INTRODUÇÃO TÉCNICAS DE EXAME FÍSICO

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1 1 INTRODUÇÃO TÉCNICAS DE EXAME FÍSICO Ambiente O ambiente no qual se realiza o exame físico deve ser iluminado, silencioso, tranquilo, confortável, com privacidade e temperatura agradável. Destaque-se que, conversas de pessoas, músicas e ruídos de máquinas podem molestar a ausculta ou dar causa a distração do examinador. São necessários mesa de exame, lençol descartável, lençol ou avental para cobrir o paciente e mesa à beira do leito para dispor instrumentos usados durante o exame. Instrumentos Uma vez obtida e anotada a anamnese, segue-se o exame físico. Para se realizar o exame físico é necessário uma série de instrumentos, quais sejam: estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna, abaixador de língua, fita métrica, termômetro, lupa, martelo de reflexos, agulha descartável e algodão, diapasão, rinoscópio, oftalmoscópio, otoscópio, anuscópio e espéculo vaginal. O estetoscópio é usado para auscultar sons cardíacos, respiratórios e abdominais. O esfigmomanômetro é usado para aferir a pressão arterial, podendo ser à base de mercúrio, aneroide ou digital. A lanterna serve para iluminar as cavidades não alcançadas pela luz natural e para pesquisar reflexos fotomotores. O abaixador de língua é usado para melhor visualização da cavidade oral, são

2 2 descartáveis e podem ser de madeira ou de plástico. A fita métrica serve para medir diâmetros corporais cefálico, torácico e abdominal ou qualquer alteração mensurável, como tamanho de fígado e baço. O termômetro é usado para medir a temperatura corporal a nível oral, axilar, retal ou da membrana timpânica, podendo ser de mercúrio ou digital. A lupa é uma lente biconvexa com capacidade de aumento de quatro a oito vezes muito usada nos exames dermatológicos. O martelo de reflexos é um pequeno martelo de borracha usado para testar reflexos tendinosos. A agulha descartável e o algodão servem para pesquisar sensibilidade tátil e dolorosa. O diapasão é instrumento vibratório, de aço, usado no exame do ouvido e do sistema nervoso. O rinoscópio permite a visualização do interior da cavidade nasal. O oftalmoscópio avalia, através da pupila, o fundo de olho. O otoscópio visualiza o canal auditivo e o tímpano. O anuscópio é instrumento em forma de espéculo, metálico ou de acrílico, usado para visualizar o ânus e a porção distal do reto. O espéculo vaginal, que pode ser metálico ou de acrílico, mantem as paredes vaginais afastadas, facilitando a visualização do colo do útero para o exame ginecológico. Vale destacar que esses instrumentos necessários ao exame físico costumam ser utilizados em muitos pacientes, podendo se transformar em veículos de transmissão de infecções. Limpar o estetoscópio, a fita métrica e o termômetro com chumaço de algodão com álcool entre o exame de um paciente e outro é medida de controle eficaz. Os instrumentos para endoscopia, exceto os descartáveis, têm de ser adequadamente esterilizados. Imprescindível a lavagem das mãos. O uso de uma valise contendo alguns materiais é forçoso quando o médico atua fora do consultório ou hospital, sugerindo-se: estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna, abaixador de língua, fita métrica, termômetro e luvas descartáveis. Técnicas básicas Para obter os dados do exame físico é preciso utilizar os sentidos, valendo dizer visão, tato, audição e olfato. As habilidades necessárias ao exame compreendem inspeção, palpação, percussão e ausculta. Para executá-las, é fundamental treinar a repetição e a prática supervisionada em manequins,

