Anemias COMO SEI QUE UM PACIENTE TEM ANEMIA? Unhas quebradiças e secas SINAIS NO EXAME FÍSICO DE ANEMIA?

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1 DEFINIÇÃO : glóbulos vermelhos Hemoglobina (Hb) Volume Globular (VG) ou Hematócrito (Ht) Anemias Escassez de veículo para transporte O 2 Hipóxia tecidual COMO SEI QUE UM PACIENTE TEM ANEMIA? Assintomática e descoberta por acaso (exames rotina) Sintomas falta de oxigenação tecidual Sintomas da Síndrome Anêmica Dispnéia aos esforços Taquicardia, palpitações Diminuição da tolerância a esforços Astenia, fadiga Tontura postural Cefaleia Descompensação de doenças cerebrovasculares PODEMOS SUSPEITAR DE ANEMIA DE ACORDO COM OS SINTOMAS DO PACIENTE E SEU TEMPO DE EVOLUÇÃO? Sim Sintomas agudos perda abrupta volemia (palidez, tontura, síncope, taquicardia) Sintomas crônicos hipoxia tecidual (fadiga, cefaléia, dispnéia). As anemias podem se manifestar com sintomas gerais como astenia, letargia ou exacerbacoes crônicas piora dispneia em paciente DPOC, angina em um paciente coronariano Depressão, insônia, perda da libido SINAIS NO EXAME FÍSICO DE ANEMIA? Unhas quebradiças e secas Palidez Alopécia Glossite atrófica Queilose angular Coiloníquia Unhas quebradiças ICC (cor anêmico e sopro sistólico)

2 Glossite Queilite angular Alopécia Coiloníquia SINTOMA OU SINAL ESPECÍFICO DA ORIGEM DA ANEMIA? Anemia, Icterícia, esplenomegalia levantam a possibilidade anemia hemolítica Anemia, vontade de comer terra ou chupar gelo (malasia) e coiloníquia anemia ferropriva SINTOMA OU SINAL ESPECÍFICO DA ORIGEM DA ANEMIA? Anemia, dim sensibilidade vibratória, teste de Romberg positivo e vitiligo deficiência de vitamina B12. Anemia e múltiplas petéquias anemia aplástica

3 QUAL O PRÓXIMO PASSO ENTÃO NA SUSPEITA DE ANEMIA? Solicitar hemograma análise da série vermelha Série vermelha: Hemoglobina (Hb) Volume globular(vg) - hematócrito (HT) N de eritrócitos Anemia Hb < 13 g/dl homens e < 12 g/dl mulheres. DIAGNÓSTICO Paciente X masc Valor Normal Eritrócitos 3,1 milhões 3,2 a 5,5 milhões Hemoglobina g/dl Volume Globular g/dl ANEMIA QUAL É SUA CAUSA? Detectada anemia observar outros parâmetros do Hemograma tipo da hemácea do paciente VCM (volume corpuscular médio) tamanho da hemácia Macrocítica Normocítica Microcítica HCM (hemoglobina corpuscular média) e CHCM ( concentração da hemoglobina corpuscular média) coloracao das hemácias Hipercrômica Normocrômica Hipocrômica Valores normais da série vermelha Série vermelha Valores normais VCM (fl) HCM (pg) 27,6 33,2 CHCM (g/dl) 33,3 35,5 TAMANHO COLORAÇÃO Perfil da Hemácia causa da anemia Anemia Hipocrômica Microcítica Anemia Normocrômica Normocítica Anemia Macrociticas Ferropriva Mieloma Múltiplo Megaloblástica ANEMIA FERROPRIVA Diagnóstico Laboratorial Ferritina (representa o estoque do ferro no organismo) Talassemia Doença Crônica Hipotireoidismo Sideroblastica Hemolitica Alcoolismo Ferro sérico (quantidade de Ferro livre no sangue) Doença Crônica Hemorragia aguda Mielodisplasias Capacidade de ligação total do ferro = transferrina; Intoxicação por metais pesados Fase inicial de anemia ferropriva Aplásica Índice de saturação do ferro = ferro/cltfe x 100 Aplásica

