CAPÍTULO Câncer de Bexiga

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1 CAPÍTULO Câncer de Bexiga 11 Daniel Hampl Leandro Koifman Antonio Augusto Ornellas Marcos Tobias-Machado EPIDEMIOLOGIA Otumordebexigaéumadoençaneoplásicadourotélioquerevesteabexiga. O tipo histológico presente em mais de 90% dos casos é o carcinoma urotelial ou de células transicionais. Outros tipos histológicos, como ocarcinomadecélulasescamosasouepidermoide,eoadenocarcinoma, também podem estar presentes, mas correspondem à minoria dos casos. 1 Cerca de 70-80% dos casos são diagnosticados e classificados como doença não musculoinvasiva ou superficial e, apesar da alta taxa de recorrência, 80% permanecem como doença superficial. 2 Ocâncerdebexigaéo4º tumor de maior incidência no homem e o 9º entre as mulheres. Sua incidência parece estar aumentando nos últimos anos, apesar de não estar havendo aumento na taxa de mortalidade pela doença. Pelo contrário, o número de sobreviventes da doença mantém-se em curva ascendente. 3 Oaparecimentodenovoscasospareceestarassociadoaoconsumo excessivo do tabaco, convívio com substâncias tóxicas nas grandes cidades e com a maior expectativa de vida nos países industrializados. 4 Ocarcinomaurotelialdebexigaémaiscomumemhomensdoque em mulheres em proporção média de 4:1, rotineiramente diagnosticado após os 55 anos e 2 vezes mais prevalente nos brancos. 3 Quando presente em homens, é recomendada investigação quanto à presença de câncer de próstata, pois cerca de 25 a 46% dos pacientes submetidos à cistectomia por câncer de bexiga possuem neoplasia prostática sincrônica. 5,6 Esse dado é de extrema importância principalmente quando se pensa em tratamento poupando a próstata como cistectomia parcial por exemplo. ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO Éumadoençadeetiologiamultifatorialepareceestarenvolvidacomo somatório entre fatores biomoleculares do indivíduo e substâncias exógenas. 7 Vários fatores são bem documentados e conhecidos dos urologistas, como a exposição às aminas aromáticas e aos fatores de exposição ocupacional na indústria, como tintas, alumínio e gás Outros fatores não menos importantes são a exposição ao tabaco, que aumenta em cerca de 3 vezes o risco de desenvolver a doença, piora o prognóstico e aumenta oriscodemultifocalidadeerecidivatumoral. 11 Alguns tipos histológicos estão associados a fatores de risco específicos como o carcinoma epidermoide que pode estar presente naqueles pacientes submetidos a fatores irritantes crônicos da mucosa vesical, como cateter vesical permanente, cálculo de bexiga ou infecção pelo Schistossoma Haematobium, além do adenocarcinoma, menos frequente, responsável por menos de 2% dos casos, que também pode estar associado à irritação vesical crônica ou pode ser originado no úraco. 1 Aradioterapia pélvica também está associada ao desenvolvimento do carcinoma de urotelial de bexiga. 12 QUADRO CLÍNICO Hematúria macro ou microscópica, indolor e intermitente ou contínua é osintomamaiscomumdocâncerdebexiga. 13 Quando presente a hematúria microscópica, cerca de 10% dos indivíduos apresentam neoplasia geniturinária, sendo a vesical a mais comum. 14 Esse fato fez com que a American Urological Association recomendasse a realização de cistoscopia diagnóstica em todos os pacientes com hematúria, principalmente naqueles sem fator determinante evidente para o sintoma. 15 Sintomas irritativos constituem a segunda apresentação clínica mais comum e, geralmente, estão relacionados com o carcinoma in situ ou tumor invasivo. O exame físico em geral é normal, sendo o diagnóstico de câncer de bexiga dependente da determinação histopatológica de material coletado do epitélio vesical. DIAGNÓSTICO Cistoscopia É o procedimento padrão paradiagnóstico e acompanhamento do paciente portador de neoplasia vesical. O grau de correlação entre suspeição diagnóstica durante o exame e a confirmação histopatológica pode alcançar 90%. 16 No entanto, cistoscopia considerada normal pelo examinador pode estar associada à presença da neoplasia em até 25% dos casos principalmente quando as lesões são pequenas ou na presença de carcinoma in situ. 17 Oprocedimentopodeterasuasensibilidadeaumentada com recursos como a luz fluorescente e agentes fotossensibilizadores. No entanto, além de ter alta taxa de falso-positivos, seu o custo é alto e ainda inviabiliza utilizar estes métodos rotineiramente. 