LITÍASE RENAL. Incidência variável. Sem predomínio de idade Sexo masculino (2:1) História familiar positiva (40%) Adultos 5-15% Crianças 1/10 1/40

Transcrição

1 LITÍASE RENAL AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO Ana Teixeira Unidade Nefrologia Pediátrica CH São João Curso para Internos SPP (Março, 2012)

2 LITÍASE RENAL Incidência variável Adultos 5-15% Crianças 1/10 1/40 metodologia de estudo, diferenças geográficas, genéticas e socioeconómicas Subdiagnóstico Sinais e sintomas subtis e inespecíficos Sem predomínio de idade Sexo masculino (2:1) História familiar positiva (40%)

3 LITÍASE RENAL Alteração metabólica / morfológica subjacente (>75%) Nutrição Tubulopatia Doença hereditária do metabolismo Infeção trato urinário Malformação nefro-urológica Desequilíbrio entre promotores / inibidores Cálcio Oxalato Fosfato Urato Carbonato Cistina Sódio ph, produto solubilidade Citrato Magnésio Glicosaminoglicanos Proteínas

4 Avaliação diagnóstica detalhada e sistemática História clínica pessoal e familiar Exame objetivo Estudo imagiológico Avaliação laboratorial Cálculos renais são sinais avisadores de doença!

5 CLÍNICA Assintomático Sintomas inespecíficos Dor abdominal (cólica, inespecífica) Defesa na palpação dos flancos Piúria estéril ITU repetidas Hematúria (macro e microscópica, não glomerular) GI secundários: vómitos, flatulência, obstipação

6 CLÍNICA Trato urinário inferior Disúria, perturbações da micção, retenção urinária, enurese, micções frequentes, hematúria Lactentes Retenção urinária aguda Complicar / revelar Doença renal policística Rim em ferradura Divertículo vesical

7 ANAMNESE Antecedentes pré e neonatais História nutricional / Ingestão de fluidos Fármacos (vitamina A, vitamina D, corticoides, diuréticos) Imobilização Suplementos minerais Doenças GI crónicas (DII, FQ, pós ressecção intestinal) Doenças neurológicas (antiepiléticos, ingestão hídrica reduzida) Anomalias do trato urinário (hidronefrose, megaureter, bexiga neurogénica estase, infeção) História familiar de litíase, hematúria, doença renal crónica, doenças hereditárias do metabolismo

8 AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA Disponibilidade de ecografia e tomografia na avaliação de outras situações Deteção de cálculos cada vez mais frequente Avaliação detalhada e sistemática Avaliação morfológica do trato urinário Alterações congénitas / adquiridas Obstrução / estase

9 AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA Radiologia convencional Oxalato de cálcio e fosfato de cálcio radiopacos Estruvite (fosfato de amónio e magnésio) e cistina densidade intermédia Ácido úrico radiolucentes Fármacos (indinavir, ceftriaxone, sulfadiazina) e matriz proteica extracelular densidade variável e difíceis de distinguir do tecido circundante

10 AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA Ecografia Facilmente disponível Ausência de radiação ionizante Anatomia trato urinário Hidronefrose / outras malformações Cálculos 1,5-2 mm Menos sensível que tomografia Cálculos de menores dimensões Ureteres / pelve Variabilidade inter e intra-observador Geralmente a melhor escolha inicial e a única necessária Pouca reprodutibilidade na monitorização da evolução da doença / tamanho dos cálculos

11 AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA Tomografia computorizada Radiação ionizante Sedação Mais sensível que ecografia Monitorização independente do observador Exames contrastados (urografia computorizada, pielografia intravenosa, uretrografia retrógrada) Suspeita de obstrução Cálculos radiolucentes ou de baixa densidade Delineação detalhada do trato urinário

12 AVALIAÇÃO LABORATORIAL Condições predisponentes Hipercalciúria Hiperoxalúria Hipocitratúria Avaliação sistemática Identificação da condição subjacente Terapêutica atempada e dirigida Evicção de complicações Algumas crianças têm mais do que um fator / condição subjacente Rastreio dos familiares Suspeita de doença hereditária do metabolismo

13 AVALIAÇÃO LABORATORIAL Urina Avaliação de ph Densidade Análise microscópica de sedimento Hematúria glomerular / não glomerular Contagem de GB Deteção de cristais (cistina, fármacos, cálcio) Urocultura Doseamento de creatinina, cálcio, ácido úrico, oxalatos, fosfato, magnésio e citrato Cistina (cromatografia de aa)

