RETINOPATIA DIABÉTICA. Consciência A necessidade de consciencializar a população. Rastreio A importância de diagnóstico precoce da diabetes

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1 Consciência A necessidade de consciencializar a população Rastreio A importância de diagnóstico precoce da diabetes ESTE ESPECIAL É DA INTEIRA RESPONSABILIDADE DO DEPARTAMENTO COFINA EVENTOS RETINOPATIA DIABÉTICA

2 DIABETES UMA DOENÇA EM BUSCA DA VISIBILIDADE Hoje,27dejunhoéodiainternacionaldodiabéticoe,comoafirmaJoséManuelBoavida,atualmenteograndedesafio é dar visibilidade à diabetes, que é a principal causa de cegueira, de amputações, de insuficiência renal, de enfarte em adultos jovens, e de risco de neuropatia em mais de 60 a 70% dos doentes. Ao longo dos últimos 30 ou 40 anos temos assistido, em Portugal, a uma progressão assustadora do número de pessoas com diabetes, o que causou uma grande admiraçãoatodososepidemiologistas e, ainda hoje, não é suficientemente compreendida por muitas áreas da medicina, refere José Manuel Boavida, presidente da APDP Associação Protetora dos Diabéticos Portugueses. Recordou que a diabetes passou de uma prevalência de3%nosanos1980para 13%, segundo um estudo de 2009 feito pela Direção-Geral da Saúde. São 1,3 milhões de portugueses com a diabetes tipo 2, dos quais 40% estão por diagnosticar. Os dadosoficiaisde2017referem que afeta 10% da população portuguesa entre os 25 e os 74 anos, sobretudo os homenseosgruposetários com mais idade, 23,8% dos indivíduos entre os 65 e os 74 anos. Para José Manuel Boavida, médico endocrinologista, há uma mudança radical no II paradigma das doenças na passagem dos anos 1980 para Várias doenças agudas,graçasaoavançoda medicina, foram controladas,easdoençascrónicas que são a mãe, em grande parte, dessas doenças agudas,sãohojeograndedesafio. NaopiniãodeJoséManuel Boavida, esta mudança implica uma nova estruturação dos cuidados de saúde, que deviam deixar de estar focadosnoshospitais,ecentrarem-senoscuidadosdeproximidade. Mas estes não podem ser considerados de segunda categoria, o que implicaria que os especialistas, como os diabetologistas, endocrinologistas, descessem aos cuidados de proximidade e trabalhassem em conjunto com os médicos de medicina geral e de família. Apoiarem-se em equipas multidisciplinares e que se abordassem as complicações da diabetes como as dosolhos,dosrins,docoração, refere José Manuel Boavida. Oquetemrazãodeser são clínicas polivalentes de proximidade, defende José Manuel Boavida. Recorda que quando os centros de saúde foram criados havia Retinopatia Diabética: Prevenir e Cuidar Foi o tema que reuniu em conversa, moderada por Eduardo Dâmaso, diretor da revista Sábado, José Manuel Boavida, presidente da APDP Associação Protetora dos Diabéticos Portugueses, José Carlos Cardoso, optometrista, gerente do Centro Ótico Jardins da Parede e Gerente do Centro Ótico de Cascais, Maria Paula Macedo, professora na Nova Medical School, Gabriela Silva, professora auxiliar e coordenadora do Laboratório de TerapiaGéneticapararetinopatias,daNovaMedical School, e Hugo Machado, informático e doente de retinopatia diabética. A conversa decorreu na manhã de 30 de maio de 2019, em Lisboa. Os números de uma doença silenciosa 200 pessoas, por dia, são diagnosticadas com diabetes 500 pessoas, por dia, são internadas com diabetes 12 pessoas morrem por dia, por causa da diabetes. 30 pessoas com diabetes têmumavcouum enfarte do miocárdio, por dia. 4 pessoas, por dia, são amputadas 10 do Orçamento da Saúde são custos com a diabetes, sem contar com os custos indiretos como faltas ao trabalho, reformas antecipadas, baixa produtividade 1,3 milhões de pessoas em Portugal têm diabetes

