CASO CLÍNICO SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA PNEUMOPATIAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS

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1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação PNEUMOPATIAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná HCG 28 anos,solteira, 2 filhos, sem trabalho fixo. Há 2 meses com tosse e escassa expectoração, dor torácica esq. Dois episódios de hemoptoicos. Emagrecimento de 4 kg no período. Companheiro falecido por AIDS.Nega outras enfermidades. Em uso de anticoncepcional oral. Dados vitais normais. Monilíase oral.alt:1,55 peso:45 kg. Diminuição do MV em ½ sup Hemitórax esquerdo.restante do exame segmentar normal. Exames de imagem: CASO CLÍNICO

2 Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa PPD: não reator Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e Fungos Teste antihiv: Positivo Quanto à conduta, pergunta-se: A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR? B) Seria correto iniciar tratamento empírico? C) Seria correto indicar radioterapia? D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonar Almeida EA et al JBP N:844 amostras L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J:34,7 d S A:10,5 d

3 B) Seria correto iniciar tratamento empírico? Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicose e a imagem com aspecto tumoral em paciente HIV positivo colocam em cheque esta alternativa. C) Seria correto indicar radioterapia? Obviamente sem o diagnóstico de neoplasia esta opção deve ser rechaçada D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou ainda Kaposi, nos indicam ser este o melhor meio para o diagnóstico Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR

4 Open lung biopsy for investigation of acute respiratory episodes in patiets with infection and AIDS Miller Gen Med 1995 Diagnóstiocs mais frequentes, em ordem: Kaposi Tuberculose BOOP Pn Pseudomonas Linfoma Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil: analysis of 92 cases Cury PM Pathol Res Pract 2003;199 Tuberculose: 25 Pneumocistose:16 CMV: 17 Toxoplasmose: 8 Inf Candida: 12 Histoplasmose: 5 Criptococose: 4 Blastomicose: 1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação INFECÇÕES PULMONARES NOS PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS HIV NEGATIVOS Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Rodney Frare e Silva Prof. Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná

5 Fatores Clínicos Grau de neutropenia Condição do cateter Quimiot / Antibiot DECH Lesões de mucosa Corticoterapia VEF1 < 80% Pré-TMO COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH A Risk Score For Mortality After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation N = pates Parimont et al Ann Intern Med 2006;144: Avaliação de Mortalidade Pré-Transplante (1ºs 2 anos) 8 variáveis significativas (p<0,05) Idade Tipo de doador Risco de Doença de base Regime de condicionamento % VEF1 % DL CO Creatinina sérica Alanina Aminotransferase sérica COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tempo nas Causas Infecciosas Precoce Bacteria (nosocomial) Aspergillus Viroses Respiratórias Tardio CMV (e outras HV) PPC Bacteria (comunidade) Aspergillus Viroses Respiratórias Nocardia

6 COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH Importância do Tipo de Infiltrado DIFUSO Viral Família Herpes Respiratórios PPC Aspergillus S. Pneumonia Idiopática Edema Pulmonar NODULAR(FOCAL) Bactéria Aspergillus Nocardia Mycobacteria COMPLICAÇÕES PULMONARES INFECCIOSAS APÓS O TCTH SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Hemoptise Rinite/sinusite DECH Mucosite Grave Atrito Pleural Aspergillus TEP Hemorragia alveolar Virose Respiratória Aspergillus CMV Bacteria anaeróbia Aspergillus -TEP Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Tipo de Infecção Bactéria Vírus Fungos Sangue Escarro LBA Diagnóstico ANF LBA + BxTB Sangue LBA/BxTB Escarro induzido PAF Exame Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial PCR Direto/Cultura Direto/Cultura Direto/Cultura

7 Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica Infiltrado Pulmonar Difuso Focal Afastar edema (diurético?) TAC alveolar / sinal do halo LBA (1) TAC intersticial / alveolar Antibiótico de amplo espectro/anfo B LBA SIM Continuar Tratamento NÃO LBA (2) Bx PAF Diagnóstico Não diagnóstico Tratamento Repetir LBA + Bx TB Diagnóstico Não Diagnóstico Tratamento Tratamento Empírico (Considerar BX CA) 5 anos, fem portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia + 5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normotensa, FC:120 bpm;fr:28mpm;sat O2:94% em ar ambiente.ex: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl Leucócitos:100 com 3 segmentados em 10 células contadas.raio X de Tórax Normal. DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL

8 CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC 4. Tratamento Empírico Neutropenia Febril HEMOCULTURA Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30% Neutropenia Febril LBA Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al Scand J Inf Dis 1995

9 Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al J Clin Oncol 1999 Neutropenia Febril Infecção bacteriana - Hemocultura Tratamento empírico - Cefepime Estado geral preservado Sem sepsis severa Melhora clínica Sem resposta em 5 dias Piora clínica após 72h MANTER CARBAPENÊMICO Neutropenia Febril Considerar VANCOMICINA Condições do cateter Crescimento de cocos gram positivos (MRSA?) Considerar ANFOTERICINA B Tempo de neutropenia Corticosteróide

10 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax Pulmonary infections after bone marrow transplantation: High resolution CT findings in 111 patients Escuissato et al Br J Radiol 2004 Nódulos com 1 cm ou > 62%Fungos 13% Bacteria Características específicas da TC AR para Estafilococo Uso precoce da Vancomicina

11 19 anos, fem, submetida a TCTH aparentado compatível, está no dia + 22 do Transplante. Inicia febre, calafrios e mucosite grau III. Alem da febre, tem taquicardia e taquipnéia, com Pressão arterial normal e sat O2 93% Ausência de ruidos adventícios à ausculta pulmonar. Hiperemia na inserção do cateter. Hb:10g/dl 500 leucócitos com 10 granulócitos contados.devido à mucosite não fez LBA. Colhido Hemocultura Realizou TAC de Tórax HEMOCULTURA RESULTOU POSITIVA Staphylococcus aureus 29 anos, masc, encontra-se no 63º dia pos TCTH alogênico,vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico,t:38,7ºc. Crepitantes em bases bilateralmente. Hb 10g/dl leucócitos, plaquetas Sat O2:88% em ar ambiente.

