Mónica Sofia Pereira Lourenço

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1 Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentária PATOLOGIA QUÍSTICA E TUMORAL DOS OSSOS MAXILARES - Estudo observacional dos últimos 20 anos numa população portuguesa - Mónica Sofia Pereira Lourenço Dissertação Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2018

2 Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentária PATOLOGIA QUÍSTICA E TUMORAL DOS OSSOS MAXILARES - Estudo observacional dos últimos 20 anos numa população portuguesa - Mónica Sofia Pereira Lourenço Dissertação orientada pelo Prof. Doutor João Manuel Mendes Caramês e coorientada pelo Dr. Filipe Marinho Ferraz Freitas Dissertação Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2018

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5 AGRADECIMENTOS À Dra. Ana Cruz, mais conhecida por Mena, técnica superior de anatomia patológica, citológica e tanatológica do laboratório histomorfologia oral e medicina dentária forense, da FMDUL, agradeço do fundo do coração toda a ajuda, todo o tempo, toda a partilha e amizade. Para além de ser uma excelente técnica de laboratório tem a paciência e sabedoria necessárias para trabalhar junto de alunos, sempre pronta a ajudar e a alimentar os espíritos curiosos. Todas as palavras são poucas para lhe agradecer, fez muito mais do que seria sua obrigação e só posso desejar que continue por muitos anos a ser uma das funcionárias mais queridas desta faculdade. Precisamos de pessoas como a Mena. Ao meu orientador, Professor João Caramês, agradeço o exemplo de trabalho e rigor. Ao meu coorientador, o Dr. Filipe Freitas, agradeço a ajuda e o gosto que me transmitiu pela área da Patologia e Medicina Oral. Só conseguimos gostar do que compreendemos e o Dr. tem o dom de impulsionar essa procura do saber. À Dra. Joana Cabrita, pela disponibilidade desmonstrada e pelo apoio, principalmente nesta fase final. Aos meus pais, agradeço toda a confiança e suporte que deram desde sempre e que continuam a dar, mesmo agora que supostamente sou crescida. Obrigada por me ensinarem a gostar das coisas, obrigada por me fazerem crescer acreditando que faço o que faço na liberdade de o querer fazer, por me incutirem um sentido de responsabilidade onde conheço ser livre, por me ensinarem que a humildade é o caminho do saber, por me fazerem acreditar no valor de percorrer a vida sempre ajudando os que se cruzam connosco. Saibam que cada pequena vitória é um bocadinho vossa, inclusive esta estapa que em breve vai terminar para nascerem outras, esperemos que ainda melhores. À minha irmã Bia agradeço todo o apoio, compreensão e ajuda incondicional, inclusive na leitura deste trabalho que, apesar de não compreender na totalidade, se ofereceu para ler e dar um pouco de si. Obrigada por seres tantas vezes a minha voz da razão e por dizeres aquelas coisas que só os manos podem dizer uns aos outros. À minha irmã Cláudia agradeço toda a calma que me transmite e toda a compreensão quando estou naqueles momentos em que odeio o Microsoft Word e todos os programadores que o fizeram. Obrigada pela paciência e ajuda, principalmente nesta iii

6 reta final. Apesar de ser a mais velha e ter nascido primeiro, não me conheço sem vocês, minhas queridas irmãs. Ao Bernardo, a minha gratidão por toda a amizade, ajuda, motivação e paciência, inclusive na leitura atenta deste trabalho. Obrigada por me fazeres querer ser melhor todos os dias em termos pessoais e profissionais. Agradeço ainda aos meus companheiros destes 5 anos duros mas memoráveis. Este trabalho e esta jornada fizeram sentido porque vos tive lá para me ajudar e acreditar em mim. obrigada à que mais me aturou, que me ensinou a lidar com doentes menos acessíveis, que partilhou tudo o que sabia com a paciência que só uma mãe pode ter, que me compreendeu sempre que estive mais cansada e triste, que meu deu muitos almoços e jantares ótimos, obrigada Dayana. obrigada ao meu açoriano preferido. Mesmo que só conheça 1 ou 2, se conhecesse mais serias o preferido na mesma. Obrigada André por continuares junto de nós mesmo que a vida às vezes nos empurre para trilhos separados. obrigada à alma mais livre que conheço por estar sempre pronto para organizar jantares e festas, por tentar que todos se dêem bem, ser inclusivo, por partilhar sempre a sua experiência, Filipe Rodrigues. obrigada à que me dá receitas ótimas, à que está sempre pronta a dar-me dormida ou a fazer-me companhia quando a tese passa por fases de desmotivação. Obrigada por estares sempre lá, Karina. obrigada à minha terceira irmã, com a qual partilho o apelido, o distrito e a amizade. Espero que venham muitos bons sons, e acampamentos na serra, Daniela Lourenço. obrigada à lisboeta, por nos fazer sentir em casa, e por sempre lembrar que há um outro lado da questão, mesmo quando eu me esqueço ou desisto de o fazer, Maria Santos. obrigada à minha vizinha das Caldas da Rainha, pelo seu carácter, pela sua pessoa expansiva mas sempre sincera, pela sua generosidade, La Forza Margarida. obrigada à minha homónima, por todas as caminhadas que fizeram rir ou quase chorar, por todos os conselhos duros de ouvir mas preciosos, por todas as noitadas no técnico a fazer este e outros trabalhos, Mónica Moreira. iv

7 obrigada ao meu chato preferido, por todos os sorrisos e abraços que me ajudaram a estar bem disposta depois de uma noite menos bem dormida a rever a estatística da tese, obrigada Luís. obrigada à estrangeira que fugiu de nós 1 semestre, por seres um exemplo de persistência e luta, por te preocupares com os outros mesmo quando as coisas não te correm melhor, obrigada pelo carinho, Sara. Por último, um grande obrigada a todos os que compreenderam a minha ausência e continuam a insistir para marcar cafés comigo depois de uns quantos desencontros, especialmente à Ana Carolina, à Alice e à Mariana. v

8 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS AJDS American Journal of Dental Science FMDUL Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa GCCG granuloma central de células gigantes GPCG granuloma periférico de células gigantes OMS Organização Mundial de Saúde QOs quistos odontogénicos TOs tumores odontogénicos TNOs tumores não odontogénicos e outras lesões ósseas vi