4 ANEMIA FERROPRIVA Ferro priva: privação de ferro, deficiência de ferro De onde vem deficiência de Ferro? 1. Ingesta inadequada (carencial) raros 2. Absorção inadequada 3. Perdas: sangramentos, parasitose mulheres hipermenorragia homens /mulheres sangramento trato gastrointestinal LINFADENOPATIAS Sendo assim, lembre se: a anemia ferropriva nunca é o diagnóstico final! ANEMIA FERROPRIVA BUSCAR SUA ORIGEM LINFADENOPATIAS O QUE É ADENOPATIA? alargamento dos nódulos linfáticos (linfonodos) COMO SÃO OS LINFONODOS NA SUA NORMALIDADE? Estruturas ovóides Discretos Macios Variam de poucos milímetros a 2 cm de extensão ESTRUTURA INTERNA: Agregados de tecido linfóide contendo regiões específicas para células B, células T, plasmócitos Nunca são estáticas: tamanho e morfologia modificados pelo estresse, função tireoidiana, adrenal, respostas imunes TODO LINFONODO PALPÁVEL É PATOLÓGICO? NÃO! crianças e adultos jovens eles comumente podem ser pequenos, menores que 1cm, na cadeia submandibular; linfonodos inguinais palpáveis acima que 2cm em diâmetro são frequentemente encontrados em adultos

5 VOCÊ SE LEMBRA DA LOCALIZAÇÃO DOS LINFONODOS? LOCALIZAÇÃO DOS LINFONODOS QUAL É O MÉTODO DO EXAME FÍSICO QUE MELHOR AVALIA A DETECÇÃO DE LINFADENOPATIA? Paciente em posição de relaxamento (no exame da axila o braço poderia ficar flácido e para o lado; no exame cervical a cabeça poderia estar fletida para frente) Use a polpa digital dos 2º e 3º quirodáctilos de forma a mover a pele sobre os tecidos subjacentes. QUAL É O MÉTODO DO EXAME FÍSICO QUE MELHOR AVALIA A DETECÇÃO DE LINFADENOPATIA? O seu toque deve ser capaz de deslizar o linfonodo em duas direções, de uma lado para outro e de cima para baixo. Linfonodos facilmente encontrados em pessoas normais são pequenos, móveis e indolores. Linfonodos aumentados ou dolorosos requerem avaliação cuidadosa das regiões pelas quais eles são responsáveis pela drenagem QUAL É O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EDEMA CERVICAL? Nem todas protuberâncias cervicais são linfadenopatias Abscessos, infecções na glândula salivar, cistos tireoidianos, cisto no ducto do tireoglosso Na linha média CAUSAS DE LIFADENOPATIA CERVICAL Infecção face ou orofaringe Virais (rubéola, mononucleose infecciosa, citomegalovirose) Bacteriana Micobactérias Tuberculose ganglionar Linfomas de Hodgkin e outros linfomas também podem se apresentar como adenopatia cervical localizada Menos comuns: Febre da arranhadura do gato, histoplasmose. Outras causas relacionadas com as regiões de drenagem ganglionar : lesões no escalpe