18,19 Citologia urinária Éumexamedefácilcoletaepodefuncionarcomoexcelentefatoracessório ao diagnóstico, acompanhamento e screening, principalmente naqueles pacientes considerados grupo de risco para o desenvolvimento da doença (hematúria e sintomas irritativos). A sensibilidade do exame pode ultrapassar 90% nos tumores de alto grau e no carcinoma in situ.noentanto, dificilmente ultrapassa os 35% quando se trata de neoplasia de baixo grau, tornando o falso-negativo muito comum Marcadores tumorais na urina Os testes para marcadores como o antígeno do tumor vesical (STAT Test, BTA Trak), a proteína da matriz celular NMP22 e a análise de hibridização in situ (FISH) são alguns dos testes realizados atualmente. No entanto, apesar de promissores, a acurácia desses testes ainda não permite que substituam a cistoscopia e a citologia urinária. 25 Exames de imagem A ultrassonografiaabdominal possui alta sensibilidade para a detecção de lesões intravesicais maiores do que 0,5 cm. 26 Considera-se um bom método por ser de baixo custo e não invasivo. Pode ser utilizado em conjunto no arsenal de avaliação do paciente com neoplasia vesical, pois cerca de 5% desses possuem lesão no trato urinário alto. 27 Ressecção transuretral da bexiga (RTUB) Atualmente é o padrão de excelência por ser essencial na identificação da lesão e coleta de material para confirmação histopatológica. É considerado um procedimento diagnóstico e terapêutico, podendo oferecer dados bons para a definição do grau e estadiamento da doença. 28 Érecomendado que seja realizado sob anestesia, ressecando-se o componente papilar da lesão e realizando-se biópsia da base com a finalidade de obter a amostra com menos artefatos térmicos para a análise do patologista. 87

2 PARTE IX UROLOGIA Arealizaçãodebiópsiaaleatórianamucosanormalsótemseupapel na investigação de carcinoma in situ naqueles pacientes sem lesão evidente ecomcitologiaurináriapositiva. 29 Em caso de carcinoma in situ,estáindicada a realização de biópsia da mucosa da uretra prostática. 29,30 Uma segunda RTUB está recomendada quando houver o diagnóstico de tumor urotelial de alto grau, primeira ressecção incompleta ou insuficiente para avaliar a profundidade da lesão. 31 CLASSIFICAÇÃO Grau histológico AclassificaçãodaOrganizaçãoMundialdaSaúde(OMS)quedefineo grau histológico entre diferenciado, moderadamente diferenciado e indiferenciado, ou graus 1, 2 e 3, foi revisada em 2004 em conjunto com a Sociedade Internacional de Uropatologistas. A partir disso, foi recomendado evitar o laudo histológico de tumor G2 ou moderadamente diferenciado para neoplasias vesicais. Tal revisão foi fundamental para uma maior correlação clínica e acompanhamento terapêutico da doença. 32,33 Estadiamento tumoral Oexamefísiconotumordebexigacostumasernormalnamaioriadas vezes, inclusive naqueles pacientes com doença invasiva. A ultrassonografia não é um bom método para a detecção de metástases e invasão tumoral. A tomografia computadorizada cumpre seu papel de estadiamento tumoral em cerca de 55% dos pacientes, e a ressonância magnética falha em detectar metástases em 15%. 34 Ou seja, o estadiamento clínico ideal do tumor de bexiga ainda não é realizado, com as técnicas disponíveis sendo dependendo do resultado dos exames físico, de imagem e da RTUB. A tomografia por emissão de pósitrons (PET scan)parecepromissora, porém as informações ainda não são consistentes. 35 Aprobabilidadedehavermetástasesósseasnospacientescomtumor invasivo é de cerca de 5% e, por isso, a cintilografia óssea não está indicada nos pacientes clinicamente assintomáticos ou com fosfatase alcalina elevada. 36 Oestadiamentopatológicopodeserdefinidoapósoprocedimento cirúrgico, quando é realizado cistectomia parcial ou radical com linfadenectomia. No passado, a diferenciação entre tumor superficial e invasivo gerava muita discussão, pois englobava sob o mesmo rótulo doenças com características clínicas e prognósticas muito diferentes. Por exemplo, tumor superficial encabeçava o grupo do carcinoma in situ,ta e T1. Hoje, sabemos que o carcinoma in situ possui características de tumor de alto grau com alto índice de progressão para doença invasiva, e o T1 tem grande potencial de progressão. Visto isso, a comunidade internacional vem desencorajando a utilização dessa terminologia e incentivando autilizaçãodotnm No Quadro 1 é mostrado o estadiamento pelo TNM do tumor de bexiga ilustrado na Figura 1. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Apesar de o estadiamento e o grau histológico representarem os fatores prognósticos mais importantes, outros fatores podem ser considerados determinantes na avaliação prognóstica e na terapia do tumor de bexiga. Quadro 1. Estadiamento TNM da União Internacional contra o Câncer (UICC) 2002 e revisada em 2009 Tx Ta Tis T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b T TUMORPRIMÁRIO Tumor primário não pode ser identificado Tumor papilar não invasivo Tumor plano: carcinoma in situ Tumor invade o tecido conectivo subepitelial Tumor invade a camada muscular Invade a camada muscular superficial (metade interna) Invade a camada muscular profunda (metade externa) Tumor ultrapassa a camada muscular, invade tecido perivesical Microscopicamente Macroscopicamente (massa extravesical) Compromete órgãos adjacentes Próstata, útero, vagina Parede pélvica/abdominal N1 Linfonodo único 2cm N2 N3 Mx M0 M1 N LINFONODOS Linfonodo único ou múltiplo>2e<5cm Linfonodo>5cm M METÁSTASES Presença de metástase a distância não pode ser avaliada Ausência de metástase a distância Metástase a distância Amultiplicidadeeotamanhotumoralestãorelacionadoscomo prognóstico e com a taxa de recidiva tumoral após o tratamento primário Vários modelos de estratificação de risco foram idealizados no sentido de classificar o paciente quanto ao risco de recidiva e progressão da doença (Quadro 2). Essa busca faz sentido para os tumores não invasivos (Tis, Ta e T1), pois formas de tratamento intravesicais adjuvantes e menos agressivas podem ser oferecidas. Quando o tumor de bexiga invade a camada muscular, ou seja, torna-se invasivo, o tratamento ideal é cirúrgico, em geral com cistectomia radical. Portanto, tais modelos tentam avaliar quais tumores não invasivos possuem maior ou menor risco de evoluir para doença recidivante ou invasiva e, com isso, culminarem no tratamento por cistectomia. Quadro 2. Classificação de risco para os tumores não musculoinvasivos CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA OS TUMORES PTIS, PTA E PT1 Baixo risco Únicos, ptag1, 3cm Risco intermediário Alto risco Tumores de baixo risco recidivados ou multifocais, ptag3, pt1g3 ou 3 cm Tumores de risco intermediário recidivados, pt1g3, presença de carcinoma in situ Urotélio Lâmina própria Muscular Tecido adiposo Tis Ta T1 T2a T2b T3a T3b 88 FIGURA 1. Estadiamento tumoral no tumor de bexiga.

3 ptis Ocarcinomain situ (Tis), por definição, é um tumor de alto grau e pode representar cerca de 10% dos tumores vesicais. O Tis pode estar associado a Ta ou Tis secundário invasivo em até 50% das vezes 1 e, sem nenhuma forma de tratamento, progride para carcinoma invasivo ( T2) em cerca de 54% dos casos. 44 pta e T1 Aproximadamente 79-80% dos tumores de bexiga são considerados superficiais, sendo a maioria Ta (70%) e o restante, T1 ou Tis. Os tumores Ta geralmente são de baixo grau, enquanto a maioria dos T1 é de alto grau. O grupo geniturinário da European Organization for Research and Treatment of Câncer (EORTC) definiu alguns fatores clínicos e patológicos considerados importantes na evolução da doença superficial Ta e T1 como: Número de lesões. Tamanho da lesão. Recorrência. Estadiamento tumoral. Presença de Tis sincrônico. Grau histológico. Atualmente, tais fatores devem ser pesados na decisão terapêutica, mas não há nenhum modelo considerado ideal ou utilizado definitivamente na prática clínica que valha a sua descrição nesse capítulo. pt2 Os tumores que invadem ou ultrapassam a camada muscular possuem evolução mais agressiva e podem evoluir com invasão de órgãos adjacentes e envio de metástases a distância. Por isso, o tratamento ideal é a remoção cirúrgica por cistectomia radical. TRATAMENTO DOS TUMORES TIS, TA E T1 Ressecção transuretral (RTU) Aressecçãotransuretraléoprocedimentodiagnósticoeterapêuticoinicial nos pacientes com tumor de bexiga. Esse procedimento deve ser realizado com extrema racionalidade e com objetivos bem definidos como: Exame da uretra, uretra prostática e paredes vesicais. Visualização das lesões (diagnóstico). Ressecção completa das lesões (terapia). Durante a ressecção das lesões, o objetivo terapêutico é concomitante ao de angariar informações que podem ser valiosas para a definição de possíveis terapias adjuvantes. Para isso o cirurgião deve preocupar-se com: Grau de diferenciação celular: evitar ao máximo o uso excessivo da energia térmica no material a ser enviado ao patologista. Grau de invasão tumoral da parede vesical: após a ressecção do componente exofítico, recomenda-se realização de biópsias da base e de suas bordas com profundidade suficiente para e obter amostra da camada muscular da bexiga. Algumas pessoas confundem a realização de biópsias dirigidas à base da lesão e de suas bordas com a realização de biópsias aleatórias de mucosa de aspecto normal. As bordas da lesão, apesar do aspecto normal, podem conter células atípicas ou até mesmo carcinoma in situ.tal dado é fundamental no estadiamento e na programação terapêutica, pois quando presentes, essas alterações podem determinar recidiva tumoral nos primeiros 12 meses em até 80% dos pacientes. As biópsias aleatórias, pelo risco de perfuração da bexiga, não são indicadas como rotina. 45 Além disso, as chances de detecção de Tis são extremamente pequenas, cerca de 2% dos casos. 46,47 Tal procedimento se justifica em casos de lesões suspeitas ou na mucosa vesical normal quando há citologia urinária positiva. Deve ser realizada sem utilização de energia térmica (biópsia a frio) para manter a integridade do tecido e proporcionar melhor estudo pelo patologista. 