9 RESUMO Introdução: A classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2017, divide a patologia dos ossos maxilares em tumores odontogénicos (TOs), quistos e tumores não odontogénicos e outras lesões ósseas (TNOs). Objetivos: Descrever a frequência e características de lesões ósseas dos ossos maxilares numa seleção de casos na população portuguesa utilizando a classificação da OMS publicada em 2017, bem como comparar os resultados com a literatura. Materiais e Métodos: Realizou-se um estudo observacional descritivo de uma série de casos dos últimos 20 anos na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Registou-se o género, idade, localização, tipo de biópsia, diagnósticos clínico e histopatológico. Utilizou-se um teste de comparação de frequências para verificar relação entre as lesões e as características estudadas, com significado quando p 0,05. Resultados: Entre 979 relatórios de biópsias orais incluíram-se 201 lesões dos maxilares: 76,0% quistos, 12,5% TOs, 9,5% TNOs e 2,0% outras lesões. Apenas 1 lesão maligna foi encontrada. O quisto radicular foi o mais frequente (57,7%), seguido do quisto dentígero (12,3%), odontoma (8,0%) e granuloma periférico de células gigantes (GPCG) (4,0%). As lesões foram mais comuns na segunda e terceira décadas de vida (37,3%), bem como na região posterior da mandíbula (47,4%; p= 0,000). A biópsia excisional foi a mais escolhida (87,1%) e existiu concordância entre diagnósticos na maioria dos casos (83,1%). Não se observou predileção de género (p= 0,6910). Discussão: Os quistos foram as lesões mais encontradas, à semelhança da literatura. Os estudos utilizam diferentes critérios de classificação, dificultando a comparação de resultados. Conclusão: O quisto radicular e o dentígero foram os quistos mais frequentes, o GPCG a lesão não odontogénica mais comum e o odontoma o tumor mais encontrado. Implicações Clínicas: Apesar da patologia ser sobretudo benigna, a frequência elevada de lesões potencialmente agressivas reforça a importância do diagnóstico precoce. vii

10 PALAVRAS-CHAVE Epidemiologia Tumores odontogénicos Lesões dos ossos maxilares Quistos odontogénicos Lesões não odontogénicas viii

11 ABSTRACT Introduction: The most recent edition of the World Health Organization (WHO), published in 2017, divides the pathology of the jaws into three groups: odontogenic tumors (OT); cysts; and non-odontogenic tumors and other bone lesions (NOT). Purpose: To describe the frequency and characteristics of jaw lesions in a selection of cases in a portuguese population, using the WHO criteria of 2017, and compare the results with existent data. Study design: An epidemiological descriptive observational study of a 20 years case series in Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa was conducted. Gender, age, location, biopsy modality, clinical diagnosis and histopathological diagnosis were collected and analyzed. A frequency comparison test was used to verify the relationship between the different lesions and the studied characteristics, with statistical significance when p 0,05. Results: From 979 oral biopsies reports of oral biopsies, 201 jaw lesions were included: 76,0% Cysts, 12,5% OT and 9,5% of NOT and 2,0% of other lesions. Only 1 malignant lesion was found. The radicular cyst was the most common lesion (57,7%), followed by dentigerous cyst (12,3%), odontoma (8,0%), and peripheral giant cell granuloma (PGCG) (4,0%). Peak age incidence was recorded highest in second and third decade of life (37,3%), and 47,4% of the lesions were in the posterior mandible (p= 0,000). In most cases, incisional biopsy was chosen (87,1%) and there was agreement between diagnoses (83,1%). There was no gender preference (p= ). Discussion: Cysts prevalence was similar to the literature. Most studies use different classification criteria, making it difficult to compare results. Conclusion: Radicular and dentigerous cysts were the most frequent cysts, PGCG the most common non-odontogenic lesion and odontoma the most found odontogenic tumor. Clinical Implications: Although the pathology is mostly benign, the high frequency of potentially harmful lesions reinforces the importance of early diagnosis. ix

12 KEYWORDS Epidemiology Odontogenic tumors Pathology of the jaws Odontogenic cysts Non-odontogenic lesions of the jaws x

13 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Atual classificação da OMS para as lesões ósseas dos maxilares... 3 Figura 2 Metodologia adotada na seleção dos casos incluídos para análise...12 xi

14 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Descrição dos casos selecionados Tabela 2 Distribuição de género Tabela 3 Distribuição da faixa etária Tabela 4 Distribuição da localização anatómica Tabela 5 Resumo das características encontradas nos 201 casos selecionados xii

15 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráficos 1-4 Caracterização geral dos casos selecionados...13 Gráfico 5 Diagnóstico histológico.14 Gráfico 6 Distribuição de género Gráfico 7 Tipo de biópsia realizada Gráfico 8 Distribuição de cada uma das lesões quanto ao tipo de biópsia realizada.21 Gráfico 9 Concordância entre os diagnósticos clínico e histológico...21 Gráfico 10 Distribuição de cada lesão quanto à concordância entre o diagnóstico clínico e histológico.22 xiii

16 ÍNDICE AGRADECIMENTOS... LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS. RESUMO... PALAVRAS CHAVE. ABSTRACT... KEYWORDS... ÍNDICE DE FIGURAS... ÍNDICE DE TABELAS.. ÍNDICE DE GRÁFICOS... I. INTRODUÇÃO Classificação da patologia quística e tumoral dos ossos maxilares breve revisão histórica. 2. Patologia tumoral dos ossos maxilares - contextualização geral Patologia quística dos ossos maxilares - contextualização geral Outras alterações patológicas ou fisiológicas dos ossos maxilares Diagnóstico de lesões quísticas e tumorais na cavidade oral.... II. OBJETIVOS... III. MATERIAIS E MÉTODOS Revisão narrativa da literatura Tipo de estudo Local da investigação Número de casos inicial Seleção de casos Procedimento de recolha de dados Análise de dados Questões éticas e deontológicas..... IV. RESULTADOS Seleção de casos Caracterização dos casos selecionados Diagnóstico histológico Género.... iii vi vii viii ix x xi xii xiii xiv

17 5. Faixa etária Localização anatómica Tipo de biópsia Concordância entre os diagnósticos clínico e histológico Características encontradas nos casos selecionados e revisão da literatura.. V. DISCUSSÃO.... VI. CONCLUSÃO VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... VIII. ANEXOS..... Anexo 1 Tabela de comparação de dados com a literatura. Anexo 2 Ilustrações relativas aos casos encontrados (exames radiográficos e cortes histológicos)... A. Quisto radicular B. Quisto dentígero... C. Queratoquisto odontogénico D. Quisto do canal nasopalatino... E. Odontoma composto F. Odontoma complexo.... G. Ameloblastoma H. Fibroma cemento-ossificante... I. Carcinoma odontogénico de células claras... J. Granuloma periférico de células gigantes. K. Granuloma central de células gigantes L. Quisto periodontal lateral. M. Quisto ósseo simples... N. Osteoma O. Displasia cemento-óssea... P. Osteíte condensante xv

