Doença dos Eritrócitos

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1 Doença dos Eritrócitos Autor: Prof. Dr. Paulo Cesar Naoum As Anemias Introdução... 2 Classificação Laboratorial das Anemias... 2 Classificação etiológica das Anemias... 6 Anemia Relativa Anemia Associada com Deficiência na Síntese de Hemoglobina... 6 Anemia Associada com o Desequilíbrio Funcional da Medula Óssea... 7 Anemia Associada com a Diminuição da Sobrevida dos Eritrócitos e Aumento da sua Destruição... 8 Anemia Secundária à Perda de Sangue

2 AS ANEMIAS Introdução Anemia é um nome de origem grega, em que aima significa sangue e an indica falta de. Assim, anaima é a raiz do nome anemia, que no idioma grego significa falta de sangue. É um termo milenar, muito usado na medicina grega desde Hipócrates.. Atualmente, anemia é usado para pessoas que apresentam a concentração da hemoglobina diminuída: abaixo de 12,5 g/dl no homem, abaixo de 11,5 g/dl na mulher, e abaixo de 11,0 g/dl em crianças. É importante destacar que os valores acima apresentados podem diferir discretamente entre autores de livros, bem como entre diferentes países, e entre regiões de um mesmo país. A manifestação clínica da anemia também é variável. Em pessoas com valores de hemoglobina entre 9 e 10 g/dl, ela pode estar associada a uma discreta falta de ar, palpitações (taquicardia), e sudoração após exercícios. Quando a anemia se torna mais grave (Hb < 9 g/dl), esses sintomas são mais intensos, e a capacidade de trabalho diminui. Nesses casos, a falta de ar é acentuada, bem como a taquicardia, além da dor de cabeça aos menores esforços. A palidez é visível quanto maior o grau da anemia. Outros sintomas e sinais que aparecem têm uma base fisiológica e inclui: a. retenção de sódio suficiente para causar edema; b. perda de apetite; c. indigestão, devido à limitação do fornecimento de oxigênio às células las intestinais; d. fraqueza e mal estar geral; e. tontura; f. síncopes ocasionais por comprometimento da regulação vasomotora; g. sintomas e hipóxia do sistema nervoso central que incluem: insônia e incapacidade de raciocínio; h. em idosos pode causar angina ou insuficiência cardíaca, disfunção gastrointestinal e muita fraqueza. Classificação Laboratorial das Anemias Laboratorialmente as anemias são classificadas pelos valores quantitativos dos índices eritrocitários: contagem de eritrócitos ou glóbulos vermelhos (GV), hematócrito (Ht), hemoglobina (Hb), volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM), e concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM). Esses valores indicam três grupos de anemias: normocítica/normocrômica; microcítica/hipocrômica; macrocítica/normocrômica. Na realidade, os índices que indicam esses valores são o VCM e HCM, conforme os exemplos que se seguem: Exemplo 1: : homem sem anemia GV: /mm 3 (ou 5,0 x 10 6 /mm 3 ) Ht: 45% 2

3 Hb: 15 g/dl VCM: 90 fl HCM: 30 pg CHCM: 33 g/dl Exemplo 2: : Homem com anemia microcítica/hipocrômica GV: 5,0 x 10 6 /mm 3 (normal) Ht: 38% (diminuído) Hb: 12 g/dl (diminuído) VCM: 76 fl (diminuído) HCM: 24 pg (diminuído) CHCM: 31,5 g/dl (normal) Exemplo 3: : Homem com anemia microcítica/hipocrômica GV: 3,9 x 10 6 /mm 3 (diminuído) Ht: 28% (diminuído) Hb: 7,3 g/dl (diminuído) VCM: 71 fl (diminuído) HCM: 18 pg (diminuído) CHCM: 26 g/dl (diminuído) Exemplo 4: : Homem com anemia macrocítica/normocrômica GV: 3,9 x 10 6 /mm 3 (diminuído) Ht: 39% (diminuído) Hb: 10,6 g/dl (diminuído) VCM: 100 fl (aumentado) HCM: 27 pg (normal) CHCM: 27 g/dl (normal) Exemplo 5: : Homem com anemia normocítica/normocrômica 3