3 3 colegas e pacientes. As precauções abrangem vacinação, lavagem das mãos, uso de vestimenta apropriada, assim como de equipamentos de proteção individual. A vacinação para prevenir hepatite B, tétano e influenza A deve ocorrer em todos os profissionais da área de saúde que têm contato direto com pacientes. A lavagem das mãos deve ocorrer antes e após o exame físico. As vestimentas apropriadas comportam calçados fechados, com solado antiderrapante e de fácil limpeza, bem como o indispensável jaleco. Os equipamentos de proteção individual abrangem luvas, máscara, gorro, óculos, propés e avental com mangas longas, os quais restam restritos às situações em que houver possibilidade de contato com líquidos corporais, secreções ou sangue. Durante o exame, mantenha o paciente informado de cada passo. Inspeção É a exploração feita a partir do sentido da visão. Investigam-se a superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior. A inspeção panorâmica com visão do corpo inteiro é empregada raramente; entretanto, para reconhecimento das dismorfias ou dos distúrbios de desenvolvimento físico, é indispensável. A inspeção localizada de segmentos corporais é mais aproveitada e pode ser realizada a olho nu ou com auxílio de uma lupa; e, a partir daí, deve-se fixar a atenção em áreas restritas. A iluminação mais adequada é a luz natural incidindo obliquamente. Todavia, cada vez mais dependemos de iluminação artificial. A luz deve ser branca e de intensidade suficiente. Para a inspeção das cavidades, usa-se um foco luminoso, que pode ser uma lanterna comum. A inspeção deve ser realizada por partes, desnudando-se somente a região a ser examinada, sempre respeitando o pudor do paciente. Assim, quando se vai examinar o tórax, o abdome permanece recoberto, e vice-versa. O desnudamento das partes genitais causa sempre constrangimento do paciente. A única recomendação a ser feita é que o examinador proceda de tal modo que seus menores gestos traduzam respeito pela pessoa que tem diante de si. O conhecimento das características da superfície corporal, assim como da anatomia topográfica, permitirá reconhecer

4 4 eventuais anormalidades. Há duas maneiras de se fazer a inspeção: frontal (olhar frente a frente a região a ser examinada, que é o modo padrão desse procedimento) e tangencial (observar a região tangencialmente, maneira correta para pesquisar na superfície corporal pequenos abaulamentos, depressões ou movimentos, tais como pulsações ou ondulações). A posição do examinador e do paciente variam conforme as condições clínicas deste último e do segmento corporal a ser inspecionado. Em tempo, vale a pena ressaltar a máxima que registra: Cometem-se mais erros por não olhar do que por não saber. Palpação A palpação recolhe dados por meio do tato e da pressão. O tato fornece impressões sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre as mais profundas. Frequentemente, confirma pontos observados durante a inspeção. Pela palpação percebem-se modificações de textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, além da percepção de frêmito, elasticidade, flutuação, crepitação, vibração, pulsação, edema e vários outros fenômenos. A abordagem deve ser tranquila e gentil. O paciente fica tenso ao ser tocado bruscamente, dificultando o exame. Explique cada etapa do exame ao paciente e a maneira como ele pode cooperar. Recomenda-se que o examinador aqueça as mãos, friccionando uma contra a outra antes de iniciar a palpação. Unhas, além de bem cuidadas, devem ser preservadas curtas. O procedimento apresenta muitas variantes, que podem ser sistematizadas da maneira que se segue. Palpação com a mão espalmada: usa-se toda a palma de uma ou de ambas as mãos; ou, apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos. Palpação com uma das mãos superpondo-se uma à outra: as mãos do examinador se sobrepõem. Palpação usando-se o polegar e o indicador: formase uma pinça. Palpação com o dorso das mãos ou dos dedos: procedimento específico para avaliação da temperatura. Digitopressão: realizada com a polpa do polegar ou do indicador, consistindo na compressão de uma área para pesquisar a existência de dor, avaliar a circulação cutânea e detectar se há edema. Puntipressão: realizada com um objeto pontiagudo para avaliar a

5 5 sensibilidade dolorosa e analisar telangectasias tipo aranha vascular. Vitropessão: realizada com auxílio de uma lâmina de vidro que é comprimida contra a pele, analisando-se a área através da própria lâmina; sua principal aplicação é de distinção entre eritema e púrpura (no caso de eritema, a vitropessão provoca apagamento da vermelhidão e, no caso de púrpura, permanece a mancha). Fricção com algodão: com uma mecha de algodão roçase levemente um segmento cutâneo para avaliação da sensibilidade. Pesquisa de flutuação: aplica-se o dedo indicador da mão esquerda sobre um lado da tumefação, enquanto o da outra mão, colocado no lado oposto, exerce sucessivas compressões perpendicularmente à superfície cutânea; havendo líquido, a pressão determina um leve rechaço do dedo da mão esquerda, ao que se denomina flutuação. Outro tipo de palpação bimanual combinada é a que se faz, por exemplo, no exame das glândulas salivares, quando o dedo indicador da mão direita é introduzido na boca, enquanto as polpas digitais dos outros dedos da outra mão fazem a palpação externa na área de projeção da glândula. Outro exemplo é o toque ginecológico combinado com a palpação supra púbica. Deve-se identificar as regiões dolorosas e deixá-las para serem palpadas por último. Devem-se utilizar métodos para distrair a atenção do paciente, como por exemplo, em voz baixa e tranquila, solicitar que ele realize inspirações profundas para relaxamento muscular; ou simplesmente, conversar com ele. Percussão A percussão baseia-se no seguinte princípio: ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam-se vibrações que têm características próprias quanto à intensidade, ao timbre e à tonalidade, dependendo da estrutura anatômica percutida. É gênero que admite cinco espécies, quais sejam: percussão direta, percussão digitodigital, punho-percussão, percussão com a borda da mão e o piparote. A percussão direta é realizada golpeando-se diretamente, com as pontas dos dedos, a região-alvo. Para tal, os dedos permanecem fletidos na tentativa de imitar a forma de um martelo, e os movimentos de golpear são feitos pela articulação do punho. O golpe é seco e

