Conselho Internacional de Oftalmologia. Instruções Clínicas Internacionais. Fechamento Angular Primário (Avaliação Inicial e Tratamento)

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1 Abril de 2007 Conselho Internacional de Oftalmologia Instruções Clínicas Internacionais Fechamento Angular Primário (Avaliação Inicial e Tratamento) (Classificações: A: importantíssimo, B: importância moderada, C: relevante mas não crítico, Nível de Evidência: I: forte, II: substancial, mas faltando elementos de I, III: consenso de opinião de especialistas na ausência de níveis I e II de evidência). História clinica no exame inicial (elementos-chave) História sistêmica (exemplo: uso de medicações tópicas e sistêmicas) (A:III) História ocular (sintomas sugestivos de ataques intermitentes de fechamento angular) (A:III) História familiar de glaucoma por fechamento angular agudo (B:II) Exame físico inicial (elementos-chave) Erro refrativo (A:III) Pupilas (A:III) Biomicroscopia com lâmpada de fenda (A:III) Inflamação na câmara anterior sugestiva de ataque recente ou atual Edema de córnea Profundidade central e periférica da câmara anterior Atrofia de íris (particularmente as do tipo setorial), sinéquias posteriores ou pupilas em midríase média Sinais prévios de ataques de fechamento angular Medida da PIO (A:III) Exame gonioscópico de ambos os olhos (A:III) Avaliação fundoscópica e da cabeça do nervo óptico com oftalmoscópio direto ou biomicroscopia (A:III) Diagnóstico Estabelecer o diagnóstico de fechamento angular primário; excluindo-se causas secundárias (A:III) Plano de manejo de pacientes em quem a iridotomia for indicada Trate o fechamento angular primário (FAP) por meio de iridotomia a laser ou iridectomia incisional (caso a iridotomia a laser não possa ser realizada com sucesso) (A:III) Em ataques de fechamento angular agudo, preferencialmente reduza a PIO com terapia medicamentosa para reduzir a dor e o edema corneal como preparo para a iridotomia (A:III) Realize a iridotomia profilática do olho contra-lateral, se o ângulo for anatomicamente estreito (A:II) Realize a iridectomia cirúrgica em um olho de cada vez em pacientes que necessitem de cirurgia bilateral (vários dias de intervalo), sempre que possível para se evitar complicações bilaterais simultâneas (A:III) Cirurgia e cuidados pós-operatórios para pacientes submetidos a iridotomia

2 Garanta que o paciente receba cuidados pós-operatórios adequados (A:III). O plano pré e pós-cirúrgico deve incluir: Consentimento informado (A:III) Pelo menos uma avaliação clinica pré-operatória pelo cirurgião (A:III) Pelo menos uma medida pressórica entre 30 e 120 minutos após o procedimento de laser (A:II) Examine dentro de 6 semanas do procedimento ou antes, caso haja preocupação em relação ao dano do nervo óptico relacionado a PIO (A:III) Uso de corticosteróide tópico no período pós-operatório; exceto se houver contraindicação (A:II) As avaliações pós-operatórias devem incluir: Avaliação da patência da iridotomia (A:III) Medida da PIO (A:III) Gonioscopia (caso não tenha sido realizada logo após a iridotomia) (A:III) Midriase farmacológica para redução do risco de formação de sinéquias posteriores (A:III) Exame fundoscópico, conforme indicação clínica (A:III) Uso de medicação no per-operatório com o intuito de se evitar elevação súbita da PIO, principalmente em pacientes com doença grave (A:III) Referir ou encorajar pacientes com perda visual significante ou cegos a utilizar serviços sociais ou de reabilitação visual apropriados (A:III) Avaliação e seguimento de pacientes com iridotomia: Após a iridotomia, seguir os pacientes com neuropatia óptica glaucomatosa conforme especificado no manual para pacientes com Glaucoma Primário de Angulo Aberto (A:III) Seguir os demais pacientes conforme especificado no manual para o paciente Suspeito de Glaucoma Primário de Angulo Aberto (A:III) Orientação para pacientes em que a iridotomia não foi realizada Informar pacientes com risco de fechamento angular agudo sobre os sintomas dos ataques agudos e orientá-los a notificar imediatamente, se sentirem os sintomas (A:III) Alertar pacientes quanto aos riscos de uso de medicações que podem causar dilatação pupilar e, portanto, induzir o ataque de fechamento angular (A:III) * Adaptado da American Academy of Ophthalmology Summary Benchmarks, November 2006 ( (Para mais Instruções Clínicas Internacionais do Conselho Internacional de Oftalmologia, visite Traduzido por: Carlos Gustavo V. De Moraes, M.D. Professor Assistente de Oftalmologia da New York University School of Medicine Nova York, NY, EUA Revisto por: Paulo Elias C. Dantas, M.D. Janeiro 2010 International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

