O papel do atuário no cenário atual da ANS

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1 O papel do atuário no cenário atual da ANS

2 Agência Nacional de Saúde Suplementar A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. (Art. 3º da Lei 9.961/2000) 2

3 Regulação do Setor da Saúde Suplementar Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde. Atuação controlada por um contrato de gestão. 48,6 milhões de beneficiários vinculados a planos de saúde médico-hospitalares e 18,7 milhões de beneficiários exclusivamente odontológicos, (ANS - 03/2013) operadoras ativas, (ANS - 03/2013). 3

4 Diretorias Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos DIPRO Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras DIOPE Diretoria de Fiscalização DIFIS Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES Diretoria de Gestão DIGES 4

5 DIPRO Interface com o trabalho atuarial Cálculo dos preços dos planos de saúde NTRP s para planos Individuais, Coletivos por Adesão e Coletivos Empresariais (RN 304, de 19/09/2012) Desenho do financiamento dos produtos Fator moderador econômico-financeiro Co-participações Reembolso Elaboração da Tabela de Vendas Envio das NTRP s à ANS Atualização das NTRP s 5

6 100% Co-pagamento em planos coletivos de assistência médica por tipo de empresa contratante. Cerca de 53,5% dos beneficiários não desembolsa qualquer valor no momento de utilização do plano, sendo principalmente maior sobre de Atividades Administrativas. Por outro lado, em outros setores, metade dos beneficiários está vinculada a planos que possuem co-participação. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 41,1% 1,2% 4,2% 53,5% 46,2% 1,9% 3,9% 48,0% 35,8% 0,8% 3,1% 60,4% 41,4% 51,4% 0,7% 0,5% 9,7% 2,0% 46,1% 48,1% 30,1% 0,4% 3,2% 66,3% 49,8% 0,5% 2,1% 47,6% 41,8% 2,0% 3,5% 52,7% 34,5% 1,1% 4,2% 60,1% Co-participação Franquia Franquia + Coparticipação Não Possui fator 10% 0% Fonte: SIB/ANS/MS 12/2002 e CNPJ/RFB/MF 12/2010 6

7 DIPRO Cálculo dos Reajustes dos planos coletivos: com mais de 30 vidas (por contrato) e com menos de 30 vidas (pool de risco) Envio dos comunicados de reajustes de planos coletivos Cálculo da NTAA planos antigos Análise da Carteira: Cálculo do Pacto Intergeracional Dados do SIP 7

8 Notícias da Saúde Suplementar Interface com o trabalho atuarial Reajuste por sinistralidade ilegal Reajuste por sinistralidade é necessário para permitir o reequilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Não há, sob o ponto de vista da regulação, qualquer impeditivo para a previsão de cláusulas de reajuste baseadas em sinistralidade nos planos de saúde coletivos. 8

9 DIPRO Agrupamento de Contratos Coletivos - RN 309/2012 Foi realizada pesquisa junto a 615 operadoras, com o objetivo de monitorar o agrupamento de contratos coletivos previsto na Resolução Normativa nº 309/2012. Responderam a pesquisa, 482 operadoras. Sua Operadora possui contratos elegíveis ao agrupamento de contratos previsto na RN 309/2012? Não 11% Sim 89% 9

10 DIPRO Agrupamento de Contratos Coletivos - RN 309/2012 Compõem o agrupamento de contratos destas operadoras: Contratos: Beneficiários: % destes beneficiários já foram reajustados pela nova regra Estatísticas dos Reajustes Média 11,53% Desvio Padrão 8,34% Moda 7,93% Mediana 8,68% Média ponderada 14,60% 10

11 DIPRO Análise do Impacto Econômico-Financeiro do Rol IMPACTO FINANCEIRO DE EVENTOS EXÓGENOS NORMATIVO TOTAL DE INCLUSÕES PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS PERCENTUAL APURADO EX POST ANO DE APURAÇÃO TETO DO REAJUSTE AUTORIZADO PELA ANS AOS PLANOS INDIVIDUAIS NOVOS RN 167 de por nutricionista, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo; inserção de dispositivo intra-uterino- DIU; vasectomia; ligadura tubária; diversos procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsias, entre outros); implante de prótese peniana semirígida; mamotomia; tratamento cirúrgico da epilepsia; tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais; análise de DNA para diversas doenças genéticas; hepatite B - teste quantitativo; hepatite C - genotipagem; HIV, genotipagem 1,10% ,76% = (1+5,60%) * (1+1,10%) -1 RN 211 de médicos + 16 odontológicos Transplante de medula óssea; PET-Scan; implante de marcapasso multissítio; oxigenoterapia hiperbárica; cirurgias torácicas por vídeo; coroa unitária e bloco (odontologia). 0,0% ,93% = (1+7,93%) * (1+0%) -1 RN 262 de cirurgias por vídeo (ex: redução de estômago); administração de medicamentos imunobiológicos para o tratamento de doenças crônicas, como a artrite reumatoide e a doença de Crohn; angiotomografia de coronárias; tratamento ocular com antiangiogênicos; implante de anel intraestromal 0,77% ,04% = (1+8,21%) * (1+0,77%) -1 RN 325 de Consulta Pública nº a definir, após consulta pública quimioterapia oral para câncer; outras cirurgias por vídeo; estimulação cerebral profunda e implante de estimulador do nervo vago para tratamento de epilepsia a calcular 2015 a calcular