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19 I. INTRODUÇÃO 1. Classificação da patologia quística e tumoral dos ossos maxilares breve revisão histórica Desde cedo que a patologia relacionada com os ossos maxilares suscitou interesse nos profissionais, inicialmente de medicina e, mais tarde, de medicina dentária. Já em 1746, Pierre Fauchard, considerado o fundador da Medicina Dentária Moderna, descrevia o relato mais antigo que temos de uma lesão dos ossos maxilares, no seu famoso livro Le chirurgien dentiste, ou traité des dents (Fauchard, 1746). Em 1839, quase um século depois, é publicado o primeiro volume da American Journal of Dental Science (AJDS), contendo o artigo mais antigo que se conhece relativo a lesões dos ossos maxilares, sobre uma massa densa de 7 cm associada a um pré-molar superior que, segundo a terminologia atual, seria um cementoblastoma (Rodriguez, 1839; Barnes e col., 2005). Nos tempos que se seguiram, o interesse no estudo da cavidade oral amplificouse e foram várias as publicações no AJDS e jornais de medicina emergentes. Em 1869, relacionando a origem das lesões com o grau de desenvolvimento dentário, Pierre Paul Broca, médico e professor de patologia e cirurgia em Paris, publica uma proposta de classificação para os então denominados, de forma indiferenciada, odontomas ou tumores, no seu livro Traité des Tumeurs (Broca, 1869). Desde então e até final do século XX, todas as lesões dos ossos maxilares seriam denominadas de odontoma e o termo tumor englobaria todas as lesões e não apenas as neoplásicas - crescimentos anormais num tecido ou órgão - como hoje se considera. Com o decorrer dos tempos, várias propostas de classificação para as lesões ósseas dos ossos maxilares foram difundidas, destacando-se as publicadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Os critérios foram-se alterando consoante as características clínicas e macroscópicas de cada lesão, aliadas mais tarde à evolução do conhecimento histológico. Entre as várias classificações publicadas, varia não só a nomenclatura das entidades patológicas, como também o seu agrupamento em diferentes categorias. Em 1971, após trabalhos desenvolvidos sob a liderança dos Professores Pindborg e Kramer, surge a primeira classificação da OMS para os tumores odontogénicos, quistos e outras lesões associadas (Pindborg e Kramer, 1971). 1

20 Cerca de vinte anos depois, em 1992, os autores principais da primeira classificação juntaram-se a um terceiro autor, o Professor Mervyn Shear, para publicar a 2ª edição da classificação, WHO Histological Typing of Odontogenic Tumours. Apesar dos contornos gerais se manterem, foram acrescentadas algumas entidades recém reconhecidas, destacando-se o tumor odontogénico de células escamosas e o tumor odontogénico de células claras (Kramer, Pindborg e Shear, 1992). Mais tarde, no ano de 2000, a International Agency for Research on Cancer (IARC), criada para definir padrões internacionais para diagnóstico e pesquisa de cancro, começou a trabalhar no novo livro, WHO Classification of Tumour. Desde então, a IARC tem revisto a classificação dos tumores que afetam os diferentes sistemas e orgãos, e tem vindo a publicar os conhecidos Blue Books, que contêm a análise de cada tipo de cancro, critérios de diagnóstico, características patológicas e alterações moleculares associadas. No decorrer dos progressos, em 2005, é publicado o volume Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours, que dedica o capítulo 6 aos Tumores Odontogénicos e Lesões Ósseas Relacionadas. Esta 3ª Classificação da OMS apenas mencionava os tumores e não a patologia quística. Para classificação dos quistos, continuaram a ser utilizados os critérios anteriores, da 2ª edição da classificação (Philipsen, 2006). A mais recente classificação da OMS (El-Naggar e col., 2017), volta a incluir tanto a patologia quística quanto a tumoral (Speight e Takata, 2018), dividindo no capítulo 8 as lesões dos ossos maxilares em três grandes grupos (figura 1): 1. Tumores odontogénicos (TOs): massas anormais de tecido, que podem ser benignos e malignos consoante o tipo de crescimento e a sua capacidade de invadir outros tecidos; 2. Quistos: massas líquidas ou semi-sólidas envolvidas por epitélio, que podem ser odontogénicos ou não odontogénicos, e ainda inflamatórios ou de desenvolvimento; 3. Tumores não odontogénicos e outras lesões ósseas (TNOs): para lesões que têm origem no tecido ósseo ou cartilagíneo. 2

21 Os códigos morfológicos são oriundos da Classificação Internacional de Doenças Oncológicas (ICD-O). O comportamento é codificado como: /0 para tumores benignos; /1 para inespecíficos, intermediários ou de comportamento desconhecido; /2 para Carcinoma in situ ou Neoplasia Intra-epitelial Grau III; /3 Para tumores malignos. A classificação foi modificada da classificação anterior da OMS, considerando as mudanças das lesões de acordo com o entendimento dos autores. *Estes novos códigos foram aprovados pelo Comité da IARC (International Agency for Research on Cancer)/ OMS para ICD-0. Fonte: Traduzido de El-Naggar e col., (2017). Figura 1- Atual classificação da OMS para as lesões ósseas dos maxilares: tumores odontogénicos (malignos e benignos); quistos e tumores não odontogénicos e outras lesões ósseas. 3

22 A classificação atual procurou modificar a nomenclatura tendo em conta a evidência cientifica existente acerca da natureza, origem e características de cada lesão (Speight e Takata, 2018). Por esta razão, o queratoquisto odontogénico, antigo tumor odontogénico queratoquístico (Barnes e col., 2005) foi uma das lesões que voltou a ser incluída no grupo dos quistos, já que se confirmou não se tratar de uma verdadeira neoplasia, esvaziando-se de sentido a sua classificação enquanto tumor. Também a palavra cemento voltou a ser acrescentada ao fibroma cemento-ossificante e à displasia cemento-óssea, já que se consideram lesões com origem odontogénica (Speight e Takata, 2018). 2. Patologia tumoral dos ossos maxilares - contextualização geral Os tumores, ou neoplasias, são proliferações celulares anormais, excessivas e descoordenadas, que não cessam quando o estímulo inicial termina. Derivada do latim tumor, com a significante de inchaço, a palavra é utilizada ainda para designar qualquer aumento de volume no órgão ou tecido, e não apenas em respeito a uma nova formação celular ou neoplasia. Segundo a sua origem, as neoplasias que surgem nos ossos maxilares podem ser odontogénicas e não odontogénicas. Quando derivam de células especializadas na odontogénese e nos seus produtos (dentina, esmalte e cemento), estas massas anormais de tecido são classificadas como tumores odontogénicos. Quando, por outro lado, se originam no tecido ósseo ou cartilagíneo, ou em outros tecidos não associáveis à formação do dente, são denominados tumores não odontogénicos. Na classificação da OMS utilizada neste estudo, 2 dos 3 grandes grupos em que a patologia dos ósseos maxilares é agrupada, baseiam-se justamente nesta diferença de origem (El-Naggar e col., 2017). Segundo a literatura (Pereira, 2010; Al-Rawi e col., 2013; Johnson e col., 2013; Niranja e Shaikh, 2014; Louredo e col., 2017) os tumores odontogénicos são raros, representando cerca de 12% de todas as lesões intra-ósseas encontradas nos ossos maxilares (Jaafari-ashkavandi e Akbari, 2017). Mais raros ainda, são os tumores não odontogénicos (Jaafari-ashkavandi e Akbari, 2017). Segundo as suas características, estrutura e propriedades clínicas, os tumores classificam-se ainda em benignos e malignos. Os tumores benignos têm geralmente um crescimento lento e fixam-se no local de origem. São geralmente encapsulados num tecido conjuntivo derivado da estrutura que os envolve e não invadem os tecidos 4