3 oftalmologistas, pediatras, médicos especializados. Cerca de 80% das pessoas que vão aos hospitais estão em ambulatório, portanto não têm necessidade nenhuma de se deslocar aos hospitais. Nãoestánaordemdodia Hoje em dia o grande desafio é dar visibilidade à diabetes. É uma doença extremamente incapacitante e das doenças que geram mais preocupações, pois a principalcausadecegueira,deamputações, de insuficiência renal de enfarte em adultos jovens,edeumriscodeneuropatiaemmaisde60a70% dos doentes, conclui José Manuel Boavida. O grande desafio hoje em dia é como combater as doençascrónicas,masospolíticos vão por aquilo que tem mais impacto e mais visibilidade, acentua José Manuel Boavida. Gabriela Silva, professora e investigadora na Nova Medical School, defende que devia haver um maior desenvolvimento de grupos de doentes para fazer pressão junto de decisores políticos. Todos os que fazem José Manuel Boavida, Presidente, APDP - Associação Protetora dos Diabéticos Portugueses investigação, o acompanhamento de pessoas com diabetes, podem falar, mas, na verdade, acho que a voz de quem tem de viver diariamente com estas situações poderá ter muito mais impactoemaisforça. A diabetes não é uma doença na ordem do dia. Há quem compare a diabetes aos incêndios florestais. É um risco de perigo máximo, refere José Manuel Boavida. Adianta que dopontodevistadarepresentação social não existe visibilidade da doença da diabetes. Tem um grande impacto e não mostra tendência para diminuir, tanto mais que a obesidade infantil, que é a fonte, não tende para diminuição e vai continuar a aquecer este clima diabetogénico. Como dar visibilidade a esta situação?, pergunta. Referequehá10anoshavia mais de cem fármacos em investigação para a diabetologia, praticamente todos foram abandonados. A cardiologia tem previstos cerca de dezoito novos medicamentos e o cancro cerca de duzentos. O papel autárquico Para o presidente da APDP, as pessoas com diabetes têm de participar porque são elas que gerem a sua própria situação.éesteotrabalhoque Associação Protetora dos Diabéticos Portugueses tem vindo a desenvolver, tanto do pontodevistadeformaçãoe de educação das pessoas com diabetes, como da formação e educação dos profissionais de saúde, e da integração em equipas multidisciplinares. Nestemomento, ogrande desafio da Associação é sair das barreiras dos centros de saúde e dos hospitais, porque as pessoas com diabetes estão nacomunidade,eénacomunidade que tentamos encontrar grupos onde se pode promover a educação, a autoajuda, a atividade física, a melhoria da alimentação. Isto necessita de um apoio fundamental que são as autarquias, sublinha José Manuel Boavida. Considera que o envolvimentodasautarquiaséumavertente fundamental na luta contra a diabetes. Nessa altura fechamosumcírculoepercebemos queéaníveldobairro,dafreguesia que podemos encontrar as forças para resolver muitas destas questões. Não é uma questão de prescrição, de rastreio, é depois, é fazer o acompanhamento, motivar estas pessoas para a luta, que é extremamente dura para viver 30, 40,50anoscomadiabetes, conclui José Manuel Boavida. Avisão e a diabetes A diabetes de tipo 1 surge empessoasmaisjovenseé caracterizada por uma destruição autoimune das células no pâncreas, o que conduz a uma deficiência grave de insulina. Em termosdevisão,aestesportadores da doença deve ser feita uma vigilância atenta navertente isquémica. Podem ter uma acuidade visual,comumamáculasaudável, sem edema, mas comalterações proliferativas muito marcadas na suaretinaperiférica. Na diabetes de tipo 2, os portadores da doença são mais idosos, têm uma vertente edomatosa mais agressivadoqueascomplicações proliferativas, que também podem aparecer masque,deumaformageral,nãosãotãoagressivas. III

4 RETINOPATIA DIABÉTICA É A PRINCIPAL CAUSA DE CEGUEIRA EVITÁVEL A retinopatia diabética é ainda a principal causa de cegueira na população ativa. Segundo dados de 2015 pelo menos 25 mil indivíduos têm perda de visão devido à diabetes e 13 mil estão cegos devido à Retinopatia Diabética em Portugal. Segundo a Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, em Portugal, todos os anos mais de 3 mil pessoas cegam de forma irreversível devido a esta doença. A retinopatia diabética é uma dasprincipaisconsequênciasda diabetes e pode levar à perda de visãodeformairreversível.o principal problema para os doenteséqueéumadoença progressivaeque,quandonãoé vigiada, apenas é sentida quando a perda de visão já se encontra num grau avançado. Quando a perda de visão é já avançada, é irreversível e não existe uma cura, apenas existem terapêuticas, o que tem consequências graves para o doente. Aduraçãodadiabeteséofator deriscomaisimportanteparao aparecimento de retinopatia diabética. O controlo metabólico da glicemia é o fator chave para a prevenção e controlo da retinopatia diabética. O controlo da hipertensão arterial e da dislipidemia reduzem a progressão da doença, uma vez instalada. Retinopatia diabética designa os problemas de retina causados pelo diabetes, que podem ser do tipo não proliferativo, queéomaiscomum,eoproliferativo. Na retinopatia diabética não proliferativa os capilares (pequenos vasos sanguíneos) na partedetrásdoolhoinchame formam bolsas e que progride de grau ligeiro para moderado, graveeavançadosenãofordetetada e tratada em tempo útil. Pode provocar o edema macular, a visão embaça e pode ser totalmente perdida, pelo que IV Maria Paula Macedo, Professora na Nova Medical School deve ser tratada para uma recuperação da visão. Na retinopatia diabética proliferativo os vasos sanguíneos ficam totalmente obstruídos e não levam oxigênio à retina. A sua evolução pode ter como consequências o descolamento da retina e glaucoma. A prevalência da doença Não há dados definitivos sobre a prevalência da retinopatia diabética em Portugal, e sobre a perdadevisãoquelheestáassociada, mas um estudo recente avançaparaaexistênciadepelo menos 250 mil diabéticos tipo 2 com retinopatia diabética, em vários estádios da doença. Na diabetes de tipo 1, a retinopatia diabéticaémuitoraranaaltura do diagnóstico, mas a sua incidência sobe para 90%, após 15 anos de evolução. No caso da diabetes de tipo 2, a retinopatia diabética está presente em 20% dos casos, aquando do diagnóstico,epodeatingirumaprevalência aproximada de 60% aos 15 anos de evolução. A prevalência geral de retinopatia para doentes diabéticos maioresde40anosemtodoo mundoéde34,6%.ataxade Retinopatia avançada ameaçandoavisãoéde10,2%entreos doentes diabéticos. Terapêuticas atuais e futuras As principais terapias existentes são a administração intraocular de agentes que previnam o extravasamento sanguíneo, que tem como principal desvantagem a necessidade de administração frequente. Numa fase mais tardia da doença,quandooextravasamento sanguíneo atinge níveis muito elevados, há o recurso a uma abordagem cirúrgica, masquetemcomoefeitosecundário a diminuição da quantidade de retina funcional, o que reduz a qualidade da visão. Assim, as terapêuticasexistentestêmdesvantagens porque apenas atrasam a progressão tratando os sintomas em vez de curar, defendem Maria Paula Macedo e Gabriela Silva, da Nova Medical School. As duas investigadoras referem que as terapias da próxima geração terão como objetivo tratar a causa e não as consequências, e deste modo terão que ser investigados em profundidade quais os mecanismos que estão na génese e desenvolvimento da retinopatia diabética. Assim, as terapias poderão ser direcionadas quer para estádios mais iniciais da doença, quer para as especificidades de cada doente, uma vez que a progressão não é igual em todos os doentes. Assim será necessário existir uma diversidade de abordagens terapêuticas para dar respostas específicas.