12 DIPRO Acompanhamento da Dimensão Atuarial do Monitoramento Assistencial da DIPRO. Visitas Técnicas da DIPRO fornecimento de dados 12

13 13 Garantias Financeiras

14 DIOPE Controle dos ativos garantidores das provisões técnicas. Elaborar as notas técnicas atuariais de Provisões e de Risco, inclusive no tocante aos modelos de Capital Baseado em Risco Próprio. Comissão Nacional de Atuária (CNA) da PREVIC Subcomitê de Solvência da Associação Internacional de Supervisores de Seguros (IAIS) Grupo de Supervisão Baseada em Risco no âmbito do convênio SUSEP-ANS-PREVIC Grupo Técnico de Solvência, formado por representantes de outros órgãos reguladores (BACEN, SUSEP, PREVIC), representantes dos segmentos de Operadoras (FENASAUDE, UNIMED DO BRASIL, UNIODONTO, ABRAMGE, SINOG, UNIDAS e CMB), meio acadêmico e o Instituto Brasileiro de Atuária. 14

15 DIFIS - Interface com o trabalho atuarial Autuação das infrações: Olho Vivo Reajuste irregular Cobrança de taxas adicionais ao prêmio Co-participação como fator restritivo severo Não envio de informações à ANS (ex: SIP, DIOPS) Reajuste por faixa-etária sem previsão contratual/autorização da ANS ou SUSEP Preços praticados pelas operadoras x o preço mínimo das NTRP s; Memória de cálculo das provisões técnicas e da vinculação de ativos garantidores; 15

16 DIDES - Interface com o trabalho atuarial TISS Troca de Informação de Saúde Suplementar Contratualização Reajuste dos prestadores 16

17 17 DIDES - Interface com o trabalho atuarial

18 Guia Prático da Contratualização O Guia reúne informações sobre normas que regem as cláusulas que são obrigatórias nos contratos: Reajuste Definição de valores dos serviços contratados O equilíbrio entre os interesses dos prestadores de serviços e das operadoras de planos de saúde. Rotinas de auditoria Prazos de faturamento e pagamento, entre outros O Guia Prático da Contratualização está disponível no site da ANS. 18

19 Agenda Regulatória Com a colaboração dos vários setores da saúde suplementar é possível melhorar a qualidade da regulação. A Agenda Regulatória é um instrumento eficaz para o amadurecimento de ações que podem resultar em novas regras para o setor e contribuir para ampliar os avanços na gestão regulatória André Longo, Diretor-Presidente da ANS 19

20 Agenda Regulatória 2011/2012 Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor Eixo 2 Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores Eixo 4 Assistência Farmacêutica Eixo 5 Incentivo à Concorrência Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação Eixo 7 Contratos Antigos Eixo 8 Assistência ao Idoso Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS

21 Destaques Agenda Regulatória 2011/2012 Modelo de Financiamento do Setor Desenhar alternativas de sustentabilidade econômicofinanceira e atuarial (Planos em Regime Misto Financiamento da Saúde) Reajuste dos Planos Individuais Novo modelo (value cap) Avaliar NTRP e o Pacto Intergeracional Seminário: As mudanças demográficas e seus impactos sobre a Saúde Suplementar 21

22 Destaques Agenda Regulatória 2011/2012 Incentivo à concorrência Equalizar a regulação econômico-financeira entre contratos coletivos/ individuais RN 309/12 i. Monitoramento informação site operadoras ii. Pesquisa sobre % aplicado e quantidade de beneficiários atingidos Portabilidade de Carências RN 252/11 (alterou a RN 186/09) i. Monitoramento SIB ii. Ingresso de beneficiários oriundos de Portabilidades Padrão, Especial e Extraordinária 22

23 Destaques Agenda Regulatória 2011/2012 Contratos antigos Adaptação de planos contratados antes da Lei 9.656/98 RN 254/11 i. Monitoramento Contrato de Gestão: 70% das operadoras monitoradas. ii. formulário operadoras: Total de contratos coletivos adaptados 23