6 6 rápido, não se descuidando de levantar sem retardo a mão que percute. Essa técnica é usada na percussão do tórax do lactente e das regiões sinusais do adulto. A percussão digitodigital é executada golpeando-se com a borda ungueal do dedo médio ou do indicador da mão direita a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou do indicador da outra mão. Ao dedo que golpeia designa-se plexor, e o que recebe o golpe é o plexímetro. A mão que percute pode adotar duas posições: todos os dedos, exceto o dedo médio, que procura imitar a forma de um martelo, ficam estendidos sem nenhum esforço; ou, o polegar e o indicador ficam semiestendidos, o mínimo e o anular são fletidos de tal modo que suas extremidades quase alcancem a palma da mão, enquanto o dedo médio procura adotar a forma de martelo. A movimentação da mão se fará apenas com a movimentação do punho. O cotovelo permanece fixo, fletido em ângulo de 90º com o braço em semiabdução. O dedo plexímetro, médio ou indicador da mão esquerda, é o único a tocar a região que está sendo examinada. Os outros e a palma da mão ficam suspensos rentes à superfície. Caso se pouse a mão, todas as vibrações são amortecidas, e o som torna-se abafado. O golpe deve ser dado com a borda ungueal, e não com a polpa do dedo, que cairá em leve obliquidade, evitando que a unha atinja o dorso do dedo plexímetro. Esse procedimento é impossível de ser executado com unhas longas. A intensidade do golpe é variável, suave quando se trata de tórax de crianças, ou com certa força no caso de pessoas adultas com paredes torácicas espessas. Estruturas maciças e submaciças exigem um golpe mais forte para se produzir algum som, enquanto as que contem ar ressoam com pancadas mais leves. Em órgãos simétricos é conveniente a percussão comparada de um e de outro lado. As posições do paciente e do médico variam de acordo com a região a ser percutida. A punhopercussão é praticada mantendo-se a mão fechada e golpeando-se com a borda cubital a região em estudo para averiguar se a manobra desperta sensação dolorosa. A percussão com a borda da mão é realizada mantendo-se os dedos estendidos e unidos e golpeando-se a região desejada com a borda ulnar, procurando observar se a manobra provoca alguma sensação dolorosa. Esses dois últimos tipos de percussão são utilizados no exame dos rins. Os golpes são dados na área de projeção deste órgão (regiões lombares), e a dor é sugestiva de lesões inflamatórias das visas urinárias altas (pielonefrite). A percussão por

7 7 piparote é feita da seguinte maneira: com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal. Para aumentar a sensibilidade dessa manobra, o paciente deve colocar a borda de sua mão no meio do abdome a fim de impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo. É usada na pesquisa de ascite. O som que se pode obter pela percussão varia de pessoa para pessoa. O som maciço é o que se obtém ao percutir as regiões desprovidas de ar, como coração, fígado, baço e coxa (comparável ao tampo de uma mesa de madeira). O som submaciço constitui uma variação do som maciço; a existência de ar em quantidade restrita lhe concede características peculiares. O som timpânico é o que se consegue percutindo qualquer área que contenha ar e esteja recoberta por uma membrana flexível, como espaço de Traube (fundo do estômago) ou intestino (comparável a uma caixa vazia ou pequeno tambor). O som claro pulmonar é o que se obtém quando se golpeia o tórax normal, sendo dependente da existência de ar dentro dos alvéolos (comparável ao colchão de mola ou livro na mesa). Ausculta A inclusão da ausculta com estetoscópio no exame clínico, na primeira metade do século XIX, foi um dos maiores avanços da medicina desde Hipócrates. Laennec relatou da seguinte maneira sua descoberta: Fui consultado, em 1816, por uma jovem com sintomas de doença cardíaca e na qual, em razão de sua obesidade, a palpação e a percussão pouco informavam. A idade e o sexo da enferma me impediam de aplicar a auscultação imediata. Recordei-me, então, de um fenômeno de acústica muito conhecido: quando se aplica o ouvido no extremo de uma viga, ouve-se nitidamente o golpe dado com um alfinete na outra extremidade. Pensando nisso, tomei um caderno de papel com o qual fiz um rolo bem apertado, colocando uma extremidade na região precordial e, no outro, apliquei o ouvido. Tive a satisfação de ouvir os batimentos cardíacos com muito mais nitidez do que estava habituado quando aplicava o ouvido diretamente no peito dos pacientes. A partir daí construiu o aparelho