6 CAUSAS DE LIFADENOPATIA CERVICAL Mononucleose infecciosa é uma infecção viral causada pelo vírus Epstein Barr adenopatia cervical posterior + odinofagia+ esplenomegalia + febre CAUSAS EDEMA NA REGIÃO INGUINAL? Comuns: resultado de pequenas infecções nos MMII Adenopatias bilaterais dolorosas: sinal de doença venérea Herpes usualmente causa edema unilateral Diagnóstico diferencial: Hérnias inguinais e aneurismas vasculares ocasionalmente podem ser confundidos com adenopatia. Linfonodos: Localização, Drenagem Linfática e Diagnóstico diferencial Submandibular Localização Drenagem Linfática Causas Língua, Glândula submaxilar, lábio e boca, conjuntiva Infecções: face, pescoço, seios, ouvidos, olhos, escalpe, faringe Submental Lábio inferior, assoalho da boca, mento Sd. Mono-Likes, Mononucleose Infecciosa Citomegalovírus, Toxoplasmose Jugular Língua, parótida, amígdalas, úvula Faringites, rubéola Cervical Posterior Escalpe e pescoço, pele dos braços e peitorais, tórax, cervical e nódulos axilares Tuberculose, Linfoma, Câncer de Cabeça e Pescoço DROGAS PODEM CAUSAR ADENOPATIA? Fenitoína é associada com uma reação de hipersensibilidade que leva a uma quadro de pseudolinfoma Drogas associadas com adenopatia ocasional: Suboccipital Escalpe e face Infecção Local Pré-auricular Pálpebras e conjuntivas, região temporal e úvula Infecção Local Pós-auricular Meato Auditivo Externo, úvula, escalpe Canal Auditivo Externo Supraclavicular Direito Mediastino, pulmões, esôfago Pulmões, Câncer Retroperitoneal ou Gastrintestinal Supraclavicular Esquerdo Tórax e Abdome via ducto torácico Linfoma, Câncer Torácico, Retroperitoneal ou Gastrintestinal, Infecção Bacteriana ou Fúngica Axilar Braços, parede torácica, mama Infecções, linfoma, doneça da arranhadura do gato, câncer mama, implentes silicone, brucelose, melanoma Epitroclear Antebraços e mãos Infecção, linfoma, sarcoidose, tularemia, sífilis secundária Alopurinol Hidralazina Pirimetamina Atenolol Indometacina Ouro Captopril Penicilina Quinidina Carbamazepina Fenitoína Sulfonamidas Inguinal Pênis, escroto, vulva, vagina, períneo, glúteos, Infecções MMII*, DST** (herpes vírus, parede abdominal inferior, canal anal inferior gonocóccica, sífilis, cancróide, linfogranuloma venéreo), linfoma, Câncer pélvico Cefalosporina Primidina QUAIS CONDIÇÕES BENIGNAS PODEM CAUSAR ADENOPATIA GENERALIZADA? Adenopatia generalizada tem caráter de doença sistêmica Infecções: Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose, Infecção HIV, Tuberculose, Histoplasmose, Sífilis, Brucelose, Leptospirose Doenças reumatológicas: Lúpus Eritematoso Sistêmico Doenças de pele difusas como eczemas, erupção pele por drogas, psoríase QUAIS SÃO AS CAUSAS DE LINFADENOPATIAS EM PACIENTES COM SIDA? adenopatia generalizada de causa indeterminada Maioria casos infecção micobactérias Outras causas Linfoma não-hodgkin e Sarcoma de Kaposi