3 Abril de 2007 Conselho Internacional de Oftalmologia Instruções Clínicas Internacionais Glaucoma Primário de Angulo Aberto (Avaliação de Seguimento) (Classificações: A: importantíssimo, B: importância moderada, C: relevante mas não crítico, Nível de Evidência: I: forte, II: substancial, mas faltando elementos de I, III: consenso de opinião de especialistas na ausência de níveis I e II (de evidência). História clinica Histórico de doenças oculares (A:III) Histórico de doenças sistêmicas (B:III) Efeitos colaterais de medicações oculares (A:III) Freqüência e tempo de uso da última vez que usou hipotensores oculares e revisão do uso de medicações (B:III) Exame físico Biomicroscopia com lâmpada de fenda (A:III) Medida da pressão intra-ocular (PIO), incluindo horário da medida (A:III) Avaliação de nervo óptico e campo visual (ver abaixo) (A:III) A paquimetria deve ser repetida após qualquer evento capaz de alterar a espessura corneal central (A:II) Plano de manejo de pacientes sob terapia clinica Reconsiderar a PIO atual e sua relação com a PIO alvo a cada visita (A:III) A cada exame, registrar dosagem e freqüência de uso, discutir a observância ao regime terapêutico e a resposta do pacientes às recomendações relacionadas a alternativas terapêuticas e procedimentos diagnósticos (A:III) Realizar gonioscopia, se houver suspeita de fechamento angular, câmara anterior rasa ou anormalidades do ângulo da câmara anterior ou se houver uma mudança inexplicada da PIO. (AIII). Realizar gonioscopia periodicamente (exemplo, 1-5 anos). (AIII). Verificar o regime terapêutico, se a PIO alvo não for atingida e mantida, dados os potenciais riscos e benefícios relacionados a tratamentos adicionais ou alternativos. (A:III) Se determinada medicação for incapaz de reduzir a PIO satisfatoriamente, substituir por droga alternativa até que o tratamento clínico efetivo seja estabelecido. (A:III) Reduzir a PIO alvo caso haja progressão de lesão do nervo óptico ou campo visual (A:III) Dentro de cada um dos intervalos recomendados, fatores que determinam a freqüência de avaliações incluem: gravidade do dano, estádio da doença, taxa de progressão, o quanto a PIO atual excede a pressão alvo; além do número e significância de outros fatores de risco relacionados ao dano do nervo óptico.(a:iii) A retirada ou adição de novas medicações requer visitas clínicas em intervalos apropriados para se verificar o período de inativação da droga (washout) ou efeito máximo da droga retirada ou adicionada. (A:III)

4 Seguimento Recomendações de seguimento PIO alvo atingido Progressão Duração do controle (meses) Intervalo de seguimento (B:III) Sim Não 6 Entre 6 meses Sim Não > 6 Entre 12 meses Sim Sim (N/A) Entre 4 meses Não Sim ou não (N/A) Entre 4 meses Avaliação da cabeça do nervo óptico (A:III) Avaliação do campo visual (A:III) 3-12 meses 3-12 meses 3-12 meses 3-12 meses 1-12 meses 12 meses 1-12 meses 12 meses Educação de pacientes sob terapia clínica Estimular os pacientes a alertar ao médico oftalmologista em relação a mudanças físicas ou emocionais que eventualmente ocorrerem durante o período de uso de medicação antiglaucomatosa (A:III) Referir ou encorajar pacientes com perda visual significante ou cegos a utilizar serviços sociais ou de reabilitação visual apropriados (A:III). * Adaptado da American Academy of Ophthalmology Summary Benchmarks, November 2006 ( (Para mais Instruções Clinicas Internacionais do Conselho Internacional de Oftalmologia, visite Traduzido por: Carlos Gustavo V. De Moraes, M.D. Professor Assistente de Oftalmologia da New York University School of Medicine Nova York, NY, EUA Revisto por: Paulo Elias C. Dantas, M.D. Janeiro 2010 International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

