB WAGNER) R$ 676, FACETAS LAMINADAS DE PORCELANAS R$ 286, FRANKEL R$ 91, FRESAGEM R$ 130, GUIA CIRURGICO R$ 80, IMPLANTE UNITARIO R$ 416, IMPLANTE 30 DIAS R$ 516, INLAY EM CEROMERO R$ 208, INLAY EM PORCELANA PURA R$ 286, INSTALACAO DE APARELHO R$ 0, INTRUSAO COM MINI IMPLANTE R$ 0, JIG OU FRONT PLATO R$ 30, KLAMMT R$ 71, LAMINADO CERAMICO R$ 770, LAMINADO CERAMICO MAIS 1 DENTE R$ 660, MANTEDOR DE ESPACO ESTETICO COM DENTES A PARTE R$ 44, MANTEDOR DE ESPACO SIMPLES R$ 33, MANUTENCAO DE APARELHO ESTETICO R$ 20, MANUTENCAO DE APARELHO FIXO MENSAL R$ 18, MANUTENCAO DE APARELHO FIXO COM FIO ESTETICO R$ 44, MANUTENCAO DE APARELHO MOVEL MENSAL R$ 0, MASCARA FACIAL R$ 57, MEMBRANA MUCOGRAF SEAL GRANDE R$ 824, MEMBRANA MUCOGRAF SEAL PEQUENA R$ 269, MENTONEIRA R$ 26, MENTONEIRA COM TRACAO REVERSA R$ 91, MICRO IMPLANTE ORTODONTICO R$ 130, MODELAGEM PARA NUCLEO METALICO R$ 0,00

3 MOLDAGEM R$ 0, MOLDAGEM ORTODONTIA R$ 0, MOLDAGEM DE ESTUDO PARA PROTESE REMOVIVEL R$ 0, MOLDAGEM DE ESTUDO PARA PROTESE TOTAL R$ 0, MOLDAGEM DE NUCLEO METALICO COM RESINA DURALAY R$ 0, MOLDAGEM DE TRABALHO PARA PROTESE TOTAL R$ 0, MOLDAGEM DE TRABALHO P/PROTESE REMOVIVEL R$ 0, MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA R$ 0, MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA PARA COROA R$ 0, MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA PARA PONTE FIXA R$ 0, MOLDAGEM FUNCIONAL PARA COROA R$ 0, MOLDAGEM FUNCIONAL PARA PONTE FIXA R$ 0, MOLDAGEM PARA COROA PROVISORIA R$ 0, MOLDAGEM PARA MOLDEIRA DE CLAREAMENTO DENTARIO R$ 0, MOLDAGEM PARA NUCLEO METALICO FUNDIDO R$ 0, MOLDAGEM PARA PONTE FIXA PROVISORIA R$ 0, MOLDEIRA INDIVIDUAL R$ 65, MONOBLOCO R$ 71, MONTAGEM DE MODELOS EM ARTICULADOR SEMI AJUSTAVEL (ASA) R$ 0, MUNHAO ANGULADO PARA IMPLANTE R$ 384, MUNHAO UNIVERSAL PARA IMPLANTE R$ 237, NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM AMALGAMA R$ 30, NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM IONOMERO DE VIDRO R$ 30, NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL R$ 30, NUCLEO METALICO FUNDIDO R$ 78, ONLAY EM CEROMERO R$ 208, ONLAY EM PORCELANA PURA R$ 268, ONLAY EMPRESS R$ 278, ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES R$ 373, OVERDENTURE SOB IMPLANTE C/ 02 ORINGS E 02 ATACHS R$ 720, PALATINA OU ARCO LINGUAL R$ 149, PALATO TRANSPARENTE R$ 59, PAN R$ 54, PARAFUSO AUTO DRIVE MED SURGICAL R$ 253, PENDEX R$ 78, PENDULO R$ 78, PLA R$ 54, PLACA COM BATENTE R$ 47, PLACA DE CRISTAL R$ 57, PLACA DE HAWLEY E APARELHOS DE MOVIMENTO R$ 47, PLACA DE MORDIDA EM SILICONE R$ 33, PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE R$ 168, PLACA DE MORDIDA ORTODONTIA R$ 50, PLACA DE OSAMU R$ 84, PLACA DUPLA DE AVANCO R$ 85, PLACA EXPANSORA R$ 63, PLACA PARA CLAREAMENTO R$ 100, PLACA PARA RONCO R$ 216, PLACA PARA RONCO KLM R$ 300, PLANAS R$ 91, PLANEJAMENTO EM PROTESE R$ 0, PLANEJAMENTO INTERDISCIPLINAR R$ 0, PLANO DE CERA R$ 60, PLANO INCLINADO R$ 33, PONTO DE SOLDA R$ 78, PREPARO EM NUCLEO METALICO R$ 0, PREPARO P/ NUCLEO INTRARRADICULAR R$ 10, PREPARO PARA COROA R$ 10, PREPARO PARA PROTESE ADESIVA R$ 10, PREPARO PARA PROTESE FIXA R$ 10,00

