1. Anemia & Gestação: hierarquia da hematopoese ligia stem-cell stem-cell linfóide stem-cell mielóide T B timo eritróide células T citotóxicas CD4 CD8

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1 Grupo Brasileiro SMD-Pediatria UNESP IV Curso-Patologia Obstétrica : Anemia na Gestação [ Anemias peculiares à gestação & período perinatal ]

2 1. Anemia & Gestação: hierarquia da hematopoese ligia stem-cell stem-cell linfóide stem-cell mielóide T B timo eritróide células T citotóxicas CD4 CD8 memória ói OL 2 ário linfo B maduro megaca- riocítica plasmócito grânulo neutro eosino baso Ig mono

3 ligia 2. Anemia & Gestação: dimensão do problema Fe ++ deficiência nutricional mais prevalente no mundo 2,15 bilhões de pessoas são Fe ++ 1,2 bilhões são anêmicas países em desenvolvimento 47% das não-gestantes & 60% das gestantes maior demanda em adolescentes, DIU, multíparas demanda/ gestação : mg Feº mínimo pré-gestacional = 500 mg Feº em reserva mesmo dieta adequada não atende demandas gestacionais consequências deletérias & definitivas para mãe & feto

4 3. Anemia & Gestação: Aspectos Gerais Anemia redução da oxigenação tecidual por deficiência iê i ( qtt, qlt) de massa eritróide ligia percepção clínica percepção laboratorial Ht + Hb Ht + Hb Dependência de : condição da gestante fase da gestação condição do neonato idade gestacional RN

5 4. Anemia & Gestação: fisiologia expansão do volume plasmático a partir da 6ª semana ligia 1º trimestre : sem produção eritróide significante hemodiluição i aparente a partir da 7ª - 8 ª semana 2º trimestre : grande produção massa eritróide Hb= 11 g/dl ( mínimo aceitável para 1º trim ) Hb= 10 g/dl ( mínimo aceitável para 2º e 3º trim ) Anemia fisiológica da gestação 1. normocrômica & normocítica 2.não piora durante o 3º trim 3.não requer tt/o, nem transfusão

6 ligia 5. Anemia & Gestação: fisiologia hemodiluição 15-25% massa eritróide início = 6ª sem 40% volume plasmático máximo = 24ª sem Ht, Hb, GV valores absolutos de Hb e HV viscosidade sanguínea perfusão placentária aporte de O 2 & nutrientes para o feto

7 6. Anemia & Gestação:bases fisiopatológicas ligia 1 hemácia tecidos MO Hb + O 2 órgãos & 3 2 po 2 rim eritropoietina ( EPO) 4

8 ligia 7. Anemia & Gestação: fisiologia mascarado pelo efeito dilucional se suplemetação de Fe ++ 2 vezes TfR + reticulócitos TfR + reticulócitos nl 5 semanas pós-parto parto 15-25% massa eritróide Epo estimuladora da eritropoese materno-fetal estimuladora vilosidades intestinais & SNC fetais Epo materna não atravessa a placenta rim fetal : 5% da Epo + pequena produção hepática líq. amniótico com Epo mu/ml feto deglute ml/kg/ dia líq.amniótico deglute U Epo/kg/ dia

9 8. Anemia & Gestação: fisiologia ligia eritroblasto t Fe ++ ribossoma núcleo heme mitocôndria Hb moléculas Hb / hemácia

10 9. Anemia & Gestação: síndromes ligia carenciais componente hemolítico pós-parto parto ferro microangiopáticas folato & B 12 HELLP obesidade materna multiparidade talassemias hemorragia pós-partoparto 12 hemólise pós-parto parto sensibilização pós-t

11 10. Anemia & Gestação: Ferrodeficiência ligia Ferro : não pode ficar livre ( sempre ligado a proteínas) proteínas de captação transporte estocagem regulação Fe não é excretado : é usado ou perdido proteínas mantêm balanço / equilíbrio entre a necessidade de absorção e utilização de Fe

12 11. Anemia & Gestação: Ferrodeficiência ligia a mais prevalente ( 16-55% no 3º trimestre) feto parasita nutrientes para síntese de Hb demanda de 0.8 mg/dia 7,5 mg/dia cada gestação dispõe 1150 mg Fe ++ = 1300 ml gestação espolia Fe ++ Consequências & Riscos parto pré-termo baixo-peso fetal hipertrofia placentária óbito fetal

13 12. Anemia & Gestação ligia anemia NÃO é doença anemia é SINAL / SINTOMA anemia é um processo dinâmico i anemia sempre requer diagnóstico da(s) causa(s) sempre perguntar QUAL O MOTIVO?