4 GV: 3,5 x 10 6 /mm 3 (diminuído) Ht: 27% (diminuído) Hb: 9,5 g/dl (diminuído) VCM: 77 fl (normal HCM: 29 pg (normal) CHCM: 36 g/dl (normal) Diante dos cinco exemplos apresentados, é possível concluir que a classificação laboratorial das anemiasse se faz por meio dos índices VCM e HCM, conforme mostra a tabela 1. Entretanto, é importante destacar que embora essa classificação tenha como base os valores quantitativos, é fundamental que se descreva pela análise do esfregaço a morfologia dos eritrócitos. Tomaremos o exemplo 5 (anemia normocítica/normocrômica). A análise da morfologia eritrocitária deste caso mostrou que os eritrócitos apresentavam-se com anisocitose dimórfica,, caracterizada pela concomitância de eritrócitos microcíticos e macrocíticos, e por anisocromia (figura 1). A tabela 2 relaciona as principais doenças que causam as anemias microcíticas e hipocrômicas, macrocíticas e normocrômicas e normocíticas e normocrômicas. Tabela 1. Classificação laboratorial das anemias. VCM* HCM** Microcítica Hipocrômica Macrocítica Normocítica Normocrômica Normocrômica < 77 fl > 92 fl fl < 27 pg pg pg * Os valores de VCM variam entre os laboratórios, há quem os consideram 80 fl como valor mínimo e 95 fl como valor máximo. ** Os valores de HCM também variam entre laboratórios, há quem os consideram 28 pg como valor mínimo. 4

5 Figura 1. Esfregaço de sangue periférico de paciente com anemia hemolítica autoimune, reticulocitose (macrócitos com policromasia) e micro-esferócitos. A avaliação dos valores numéricos (GV, Ht e Hb) resultaram em índices VCM e HCM normais, caracterizando anemia normocítica e normocrômica, com evidente alterações morfológicas de tamanho, forma e coloração eritrocitária. Tabela 2. Principais ipais causas de anemias microcítica/hipocrômica, macrocítica/normocrômica e normocítica/normocrômica. TIPO DE ANEMIA CAUSAS a) deficiência de ferro a) talassemias Microcítica/Hipocrômica a) anemia sideroblástica hereditária b) anemia de doença crônica b) hemoglobinopatias (Hb SS, /tal.α, etc.) a) deficiência de ácido fólico a) deficiência de vitamina B12 Macrocítica/Normocrômica b) anemia hipoproliferativa b) anemia refratária b) doenças hepáticas b) anemia hemolítica b) hemorragias 5

6 a) anemia hipoproliferativa a) anemia mielotísica a) anemia hemolítica a) hemoglobinopatias (Hb SS, Hb SC, Hb instáveis, etc.) Normocítica/Normocrômica a) hemorragias a) anemia de doenças crônicas a) anemia sideroblástica adquirida b) início da deficiência de ferro b) anemia refratária (a) situações comuns; (b) situações ocasionais. Classificação etiológica das Anemias A classificação etiológica das anemias considera os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos como causas de anemias. Entretanto, há evidentes dificuldades para agrupar as anemias sob o ponto de vista etiológico, pois se devem a múltiplos fatores. Por exemplo, a deficiência de ferro numa pessoa pode estar também associada à deficiência de folatos. Dessa forma, a classificação etiológica classifica as diferentes causas de anemias em cinco grupos: Anemia Relativa Se deve basicamente ao aumento do volume do líquido plasmático no sangue, e as principais origens relacionadas são: gestação, hiperproteinemia e fluidos intravenosos. Anemia Associada com Deficiência na Síntese de Hemoglobina Deficiência de ferro: se deve à perda excessiva (ex.: hemorragias), ao aumento de sua utilização (ex.: maioria dos processos anêmicos); carência alimentar; absorção defeituosa. Anemia sideroblástica hereditária: a principal causa é o defeito enzimático na síntese de ALA sintetase, cujo gene está ligado ao cromossomo X. 6