14 AVALIAÇÃO LABORATORIAL Sangue Cálcio, fósforo, magnésio, ácido úrico, fosfatase alcalina, ph, bicarbonato e creatinina PTH, vitamina D e seus metabolitos, vitamina A (hipercalciúria), oxalatos (hiperoxalúria primária) Estudos de genética molecular

15 COLHEITA DE URINA Urina de 24 horas Flutuações diurnas da dieta e ingestão hídrica Colheita válida se volume adequado e excreção apropriada de creatinina (2 mg/kg ± 0,8 mg) Recipiente apropriado com conservante (timol a 5% em isopropanolol ou ácido hidroclorídrico 2N) Conservar em local fresco (4ºC) durante o período de colheita Amostra pontual Lactentes e crianças pequenas Relação de cada constituinte com a creatinina (U)

16 COLHEITA DE URINA Manter a dieta e ingestão hídrica habitual Presença de cálculos pode diminuir a excreção de material litogénico Colheitas devem ser diferidas até um mês após infeção, obstrução ou litotrícia Evitar colheita sob alimentação parentérica Se amostra única, pela variabilidade habitual da dieta e ingestão hídrica 3 amostras em dias diferentes Valores normais de excreção têm variabilidade regional, cultural e inter-institucional

17 VALORES DE REFERÊNCIA URINA DE 24 HORAS Cálcio (todas as idades) < 0,1 mmol (4 mg)/kg Oxalato < 0,5 mmol (45 mg)/1,73 m 2 Citrato M F Ácido úrico (todas as idades) Magnésio Fosfato < 3 meses < 6 meses 2-15 anos Cistina < 10 anos > 10 anos > Adultos >1,9 mmol (365 mg)/1,73 m 2 > 1,6 mmol (310 mg)/1,73 m 2 < 0,56 mg/dl por TFG > 0,04 mmol (0,8 mg)/kg < 3,3 mmol/l < 2,6 mmol/l < 2,44 mmol/l < 55 umol (13 mg)/1,73 m 2 < 200 umol (48 mg) < 250 umol (60 mg)

18 VALORES DE REFERÊNCIA URINA PONTUAL Cálcio < 12 meses 1-3 anos 3-5 anos 5-7 anos > 7 anos mol/mol < 2 < 1,5 < 1,1 < 0,8 < 0,6 mg/mg < 0,81 < 0,53 < 0,39 < 0,28 < 0,21 Oxalato mmol/mol mg/g 0-6 meses < < meses < < anos < < anos < < > 16 anos < 40 < 32 Citrato 0-5 anos > 5 anos Magnésio mol/mol > 0,25 > 0,15 mol/mol > 0,63 g/g > 0,42 > 0,25 g/g > 0,13 Ácido úrico > 2 anos < 33 umol/l < 0,56 mg/dl

19 ANÁLISE DOS CÁLCULOS Espetroscopia por infravermelhos Difração por raios X Análise qualitativa após a eliminação 1/3 é formado apenas por uma substância Determinação de todos os componentes Composição variável ao longo do tempo Todos os cálculos, obtidos em episódios recorrentes, devem ser analisados Após litotrícia recuperação dos fragmentos por filtração da urina

20 DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO Litíase secundária a DHM é rara mas mais grave que a secundária a infeção, malformação ou alteração nutricional A sua identificação tem importantes consequências terapêuticas e de aconselhamento genético Quando suspeitar Início precoce Antecedentes familiares de litíase renal Consanguinidade Cálculos bilaterais e múltiplos Recidivas frequentes Nefrocalcinose associada Disfunção tubular Poliúria, atraso EP Acidose metabólica, défice de concentração Alterações extra-renais específicas

21 CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE Hipercalciúria Hipercalciúria hipocalcémica (AD; 3q13.3-q12, CASR) Nefrocalcinose com hipercalciúria e hipomagnesemia familiar (AR; 3q27, 1p34.2, CLDN16, CLDN19) Doença de Dent (X; Xp11.22, CLCN5) Síndrome de Lowe (X; Xq.25-26, OCRL1) Síndrome de Bartter tipo 1 (AR; 15q15-q21.1, NKCC2) Síndrome de Bartter tipo 2 (AR; 11q24, ROMK) Síndrome de Bartter infantil com surdez neurossensorial (AR; 1p31, 1p36, BSND, CLCNKB) Síndrome de Williams-Beuren (AD, ELN, LIMK1, RFC2) Nefrolitíase e osteoporose associada a hipofosfatémia devido a mutação no co-transportador de sódio tipo 2 (?; 5q.35)