29 Oenvolvimentodauretraprostáticaedosductosejaculatóriosem pacientes com tumor de bexiga não invasivo já foi documentado e, por isso, recomenda-se a biópsia do colo uretral quando houver Tis ou múltiplas lesões intravesicais. 48,49 Segunda RTU ou second-look Um segundo procedimento de ressecção transuretral está indicado em algumas situações. A ressecção transuretral inicial pode subestadiar o tumor de bexiga entre 20 e 40% dos casos ou ser incompleta em um terço deles. 50,51 Tal procedimento deve ser realizado de 1 a 6 semanas após a primeira ressecção deve incluir a ressecção da área previamente ressecada, sendo recomendada e nas seguintes situações: Ressecção incompleta das lesões. Amostra insuficiente para avaliação da camada muscular. Carcinoma in situ. Estadiamento T1. Tumores de alto grau. Margens positivas para atipia ou neoplasia. Persistência de citologia urinária positiva (considerar estudo do trato urinário alto). Terapia intravesical Como a maioria das lesões vesicais trata-se de tumores superficiais, geralmente a RTU é o tratamento inicial. Apesar da alta taxa de recorrência, ela continua sendo opção de acompanhamento e tratamento desses tumores que tendem a permanecer superficiais. Nesse sentido, terapias intravesicais adjuvantes no período peroperatório ou no pós-operatório podem reduzir a taxa de recorrência tumoral, 52 porém não há dados que sinalizem uma redução na taxa de progressão da doença. 53 Muitos cirurgiões defendem a utilização de terapia intravesical em todos os pacientes submetidos à RTUB. Infelizmente, ainda não há consenso entre o agente a ser utilizado (Quadro 3), o melhor momento para sua instilação e o melhor esquema terapêutico a ser seguido. 52 Alguns autores fazem uso do agente no peroperatório em dose única com o argumento de que reduz o numero de células tumorais que implantam na parede vesical nas primeiras horas após a ressecção e, com isso, reduzindo o risco de recidivas Autilizaçãodeterapiaintravesicaléclassicamenteindicadaquando houver presença de fatores que comumente determinam maiores taxas de recidiva e progressão da doença como a multiplicidade de lesões ( 2 lesões), base da lesão maior de 3 cm, lesões de alto grau, T1, Tis e recorrência tumoral. A presença de qualquer um desses fatores justifica a instilação de terapia intravesical. 68 Nosso grupo, quando julga necessária a terapiaintravesical,costumautilizar o BCG (Bacillus Calmette-Guérin) iniciando com fase de indução de 3 a 4 semanas após a RTU com aplicação semanal durante 6 semanas, mantendo uma dose entre mg instilada por 2 horas. A manutenção é feita com aplicação mensal por período mínimo de 1 ano. Falha na terapia intravesical (recorrência e progressão) No tumor não invasor, mas com alto risco de recorrência Ataxaderecorrênciaeprogressãoestáintimamenteassociadaaograude diferenciação e invasão da lâmina própria. A progressão para estadiamen- Quadro 3. Agentes utilizados para terapia intravesical AGENTE IMUNOMODULADOR Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) Interferon AGENTE QUIMIOTERÁPICO AÇÃO Estimula reação inflamatória com a liberação de citocinas Ativa linfócitos, liberação de citocinas e atividade fagocitária; inibe angiogênese 63 AÇÃO Tiotepa Agente alcalinizante 64 Mitomicina C Antibiótico; inibe a síntese de DNA 65 Doxorrubicina Inibe a síntese de DNA 66 Gencitabina Inibe a síntese de DNA 67 CAPÍTULO 11 CÂNCER DE BEXIGA 89

4 PARTE IX UROLOGIA to T2, ou seja, tumor musculoinvasivo, varia de 6-25% nos tumores Ta e de 27-48% nos T1. Estudos recentes confirmam que a terapia intravesical com BCG reduz a recidiva, mas não afeta as taxas de progressão da doença e, por isso, não foi evidenciado aumento significativo na sobrevida câncer-específica se compararmos com a não utilização do método Sabemos que a recidiva ou a persistência da doença apesar da terapia intravesical com BCG pode estar associada a 30% de chances de haver doença musculoinvasiva e metastática Caso haja progressão para doença músculo invasora a cistectomia radical é indiscutivelmente a melhor decisão terapêutica, mas enquanto otumordebexiga,mesmoquerecidivante,forconsideradonãomusculoinvasor, opções mais conservadoras ainda podem ser indicadas como nova RTU e novo ciclo de BCG. Trabalhos científicos recentes recomendam cistectomia radical nesses pacientes, pois a resposta terapêutica aumnovociclodebcgpodevariarde27-51%doscasos. OtratamentodotumordebexigaTis,TaeT1sempreenvolveráo risco de recorrência ou progressão versus morbidade do tratamento com maiores índices de sucesso e sobrevida em 5 anos: a cistectomia radical. Por isso, mesmo em meio a tanta incerteza, ainda há alguns cirurgiões que indicam a cistectomia radical como tratamento para tumores superficiais quando múltiplos ou na presença de carcinoma in situ sincrônico ou mesmo quando há comprometimento da uretra prostática. Os exames de imagem devem pesquisar o pulmão e o fígado a procura de metástases a distância. Osso e cérebro são sítios raros para metástases, mas exames específicos como a cintilografia óssea e TC de crânio podem ser indicados caso haja suspeita clínica de comprometimento desses órgãos. 