23 contíguos, embora possam exercer pressão sobre eles à medida que se desenvolvem (Peterson, 2004). Ainda que seja difícil definir os limites entre um tumor benigno e maligno com precisão, considera-se que os tumores malignos crescem rapidamente e costumam infiltrar-se nos tecidos e estruturas próximas, formando metástases, o que torna os seus limites difusos e dificulta a remoção cirúrgica. Além de não apresentarem uma estrutura histológica bem definida e serem caracterizados por desorganização celular, os tumores malignos são, muitas vezes, recidivantes. A malignidade define-se por este conjunto de critérios e não advém da correspondência a apenas uma característica, já que existem tumores que recidivam, como o Ameloblastoma e que não são tumores malignos. A dor, pode estar associada a tumores benignos e malignos, ainda que, num estágio inicial, ambos possam ser assintomáticos. Na patologia benigna, a dor é um sintoma menos comum e está associada à pressão exercida pela lesão sobre os tecidos nervosos circundantes. Nas lesões malignas, a dor resulta da invasão direta de ramificações nervosas ou pela destruição extensa do osso (Peterson, 2004). Sabe-se que os tumores odontogénicos malignos representam 0% a 6,1% de todos os tumores odontogénicos, segundo escassas séries de casos publicadas (Goldenberg e col., 2004; Mosqueda-Taylor e col., 1997). Quanto aos tumores não odontogénicos malignos, esta informação não foi encontrada. Segundo El-Naggar e colaboradores, em 2017, os tumores odontogénicos malignos incluem os carcinomas odontogénicos, que têm origem epitelial; o carcinossarcoma odontogénico, que tem origem mista, e, finalmente, o sarcoma odontogénico cuja origem advém do tecido conjuntivo. Já os tumores odontogénicos benignos incluem os epiteliais como o ameloblastoma; os mistos (epiteliais e mesenquimatosos) como o odontoma; e os mesenquimatosos como o fibroma odontogénico e o fibroma cemento-ossificante. Em termos de patologia tumoral não odontogénica, a atual classificação da OMS define vários subgrupos: os tumores malignos dos ossos maxilares e cartilagem; os tumores benignos dos ossos maxilares e cartilagem, como o osteoma; o subgrupo das lesões fibro-ósseas e osteocondrais, como o fibroma ossificante e a displasia cementoóssea; as lesões de células gigantes e quistos ósseos, por exemplo o granuloma central de células gigantes (GCCG) e a sua manifestação nos tecidos moles, o granuloma periférico de células gigantes (GPCG), e o quisto ósseo simples; e, por fim, os tumores hematopoéticos e linfóides (El-Naggar e col., 2017). 5

24 Radiograficamente, os tumores apresentam-se geralmente como lesões mais radiopacas que o osso circundante ou com características mistas, em que coexistem zonas radiopacas e radiolúcidas (Peterson, 2004). A classificação dos tumores odontogénicos e dos tumores não odontogénicos é exposta em detalhe na figura Patologia quística dos ossos maxilares - contextualização geral O termo quisto, do grego kystis, que significa saco, define-se como uma massa líquida ou semi-sólida envolvida por epitélio. Os quistos são lesões benignas, porém, devem geralmente ser removidos, já que interferem no funcionamento dos órgãos adjacentes. Podem expandir-se e fragilizar o osso envolvente e, apesar de assintomáticos na maioria dos casos e apenas detetáveis em exames de rotina, podem também infetar, sendo nesse momento descobertos (Pereira, 2009). Nos maxilares, os quistos podem ser odontogénicos ou não odontogénicos e ainda inflamatórios ou de desenvolvimento, consoante a origem tecidual do epitélio que os envolve. Os quistos são mais comuns nos ossos maxilares que em qualquer outro osso do corpo, já os restos epiteliais da odontogénese se encontram por toda a parte (Regezi e col., 1999). Salvo os quistos dos ossos maxilares que resultam da inclusão de epitélio relacionado com a fusão dos processos embrionários, como é o caso do quisto nasopalatino, a maioria é limitada por epitélio de origem odontogénica (Pereira, 2009). Assim, El-Naggar e colaboradores, em 2017, dividiram a patologia quística em dois subgrupos: os quistos odontogénicos de origem inflamatória, como o quisto periapical e o quisto inflamatório colateral; e os quistos de desenvolvimento odontogénicos e não odontogénicos, que incluem, entre outros, o quisto dentígero, o queratoquisto odontogénico e o quisto do canal nasopalatino. A maioria dos estudos reporta a patologia quística, nomeadamente a odontogénica, como a mais frequente nos ossos maxilares, e o quisto radicular como a lesão mais encontrada deste grupo (Pereira, 2010; Al-Rawi e col., 2013; Johnson e col., 2013; Niranja e Shaikh, 2014; Louredo e col., 2017). Geralmente, os quistos maxilares apresentam-se como lesões radiolúcidas ou pouco opacas circunscritas por uma linha radiopaca, correspondente à parede quística (Peterson, 2004). A classificação dos Quistos, encontra-se exposta em detalhe na figura 1. 6

