GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO (GPAA)

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1 Prof. F. Falcão dos Reis 2006 DEFINIÇÃO Um suspeito de glaucoma é um indivíduo com achados físicos e/ou uma constelação de factores de risco que indicam uma probabilidade elevada de desenvolver Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA). A definição exclui causas secundárias conhecidas com potencial para glaucoma de ângulo aberto como pseudo esfoliação, dispersão de pigmento, e ressecção de ângulo traumática. Achados Físicos Característicos Os achados clínicos que definem um suspeito de glaucoma num indivíduo com ângulos da câmara anterior abertos na gonioscopia são um ou mais do que um dos seguintes: Aparência do disco óptico ou da camada de fibras nervosas retiniana que é suspeita de lesão glaucomatosa. Um campo visual com suspeita de lesão glaucomatosa. Elevações consistentes da pressão intra ocular (PIO) com aparência normal do disco óptico e da camada de fibras nervosas retinianas e com testes de campos visuais normais. Principais Factores de Risco para a Conversão em Glaucoma Medição de PIO elevada Idade avançada História familiar de glaucoma Ascendência Africana ou Hispânica/Latina Espessuras centrais corneanas reduzidas 1

2 POPULAÇÃO DE DOENTES A população de doentes inclui adultos com ângulos de câmara anterior abertos na gonioscopia com um ou mais dos achados clínicos listados na Definição. PLANO DE ACTIVIDADE Identificação e tratamento de pacientes suspeitos de GPAA. PROPÓSITO O propósito do tratamento é preservar a função visual e melhorar a saúde do paciente e a sua qualidade de vida detectando a lesão glaucomatosa do nervo óptico precocemente e diminuir a PIO em pacientes com um risco elevado de perda da função visual. OBJECTIVOS Identificar pacientes com um risco elevado de desenvolver lesão glaucomatosa do nervo óptico. Estabelecer uma linha de base para comparação futura (exemplo: medições da PIO; medição da espessura central da córnea, campos visuais, disco óptico e camada de fibras nervosas). Identificar pacientes que desenvolvem lesão glaucomatosa do nervo óptico numa fase inicial (manifestado por anomalias típicas ou progressivas do nervo óptico ou camada de fibras nervosas ou então por perdas glaucomatosas dos campos visuais), e tratá las de acordo. Identificar um subgrupo de suspeitos de glaucoma que apresentam um risco particularmente elevado de desenvolver neuropatia óptica glaucomatosa. Neste grupo estão incluídos dois tipos de indivíduos: i) aqueles sem neuropatia óptica glaucomatosa mas em que é razoável esperar que venham a desenvolver lesão devido à presença de um ou mais achados clínicos ou factores de risco e ii) aqueles que podem já apresentar neuropatia óptica glaucomatosa mas que ainda não pode ser diagnosticada com certeza porque os resultados das técnicas de exame actualmente disponíveis não são conclusivos. 2

3 Considerar tratamento em indivíduos de alto risco para prevenir ou retardar o desenvolvimento de neuropatia óptica glaucomatosa. Minimizar os efeitos secundários do tratamento e o seu impacto na visão do paciente, saúde e qualidade de vida em geral. Educar e envolver o paciente no tratamento da sua doença. DETECÇÃO As alterações consistentes com a definição de suspeito de GPAA podem ser identificadas durante uma avaliação médica ocular. A frequência com que é recomendado o exame ocular para a população em geral baseada na idade e na presença de factores de risco consta da tabela 1. Estas linhas de orientação representam um consenso de um painel de especialistas na ausência de evidência científica conclusiva na literatura. PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES Diagnóstico A avaliação inicial de um suspeito de glaucoma (história e exame físico) inclui todos os componentes da avaliação ocular médica do adulto juntamente com uma atenção especial aos factores que são fundamentais para o diagnóstico, curso e tratamento dos suspeitos de glaucoma. História A avaliação inicial de um suspeito de glaucoma inclui a revisão dos antecedentes oculares, sistémicos e familiares. Inclui também uma avaliação do impacto da função visual nas actividades quotidianas; revisão dos registos pertinentes com referência particular ao estado do nervo óptico, campos visuais e PIO; cirurgia ocular; medicação ocular e sistémica em curso; intolerância a fármacos, quer sistémicos quer oculares; gravidade e resultados em familiares com glaucoma, incluindo história de perda visual por glaucoma. 3

4 Exame Físico Pupila As pupilas são examinadas para pesquisar um defeito pupilar aferente. Segmento anterior O exame ocular do segmento anterior por lâmpada de fenda pode fornecer evidência de achados físicos associados com ângulos estreitos, patologia corneana, ou um mecanismo secundário responsável pelo aumento da PIO como a pseudo esfoliação, dispersão de pigmento, neovascularização do ângulo ou da íris ou inflamação intraocular. Pressão intraocular A PIO é medida em cada olho utilizando preferencialmente um método de aplanação de contacto (tipicamente um tonómetro de Goldmann) antes da gonioscopia ou da dilatação pupilar. A hora deve ser registada devido à variação diária da PIO. Espessura central da córnea A medição da espessura central da córnea (paquimetria) ajuda na interpretação dos resultados da medição da PIO e na estratificação do risco. Os métodos de medição incluem a paquimetria óptica e ultrassónica. Gonioscopia O diagnóstico de suspeita de GPAA requer a avaliação da câmara anterior para excluir ângulo fechado ou causas secundárias de elevação da PIO tais como recuo do ângulo, dispersão de pigmento, sinéquias anteriores periféricas, neovascularização e precipitados trabeculares. Cabeça do nervo óptico e camada de fibras nervosas da retina A técnica preferida para a avaliação do nervo óptico e da camada de fibras nervosas retinianas envolve a visualização ampliada e estereoscópica (com o biomicroscópio de lâmpada de fenda) preferencialmente através de uma pupila dilatada. A 4