4 PREPARO PROTETICO DO REMANESCENTE DENTARIO R$ 0, PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS R$ 0, PROTESE CARACTERIZADA R$ 381, PROTESE FIXA ADESIVA DIRETA R$ 72, PROTESE FIXA ADESIVA EM CEROMERO R$ 520, PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO CERAMICA,3 ELEMENTOS R$ 416, PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO PLASTICA, 3 ELEMENTOS R$ 522, PROTESE FIXA P/ ELEMENTO, METALO CERAMICA R$ 234, PROTESE FIXA P/ ELEMENTO, METALO PLASTICA R$ 174, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL R$ 370, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL C/ GRAMPOS BILATERAL R$ 612, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM RESINA R$ 257, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL FLEXIVEL R$ 480, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PARA ENCAIXES R$ 213, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROV. EM ACRILICO C/ OU S/ GRAMPO R$ 456, PROTESE PROTOCOLO SOBRE IMPLANTE R$ 3.300, PROTESE TOTAL R$ 429, PROTESE TOTAL IMEDIATA R$ 471, PROVA R$ 0, PROVA DE BLOCO EM CERUMERO R$ 0, PROVA DE BLOCO EM METAL R$ 0, PROVA DE CASQUETE EM METAL R$ 0, PROVA DE CASQUETE EM RESINA R$ 0, PROVA DE COPING EM PORCELANA PURA (IN CERAM) R$ 0, PROVA DE COPING METALICO R$ 0, PROVA DE COROA R$ 0, PROVA DE COROA METALO CERAMICA R$ 0, PROVA DE DENTES MONTADOS EM CERA R$ 0, PROVA DE GRADE R$ 0, PROVA DE PONTE ADESIVA INDIRETA R$ 0, PROVA DE PONTE FIXA METALO CERAMICA R$ 0, PROVA E ADAPTACAO DE MOLDEIRA INDIVIDUAL R$ 0, PROVA E AJUSTE DE BASE DE PROVA E PLANO DE CERA R$ 0, QUADRIELICE R$ 44, RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL R$ 0, RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 0, RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 3, REABERTURA DE IMPLANTE R$ 42, RECIMENTACAO DE BANDAS R$ 0, RECIMENTACAO DE BARRA R$ 0, RECIMENTACAO DE COROA R$ 0, RECIMENTACAO DE COROA NA URGENCIA R$ 0, RECIMENTACAO DE COROA PROVISORIA R$ 0, RECIMENTACAO DE COROA PROVISORIA (NA URGENCIA) R$ 0, RECIMENTACAO DE PONTE FIXA PROVISORIA R$ 0, RECIMENTACAO DE PONTE FIXA PROVISORIA (NA URGENCIA) R$ 0, RECIMENTACAO DE PROTESE FIXA R$ 0, RECIMENTACAO DE PROTESE FIXA NA URGENCIA R$ 0, RECOLAGEM DE BARRA R$ 0, RECOLAGEM DE BARRA 3X3 R$ 0, RECOLAGEM DE BRAQUETES ESTETICOS POR ELEMENTO R$ 0, RECOLAGEM DE BRAQUETES POR ELEMENTO R$ 0, RECOLOCACAO DE RESTAURACOES METALICAS FUNDIDAS E COROAS R$ 20, REEMBASAMENTO DE CASQUETE DE MOLDAGEM R$ 0, REEMBASAMENTO DE COROA PROVISORIA R$ 10, REEMBASAMENTO DE PONTE FIXA PROVISORIA R$ 10, REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL R$ 195, REEMBASAMENTO PARA PROTESE TOTAL (EM CONSULTORIO) R$ 195, REEMBASAMENTO PROVISORIO R$ 0, REFIL PARA ESCOVA INTERDENTAL CILINDRICO R$ 12,24

5 REFORCO METALICO PARA PONTE FIXA PROVISORIA R$ 130, REGISTRO DA OCLUSAO R$ 0, REMOCAO DE COROA METALO CERAMICA COM BROCA R$ 20, REMOCAO DE COROAS COM SACA PROTESE R$ 0, REMOCAO DE IMPLANTE R$ 260, REMOCAO DE MINI IMPLANTE R$ 0, REMOCAO DE NUCLEO INTRARRADICULAR (P/ ELEMENTO) R$ 30, REMOCAO DE PINO DE FIBRA OU METALICO R$ 20, REMOCAO DE PONTE FIXA COM BROCA R$ 0, REMOCAO DE PONTE FIXA COM SACA PROTESE R$ 0, REMOCAO DE RESTAURACOES METALICAS E COROAS R$ 20, REPARO COM RESINA FOTOPOL. COROA DE PORCELANA PURA R$ 30, REPARO COM RESINA FOTOPOL. PONTE ADESIVA R$ 30, REPARO COM RESINA FOTOPOL. PONTE FIXA METALO CERAMICA R$ 30, REPARO COM RESINA FOTOPOL. COROA METALO CERAMICA R$ 30, REPARO EM PORCELANA COM CIMENTO RESINOSO R$ 0, RESTAURACAO INLAY E ONLAY DE PORCELANA R$ 300, RETIFICACAO EM PREPARO PARA COROA R$ 0, RETIFICACAO EM PREPARO PARA PONTE FIXA R$ 0, ROSSI R$ 71, SELAMENTO DE CLAREAMENTO R$ 0, SELECAO DA COR DA COROA R$ 0, SELECAO DA COR DA PONTE FIXA R$ 0, SELECAO DA COR DOS DENTES R$ 0, SN1,SN2,SN3,SN4,SN5 R$ 91, SOLDA DE ACESSORIO R$ 0, SPLINT MAXILAR R$ 54, SPLINTAGEM DE COROA PROVISORIA R$ 0, TALA P/APARELHO EXTRA BUCAL R$ 20, TROCA DE PARAFUSO P/ COROA SOBRE IMPLANTE R$ 65, TWIN BLOCK R$ 71, UNIAO DE PONTE FIXA EM BOCA PARA SOLDA R$ 0, URGENCIA ODONTOLOGICA R$ 0,00 Data de atualização: 19/10/2016