25 4. Outras alterações patológicas ou fisiológicas dos ossos maxilares É comum encontrar-se alterações não patológicas intra-ósseas dos ossos maxilares em exames radiográficos, sem importância clínica. Estes achados radiológicos devem distinguir-se de lesões patológicas dos ossos maxilares, nomeadamente quistos e tumores, que têm indicação para tratamento dado o seu potencial de crescimento e consequente lesão dos tecidos adjacentes (Peterson, 2004). Entre estas alterações, destacam-se a osteíte condensante ou osteomielite esclerosante focal e a osteosclerose idiopática, que não se encontram descritas na classificação da OMS de 2017 da patologia quística e tumoral, pois não têm significado patológico, constituindo enostoses dos ossos maxilares (Peterson, 2004). Igualmente frequentes são as exostoses ou torús maxilares e mandibulares, semelhantes às enostoses, que se desenvolvem dentro do osso, mas com crescimento externo. A osteíte condensante manifesta-se como uma lesão radiopaca junto às raízes dentárias, e, apesar da sua etiologia exata permanecer desconhecida, conjetura-se que surja em resposta a uma pulpite ou processo irritativo patológico dentário. Esta lesão deve diferenciar-se, por exemplo, do cementoblastoma, um tumor odontogénico benigno de origem mesenquimatosa (Farhadi e col., 2016). A osteosclerose idiopática também se manifesta como uma lesão radiopaca, mas ao contrário da osteíte condensante não está associada às raízes dentárias. É uma enostose em que existe uma densificação de osso, que se torna mais cortical e, consequentemente, mais radiopaco que o osso circundante. Denomina-se desta forma uma vez que a sua etiologia é desconhecida (Farhadi e col., 2016). Esta lesão faz diagnóstico diferencial com o osteossarcoma, fibroma ossificante e cemento-ossificante e displasia fibrosa, lesões essas sim, com significado clínico. Outra lesão a considerar para diagnóstico diferencial com lesões que devem ser biopsadas, é o quisto idiopático de Stafne, também conhecido como defeito ósseo de Stafne ou cavidade de Stafne, descrito pela primeira vez por Edward Stafne em Esta alteração patológica ocorre frequentemente devido à inclusão de tecido mole da glândula salivar submandibular na estrutura óssea adjacente, resultando numa imagem radiolúcida arredondada ou ovalada, geralmente bilateral, logo abaixo do canal mandibular, entre o primeiro molar inferior e o ângulo da mandíbula (Courten e col., 2002). O diagnóstico é realizado radiograficamente, observando a localização da imagem radiolúcida. Apesar de frequentemente ser chamado de quisto, não possui revestimento epitelial, sendo atualmente considerado um defeito ou cavidade. Este defeito ósseo pode 7

26 confundir-se radiograficamente com um quisto radicular de maiores dimensões, pelo que a história clínica e eventualmente testes de sensibilidade nos dentes envolvidos são ferramentas de diagnóstico diferencial importantes. 5. Diagnóstico de lesões quísticas e tumorais na cavidade oral Apesar do diagnóstico das lesões dos ossos maxilares se basear no exame intraoral e histórica clínica, muitas das alterações são assintomáticas numa fase inicial, o que torna as características radiográficas essenciais para o diagnóstico provisório (Scholl e col., 1999). A diferenciação destas patologias constitui um desafio clínico, o que sublinha a importância do diagnóstico histológico para estabelecer o prognóstico e conduta adequada do tratamento (Pereira, 2009). A biópsia é o procedimento cirúrgico no qual se recolhe uma amostra de tecidos ou células para estudo laboratorial. Existem diversos tipos, cujos mais comuns são a biópsia incisional e a excisional. A primeira consiste na remoção de apenas parte da lesão e a última na remoção da sua totalidade, muitas vezes ligeiramente além dos seus limites, de modo a funcionar simultaneamente como tratamento. Sempre que possível, opta-se pela biópsia excisonal. Na hipótese de a lesão ser de grande dimensão, de se suspeitar de malignidade ou de se pretender apenas diagnosticar a patologia e enviar para tratamento numa unidade mais especializada ou melhor equipada, opta-se pela biópsia incisional (Lozano e col., 2010). Existe ainda a biópsia aspirativa que consiste na introdução de uma agulha de baixo calibre no interior da lesão que o obter uma amostra com fins de estudo citológico. Este procedimento destina-se à análise de lesões com conteúdo líquido, mas raramente se utiliza para análise de lesões dos ossos maxilares, já que os quistos geralmente são alvo de biópsia excisional (Lozano e col., 2010). II. OBJETIVOS O objetivo deste estudo foi descrever a frequência e as características clínicas de diferentes lesões dos ossos maxilares numa seleção de casos da população portuguesa utilizando a classificação publicada pela Organização Mundial de Saúde em 2017, bem como comparar os resultados com a literatura existente. 8

27 III. MATERIAIS E MÉTODOS 1. Revisão narrativa da literatura A pesquisa bibliográfica foi realizada através do motor de busca PubMed/MEDLINE, utilizando a combinação de palavras-chave epidemiological study ; odontogenic cysts ; odontogenic tumors ; pathology ; jaw cysts and tumors ; maxillary bones ; WHO classification e bone lesions. Foram procuradas publicações a partir de 2000, em inglês e português, com resumo disponível. Após análise do título, foi analisado o resumo e conteúdo científico dos artigos, incluindo os que se adequavam aos objetivos propostos e apresentavam resultados de prevalência e/ou incidência relativamente a quistos e/ou tumores dos ossos maxilares. Foram ainda revistos todos os artigos referenciados por outros. Devido à escassez de estudos abrangentes na população portuguesa, foram incluídos estudos que só mencionavam quistos ou tumores. Quanto à literatura internacional, apenas se incluíram artigos que pesquisaram tanto patologia quística quanto tumoral, de modo a facilitar comparação com o presente estudo. Foram excluídos os artigos realizados exclusivamente em população pediátrica. 2. Tipo de estudo O presente trabalho consiste num estudo epidemiológico observacional descritivo de uma série de casos dos últimos 20 anos da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL). 3. Local da investigação O estudo foi realizado na FMDUL, uma das 3 faculdades de Medicina Dentária públicas em Portugal, que presta cuidados de saúde oral a toda a população desde Fica localizada na Cidade Universitária, freguesia de Alvalade, em Lisboa. Esta seleção de casos foi realizada a partir dos doentes tratados na FMDUL, sobretudo nas consultas de Cirurgia e Medicina Oral. 4. Número de casos inicial Foram revistos todos os registos histológicos e clínicos relativos a biópsias na cavidade oral do Laboratório de Histomorfologia Oral e Medicina Dentária Forense da 9