94,95 Quimioterapia neoadjuvante Otratamentopadrãoparaadoençamusculoinvasora,comojáditoanteriormente, é a cistectomia radical. No entanto, tal tratamento envolve grande morbimortalidade e proporciona 5 anos de sobrevida em aproximadamente 50% dos pacientes Apartirde1980,algunsautoressugeriram autilizaçãodeagentesquimioterápicosantesdacirurgiatentandoaproveitar um momento clinicamente mais satisfatório do paciente. No entanto, inúmeros questionamentos ainda rodeiam o tema. Como não conseguimos um estadiamento pré-operatório satisfatório com os exames disponíveis poderíamos oferecer todos os riscos e efeitos colaterais da quimioterapia a pacientes sem evidência histopatológica de doença metastática. Além disso, poderíamos atrasar e comprometer a performance status do paciente antes de ser submetido a um procedimento de grande porte e alta morbidade. Em razão do ambiente nebuloso, o tema ainda não é consenso entre os urologistas. 90 No carcinoma in situ Ocarcinomain situ épordefiniçãoumalesãodealtograueseutratamento inicial geralmente envolve RTU de bexiga associada a BCG intravesical adjuvante. Cerca de 50% desses pacientes desenvolverão recorrência com invasão muscular ou doença extravesical e 15% deles podem morrer da doença entre 5-7 anos Portanto a cistectomia radical pode ser indicada quando não houver resposta ao ciclo de BCG, recorrência intravesical ou extravesical. TRATAMENTO NO CARCINOMA UROTELIAL MUSCULOINVASOR ( T2) Felizmente, a maioria das lesões tumorais de bexiga é considerada superficial ou melhor, não musculoinvasoras. As lesões com estadiamento T2 em diante na classificação TNM são consideradas invasoras. Pelo seu grau de malignidade, alta taxa de progressão para metástases e óbito, o tratamento deve ser proporcionalmente agressivo. A cistectomia radical é otratamentoideal,masinfelizmentenemsemprepodeserrealizadaa tempo para manter objetivos curativos. Antes de ser indicada com intenções curativas, a cistectomia deve ser precedida por uma investigação minuciosa quanto ao grau de invasão tumoral, comprometimento linfonodal e presença de metástases a distância. ARTUdebexigapodecolhermaterialsuficienteparaadefiniçãodo estádio tumoral T2, mas é incapaz de oferecer meios para o patologista definir se há lesão extravesical ou comprometimento linfonodal. Nesses casos, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são os melhores métodos para definir o grau de extensão tumoral. No entanto, por motivos óbvios, não são capazes de evidenciar lesões com comprometimento microscópico (T3a), mas são os melhores métodos disponíveis para suspeitar de lesão macroscópica extravesical ou de órgãos adjacentes ( T3b). 82,83 ARMtendeasermelhornaavaliaçãode lesão tecidual perivesical se comparada a TC e pode, inclusive, superestimar lesões inflamatórias. No entanto, o segundo método é mais fidedigno na visualização espacial/anatômico da pelve. 84 O estadiamento linfonodal permanece ruim no pré-operatório com as técnicas atuais de TC e RM. A sensibilidade para detecção de metástase linfonodal não ultrapassa 87% nas séries mais otimistas, e a especificidade também é baixa, pois o aumento do linfonodo pode ser secundário à doença benigna Linfonodos pélvicos maiores do que 8 mm e abdominais maiores de 10 mm de diâmetro são considerados aumentados aos métodos de detecção por imagem e merecem atenção especial. 90,91 Atomografiacomemissãodepósitrons(PETscan)aindanãopossui evidências suficientes para justificar a sua utilização de rotina na investigação linfonodal. 92,93 Quimioterapia adjuvante Pode ser indicada nos pacientes submetidos a cistectomia radical com estadiamento patológico pt3-t4 e/ou linfonodo positivo sem metástases clinicamente detectáveis. Cistectomia radical É o tratamento padrão parao carcinoma urotelial invasivo e localizado na bexiga. Ainda é controversa a idade limite para a realização do procedimento bem como os tipos de derivação urinária reconstrutoras a serem utilizados. Atualmente, com a melhora técnica e tecnológica que envolve oprocedimento,osgrandescentrosdereferêncianotratamentodadoença estão realizando a cirurgia mesmo em pacientes com mais de 80 anos. Mesmo com maior morbidade no pós-operatório, não se observa aumento na taxa de mortalidade relacionada com o procedimento em pacientes dessa faixa etária. 101,102 Apartirdomomentoemqueédiagnosticado,ocarcinomaurotelial invasor da bexiga deve ter seu tratamento definido. O atraso em cerca de 90 dias já é suficiente para aumentar os índices de doença extravesical e influencia diretamente no tipo de reconstrução a ser escolhida pelo cirurgião. 