7 Anemia das doenças crônicas: se deve principalmente à deficiência na utilização de ferro, como ocorre nas infecções, inflamações e neoplasias. Talassemias: é um conjunto de situações clínicas e hematológicas que se caracterizam pelo desequilíbrio na síntese das globinas alfa e beta. A diminuição da síntese de globina alfa origina a talassemia alfa, enquanto que a diminuição da síntese de globina beta causa a talassemia beta. Anemia Associada com o Desequilíbrio Funcional da Medula Óssea Lesão no tecido hematopoiético: pode ser de origem desconhecida, causando a anemia aplástica pura da série vermelha; ; ou por indução efetuadas por drogas, radiações, compostos químicos e agentes infecciosos, dando origem à anemia aplástica secundária ou pancitopênica. Substituição do tecido medular: se deve a infiltrações por células leucêmicas, linfomas, mieloma, câncer metastático e mielofibrose. Hematopoiese inefetiva (insuficiente): a principal causa ocorre por defeitos de proliferação e maturação da célula pluripotencial primitiva, ou célula tronco hematopoiética. Como resultado surgem as anemias mielodisplásicas,, das quais fazem parte as seguintes patologias: anemia refratária anemia refratária com sideroblastos em anel anemia refratária com excesso de blastos anemia refratária com excesso de blastos em transformação Diminuição do estímulo eritropoiético: se deve especificamente à deficiência de eritropoietina, tal como na anemia por insuficiência renal, anemia por doenças endócrinas, e nas anemias por doenças crônicas. Anemia aplástica constitucional: neste grupo inclui anemias herdadas, do tipo autossômico recessivo, que predispõe à insuficiência do tecido hematopoiético. As principais formas de anemias deste grupo são: anemia de Fanconi (aplasia pacitopênica), anemia de Diamond- Blackfan (aplasia pura da série vermelha), e anemia aplástica familiar. Anemia aplástica adquirida: afeta somente os eritrócitos (anemia pura da série vermelha), causada por agentes virais, e supressão são imunológica (como a que ocorre no timoma). Hemoglobinúria paroxística noturna: é uma doença adquirida que afeta a célula pluripotencial primitiva, produzindo eritrócitos, leucócitos e plaquetas anormais. A principal anormalidade desta doença se deve à dificuldade da célula em produzir a síntese de uma proteína de membrana: glicosilfosfatidilinositol (GPI), causando hemólise induzida pela queda do ph sangüíneo. 7

8 Anemia Associada com a Diminuição da Sobrevida dos Eritrócitos e Aumento da sua Destruição Há dois grandes grupos de causadores de anemias, um associado à diminuição da sobrevida média dos eritrócitos e outro com o aumento da sua destruição. No primeiro grupo estão relacionadas as anemias hereditárias por defeito de membrana, enzimopatias eritrocitárias, ehemoglobinopatias & talassemias. No segundo grupo incluem as anemias hemolíticas adquiridas do tipo imune e não imune. Anemia por defeitos na membrana TIPO Esferocitose Eliptocitose Estomatocitose Piropoiquilocitose Acantocitose Defeito lecitina colesterol transf. Hbnúria paroxística noturna CAUSA Defeito estrutural Defeito estrutural Defeito estrutural Defeito estrutural Abetalipoproteinemia Defeito do colesterol Sensibilidade a complemento Enzimpatias hereditárias TIPO Deficiência de G6PD Deficiência de piruvato quinase Deficiência de anti-oxidantes (*) CAUSA Lesões oxidativas Alterações na geração de ATP Lesões oxidativas * (SOD, GPPx, Catalase, MetaHb-redutase) Hemoglobinopatias & Talassemias TIPO Hb S Doenças falciformes Hb C Hb instáveis Hb M Talassemia beta Talassemia alfa CAUSA Mutação de aminoácido da globina beta : globinas alfa ou beta : globinas alfa ou beta Deficiência de globina beta Deficiência de globina alfa 8

9 Hb S/talassemia beta Hb SS/talassemia alfa Hb C/talassemia beta interação das causas acima Anemias Hemolíticas Adquiridas -Tipo Imune Todas as anemias abaixo listadas se devem a destruição eritrocitárias por reações imunológicas. TIPO Doença hemolítica do RN Reações transfusionais Anticorpos quente Anticorpos frio Reações a drogas CAUSA Isoimune Isoimune Auto imune Auto imune Indução imunológica Anemias Hemolíticas Adquiridas -Tipo Não-Imune As anemias hemolíticas adquiridas do tipo não-imune são causadas por vários fatores, tal como se segue: TIPO Coagulação intravascular disseminada (a) Púrpura trombocitopênica Trombótica (a) Síndrome hemolítica urêmica (a) Hemólise por infecções Hemólise da malária Hemólise tóxica Hemólise física Hemólise física Hiperesplenismo CAUSA Destruição por deposição de fibrina Bacterianas e virais Protozoários (plasmódios) Drogas, agentes químicos Próteses vasculares, queimaduras Hbnúria da marcha Destruição prematura dos eritrócitos no baço Estão incluídas no grupo das anemias hemolíticas microangiopáticas 9

10 Anemia Secundária à Perda de Sangue Se deve às hemorragias crônicas a agudas, cujo volume de sangue perdido induzirá o processo anêmico. 10