7 QUAIS SÃO AS NEOPLASIAS QUE MAIS FREQÜENTEMENTE QUE CAUSAM LINFADENOPATIA? Câncer nos linfonodos Localizado Difuso Unico nódulo ou múltiplos Tipos: Doenças linfoproliferativas (linfomas de Hodgkin ou Não- Hodgkin) ou mieloproliferativas Carcinomas metastáticos Tumores cabeça e pescoço massa cervical Mulher câncer de mama massa na axila antes de ser diagnosticado o tumor primário COMO A IDADE INFUENCIA A PROBABILIDADE DE SE ENCONTRAR UM TUMOR EM UM LINFONODO AUMENTADO? Paciente com idade < 25 anos tem chance de 20% de ter uma biópsia positiva para malignidade Em indivíduos > 50 anos esta porcentagem sobe para 80%. CARACTERÍSTICAS LINFONODO DE DOENÇA MALIGNA? Quanto maior o linfonodo maior preocupação LOCALIZAÇÃO Nódulos supra-claviculares malignos linfonodos cervicais posteriores raramente maligno CONSISTÊNCIA pétreos, endurecidos altamente sugestivos de carcinoma metastático SENSIBILIDADE dolorosos menor chance de serem malignos ADERIDOS Nódulos fixados a estruturas adjacentes TEMPO SURGIMENTO semanas a meses câncer Rapidamente doença aguda Lembre-se: nenhuma destas características fecha o diagnóstico Para isso é necessário biópsia do linfonodo. EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO DA LINFONODOMEGALIA ANTES DA BIÓPSIA Hemograma VDRL sífilis HIV - grupos de risco Enzimas hepáticas Hep B, Hep C, Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose e também deve ser feita a pesquisa direta de cada um destes vírus FAN doenças reumatológicas TSH distúrbio tireoidiano Raio X de Tórax se há ou não adenopatia mediastinal em pacientes com sarcoidose ou linfoma QUAL A MELHOR ABORDAGEM PARA UM PACIENTE COM LINFADENOPATIA? Nem todos os pacientes com linfonodomegalia necessitarão de biópsia do linfonodo LINFONODO PROVÁVEIS DOENÇAS TRATAMENTO ESPECÍFICO AGUARDAR 2 a 3 SEM OBSERVANDO O LINFONODO Se LFN dim doença tratada Se LFN aum ou mantiver tamanho biopsiar Caso a suspeita de CÂNCER for alta, devemos encaminhá-lo direto para biópsia A biópsia ideal é a excisional, em que todo o linfonodo é retirado e encaminhado ao patologista para análise e cultura PODEMOS UTILIZAR A PAAF (PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA)? Menos invasiva Menor risco de sangramento Menor especificidade que a biópsia.

8 PACIENTE MÚLTIPLAS LINFONODOMEGALIAS, QUAL ESCOLHO BIOPSIAR? Um único linfonodo fornece o diagnóstico Nódulos inguinais evitados (facilmente podem estar aumentados por outras causas) podem não fornecer um diagnóstico específico Nódulos axilares requerem dissecção mais delicada - preferir outra sitio para biopsiar (cervicais p.ex.) NÓDULO IDEAL PARA BIOPSIAR? grande, superficial e de fácil acesso ao cirurgião PONTOS-CHAVE A história clínica e o exame físico fornecem informações essenciais Importante: idade do paciente História Associação doenças infecciosas e malignas dor ou sensibilidade linfadenopatia ser localizada ou generalizada Linfadenopatia localizada: doenças inflamatórias ou malignas na região correspondente de drenagem linfática Wasting Syndrome É a perda de mais de 10% do peso corporal por > 30 dias + fraqueza Se perda de > 30% associada com maior mortalidade SÍNDROME CONSUNTIVA Etiopatognia 1. Perda de peso com ingestão alimentar aumentada 2. Doença associadas com metabolismo acelerado 3. Doença associadas com perdas anormais de elementos nutritivos 4. Doença primariamente associadas a anorexia ou ingestão alimentar diminuída 5. Grupos de pacientes 1. Perda de peso com ingestão alimentar aumentada Diabetes mellitus Hipertireoidismo Síndromes de Má absorção Neoplasia malignas 2. Doença associadas com metabolismo acelerado Neoplasias Hipertireoidismo Infecções Crônicas Tuberculose Aids Doenças Inflamatórias Crônicas Colagenoses DII Atividade física excessiva

9 1. Doença associadas com perdas anormais de elementos nutritivos 1. Fístulas GI 2. Sd. Má Absorção 2. Doença primariamente associadas a anorexia ou ingestão alimentar diminuída 1. Neoplasias 2. Homem/Mulher 3. Infecções Crônicas 1. Tuberculose 2. Sida Grupos de pacientes 1. Geriátricos Depressão Demência Maus cuidados 2. Depressão 3. Medicamentos Digoxina/Suplementos tireoidianos 4. Febris Cada grau adicinal de Temperatura aumenta consumo em 7% Examinar todo o paciente a fim de encontrar pistas sobre causa de estar consumido Investigar com exame laboratoriais direcionados para as hipoteses mais provaveis