103,104 Indicações Acistectomiaradicaléindicadaparapacientescomdoençamusculoinvasiva (T2-T4a, N0, M0). Outras indicações incluem tumores superficiais de alto risco de progressão e recidivantes, carcinoma in situ refratário à BCG, T1 de alto grau (T1G3) e tumores irressecáveis por RTU. O procedimento pode ser utilizado sem intenções curativas em situações especiais como dor pélvica por invasão tumoral, hematúria recorrente, fístulas. Técnica cirúrgica Acistectomiaradicalincluiaremoçãodabexiga,uretraeórgãosadjacentes. No homem é retirada a próstata com as vesículas seminais e na mulher o útero com anexos. 105 No homem, a remoção da próstata se justifica, pois estudos de autópsia sugerem a presença de adenocarcinoma de próstata sincrônico ao carcinoma urotelial de bexiga em cerca de 23-54% dos pacientes. Cerca de 20% desses pacientes teriam também doença prostática clinicamente significativa Aextensãodalinfadenectomiaaindaémotivodediscussãoentreos especialistas. Existe uma tendência atual em se realizar a linfadenectomia estendida com remoção das cadeias linfonodais obturatórias, ilíacas internas, externas e comuns até a bifurcação aórtica alem dos linfonodos pré-sacrais. O valor curativo desse método e a padronização da linfadenectomia ainda não foram definidos Tendemos a crer que a possibilidade de avaliação de, no mínimo, 15 linfonodos na peça enviada ao

5 patologista cumpre a função terapêutica e de estadiamento da linfadenectomia. 112,113 Aressecçãodaporçãodistaldosureteresestáindicadanocasode carcinoma in situ,e a avaliação por congelação na sala operatória deve ser realizada com o objetivo de alcançar margens livres da doença. 114 Caso haja margem positiva para a presença da neoplasia na margem uretral da ressecção, a uretrectomia pode ser indicada, assim como quando a doença compromete o colo vesical na mulher ou invade a uretra prostática no homem. 115,116 Cistectomia radical laparoscópica e robótica Autilizaçãodetécnicaslaparoscópicasouroboassistidasvemganhando terreno e se mostrando factíveis apesar do longo tempo cirúrgico e da dificuldade técnica dependente do material utilizado Apesar dessas técnicas ainda serem consideradas experimentais, inúmeros trabalhos vêm sendo publicado, justificando sua utilização, mas aguardamos avaliação criteriosa dos resultados oncológicos a longo prazo que, apesar do uso recente dessas técnicas, parecem ser promissores. 120,121 Acistectomiaradicallaparoscópicaouassistidaporrobôdeveser oferecida para pacientes com tumores não volumosos e confinados à bexiga. Presença de linfadenopatia extensa, doença localmente avançada, coagulopatias, obesidade mórbida, cirurgias abdominais prévias, radioterapia ou quimioterapia neoadjuvante são contraindicações relativas e devem ser estudadas caso a caso. 122 Esse é um tema que demanda enorme atenção do cirurgião e talvez por isso é tema de inúmeros livros que abordam, especificamente, o assunto. Aderivaçãoaserutilizadaparareconstruçãodofluxourinárioédependente de inúmeros fatores como características locais da doença, tempo do diagnóstico ao tratamento, afeição do cirurgião com as técnicas e até mesmo com o nível socioeconômico do paciente. Diversos segmentos do trato gastrointestinal (TGI) podem ser utilizados na reconstrução, incluindo estômago, íleo, cólon e apêndice vermiforme. 131 Todos eles envolvem comprometimento na qualidade de vida, na continência urinária, na estética, na função sexual e na psique do paciente. As derivações urinárias realizadas totalmente laparoscópicas têm que ser encaradas com cautela. Os resultados obtidos mesmo nas laparoscopias assistidas por robô mostraram um maior tempo cirúrgico, maior sangramento e taxas de transfusão, maiores taxas de complicações menores, maior tempo para aceitação alimentar e alta hospitalar quando comparadas com derivações extracorpóreas realizadas. 122 Derivações urinárias incontinentes Ureterostomia Éaderivaçãomaissimples(Fig.2).Aanastomosedoureteràpelepermite o escoamento direto da urina e pode ser realizada com um ou dois ureteres. Decorrente do diâmetro reduzido do ureter é comum a ocorrência de estenoses nos estomas. 132 Apesar de mais simples tecnicamente, é mais suscetível a infecções do trato urinário e as complicações tardias se comparada com as técnicas que utilizam o TGI. 133 Conduto ileal Éatécnicamaisutilizadanomundo(Fig.3).Apesarde48%dospacientes apresentarem complicações imediatas como infecção, pielonefrite, fístulas eestenoses,possuiresultadosmuitobonseprevisíveisalongoprazo. 