14 13. Anemia & Gestação: como o problema chega a nós nesp+h a = un lígi paciente exames laboratoriais palidez / esclera azulada fraqueza / cansaço fácil queilite / glossite atrófica (=língua careca) unhas fracas / quebradiças queda cabelos / sinal da bandeira fadiga fácil / anorexia desatenção / sonolência / irritabilidade PERVERSÃO DO APETITE *****

15 ligia 14. Anemia & Gestação: perversão do apetite arroz / macarrão crús miojo* cabeça de palito fósforo f gelo tijolo / reboco / espuma/ papel lápis / borracha / fiapos de tecidos terra Comer terra = Fe ++ ( não é verminose )

16 15. Anemia & Gestação: etapas da Fe ++ ligia normal estoque eritropoese Fe ++ deficiente anemia Fe ++ priva manifestações clínico-laboratoriaislaboratoriais

17 16. Anemia & Gestação: consequências da Fe ++ Rowland, 1988; Scholl,1992 & 1994; Roodenburg, 1995 ligia mãe riança cr infecção TU pré-eclâmpsia performance física déficit termo-regulação regulação déficit cognitivo a baixo peso pré-termo déficit termo-regulação déficit cognitivo mesmo SEM anemia

18 17. Anemia & Gestação: Folato & B 12 ligia 12 CH 3 -THFolato THFolato d UMP d TMP metil-cobalamina vit B 12 homocisteína metionina DNA proteínas ác. nucleicos neurotransmissores histonas CH 3

19 18. Anemia & Gestação: Folato & B 12 ligia CH 3 -THFolato THFolato gastrite A, B H.pylori vegetarianos AINH H l i metil-cobalamina vit B 12 homocisteína câncer metionina descamação endotelial oxidação lipoproteínas adesão endotélio-monócito geração trombina cel endotelial pró-coagulante & trombo-embolia doença coronária vascular periférica vascular cerebral etc

20 19. Anemia & Gestação: Folato ligia folato é mais comum ( reservas rv s duram menos) intensificação no 3º trimestre ( massa fetal) hábitos alimentares precários ( cultural, não $$) gestação em adolescentes anti-convulsivantes ( álcool, QT, ) relação direta com má-formações de tubo neural, espina bífida, fenda palatina relação com Leuc. Linf.Aguda (criança) bacteriúria frequente

21 20. Anemia & Gestação: Folato & B 12 MO megaloblástica anemia macrocítica frequente associação com Fe ++ hipersegmentação de neutrófilos ( polilobocitose) distúrbio produção DNA ( RNA=OK) MO produz & destrói as células l eritropoese ineficaz por hemólise intra-mo HCl gástrico: cianocobalamina ( Co +++ Co + ) profilaxia lesões neurológicas do feto diagnóstico da(s) causa(s) contributivas nunca tratar 1º só a folato ligia= +

22 folato 21. Anemia & Gestação: ligia folhas verdes ( espinafre ) vísceras ( rim, fígado) suco laranja, frutas cereais, pão carne, peixe lábil : luz, oxidação, cozimento req: 3 g/kg/dia /di deficiência de instalação mais rápida leite de cabra requer máximo ganho de peso fetal rprevenção lesões tubo neural redução risco doença cerebrov & cardiov RN,,g gestante, nutriz, diálise, hepatopatias p doenças intestinais, hemolíticas, neoplasias anovulatórios orais, álcool; propiltiouracil p anticonvulsivantes, Daraprim, sulfasalazina

23 22. Anemia & Gestação: B 12 B 12 ligia 12 humanos ruminantes & ostras bactérias sintetizam sntetzam obtenção em 3 a mão produtos animais ( leite, ovos, queijo ) plantas não contêm B 12 biodisponibilidade ibilid d : laticínios i > carnes absorção regulada ( proteínas / receptores) necessita ph ácido-gástrico áti excreção renal, reserva hepática deficiência iê i de instalação lenta anemia & sintomas neurológicos B 12

24 Outras anorexia diarréia superfícies epiteliais dor / ardor lingual pigmentação melanina encanecimento precoce 23. B 12 : complicações Hematológicas anemia neutropenia plaquetopenia resposta a infecção ligia Mentais & Neurológicas dific// andar & em pé no escuro neuropatia periférica parestesias sensação dos pés sensação vibratória i MMII nistagmo