5 Abril de 2007 Conselho Internacional de Oftalmologia Instruções Clínicas Internacionais Glaucoma Primário de Angulo Aberto (Avaliação Inicial) (Classificações: A: importantíssimo, B: importância moderada, C: relevante mas não crítico, Nível de Evidência: I: forte, II: substancial, mas faltando elementos de I, III: consenso de opinião de especialistas na ausência de níveis I e II de evidência). História clínica no exame inicial (elementos-chave) Histórico ocular (A:III) Histórico sistêmico (A:III) Histórico familiar (A:III) Verificação do impacto da função visual nas atividades da vida cotidiana (A:III) Revisão de registros pertinentes (A:III) Exame físico inicial (elementos-chave) Pupilas (B:II) Exame biomicroscópico com lâmpada de fenda do segmento anterior (A:III) Medida da pressão intra-ocular (PIO) (A:I) Horário do dia em que foi realizada a medida, devido à variação diurna (B:III) Espessura corneal central (A:II) Gonioscopia (A:III) Avaliação da cabeça do nervo óptico e camada de fibras nervosas da retina com visualização estereoscópica magnificada (A:III) Documentação da morfologia do disco óptico, preferencialmente com estereofotografia colorida ou análise computadorizada da imagem (A:II) Avaliação fundoscópica (mediante de midríase, se possível) (A:III) Avaliação do campo visual, preferencialmente com perimetria automatizada estática de limiar (A:III) Plano de manejo de pacientes em que a terapia for indicada Estabelecer PIO alvo inicial pelo menos 20% menor que a PIO pré-tratamento, partindo-se do principio que a variação de pressão medida antes do tratamento contribui para o dano do nervo óptico (A:I). Quanto mais avançado o dano, mais baixa deverá ser a PIO alvo inicial. Em vários casos, medicações de uso tópico constituem uma terapia inicial efetiva (A:III) A trabeculoplastia a laser constitui uma alternativa terapêutica inicial apropriada (A:I) A cirurgia filtrante pode algumas vezes constituir uma alternativa terapêutica inicial apropriada (A:I) Escolha o regime de máxima efetividade e tolerabilidade para atingir a resposta terapêutica desejada (A:III) Cirurgia e cuidados pós-operatórios para pacientes submetidos a trabeculoplastia a laser Garanta que o paciente receba cuidados pós-operatórios adequados (A:III). O plano pré e pós-cirúrgico deve incluir: Consentimento informado (A:III) Pelo menos uma avaliação clínica pré-operatória e medida da PIO pelo cirurgião (A:III)

6 Pelo menos uma medida pressórica entre 30 e 120 minutos após o procedimento (A:I) Examine dentro de 6 semanas do procedimento ou antes, caso haja preocupação em relação ao dano do nervo óptico relacionado a PIO (A:III) Cirurgia e cuidados pós-operatórios para pacientes submetidos à cirurgia filtrante Garanta que o paciente receba cuidados pós-operatórios adequados (A:III). O plano pré e pós-cirúrgico deve incluir: Consentimento informado (A:III) Pelo menos uma avaliação clínica pré-operatória pelo cirurgião (A:III) Retorno no primeiro dia (12 a 36 horas após a cirurgia) e pelo menos um retorno entre o segundo e décimo dia pós-operatório (A:II) Na ausência de complicações, retornos adicionais de rotina durante as primeiras 6 semanas (A:III) Uso de corticosteróide tópico no período pós-operatório, exceto se houver contraindicação (A:II) Aumentar a freqüência das visitas de retorno, se necessário, para pacientes que apresentarem complicações pós-operatórias (A:III) Tratamentos adicionais, conforme necessidade para otimizar as chances de sucesso a longo prazo (A:III). Educação do paciente sob terapia clinica Discutir o diagnóstico, gravidade da doença, prognóstico e plano terapêutico, além da possibilidade de que o tratamento seja necessário por toda a vida (A:III) Orientar fechamento palpebral e a oclusão nasolacrimal quando instilar a medicação tópica com o intuito de reduzir a absorção sistêmica (B:II) Estimular os pacientes a alertar ao médico oftalmologista em relação a mudanças físicas ou emocionais que eventualmente ocorrerem durante o período de uso de medicação antiglaucomatosa (A:III) Orientar em relação ao processo da doença, motivo e objetivo da intervenção, condição atual do paciente, além de benefícios e riscos relativos de intervenções alternativas, de modo que o paciente possa participar ativamente no desenvolvimento de um plano de ação apropriado (A:III) * Adaptado da American Academy of Ophthalmology Summary Benchmarks, November 2006 ( (Para mais Instruções Clinicas Internacionais do Conselho Internacional de Oftalmologia, visite Traduzido por: Carlos Gustavo V. De Moraes, M.D. Professor Assistente de Oftalmologia da New York University School of Medicine Nova York, NY, EUA Revisto por: Paulo Elias C. Dantas, M.D. Janeiro 2010 International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