134 CAPÍTULO 11 CÂNCER DE BEXIGA Sangramento e taxas de transfusão Aabordagemlaparoscópicapuraouassistidaporrobôvemdemonstrando com relação à cirurgia aberta importante diminuição das taxas de sangramento e hemotransfusão. Estes percentuais variam, respectivamente, entre 150 e 500 ml, e 3 a 6%, tanto para cirurgias laparoscópicas como robóticas Complicações Várias séries vêm demonstrando semelhanças entre as taxas de complicações menores e maiores quando comparados com cistectomia radial aberta. Haber and Gill (2008) demonstraram com a técnica laparoscópica, taxas de complicações menores e maiores de 18 e 16%, respectivamente, sem diferenças estatísticas com relação à técnica aberta. 1 Estes resultados são corroborados por outros estudos comparativos. 126,128,129 Quando analisamos as cirurgias assistidas por robô, estes resultados também são semelhantes e as taxas de complicações variam entre 21 e 30%. 125,127,130 Derivação urinária Derivações urinárias continentes Podem ser confeccionados reservatórios urinários de baixa pressão com segmentos do TGI, sendo necessário o autocateterismo para permitir o esvaziamento. Complicações envolvem formação de cálculos e estenose da ostomia Anastomose ureterocolônica (ureterossigmoidostomia) Éatécnicacontinentemaisantiga.Consisteemanastomosarosureteres no cólon esquerdo. Esse procedimento hoje é obsoleto pelo risco de infecções do trato urinário e desenvolvimento de câncer de cólon. 139 Essa técnica era acompanhada de evacuações úmidas e, muitas vezes, determinavam urgeincontinência fecal (Fig. 4). Neobexiga ortotópica Éconsideradapormuitosamelhortécnicaaseroferecidaaopacienteeé o objetivo a ser alcançado nos pacientes submetidos à cistectomia radical nos maiores centros de tratamento da doença. O íleo terminal é o segmento mais frequentemente utilizado na confecção do reservatório, porém os segmentos colônicos também são muito utilizados. Em qualquer dos procedimentos utilizados, os dois ureteres geralmente são anastomosados com técnicas antirrefluxo. Os reservatórios podem ser anastomosados na uretra ou na parede abdominal. Quando a derivação para a uretra éutilizada,oesvaziamentopodeserfeitocomacompressãoabdominale relaxamento esfincteriano. Nos casos de insucesso nas micções por compressão e nas derivações para o abdome, o cateterismo intermitente é mandatório. Nas Figs. 5 e 6 mostra-se como é feita a neobexiga utilizando-se a técnica de Studer e a de Mainz Pouch. FIGURA 2. Aureterostomiapodeserfeita implantando-se um ou dois ureteres na pele. Uma das opções quando um dos ureteres é curto seria implantá-lo no mais comprido, em uma transureterostomia. 91

6 PARTE IX UROLOGIA Alça ileal isolada Refazendo o trânsito intestinal A Ureteres B C D FIGURA 3. (A e B)Ocondutoilealéfeitoimplantando-seosureteresemuma alça de íleo terminal isolada. (C e D)Otrânsitointestinalérefeito,eemseguida, confeccionada uma ileostomia cutânea. Ureter A Sigmóide B FIGURA 4. (A)Osureteressãoanastomosados no sigmoide. Inicialmente, é feito um túnel nas tênias do sigmoide expondo a mucosa do retossigmoide. A mucosa é incisada e os ureteres implantados. (B) Emseguidaastêniassão suturadas, sepultando os ureteres com técnica antirrefluxo. Reservatório Alça ileal aferente A Alça aferente 25cm FIGURA 5. (A e B)NeobexigaortotópicacomatécnicadeStuder.Apenaspartedoíleoé destubularizado para confeccionar o reservatório. Os ureteres são implantados na alça aferente íntegra, que por meio das suas contrações evita o refluxo da urina para o trato urinário superior. Reservatório 40cm B 92

7 Colo CAPÍTULO 11 CÂNCER DE BEXIGA Íleo A B Ureteres D E C FIGURA 6. (A)ConfecçãodereservatóriocontinentecomatécnicadeMainzPouch.(B)Destubulizamos15cmdocolodireitoe30cmdoíleoterminal. (C)Traçadosdasequênciadatécnica.(D)Osureteressãoimplantadosnocoloemtúnelsubmucoso,comtécnicaantirrefluxo.(E)Auretraé,então, anastomosada em orifício no colo. (F) Cateteres ureterais e sonda abdominal são mantidos por 14 dias no pós-operatório. A sonda uretral é retirada após 21 dias. F 93

8 PARTE IX UROLOGIA 94 TRATAMENTOS CONSERVADORES PARA O TUMOR MUSCULOINVASIVO Apesar de ser a cistectomia radical o padrão ouro no tratamento oncológico da patologia, pacientes que não desejam o procedimento podem ser tratados de maneira alternativa. RTU de bexiga Mesmo que o paciente com diagnóstico de tumor musculoinvasivo apresente tumor superficial ou pt0 em uma segunda RTU, cerca de 50% deles serão submetidos à cistectomia radical por neoplasia invasora recorrente, tendo uma mortalidade doença-específica em 47% dos casos. O tratamento com RTU e acompanhamento pode ser oferecido àqueles pacientes que recusam a cistectomia radical ou que não possuem condições clínicas para o procedimento. Os estudos nessa direção recomendam que apenas os pacientes com invasão tumoral até a camada muscular superficial sejam conduzidos dessa maneira. Radioterapia externa Alguns autores defendem que a radioterapia pode alcançar níveis sobrevida semelhantes ao da cistectomia dependendo de inúmeros fatores como idade, volume tumoral, estadiamento tumoral, presença de hidronefrose e dose administrada. Essa foi a conclusão de estudos com pacientes altamente selecionados e com segunda RTU sem evidência de tumor (pt0) Em geral, é alternativa para pacientes com idade avançada, déficit cognitivo e clinicamente incapazes de se submeterem à cirurgia aberta. Cistectomia parcial Acistectomiaparcial,quandorealizada,deveseracompanhadadelinfadenectomia uni ou bilateral e pode ser uma opção naqueles pacientes com tumor vesical em divertículos de parede. 