5 O DIAGNÓSTICO PRECOCE É O FATOR CHAVE O atual programa rastreou 158 mil em 2016, mais 32% do que em Mas, como refere o documento de Estratégia Nacional para a Saúde da Visão, publicado em Outubro de 2018, continua a apresentar vários constrangimentos, como falta de uniformização, que lhe retiram eficácia e qualidade. O diagnóstico precoce permite tirar mais de 80% das pessoas portadoras de diabetesdeumaobservaçãooftalmológica,do ponto de vista da retinopatia diabética, porque podem ter outras necessidades em termos oftalmológicos e outros tipos de rastreio, diz José Manuel Boavida. Adianta que os números são de 2015 e cerca de 20% das pessoas com diabetes estavam a ser submetidas aos rastreios da retinopatia diabética ao nível nacional. Este número não conta com as pessoas que já estavam a ser seguidas em oftalmologia, mas para as quais não há dados. Teremos 30 a 40% de pessoas a ter um bom acompanhamento e temos 60% que nãotêmoacompanhamentocomodeve ser, conclui José Manuel Boavida. Os exames de diagnóstico precoce compreendem a realização de 2 retinografias porolho,umacentradanamáculaeoutra na papila e devem ser realizados com recurso a retinógrafo com câmara não midriática, com capacidade de efetuar o exame com diâmetro da pupila inferior a 3.5 mm, para que não seja necessária a dilatação da pupila. Os dados devem ser colocados na plataforma digital da gestão da retinopatia diabética, refere a Norma de Rastreio da Retinopatia Diabética de setembro de Devem ser realizados por profissionais de saúde treinados na técnica de retinografia, preferencialmente técnicos de diagnóstico e rastreio. Aumento de rastreio O actual programa está implementado nas cinco administrações regionais de Saúde,e passou de um rastreio de cerca de 30 mil pessoas em 2009 para 158 mil em 2016, ano em que o número de rastreios realizados aumentou 32%. Mas, como refere o documento de Estratégia Nacional para a Saúde da Visão, publicado em Outubro de 2018, continua a haver vários constrangimentos, que passam sobretudo pela falta de uniformização a vários níveis, retirando-lhe eficácia e qualidade. O outro problema está no acesso ao sistema dos doentes rastreados. Este mesmo documento revela que em 2016 ficaram pendentes pedidos de consultas referentes a doentes diabéticos e em 2017, , 95% destes pedidos provenientes da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal, e apenas5%dosrastreiosrealizadosno âmbito dos cuidados de saúde primários. O tempo de espera médio (tempo de resposta) para a consulta de Oftalmologia dos doentes com rastreio positivo no âmbito da retinopatia diabética era de 189,1 dias em 2016, tendo aumentado para 267,3 dias em 2017, o que significa um aumento de 29,2%. Segundo a Estratégia Nacional para a Saúde da Visão, os programas atuais são muito válidos; no entanto, encontram-se desatualizados e necessitam de uma restruturação que melhore o seu funcionamento e permita tratar os doentes atempadamente e com as melhores terapêuticas disponíveis atualmente. Propõe a criação de um programa uniforme, de qualidade, que seja exequível em todo o território nacional e que permita uma orientação terapêutica adequada e de acordo com as melhores normas de prática clínica internacional. Sugere, por exemplo, que é fundamental que, do ponto de vista de tecnologias de informação, se utilize o mesmo software informático em todo o país, nestes programas de diagnóstico precoce em Portugal. V

6 EM BUSCA DE UMA TERAPIA DE LONGA DURAÇÃO No Laboratório de Terapia Genética para retinopatias da Nova Medical School procuram-se terapias de longa duração e que possam impedir a progressão da retinopatia diabética para tentar salvar a visão das pessoas. Gabriela Silva, Professora Auxiliar na Nova Medical School e Coordenadora do Laboratório de Genética para retinopatias VI As atuais terapêuticas são estratégias paratentaratrasar, ou, pelo menos, impedir a progressão rápida da doença retinopatia diabética. São terapêuticas que não foram desenvolvidas para a retinopatia diabética, são terapêuticas que foram aproveitadas de outras patologias e há uma necessidade muito grande de desenvolverterapias específicas para a retinopatia diabética, refere Gabriela Silva, professora auxiliar e coordenadora do Laboratório deterapiagenéticapararetinopatias da Nova Medical School. Refere que na linha de investigação da sua equipa procura trabalhar no desenvolvimento denovasterapiasenovasmaneiras de tratar a doença que sejam simultaneamente mais duradourasdoqueasqueexistemagorae quenãonecessitemdeumaadministração tão frequente. Porque de facto todas as terapias que são utilizadas são administradas de forma intraocular, o quenãoémuitosimpáticonemé muito desejável. Tentamos trabalhar em terapias que sejam de longa duração e que possam impedir a progressão da doença para tentar salvar a visão das pessoas.claroqueéimportante fazer o tratamento mais cedo possível para preservar a maior quantidade de visão possível. O valor dos mediadores da comunicação Nolaboratóriotemos alguns projetos a decorrer na área da diabetes, um dos quais abarca a retinopatia diabética, assinala Maria Paula Macedo, professora na Nova Medical School. Um projeto que parte da comunicação entre os órgãos do corpo através de vesículas, chamadas vesículas extracelulares nomeadamente exosomas, que são libertadas para a corrente sanguínea, e atingem células do mesmo ou outro órgão, de certa maneira funcionam como comunicadores, explica Maria Paula Macedo. Estas vesículas refletem o estado fisiopatológico do órgão proveniente. Quando avaliamos estas vesículas podemos usa-las para perceber o estádio da progressão da doença. Assim, poder-se-á usar os exosomas no âmbito da biopsia líquida, isto é, evitando ter de ir ao órgão biopsar, neste contexto estas vesículas são isoladas do sangue ou do plasmo do doente e caracterizadas, acrescenta Maria Paula Macedo. Um dos eixos de investigação está vocacionado para a comunicação entre o intestino e o fígado e como é que as vesículas libertadas pelo intestino afetam a função hepática. É preciso tentar perceber, primeiro mecanismos da doença, e depois compreender quais são os indivíduos que irão progredir dentro da patologia, conclui Maria Paula Macedo. O tempo dainvestigação A investigação demora o seu tempo, e nesta altura o trabalho de laboratório procura provar a eficácia das terapias em desenvolvimento. Implica muitos mecanismos, muitas experiências, muito financiamento, que infelizmentenãoéconstanteefazparte da vida de um investigador. Infelizmente há picos de financiamento que condicionam a investigação, salienta Gabriela Silva. Segundo a investigadora, já conseguimos mostrar, usando modelos animais com retinopatia diabética, que temos duas moléculas que parecem diminuir vários aspetos negativos associados aestadoença. Parece que há menos inflamação, menos possibilidade de haver o extravasamento sanguíneo. Mas são estudos preliminares em laboratório e em modelo animal e demorará bastante tempo até termos a certeza de que poderá ser uma alternativa viável, alerta Gabriela Silva. Acrescenta que há muitos grupos no mundo a trabalhar em diferentes abordagens e portanto, concertadamente, chegaremosaumanovaterapia,mas ainda é algo que, infelizmente, não progride tão rapidamente como nós gostaríamos.

7 UMA REDE PRIVADA DE APOIO AO DIAGNÓSTICO PRECOCE O diagnóstico precoce da retinopatia diabética poderia utilizar a rede capilar das óticas equipadas com retinógrafos e o saber dos profissionais de optometria e de ortóptica para alargar a sua capacidade de rastreio. O optometrista é um profissional habilitado a examinar e avaliar o sistema visual. Os optometristas fazem todos os exames para detetar o défice de acuidade visual da pessoa, a ametropia que a pessoa tem,efrequentementesãoos primeiros a detetar problemas a nível da retina, como a retinopatia diabética. Somos o primeiro filtro, a primeira porta e somos nós que encaminhamos os doentes para o médico de família, para o oftalmologista,eesseénosso papel, dever e responsabilidade, refere o optometrista, gerente do Centro Ótico Jardins da Parede e Gerente do Centro Ótico de Cascais. A retinografia não midriática é um exame também realizado por optometristas, que permite captar um conjunto de imagensdofundodoolho,eque posteriormente são analisadas por oftalmologistas. Este tipo de exame de diagnóstico é bastante eficaz e dada a capilaridade da rede de óticas em Portugal, com cerca de três mil pontos, poderia apoiar na realização do rastreio da retinopatiadiabéticaatodaapopulação diabética. A proximidade e a facilidade com que se chega a um dos 2 mil optometristas ou óptico optometristas para fazer um exame optométrico é grande, pois cerca de 20% a 25% dos consultórios de optometria em Portugal têm retinógrafos, e aproximadamente metade deste já fazem a avaliação das imagens obtidas com recurso a inteligência artificial. José Carlos Cardoso, Optometrista e Gerente do Centro Ótico Jardins da Parede edocentroóticodecascais O exclusivo do rastreio Em Portugal, a prestação dos cuidados primários de saúde visual realizada pelos Optometristas poderia ajudar o SNS a atingir os objectivos de diagnóstico precoce da retinopatia diabética, não só pela proximidade e facilidade de acesso das populações, como pela triagem que executa, uma vez que a acessibilidade aos serviços especializados continuaaserumgraveproblema. Apesar disso, por exemplo, a Estratégia Nacional para a SaúdedaVisão,publicadaem Outubro de 2018, não tem em conta esta rede privada de diagnóstico precoce da retinopatia diabética. Isto porque oconselhonacionaldaordem dos Médicos, em sintonia com a direção do seu Colégio de Oftalmologia e a Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, considera que o rastreio, a orientação e o tratamento dos doentes com retinopatia diabética são da competência exclusiva dos médicos especialistas em oftalmologia. Mas José Luís Cardoso, não deixa de referir que devia haver um esforço conjunto para o diagnóstico precoce da retinopatia diabética. Os optometristas têm uma posição geográfica privilegiada porque através das óticas estamos muito próximos das pessoaseentrammuitaspessoas pelos gabinetes de optometria eortópticaquenosdizemque veem mal, têm a visão turva, flashes, moscas volantes, têm perdas súbitas de campo de visão, refere. Adianta ainda que podemos também ajudar a fazer um follow-up porque estamos munidos de retinógrafo, podemos fazer uma fotografia e compará-las com as anteriores e fornecer esses elementos ao oftalmologista e ao paciente. Nós podemos prestar os primeiros cuidados de proximidade, e depois encaminhá-los para os serviços de saúde primários e referenciados, conclui José Luís Cardoso. VII

8 UMA VIDA COM A DIABETES Vive com a diabetes desde que nasceu, cegou aos 30 anos, já sofreu o transplante do pâncreas e outro do rim. Hugo Machadogereaempresaquecriouquandoacabouocursode Engenharia Informática. Aos dois anos de idade, a Hugo Machado foi diagnosticada diabetes, pelo médico PedroEuricoLisboa,umadas figuras da diabetologia em Portugal, depois de longos internamentos nos hospitais da Estefânia e de Santa Maria. A partir dos seis anos, passou a ser seguido pela APDP Associação Protetora dos Diabéticos Portugueses. Fez a sua vida, estudou, licenciou-se em Engenharia Informática e lançou o seu próprio negócio. Hácercade20anos,crioua empresa HSI Help Soluções Informáticas, com uma loja na Alameda das Linhas de Torres, em Lisboa, que comercializa e repara produtos e componentes informáticos, faz assistência técnica e reparação de hardware e software, redes estruturadas e cablagens. Por volta dos 28 anos, começou a ter problemas com a visão por causa da retinopatia diabética. Os primeiros tratamentos foram feitos na APDP. Mais tarde experimentou tratamentos alternativos porque quando se começa a perder a visão pensamos em encontrar soluções, fazer alguma coisa mais, confessa Hugo Machado. Fez um tratamento com célulasestaminaisnoestrangeiro, mas não resultou, e realizou ainda um tratamento em Coimbra, com o Dr. António Travassos, que falhou. Quandoacegueirachegou Há cerca de 12 anos, Hugo Machado cegou, o que teve repercussões na gestão do seu negócio. O primeiro ano foi mais difícil, que foi passar de vertudoanãovernada.tive de me habituar porque não sou pessoa de ficar em casa a bater com a cabeça nas paredes, portanto tive de arranjar soluções, revela Hugo Machado. Por volta dos 39 anos, teve problemas com um rim, associados à diabetes, fez diálise durante dois anos. Era um problema que tinha sido detetado cinco anos antes. Há cerca de dois anos foi-lhe feito umtransplantederimepâncreas. Com tudo a funcionar Quando se anda neste circuito percebe-se que nos escapa alguma informação e que esta não chega com facilidade Hugo Machado Hugo Machado, Informático e doente com retinopatia diabética bem, deixei a insulina há uns meseselibertei-medasagulhas,quedetesto,afirmou. Como referiu José Manuel Boavida, presidente da APDP, os doentes acabam por ter informação, sabem, não têm é ajuda para saber lidar com essa informação, como seja o controlo da hipertensão, dos açúcares. Hugo Machado esclareceu que, de facto, fazia tudo. O controlo era todo feito por mim, meço a tensão de manhã, à tarde, à noite, aponto e levo ao fim de dois meses ao médico. Masnãooensinaram a ajustar e a alterar a medicação, porque a granderevoluçãodadiabetes é que ensina as pessoas agerirasuaprópriasaúde, como explica José Manuel Boavida. A frase mais emblemática da APDP, que é de 1925, na diabetes, mais importante do que tratar das pessoaséensiná-lasatratarem-se a si próprias. Na sua experiência pelo sistema de saúde, Hugo Machado queixa-se sobretudo do tempo entre a marcação das consultas, quando havia greves ou por falta do médico, e depois dos tempos de espera das consultas. Às vezes estava-se horasehorasàesperadaconsulta nos hospitais e há pessoas que depois desistem. VIII