28 FMDUL, entre janeiro de 1997 e dezembro de 2017 (20 anos), num total de 1618 relatórios. 5. Seleção de casos Os registos de cada biópsia foram inicialmente revistos por um observador independente e os relatórios duvidosos ou com conclusão histológica imprecisa foram apresentados e discutidos com um perito, um clínico experiente em Medicina e Patologia Oral, e incluídos apenas se conclusivos em conjugação com os dados clínicos do paciente em questão. Critérios de inclusão para seleção de casos: 1. Número de processo do paciente indicado no livro de entradas do laboratório, de modo a permitir acesso a dados como género e idade no sistema informático. 2. Biópsias realizadas na clínica de pré-graduação; pós-graduação; clínica externa ou bloco operatório, sobre a supervisão garantida de um docente responsável. 3. Lesão com diagnóstico histológico conclusivo ou com relatório conclusivo após interpretação do processo clínico do paciente. 4. Lesões consideradas na classificação da OMS de 2017 para patologia quística e tumoral dos ossos maxilares (Capítulo 8 do Classification of Head and Neck Tumours, 4th edition); ou outras lesões ósseas que, não estando na classificação, são alterações intra-ósseas dos ossos maxilares por vezes biopsadas (osteoesclerose idiopática e osteíte condensante). 5. Casos diagnosticados como recidivas foram considerados na amostra, já que se observou o número de lesões/biópsias realizadas, não o número de pacientes. Critérios de exclusão: 1. Relatórios que não respeitaram os critérios de inclusão 6. Procedimento de recolha de dados Para cada biópsia registada que respeitasse os critérios de inclusão, foram recolhidos e transferidos para uma base de dados Microsoft Office Excel, 2016, (Microsoft Inc, Washington, EUA) quando disponíveis, os seguintes dados: 1. Género do doente; 2. Idade do doente no momento da biópsia; 10

29 3. Localização anatómica da lesão: mandíbula/maxila; anterior (área entre o 13/23 ou 33/43) / posterior (área posterior ao 13/23 ou 33/43, incluindo ramo ascendente e ângulo da mandibula). Quando a lesão ocupava a área anterior e posterior, optouse pela zona que abarcava a maior parte da lesão; 4. Tipo de biópsia: excisional ou incisional; 5. Diagnóstico clínico; 6. Diagnóstico histológico. Todos os parâmetros, de 1 a 5, funcionam como variáveis não obrigatórias. A não existência de um diagnóstico histológico conclusivo ou de um relatório patológico que, em conjugação com a informação do processo clínico, permitisse um diagnóstico claro, levou à exclusão da amostra (ponto 6 obrigatório). É de realçar que foi analisada toda a informação clínica e histológica disponível no laboratório e processos clínicos existentes (em sistema informático e/ ou no arquivo atual e arquivo morto). No entanto, para os anos anteriores a 1999, inclusive, só existia informação do diagnóstico histológico final e os registos clínicos relativos ao doente haviam sido eliminados, não sendo possível averiguar a idade, o género, o diagnóstico clínico e, em alguns casos, a localização da lesão. Foram incluídas, neste estudo, 21 lesões nestas condições. As faixas etárias foram distribuídas em intervalos de aproximadamente 20 anos. Quanto à correspondência entre diagnóstico clínico e histológico, foram contabilizados como positivos todos os casos em que o diagnóstico provisório coincidia, em pelo menos uma das hipóteses dadas, com o diagnóstico histológico. Quando o clínico não preenchia o espaço correspondente, o parâmetro foi considerado sem informação. Quando o clínico preencheu o espaço com opções não correspondentes ao diagnóstico histológico (com o mesmo nome da entidade ou sinónimos), ou quando escreveu claramente não saber de que lesão se tratava, a correspondência foi considerada negativa. 7. Análise de dados A análise de dados foi realizada no programa SPSS 25.0 Data Editor (SPSS Inc., Chicago, USA). Foi efetuada uma análise descritiva, com a descrição das frequências absolutas e relativas para todas as 201 lesões encontradas. Foi utilizado um teste de comparação de frequências de modo a compreender a preferência de género, idade e localização para as diferentes lesões encontradas. Trata-se de um teste de comparação entre 2 frequências, que foi descrito por Rosner (1990), e que 11

30 visa calcular se a probabilidade de obter cada uma de duas características de interesse é igual ou não. Se o valor da probabilidade (p) for menor que 0,05 rejeita-se a hipótese nula de que as características têm a mesma probabilidade de ocorrer e aceita-se a hipótese alternativa, que enuncia que existe realmente uma característica preferencial da lesão em estudo. Através dos rácios calculados, é possível observar qual a característica predominante. 8. Questões éticas e deontológicas O pedido de autorização para recolha e tratamento de dados foi submetido e aprovado via pelo Conselho de Ética para a Saúde da FMDUL, na pessoa do Sr. Diretor Clínico, o Professor Doutor João Aquino. Utilizaram-se listagens disponíveis em formato físico no Laboratório de Histomorfologia Oral e Medicina Dentária Forense da FMDUL, onde existia correspondência entre os números dos processos e número do relatório patológico. Contudo, foi assegurada confidencialidade dos dados recolhidos e em momento algum os pacientes foram identificados, por respeito aos princípios éticos e deontológicos vigentes. IV. RESULTADOS 1. Seleção de casos Relatórios de biópsia oral nos últimos 20 anos N= biópsias requisitadas por clínicas privadas (sem número de processo rastreável) 979 relatórios de biópsias realizadas na FMDUL 756 biópsias de lesões visivelmente dos tecidos moles (à exceção do GPCG*) 22 sem indicação de diagnóstico histológico; resultado da biópsia inconclusivo Lesões dos ossos maxilares n=201 Figura 2- Metodologia adotada na seleção dos casos incluídos para análise * Apesar de constituir uma manifestação dos tecidos moles, o granuloma periférico de células gigantes (GPCG) está incluído na classificação 12