5 Impossibilidade de dilatar a pupila (ou motivos médicos para não dilatar) deve ser registada. A estereofotografia a cores ou a análise imagiológica computorizada da cabeça do nervo óptico e da camada de fibras nervosas retinianas são actualmente os melhores métodos de documentação da morfologia do disco óptico e devem ser efectuadas. Na ausência destas tecnologias, uma fotografia não estereoscópica ou um desenho detalhado da cabeça do nervo óptico devem ser registados, no entanto estas são alternativas menos desejáveis do que a estereofotografia ou a imagiologia computorizada. Fundo ocular O exame do fundo ocular, através de uma pupila dilatada quando possível, inclui a procura de outras anomalias que podem ser a causa de defeitos dos campos visuais se presentes (palidez do nervo óptico, disco inclinado, drusas no disco, fossetas do nervo óptico, hipoplasia do nervo óptico, doença neurológica, degenerescência macular e outras doenças da retina. Campos visuais A técnica preferencial para a avaliação dos campos visuais é a perimetria automatizada estática com uma estratégia de limiar utilizando ou o estímulo brancosobre branco padrão ou o estímulo de comprimento de onda curto (shortwavelength automated perimetry SWAP, azul sobre amarelo). Outras causas para a perda de campos visuais por outros motivos que não a neuropatia óptica glaucomatosa devem ser pesquisados e avaliados durante a história clínica e o exame físico. Campos visuais não fidedignos ou que mostrem um possível novo defeito glaucomatoso, devem ser objecto de nova avaliação confirmatória. É importante utilizar sempre a mesma estratégia de exames quando os testes de campos visuais são repetidos. 5

6 AVALIAÇÃO NO FOLLOW-UP As linhas de orientação para a frequência de consultas no follow up estão especificadas na tabela 2. Estas linhas de orientação representam o consenso de um painel de especialistas na ausência de evidências científicas conclusivas na literatura. A interacção entre o paciente e a doença é única para cada paciente. O seguimento deve ser individualizado tendo isto em mente. História História ocular no período entre as consultas História clínica sistémica no período entre as consultas e qualquer alteração na medicação sistémica Efeitos secundários da medicação ocular se o doente a estiver a ser tratado Frequência e hora da última medicação hipotensora e revisão da utilização medicamentosa se o paciente estiver a ser tratado Exame Físico Acuidade visual Biomicroscopia com lâmpada de fenda PIO e hora do dia da medição A avaliação e documentação da cabeça do óptico e a avaliação dos campos visuais devem ser efectuadas, pelo menos, com a periodicidade recomendada na Tabela 2. A gonioscopia é recomendada quando há suspeita de um componente de ângulo fechado, câmara anterior baixa, anomalias angulares da câmara anterior, ou se houver uma alteração não explicada na PIO. A gonioscopia deve ser efectuada periodicamente (isto é, cada 1 5 anos). 6

7 CONVERSÃO DE SUSPEITO DE GPAA PARA GPAA Qualquer doente que apresente evidência de deterioração do nervo óptico baseado na aparência da cabeça do nervo óptico, aumento da escavação do disco óptico, perda da camada de fibras nervosas retiniana ou alterações dos campos visuais consistentes com lesão glaucomatosa devem ser classificados como tendo desenvolvido GPAA e tratados de acordo. RECOMENDAÇÕES AOS DOENTES / REFERENCIAÇÃO Deve ser dada informação ao doente sobre o processo da doença e sobre a razão e os objectivos da terapêutica, o estado da sua condição e os benefícios relativos e riscos de intervenções alternativas de forma a poder participar no desenvolvimento de um plano de acção apropriado. Os doentes devem ser encorajados a alertar o oftalmologista para mudanças físicas ou emocionais que ocorram quando estiverem a fazer medicação para o glaucoma. O oftalmologista deve ser sensível a estes problemas e dar o suporte necessário. Tabela 1 Frequência recomendada para A avaliação médica ocular completa Idade (anos) Com factores de risco para Glaucoma Sem factores de risco conhecidos meses 1 2 anos anos 1 3 anos anos 2 4 anos < anos 5 10 anos Tabela 2 Frequências recomendadas para Consulta de Follow up e Avaliação da Cabeça do Nervo Óptico e dos Campos Visuais Tratamento PIO alvo atingida Alto Risco Intervalo entre consultas (meses) Intervalo para avaliação CNO e FO (meses) Não n/d Não Não n/d Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim CNO Cabeça do Nervo Óptico; FO Fundo Ocular; PIO Pressão Intra Ocular. 7