8 8 protótipo, dando-lhe o nome de estetoscópio, da língua grega (sthetos quer dizer peito, e skopeo, examinar). Em 1855, Camman, nos Estados Unidos, idealizou o estetoscópio biauricular flexível, fato responsável pela divulgação universal deste instrumento. A ausculta consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo. Em sua maioria, os ruídos corporais são muito suaves e devem ser canalizados através de um estetoscópio para serem avaliados. Há vários tipos de estetoscópios: clássico, máster, digital com amplificador, eletrônico e pediátrico. Os principais componentes de um estetoscópio clássico são: olivas auriculares (pequenas peças cônicas que propiciam perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o ouvido e o aparelho), armação metálica (provida de mola, põe em comunicação as peças auriculares com o sistema flexível de borracha), tubos de borracha (diâmetro médio de meio centímetro e comprimento médio de um quarto de metro) e receptores (o de diafragma dispõe de uma membrana semirrígida de 3,5 cm e superfície achatada, sendo preferível para ruídos de alta frequência, tais como cardíacos, respiratórios e intestinais; já o de campânula tem superfície côncava e diâmetro de 2,5 cm, ideal para sons suaves de baixa frequência, tais como bulhas cardíacas anormais e acessórias e sopros). Os estetoscópios digitais oferecem amplificações de sons de até dezoito vezes maiores que os tradicionais, além de possibilitar gravação e reprodução de sons. O ambiente de ausculta deve ser silencioso. A posição habitual do paciente para ausculta do coração é o decúbito dorsal. O paciente sentado com o tórax ligeiramente inclinado para frente ou em decúbito lateral esquerdo são outras posições para se auscultar melhor sons cardíacos específicos. Nas três posições, o examinador fica em pé, à direita do paciente. Para se auscultarem os ruídos respiratórios, o paciente mantém-se sentado, um pouco inclinado para frente. O examinador posiciona-se à direita do paciente, durante a ausculta anterior, e à esquerda, durante a ausculta posterior. A posição mais frequente do paciente para a ausculta do abdome é o decúbito dorsal, com o examinador em pé, à direita dele. O receptor deve ficar levemente apoiado sobre a pele, procurando-se, ao mesmo tempo, obter uma perfeita coaptação de suas bordas na área que está sendo auscultada. A aplicação correta do receptor impede a captação de ruídos ambientais que interferem na percepção dos sons. Além disso, a compressão intensa da

9 9 campânula sobre a pele a transforma em um receptor de diafragma a própria pele do paciente distendida fortemente pelas rebordas do receptor faz o papel de membrana, anulando sua vantagem para ruídos de baixa frequência. Devese manter o diafragma firmemente posicionado contra a pele do paciente, o suficiente para deixar uma discreta impressão depois de retirado. Nunca se deve auscultar sobre as roupas do paciente. Em situações especiais, pode-se colocar o estetoscópio sob a roupa, porém com cuidado para que o tecido não seja friccionado contra o estetoscópio. A pilificação do tórax pode gerar sons de estertoração fina que simulam ruídos respiratórios anormais. Para minimizar o problema, umedeça os pelos usando um chumaço de algodão com água. Olfato O olfato não tem a mesma importância da inspeção, palpação, percussão e ausculta; entretanto, algumas vezes, a percepção de um determinado odor pode fornecer um indício diagnóstico. Um dos odores mais observados, sobretudo em pessoas de baixo padrão socioeconômico, é decorrente da ausência de cuidados higiênicos. Em determinadas doenças, odores diferentes são eliminados em decorrência da secreção de certas substâncias; por exemplo, o hálito de pessoa que ingeriu bebida alcoólica é característico; os pacientes com cetoacidose diabética eliminam um odor que lembra o de acetona; no coma hepático, o hálito tem odor fétido; e nos pacientes com uremia, há hálito com cheiro de urina. A halitose é um odor desagradável que pode ser atribuído a diferentes causas, tais como má higiene bucal, cáries dentárias, próteses mal adaptadas, afecções periodontais, infecções de vias respiratórias, alterações metabólicas e algumas afecções do aparelho digestivo. Referência PORTO, Celmo C. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p