12 Infiltrado intersticial - Rx Exame de imagem Lesão intersticial Vidro fosco - TAC INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO Antigenemia LBA PCR (tempo real)

13 Pneumonias Virais Antigenemia A partir de 3 céls/ leucócitos Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco Pneumonias Virais Lavado Broncoalveolar Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção Sensibilidade Citologia Imunofluorescência 29% (6/21) 59% (13/22) Cultura convencional 91% (21/23) Shell vial 96% (22/23) Especificidade 100% 100% 100% 100%

14 PCR real time em CMV Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation Onisshi et al Tohoku J Exp Med oct pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10 Pneumonias por CMV 545 pacientes Maior incidência (média): dia +60 Maior risco: DECH ICT idade pcte soropositivo doador soropositivo Meyers JID 1986 Hiemez Hem Onc Clin NA 1993 Pneumonias por CMV Imagem

15 Pneumonia por CMV Clínica 36 casos Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Crepitantes 58% Tosse 37% Início do quadro(média): dia Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55 STMO-HC/UFPR Pneumonias por CMV Tratamento Ganciclovir (DHPG) Gamaglobulina Hiperimune DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

16 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Vírus VSR Total 47 Trato Superior 24(51%) Trato Inferior 23(49%) Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%) Influenza 21 19(90%) 2(10%) Rinovírus 29 28(97%) 1(3%) Bowden, RA. Am J Med (102) 1996 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Revisão de dados de 1000 pacientes submetidos à TMO Identificados 32 casos de infecção por VSR, sendo 14 de pneumonia (43,75%) Ribavirina aerossol administrado através de aparelho próprio 18h/dia, 7 a 10 dias STMO HC Curitiba PR

17 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório TAC Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Resultados 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram

18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA Pneumocistose Raio X Infiltrado intersticial ou alveolar Infiltrados assimétricos Cistos Pneumotórax Derrame pleural Pneumocistose Raio X

19 Pneumocistose TAC Pneumocistose Diferença (A-a)O Diagnóstico 2 M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90% (< especificidade) Escarro induzido: S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx LBA 79-98% LBA + Biópsia % Pneumocistose P. Carinii x P. jirovecii Carini, A Formas de schizogonia do T. lewisi Com Soc Med São Paulo 16:204, 1910 Stringer, JR A new name (Pneumocystis jirovecii) for Pneumocystis from humans Em Inf Dis 2002

20 48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax. Pneumonia Focal RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA

21 Pneumonias Fúngicas Fatores Predisponentes Lesões de mucosa Corticosteróides Neutropenia Cateteres Antibióticos de amplo espectro RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA Pneumonias Fúngicas Imagem O Rx é inespecífico Tendência para lesão focal e não difusa O sinal do HALO é forte indicativo

22 RACIOCÍNIO CLÍNICO EXISTEM FATORES DE RISCO PARA Dç. INFECCIOSA? O QUE NOS INDICA O PADRÃO FOCAL DA LESÃO? PENSANDO NO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA FÚNGICA Pneumonias Fúngicas Diagnóstico Padrão ouro: identificação histológica ou cultura Sinal do Halo Sinal de crescente aérea PCR Galactomannan (ELISA) Pneumonias Fúngicas Diagnóstico PCR x Galactomannan (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 20002

23 48 anos fem, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax. Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp TRATAMENTO DA ASPERGILOSE INVASIVA O QUE HÁ DE NOVO? Pneumonias Fúngicas Novas opções terapêuticas Acetato de Caspofungina Inibe a síntese da β-1,3-d-glucana lesando a parede Atividade in vitro contra cepas resistentes a anfo B CANDONI 32 TMO Aspergillus Resposta 56% 12/18 completa 6/18 parcial 38% sem resposta 7 mortes 6% estáveis Candoni et al Eur J Haem 2005;75:227 Pfaller MA. Diag Micro Inf Dis 1998 Koss. J Am Ac Derm 2002

24 Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem RESPOSTA Sucesso Resp. completa Resp. parcial Inssucesso Dç. Estável Falha Indeterminado VORICONAZOLE 144 pctes 76 (52,8%) 30 (20,8 %) 46 (31,9 %) 68 (47,2 %) 8 (5,6 %) 55 (38,2 %) 5 (3,5 %) ANFO B 133 pctes 42 (31,6%) 22 (16,5 %) 20 (15%) 91 (68,4%) 8 (6%) 78 (58,6%) 5 (3,8%) Herbrecht R NEJM 2002 Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem EFEITOS COLATERAIS Comprometimento Renal Hipocalemia VORICONAZOLE 144 pctes 2 0 ANFO B 133 pctes 19 6 ρ <0,001 <0,01 Alterações Hepáticas 7 4 <0,54 Eventos Digestivos 4 1 <0,37 Eventos Sistêmicos 1 7 <0,03 Herbrecht R NEJM 2002 Pneumonias Fúngicas Voriconazole x Anfo B no ttº de Aspergilose invasiva 12 sem

25 Curitiba os aguarda em 2010