25 24. Anemia & Gestação: como o problema chega a nós paciente exames laboratoriais ligia 1) Ht & Hb 2) analisar as outras séries neutrófilos linfócitos plaquetas 3) volume corpuscular médio ( VCM) VCM< 80 fl microcitosecitose 80< VCM< 97 fl normocitose VCM> 97 fl macrocitosecitose

26 25. Anemia & Gestação: ligia 80< VCM< 97 fl normocitose 26 < HCM < 34 pg 32 < CHCM < 36 pg/dl perda aguda de sangue 2 hemorragia hemólise deficiência iên i de produção da MO 1 causas doença inflamatória crônica 4 endocrinopatia / doença reumática doença hepática 3 doença renal

27 VCM > 97 fl 26. Anemia & Gestação: ligia 26 < HCM < 34 pg 32 < CHCM < 36 pg/dl hematopoese megaloblástica fatores contributivos vit. B 12 macrocitose folato TGI H.pylori vegetarianismo / fast-food food úlcera PD alcoolismo má-absorção gestação gastrite atrófica anti-convulsivantes NEOPLASIAS***** má-absorção drogas QT, PTU, NEOPLASIAS ***** alcoolismo

28 27. Anemia & Gestação: ligia VCM< 80 fl microcitose i HCM < 26 pg e CHCM < 32 pg/dl é a mais freqüente acomete lactentes / crianças adolescentes gestantes *** mulheres idade reprodutiva homens / mulheres pós-menopausa Etiologias diferentes para cada faixa etária!!!

29 ligia 28. Anemia & Gestação:fatores de risco variáveis sócio-culturais aporte nutrientes dentição adequada absorção ( DRGE, H.pylori) vegetarianismo drogas & medicamentos etc... lactação gestação menstruação crescimento & desenvolvimento mulheres

30 29. Anemia & Gestação:como eu abordo Perguntar sempre: Examinar sempre: perdas sanguíneas percebidas língua careca queixas TGI alto e baixo esclera azulada fluxo menstrual > 40 ml/ mes unhas quebradiças deficit ingestão carne cabelos fracos kg / astenia / fadiga queilite perversão do apetite sensib. luva / bota Pedir: hemograma m VCM + reticulócitos avaliação esfregaço li i ligia

31 30. Anemia & Gestação: índices hematimétricos ligia Tedesco et al, 1982: VCM com 11ª - 20ª semanas (79 gestantes) 30ª - 40ª semanas Guerra et al, 1990: 20,9 % anemia no 2º trimestre (363 gestantes) 32,1% anemia no 3º trimestre > 3 partos > anemia Almeida, Peraçoli & Niero-Melo, 2004: 252 primigestas na 1ª metade da gestação 6,8% com anemia avaliação esfregaço***** (hipocromia & microcitose) Hb & hipocromia : índices mais reveladores de anemia

32 31. Anemia & Gestação: prescrição ligia 1) dieta verduras cruas ( bem lavadas) carne vermelha & peixe leite / iougurte / queijo frutas 2) hematínicos Feº= 5-6 mg/kg/dia /di folato= 5-15 mg, VO/dia B 12 = 3 ug, VO/dia B 6 = 100 mg, VO/dia 3) transfusão [GV] não!!! Exceções: cor anêmico sofrimento fetal

33 ligia 32. Anemia & Gestação: dicas absorção Fe ++ hemínico Fe ++ não-hemínico absorção Fe ++ por saturação de enterócito, demora horas pra descarregar o Fe ++ absorvido absorção inibida por fibras, tanino, cafeína suplementação de Fe ++ sem Mg ++ e Ca ++ e com ácido ascórbico se intolerância TGI : suplementação semanal, não diária reforçar ingesta proteínas

34 33. Anemia & Gestação: caso clínico(1) JAM, 15 anos, gest= 24ª s Ht= 26,2% 2% Hb= 8,1 g/dl VCM= 95 fl GB= 5.500/mm 500/mm 3 neutro= 1.920/mm 3 plaq= /mm 3 M385 ligia= +

35 34. Anemia & Gestação: caso clínico (1) lig gia=une esp +ha ac M385

36 35. Anemia & Gestação: caso clínico (2) LNM ACSB, 13 anos, gest= 24ªs GV= 2.85x10 6 /mm 3 Ht= 25,8 % Hb= 8,3 g/dl plaq= /mm 3 GB= 1.000/mm 3 neutro= 370/mm 3 linfo= 550/mm 3 B299

37 36. Anemia & Gestação: caso clínico (2) B299 Aline & Nayane, 2004 ligia= +

38 QUEM SE ATREVE A TER CERTEZA? nieromelo@laser.com.br