31 2. Caracterização dos casos selecionados Dos relatórios de biópsia existentes entre 1997 e 2017 (20 anos), obteve-se uma seleção de 201 lesões dos ossos maxilares, referentes a 199 pacientes. Existiram 2 relatórios com indicação de recidivas, sendo que 1 paciente tem os 2 casos incluídos e o outro apenas 1 (havia indicação de que se tratava de uma recidiva, mas não havia registo da primeira biópsia, provavelmente realizada antes de 1997). Há ainda 1 paciente com 2 lesões diferentes registadas. O género dos pacientes foi averiguado em todos os casos utilizados. Dos 201 casos incluídos no estudo, em 47 não foi possível recolher dados relativos a pelo menos 1 das variáveis avaliadas. A idade não foi possível determinar em 8 casos; a localização em 11, o tipo de biópsia em 23 e o diagnóstico clínico em 23 dos casos incluídos. Foram observados 150 (74,5%) quistos odontogénicos e 3 (1,5%) não odontogénicos, num total de 153 (76,0%) lesões incluídas no grupo quistos. Foram ainda selecionados 25 (12,5%) tumores odontogénicos, 19 (9,5%) tumores não odontogénicos e 4 (2,0%) outras lesões. Foi encontrada apenas 1 lesão maligna, um carcinoma odontogénico de células, que pertence ao grupo dos tumores odontogénicos. Género 79,5% (n= 778) 20,5% (n=201) 76,0% (n=153) 12,5% (n=25) 9,5% (n=19) Faixa etária 2,0% (n=4) Quistos e tumores dos ossos maxilares Biópsias orais Quistos (odontogénicos e não odontogénicos) Tumores odontogénicos Tumores não odontogénicos e outras lesões Outros Gráficos 1-4 Caracterização geral dos casos selecionados. Do total de biópsias orais realizadas na FMDUL nos últimos 20 anos foram selecionados 201 casos de patologia quística e tumoral dos ossos maxilares, segundo as patologias reconhecidas pela Classificação da OMS de 2017, com a adição de um grupo nesta não representada: outros, que contabiliza lesões não patológicas dos ossos maxilares por vezes biopsadas - a osteíte condensante e osteoesclerose idiopática. É apresentada a distribuição de género e faixa etária para a totalidade dos casos selecionados. Apesar de constituir uma lesão que acomete os tecidos moles, o granuloma periférico de células gigantes está incluído na atual classificação, pelo que foi selecionado para a casuística estudada. 13

32 TNOs TOs Quistos Após análise univariada dos dados e construção de tabelas de frequências, as lesões de patologia quística e tumoral foram encontradas em 51,2% de mulheres e 48,8% homens (gráfico 4). O paciente mais jovem tinha 5 anos e o mais velho 87 anos. A idade média foi de 42,7 anos, com um desvio padrão de ± 18,7. A descrição dos resultados obtidos para cada uma das variáveis analisadas, é apresentada de seguida. 3. Diagnóstico histológico Carcinoma Odontogénico de Células Claras Displasia Cemento Óssea Osteoma Quisto Periodontal Lateral Quisto Ósseo Simples Fibroma Cemento-Ossificante Quisto do Canal Nasopalatino Outros Ameloblastoma Granuloma Central de Células Gigantes Queratoquisto Odontogénico Granuloma Periférico de Células Gigantes Odontoma Quisto Dentígero Quisto Radicular 0,5% (n=1) 0,5% (n=1) 0,5% (n=1) 1,0% (n=2) 1,0% (n=2) 1,5% (n=3) 1,5% (n=3) 2,0% (n=4) 2,5% (n=5) 3,5% (n=7) 3,5% (n=7) 4,0% (n=8) 8,0% (n=16) 12,3% (n=25) 57,7% (n=116) 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Gráfico 5 Diagnóstico histológico. Gráfico de barras vertical expondo as frequências relativas e absolutas das diversas entidades encontradas, de entre as 201 lesões dos tecidos ósseos selecionadas, ordenado por ordem crescente. Outros Diagnóstico histológico Frequência absoluta (n) Frequência relativa (%) Total n (%) Quisto radicular ,7% Quisto dentígero 25 12,3% Queratoquisto odontogénico 7 3,5% 153 (76,0%) Quisto do canal nasopalatino 3 1,5% Quisto periodontal lateral 2 1,0% composto 6 3,0% complexo 8 4,0% Odontoma subtipo não mencionado 2 1,0% total 16 8,0% 25 (12,5%) Ameloblastoma 5 2,5% Fibroma cemento-ossificante 3 1,5% Carcinoma odontogénico de células claras 1 0,5% Granuloma periférico de células gigantes 8 4,0% Granuloma central de células gigantes 7 3,5% Quisto ósseo simples 2 1,0% 19 (9,5%) Osteoma 1 0,5% Displasia cemento-óssea 1 0,5% Osteíte condensante 3 1,5% 4 (2,0%) Osteosclerose idiopática 1 0,5% Total ,0 201 (100,0%) Tabela 1 Descrição dos casos selecionados. Foram incluídos 153 quistos (76,0%); 25 tumores odontogénicos (TOs) (12,5%); 21 tumores não odontogénicos e outras lesões ósseas (TNOs) (n=19; 9,5%) e, no grupo outros, 4 casos (2,0%). 14

33 53,4% 48,0% 28,6% 12,5% 40,0% 42,9% 48,8% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 75,0% 100,0% 100,0% 100,0% 75,0% 46,6% 52,0% 71,4% 87,5% 60,0% 25,0% 47,1% 25,0% 51,2% Foram incluídos casos correspondentes a 14 das 51 entidades reconhecidas pela classificação adotada (foram excluídos os subtipos possíveis). Verifica-se que, dentro das 201 lesões, os quistos mais encontrados foram o quisto radicular (n= 116; com 57,7% de entre as 201 lesões); seguido do quisto dentígero (n= 25; 12,3%) e queratoquisto odontogénico (n= 7; 3,5%). Contaram-se 3 quistos do canal nasopalatino (1,5% de entre as 201 lesões). Por último, 2 quistos periodontais laterais (1,0%). Do total de casos estudados, 25 foram diagnosticados histologicamente como TOs (12,5%), sendo a maioria odontomas (n= 16; 8,0%), lesão que conta 8 exemplares do subtipo complexo, 6 do composto e 2 cujo subtipo não foi possível determinar. Representando 2,5% do total de lesões (n= 5), o ameloblastoma foi o segundo TO mais frequente. Foram ainda encontrados 3 fibromas cemento-ossificantes (1,5%) e 1 caso de tumor maligno, um carcinoma odontogénico de células claras (0,5%). Em relação ao grupo dos TNOs (n= 19; 9,5%), observaram-se 8 granulomas periféricos de células gigantes (4,0% de entre o total de lesões ósseas), 7 granulomas centrais de células gigantes (3,5%), 2 quistos ósseos simples (1,0%), 1 osteoma e 1 caso de displasia cemento-óssea. Imagens relativas a algumas lâminas observadas são apresentadas no anexo Género 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Masculino Feminino Gráfico 6 Distribuição de género. Gráfico de barras empilhado com a distribuição das lesões para o género feminino e masculino, em frequência relativa. As frequências absolutas encontram-se discriminadas na tabela seguinte. 15