22 CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE Hiperoxalúria Hiperoxalúria primária tipo I (AR; 2q.37.3, AGXT) Hiperoxalúria primária tipo II (AR; 9q.11, GRHPR) Cistinúria Cistinúria tipo A (AR; 2p q.16.3, SLC3A1) Cistinúria tipo B (AR; 19q.13.1, SLC7A9) Cistinúria tipo A/B (SLC3A1, SLC7A1)

23 CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE Alteração do metabolismo das purinas e pirimidinas Síndrome de Lesch-Nyhan (X; Xq26, HPRT) Glicogenose tipo 1a (AR; 17q.21, G6PC) Glicogenose tipo 1b (AR; 11q.23, SLC37A4) Deficiência de adenina fosforribosiltransferase (AR; 16q.24.3, APRT) Xantinúria clássica (AR; 2p.22, XDH) Acidose tubular renal distal ATR AD (AD; 17q.21-q.22, SLC4A1, AE1) ATR AR associado a perda auditiva (AR; 2cen-q13, ATP6B1) ATR AR (AR; 7q.33-34, SLC4A1)

24 TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS Hidratação (2-3L/m 2 /dia diurese 2-3mL/kg/hora) Intervalos regulares durante o dia e a noite Nutrição Controlo ingestão sódio (NaCl) 4-8 anos: g/dia 9-18 anos: g/dia Ingestão de potássio (citrato de potássio, frutos e vegetais) 4-8 anos: 3.8 g/dia 9-18 anos: 4.5 g/dia Na/K (u) < 2.5 Controlo consumo proteínas de origem animal

25 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Cálculos de cálcio Hipercalciúria e hipocitratúria Citrato de potássio (ph alcalino promove a formação de cálculos de fosfato de cálcio ) Hidroclorotiazida Hiperoxalúria Primária: hidratação, diuréticos tiazídicos, magnésio, citrato, (restrição), piridoxina, colonização intestinal com Oxalobacter formigenes Secundária (idiopática, secundária a alteração GI): correção da patologia primária, restrição ingestão oxalato, aumento ingestão cálcio, colonização intestinal com Oxalobacter formigenes

26 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Cistinúria Excreção normal de cistina <30mg/dia Homozigoto excreta mg/dia Solubilidade cistina 250mg/L (se excreção 750mg/dia volume urinário 3L) Hidratação diária regular ph urinário (citrato) Controlo ingestão sódio D-penicilamina Tiopronina Captopril

27 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Cálculos relacionados com infeção Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. Estruvite, apatite Tratamento da infeção Correção da anomalia trato urinário Remoção do cálculo

28 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Cálculos de ácido úrico Devido a excreção elevada / baixo ph urinário Alcalinização (citrato potássio) Dieta pobre em purinas

29 CÓLICA RENAL A sintomatologia tem dois componentes Aumento da pressão (dor; mecanismo direto) Aumento do peristaltimo a montante (produção renal de prostaglandinas - aumento da diurese; mecanismo indireto) Tratamento Anti-inflamatórios (1ª escolha) AINES (efeito anti-inflamatório; analgésico direto e indireto por bloqueio da produção de prostaglandinas) Acetilsalicilato de lisina Corticoides Prednisolona; metilprednisolona Analgésicos Paracetamol Morfina Anti-espasmódicos Butilescopolamina Hidratação Controvérsia (adaptado a hidratação / diurese / sede)

30 TRATAMENTO CIRÚRGICO Litotrícia extracorporal Sob anestesia 1ª escolha para cálculos <20mm (cistina <15mm) Menor taxa de sucesso em cálculos nos cálices inferiores Complicações: hematúria, equimose local, cólica renal, hematoma perirrenal Nefrolitotomia percutânea Cálculos de maiores dimensões ou complexos Ureteroscopia Cálculos alojados no ureter distal Cirurgia convencional Correção MNU

31 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Cochat P, Baccheta J, Sabot JF, Bertholet A. Lithiase urinaire de l enfant. Pédiatrie 2011; D-10 Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary tract. Pediatr Nephrol 2010;25: Hoppe B, Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol 2010;25: Straub M, Gschwend J, Zorn C. Pediatric urolithiasis: the current surgical management. Pediatr Nephrol 2010;25: Alon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr Nephrol 2009;24: Attanasio M. The genetic components of idiopathic nephrolithiasis. Pediatr Nephrol 2011;26:337-46