24 Agenda Regulatória 2013/2014 Eixo 1 Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial Eixo 2 Sustentabilidade do Setor Eixo 3 Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Eixo 4 Incentivo à Concorrência Eixo 5 Garantia de Acesso a Informação Eixo 6 Integração da Saúde Suplementar com o SUS Eixo 7 Governança Regulatória 24

25 Sustentabilidade do Setor Aprofundar estudos sobre modelos de reajustes para planos individuais. Problema: O modelo de reajuste atual não leva em consideração aspectos concorrenciais e de qualidade na atenção à saúde, não atingindo todo o seu potencial de eficiência. Produto esperado: Estudos para desenvolvimento de uma nova metodologia baseada no comportamento dos custos dos planos individuais com um fator de diferenciação que visa, entre outros, garantir que os reajustes sejam ajustados à realidade de grupos homogêneos e criar estímulos ao melhor desempenho assistencial das operadoras. 25

26 Sustentabilidade do Setor Elaborar proposta de mapeamento da cadeia produtiva para as OPMEs mais frequentes e estudar alternativas regulatórias. Problema: A intermediação atual não gera equilíbrio nas relações entre operadoras, prestadores e beneficiários. A cadeia produtiva é pouco conhecida e não favorece a valorização dos profissionais de saúde nem o estímulo às práticas baseadas em evidências científicas. Produto esperado: Conhecer as práticas relativas às OPMEs no setor de saúde suplementar, desde sua produção, até a distribuição, venda e aquisição de insumos, bem como os riscos que podem causar aos beneficiários. 26

27 PROMOPREV - Principais fatores de risco % Mortalidade Proporcional (%) na população beneficiária da Saúde Suplementar, de 20 a 59 anos, segundo sexo e principais grupos de causas. Brasil, Espaço Você Saudável 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Homens Mulheres Capítulo CID-10 27

28 PROMOPREV - Principais fatores de risco Tabagismo Inatividade Física Sobrepeso e Obesidade Álcool Estresse Alimentação Não Saudável Por meio do monitoramento realizado pela ANS, é possível verificar alguns resultados gerais alcançados pelos programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças, como: diminuição da exposição a fatores de risco, como inatividade física, alimentação inadequada e tabagismo; adoção de hábitos saudáveis; aumento da capacidade funcional; aumento da utilização de exames preventivos e tratamento precoce do câncer; diminuição da taxa de internação por doenças crônicas; mudanças de hábitos e do ambiente doméstico para evitar quedas em idosos; retorno financeiro comprovado do investimento feito pelas operadoras nos programas. 28

29 Portabilidade Sugestões do Ministério da Fazenda (Câmara Técnica) (Ofício nº299/gabin/seae/mf fls ) Necessidade de implementação de condições de contorno (evitar arbitragens e comportamentos oportunistas) Prazo mínimo de 12 meses para o exercício da 2ª portabilidade (necessidade de previsibilidade atuarial); Prazo máximo pré-determinado (ex. três meses) para o exercício da portabilidade (arbitragem intertemporal compra hoje um plano barato na juventude e troca por um mais caro quando precisar usar mais tarde); Necessidade de categorização de planos para que o direito seja exercido apenas para planos equivalentes (iguais sem downgrade ); Estabelecer a segmentação através das faixas de gastos com as contraprestações, contudo o critério mais adequado é a acreditação dos planos; Resseguro ou fundo garantidor dada a possibilidade de risco sistêmico decorrente do acirramento da concorrência. 29

30 Portabilidade Conclusão Ministério da Fazenda (Câmara Técnica) (Ofício nº299/gabin/seae/mf fls ) Esta mudança deverá acirrar a concorrência e aumentar a mobilidade dos beneficiários entre os planos. Para avaliar efetivamente os impactos possíveis da implementação da portabilidade de carência seria necessário conhecer as motivações que levam os consumidores a mudar de plano no Brasil, o que não é possível de se levantar com a base de dados atualmente existente... Uma vez que a concorrência via preço deverá ser um instrumento mais efetivo para disputar clientes que já estão no mercado (e não apenas os novos consumidores), espera-se que a implementação da portabilidade tenha, ao menos, o efeito de reduzir o ritmo de aumento dos preços no setor... ; Por isso, faz-se necessário avaliar como se distribui essa rotatividade entre planos e operadoras e qual é a capacidade destes agentes para suportá-la. Caso ela seja concentrada em algum tipo de agente, seu aumento pode representar uma variação inadequada daquele contingente, tendo efeito perverso sobre a solvência daquele agente... 30

31 Obrigada. Rosana Neves Gerente-Geral Gerência-Geral Econômico-Financeira e Atuarial dos Produtos ggefp.dipro@ans.gov.br