34 TNOs TOs Odontoma Quistos Outros Total Masculino Feminino Racio (masc/fem) p Quisto radicular 116 [57,7%] 62 [53,4%] 54 [46,6%] 1:0,87 0,1468 Quisto dentígero 25 [12,3%] 12 [48,0%] 13 [52,0%] 1:1,03 0,3886 Queratoquisto odontogénico 7 [3,5%] 2 [28,6%] 5 [71,4%] 1:2,5 0,0544 Quisto do canal nasopalatino 3 [1,5%] 3 [100,0%] - 0,0072 Quisto periodontal lateral 2 [1,0%] 2 [100,0%] - 0,0228 Total quistos 153 [76,0%] 81 [52,9%] 72 [47,1%] 1: 0,89 0,1517 composto 6 [3,0%] - 6 [100,0%] 0,0003 complexo 8 [4,0%] 2 [25,0%] 6 [75,0%] 1:3 0,0228 subtipo não mencionado 2 [1,0%] - 2 [100%] 0,0228 total 16 [8,0%] 2 [12,5%] 14 [87,5%] 1:7 0,0001 Ameloblastoma 5 [2,5%] 2 [40,0%] 3 [60,0%] 1:1,5 0,2635 Fibroma cementoossificante 3 [1,5%] - 3 [100%] 0,0072 Carcinoma odontogénico de células claras 1 [0,5%] - 1 [100,0%] 0,0786 Total TOs 25 [12,5%] 4 [16,0%] 21 [84,0%] 1: 5,8 0,0001 Granuloma periférico de células gigantes 8 [4,0%] 6 [75,0%] 2 [25,0%] 1:0,33 0,0228 Granuloma central de células gigantes 7 [3,5%] 3 [42,9%] 4 [57,1%] 1:1,33 0,2965 Quisto ósseo simples 2 [1,0%] - 2 [100,0%] 0,0228 Osteoma 1 [0,5%] - 1 [100,0%] 0,0786 Displasia cemento-óssea 1 [0,5%] 1 [100,0%] - 0,0786 Total TNOs 19 [9,5%] 10 [52,6%] 9 [47,4%] 1:0,9 0,3728 Osteíte condensante 3 [1,5%] 2 [67,7] 1[33,3%] 1:0,5 0,2071 Osteosclerose idiopática 1 [0,5%] 1 [100,0%] - 0,0786 Total 201 [100,0%] 98 [48,8%] 103 [51,2%] 1:1,05 0,6910 Tabela 2 Distribuição de género. Das 201 lesões incluídas 48,8% foram encontradas em indivíduos do género masculino e 51,2% no género feminino. É expressa a frequência absoluta e relativa da distribuição de género para todos os subtipos de lesão encontrados. Existe predileção para um dos géneros quando o valor de p, expresso na última coluna, é inferior a 0,05. Foi calculado o rácio masculino/feminino para cada diagnóstico histológico incluído na seleção de casos e foi realizado um cálculo comparação de frequências. O teste de comparação de frequências não mostrou diferenças entre géneros para o total das 201 lesões ósseas encontradas. O mesmo aconteceu no grupo dos quistos e dos TNOs. No entanto, observando a distribuição do género especifica para cada entidade, bem como o rácio entre homens e mulheres, podemos ressaltar preferência de género em algumas lesões (gráfico 6 e tabela 2). O queratoquisto odontogénico foi mais encontrado no género feminino (rácio 1:2,5), contudo, este resultado não é relevante quando comparadas as frequências (p= 0,0544). Todos os exemplares de quisto do canal nasopalatino (n= 3) foram observados no género masculino, existindo uma preferência por esta característica (p= 0,0072). 16

35 TNOs TOs Odontoma Quistos No grupo dos TOs, ao contrário do que aconteceu para os restantes grupos, existiu preferência de género. O género feminino foi visivelmente mais afetado, com 84,0% das lesões encontradas (p= 0,0001). No grupo dos TOs, apenas o ameloblastoma não mostrou preferência de género. A maioria dos odontomas foram descobertos no género feminino (rácio masculino/feminino de 1:7; p= 0,0001) e o mesmo ocorreu para o fibroma cemento-ossificante (todas as lesões foram encontradas em mulheres; p= 0,0072). O grupo dos TNOs, no seu conjunto, não mostrou preferência de género (p= 0,3728). Realça-se, porém, a preferência do GPCG pelo género masculino, já que dos 8 casos encontrados, 6 foram observados em homens (p= 0,0228). 5. Faixa etária Outros Total Quisto radicular 6 [5,3%] 52 [46,4%] 35 [31,3%] 19 [17,0%] 112 [100,0%] Quisto dentígero 6 [24,0%] 5 [20,0%] 9 [36,0%] 5 [20,0%] 25 [100,0%] Queratoquisto odontogénico 1 [14,3%] 1 [14,3%] 4 [57,1%] 1 [14,3%] 7 [100,0%] Quisto do canal nasopalatino - 1 [33,3%] 1 [33,3%] 1 [33,3%] 3 [100,0%] Quisto periodontal lateral - 1 [50%] 1 [50%] - 2 [100,0%] Total quistos 13 [8,7%] 60 [40,3%] 50 [33,6%] 26 [17,4%] 149 [100,0%] composto 4 [66,6%] 1 [16,7%] - 1 [16,7%] 6 [100,0%] complexo 2 [28,6%] 1 [14,2%] 2 [28,6%] 2 [28,6%] 7 [100,0%] subtipo não mencionado - 1 [50%] 1 [50%] - 2 [100,0%] total 6 [40,0%] 3 [20,0%] 3 [20,0%] 3 [20,0%] 15 [100,0%] Ameloblastoma - 2 [40,0%] 2 [40,0%] 1 [20,0%] 5 [100,0%] Fibroma cementoossificante - 3 [100,0%] [100,0%] Carcinoma odontogénico de células claras [100,0%] - 1 [100,0%] Total TOs 6 [25,0%] 8 [33,3%] 6 [25,0%] 4 [16,7%] 24 [100,0%] Granuloma periférico de células gigantes - 2 [25,0%] 2 [25,0%] 4 [50,0%] 8 [100,0%] Granuloma central de células gigantes 1 [20,0%] 1 [20,0%] 1 [20,0%] 2 [40,0%] 5 [100%] Quisto ósseo simples 1 [50,0%] [50,0%] 2 [100,0%] Osteoma 1 [100,0%] [100,0%] Displasia cemento-óssea - 1 [100,0%] [100,0%] Total TNOs 3 [17,6%] 4 [23,6%] 3 [17,6%] 7 [41,2%] 17 [100,0%] Osteíte condensante [50,0%] 1 [50,0%] 2 [100,0%] Osteosclerose idiopática [100,0%] - 1 [100,0%] Total 22 [11,4%] 72 [37,3%] 61 [31,6%] 38 [19,7%] 193 [100,0%] Tabela 3 Distribuição da faixa etária em frequência absoluta e relativa, para as diversas lesões ósseas descritas na classificação da OMS 2017 (El-Naggar e col., 2017). 17