142 Quimioterapia Quando utilizada de forma isolada raramente produz resposta duradoura e completa. Pode ser utilizada de maneira neoadjuvante, como já discutido anteriormente. CÂNCER DE BEXIGA METASTÁTICO Algo em torno de 10-15% dos pacientes já são metastáticos no momento do diagnóstico, e cerca de 50% dos pacientes submetidos à cistectomia radical apresentam recidiva da doença. 143 Tal recidiva pode ser local ou, mais frequentemente, com metástases a distância. Otumordebexigaésensívelaosagentesquimioterápicose,antesde sua utilização, os pacientes metastáticos tinham uma vida média de 3-6 meses. 144 Não há evidência de melhora na sobrevida desses pacientes quando submetidos à cistectomia ou metastasectomia em razão do pobre prognóstico da doença disseminada. Nesses casos o tratamento clássico envolve o esquema MVAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina e cisplatina) com base na cisplatina. Infelizmente, em razão de sua toxicidade, o principal agente quimioterápico do esquema não pode ser utilizado em cerca de 50% dos pacientes em decorrência das condições clínicas em que se encontram no momento do início do tratamento Esquemas alternativos podem ser utilizados, mas nenhum com a mesma eficácia. Bifosfonados Em pacientes com doença metastática, cerca de 30-40% possuem metástases ósseas 149 eascomplicaçõesassociadas,comodorefraturaspatológicas podem comprometer ainda mais a qualidade de vida. O uso de bifosfonados reduz e atrasa eventos ósseos por inibir a reabsorção mineral e pode ser utilizado independente da neoplasia primária do paciente com metástase óssea. 150 Oácidozoledrônicoéoúnicobifosfonadoestudado eaprovadoparautilizaçãoclínicaesuautilizaçãodeveseracompanhada de suplementação de vitamina D e cálcio. TRATAMENTO PALIATIVO Ahematúriamacroscópicapodeacontecerempacientessubmetidosou não a terapias iniciais. O quadro pode ser dramático e ameaçar a vida do paciente. Caso procedimentos endoscópicos não sejam suficientes para o controle hemostático, podemos recorrer à instilação vesical de formalina 2até5%desdequeorefluxovesicoureteralnãoestejapresente.Aformalina pode determinar insuficiência renal aguda e agravar o quadro clínico. A embolização seletiva das artérias ilíacas internas pode ser recurso utilizado caso haja falha. Dores localizadas geralmente por comprometimento ósseo podem ser tratadas com algum sucesso com a radioterapia externa. Acistectomiapaliativadeurgênciapodeserrealizadaemcasosde hemorragia incontrolável e sintomas locais que não podem ser controlados por derivação urinária simples. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO Tis, Ta e T1 não musculoinvasivo (Quadro 4) Quadro 4. Acompanhamento clínico dos tumores superficiais RISCO BAIXO Cistoscopia de controle no 3º mês Cistoscopias de 6/6 meses até o 2º ano e anual até o 5º ano RISCO INTERMEDIÁRIO E ALTO Cistoscopia de controle no 3º mês Cistoscopias a cada 3 meses por 2 anos; semestrais por mais 2 anos e anual por mais 6 anos Citologia oncótica a cada 3 meses por dois anos, semestral por mais 2 anos e anual até o 10º ano Marcadores tumorais opcionais Exames de imagem cientes das limitações do método podem ser utilizados anualmente Nova RTU antes do 3º mês em caso de tumor de alto grau ou ressecção incompleta Tumores musculoinvasivo ( pt2) (Quadro 5) Quadro 5. Acompanhamento clínico dos tumores invasivos PARA TODOS OS CASOS Avaliação clínica, função hepática, renal, eletrólitos, US abdominal e radiografia de tórax no 3º mês e a cada 6 e 12 meses indefinidamente Nos tumores pt3-t4 ou N+, TC deve substituir a USG e deve ser realizada semestralmente, por 2 anos Mapeamento ósseo a critério clínico PARA PACIENTES COM URETRA DESFUNCIONALIZADA, ACRESCENTAR Citologia oncótica do lavado uretral a cada 6-12 meses Uretroscopia quando citologia positiva PARA PACIENTES COM DERIVAÇÕES URINÁRIAS, ACRESCENTAR Citologia oncótica a cada 6-12 meses durante todo o acompanhamento PACIENTES COM PRESERVAÇÃO VESICAL, ACRESCENTAR Cistoscopia e citologia oncótica urinária trimestralpor 1 ano e, posteriormente, a critério clínico TC de abdome e pelve anual REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED et al. (Eds.). Campbell s urology. 8thed. 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