7 Abril de 2007 Conselho Internacional de Oftalmologia Instruções Clínicas Internacionais Suspeito de Glaucoma Primário de Angulo Aberto (Avaliação Inicial e Seguimento) (Classificações: A: importantíssimo, B: importância moderada, C: relevante mas não crítico, Nível de Evidência: I: forte, II: substancial, mas faltando elementos de I, III: consenso de opinião de especialistas na ausência de níveis I e II de evidência). História clínica no exame inicial (elementos-chave) Histórico ocular (A:III) Histórico sistêmico (A:III) Histórico familiar (A:III) Revisão de registros pertinentes (A:III) Verificação do impacto da função visual nas atividades da vida cotidiana (A:III) Exame físico inicial (elementos-chave) Pupilas (B:II) Exame biomicroscópico do segmento anterior com lâmpada de fenda (A:III) Medida da pressão intra-ocular (PIO) (A:I) Espessura corneal central (A:II) Gonioscopia (A:III) Avaliação da cabeça do nervo óptico e camada de fibras nervosas da retina com visualização estereoscópica magnificada (A:III) Documentação da morfologia do disco óptico, preferencialmente com estereofotografia colorida ou análise computadorizada da imagem (A:II) Avaliação fundoscópica (mediante midríase, se possível) (A:III) Avaliação do campo visual, preferencialmente por meio da perimetria automatizada estática de limiar (A:III) Plano de manejo de pacientes em que a terapia for indicada Um objetivo inicial apropriado é estabelecer a PIO alvo 20% abaixo da média de várias medidas pré-tratamento e 24 mmhg (A:I) Escolha o regime de máxima efetividade e tolerabilidade para atingir a resposta terapêutica desejada (A:III) História clínica no exame de seguimento História ocular (A:III) História das condições clínicas sistêmica ou quaisquer mudanças nas medicações sistêmicas (B:III) Efeitos colaterais de medicações oculares, caso o paciente esteja sob tratamento (A:III) Freqüência e tempo de uso da última medicação glaucomatosa, além da revisão de seu uso, caso o paciente esteja sob tratamento (B:III) Exame físico de seguimento

8 Biomicroscopia com lâmpada de fenda (A:III) Medida da PIO, incluindo o horário da medida (A:III) Gonioscopia está indicada em casos de suspeita de componente de fechamento angular, estreitamento da câmara anterior, ou mudança inexplicada da PIO (A:III) Instruções recomendadas de seguimento [A:III] Tratamento PIO alvo atingido Risco elevado de dano Intervalo de seguimento Freqüência de avaliação do nervo óptico e exame de campo visual Não N/A Não 6-24 meses 6-24 meses Não N/A Sim 3-12 meses 6-18 meses Sim Sim Sim 3-12 meses 6-18 meses Sim Não Sim 4 meses 3-12 meses Educação de pacientes sob terapia clinica Discutir número e gravidade de fatores de risco, prognóstico, plano terapêutico, além da possibilidade da terapia, uma vez iniciada, ser de longo prazo (A:III) Orientar em relação ao processo da doença, motivo e objetivo da intervenção, condição atual do paciente, além de benefícios e riscos relativos de intervenções alternativas (A:III) Orientar fechamento palpebral e a oclusão nasolacrimal quando instilar a medicação tópica, com o intuito de reduzir a absorção sistêmica (B:II) Estimular os pacientes a alertar ao médico oftalmologista em relação a mudanças físicas ou emocionais que eventualmente ocorrerem durante o período de uso de medicação antiglaucomatosa (A:III) * Adaptado da American Academy of Ophthalmology Summary Benchmarks, November 2006 ( (Para mais Instruções Clinicas Internacionais do Conselho Internacional de Oftalmologia, visite Traduzido por: Carlos Gustavo V. De Moraes, M.D. Professor Assistente de Oftalmologia da New York University School of Medicine Nova York, NY, EUA Revisto por: Paulo Elias C. Dantas, M.D. Janeiro 2010 International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web: