Anamnese Tipo Localização Irradiação Intensidade; Fatores precipitantes Fatores de melhora Fatores de piora Início e duração Típica:

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1 PROBLEMA 2 Descrever e classificar dor torácica Descrever a semiologia da dor torácica relacionando com a anatomia Descrever as pneumocoioses ocupacionais DOR TORÁCICA O detalhamento das características da dor precordial, permite uma diferenciação que deve inicialmente discriminar entre origem cardíaca, sobretudo a angina pectoris ou angina de peito (mas também alterações de aorta e pericárdio) e origem não cardíaca (oriundas de tecidos da parede torácica - pele, articulações costocondrais, músculos torácicos, coluna vertebral ou nen os, além dos pulmões, pleuras, esófago e de órgãos subdiafragmáticos, como o estômago, vesícula biliar, duodeno e pâncreas)

2 Anamnese Tipo o opressão, queimação, mal estar, pontadas e fisgadas (sugestivos de doença coronária); o dor pontual, bem localizada, subta, curta duração (não se relacionam com a doença coronária) Localização apontar o local da dor. Se o paciente consegue delimitar bem a dor, diz que a região acometida é pequena e provavelmente de origem osteomuscular. A dor de origem cardíaca é indicando com o punho fechado ou esfregando a mão, em grande região e geralmente imprecisa. Irradiação dor que inclui a cicatriz umbilical, com irradiação para baixo, região cervical acima da mandíbula ou couro cabeludo é de origem não cardíaca. Intensidade; Fatores precipitantes investigar se existe ou não relação com o esforço o O infarto e a angina instável ocorrem geralmente com o paciente em repouso. o A angina estável tem relação direta com determinado grau de esforço. Fatores de melhora repouso, uso de nitratos. A dor de origem esofágica pode melhorar com o uso de nitrato Fatores de piora dieta, movimentação, palpação local (causas não cardíacas) Início e duração o Típica: na angina estável tem início relacionado com o esforço, piora de forma progressiva, com duração de 5-10 minutos, não excedendo 20min. o Origem cardíaca: dor prolongada, mais que 30 min (IAM) o Dissecção de aorta: Dor súbita e lancinante. Sintomas associados

3 o sudorese, extremidades frias, palidez cutânea, náuseas podem estar presentes na dor torácica sugestiva de síndrome coronária aguda. o Indicações de crise ansiosa não devem descartar a hipótese de doença coronária até prova real o Claudicação, dor nos membros inferiores, edema e descoloração cutânea indicam um problema vascular o Dispneia, fadiga, edema, palpitações, síncope, Tosse, hemoptise, cianose o A dispneia paroxística noturna de origem cardíaca ocorre habitualmente duas a quatro horas depois do início do sono; a dispneia é de gravidade suficiente para obrigar o paciente a sentar-se ou a permanecer em pé, regredindo depois gradualmente durante vários minutos. Deve-se questionar o acompanhante do paciente sobre qualquer sinal de alteração da respiração durante o sono, como ronco ruidoso e, períodos de apneia; o Arritmias cardíacas quando em associação com alguma doença cardíaca de base o Síncope cardíaca: ocorre subitamente, com uma rápida restauração da plena consciência depois. Pacientes com síncope neurocardiogênica podem ter um alerta inicial (náusea, bocejo), desenvolvem palidez e diaforese, além de se restabelecerem mais lentamente, embora sem sinais de convulsão ou estado pós-ictal prolongado. Padrão de recorrência Mímica do paciente Sinais o Sinal de Levine: gesto de fechar a mão sobre o tórax enquanto ele descreve a dor é altamente sugestivo de dor precordial de origem isquêmica Fatores de risco cardiovasculares: histórico clínico geral, ocupação, hábitos sociais, medicamentos, alergias ou intolerância a drogas, histórico familiar e revisão de sistemas Avaliação semiquantitativa da gravidade dos sintomas Dor anginosa típica Definição: Angina de peito é definida como um desconforto torácico associado à isquemia miocárdica. A dor anginosa típica é a sensação desagradável, como sufocação (sensação de estrangulamento), queimação, constrição, ou aperto em região precordial. Pode também ser referida como um peso em região retroesternal. Localização/irradiação: Dor mais difusa, de difícil localização com o paciente esfregando a mão sobre o precórdio. O local mais comum é a região do esterno e hemitórax esquerdo, podendo ser irradiada para face ulnar do braço esquerdo, dorso, mandíbula ou epigástrio. Fatores desencadeantes: esforço físico, estresse emocional, período da manha, exposição ao frio, refeições, medo, fumo (podem desencadear ataques de angina). Quando um paciente relata que a dor precordíal é desencadeada sempre por esforços de mesma intensidade, caracterizamos a angina estável. A mudança súbita dos fatores desencadeantes da dor, ou seja, desencadeada a esforços menores que os habituais ou ao repouso, caracteriza o quadro de angina instável; Sintomas associados: sudorese, palidez e mal-estar. Duração: 2 a 10 minutos, até um máximo de 15 minutos. Se duração mais prolongada, deve-se pensar em IAM. IAM: dor de grande intendidade, maior frequência de irradiação, acompanhado de sintomas como náusea, sudorese profusa, palidez, mal estar e astenia intensa. Equivalentes anginosos:

4 sintomas que são causados por isquemia míocárdica, mas que não se manifestam como dor precordial dispneia, náusea, eructações, indigestão, tontura, diaforese. Manifestações menos típicas são comuns em mulheres, pacientes mais idosos e portadores de diabetes. Mulheres: dor mais atípica, maior prevalência de dor por vasoespasmo e causas não isquêmicas. Mais frequente dor em repouso, durante o sono ou stress emocional. Outras causas de origem cardiovascular DISSECÇÃO AORTICA: dor intensa, lancinante, persistente, inicia na região precordial, irradia-se progressivamente para a região dorsal e lombar à medida que progride. Semelhante à dor do IAM. Sinais: assimetria de pulso, presença de insuficiência aórtica, laboratoriais e rx de tórax PERICARDITE AGUDA: dor de intensidade variável, sem relação com o esforço, longa duração, retroesternal, piora com o decúbito e com a inspiração, melhora quando o paciente inclina o tórax para frente. Se a dor cessa subitamente, há indícios de derrame pericárdico, na qual diminui a pressão entre os folhetos. Ocorre geralmente após os quadros virais, colagenoses, TB, neoplasias HIPERTENSÃO PULMONAR: semelhante a dor de angina típica, associada à dilatação do ventrículo direito ou das artérias pulmonares. Ao se pensar em tromboembolismo pulmonar, deve-se observar que a dor geralmente é subesternal ou próxima à região do infarto pulmonar, súbita, com piora durante a respiração e acompanhada de tosse, dispneia e hemoptise. A dor torácica não coronária Dor relacionada a movimento respiratório ou dos membros superiores ou a palpação do examinador; Dor que não respeita a topografia da dor anginosa. Duração fugaz menor que 1 minuto. Dor pontual, com área não maior que uma polpa digital, mesmo sobre a região mamária. Dor prolongada, com horas de duração, sem comprovação de isquemia miocárdica por meio de dos exames complementares. ESOFAGITE: dor em queimação epigástrica ou retroesternal, piora quando o paciente se deita após as refeições, flexão do tronco, melhora com uso de antiácidos. Um desconforto subesternal ou epigástrico durante a deglutição pode ser causado por esofagite ou espasmo esofágico. Indagar nessas situações sobre uso de bebidas alcoólicas, tabagismo, alimentação excessivamente quente ou muito condimentada. ESPASMO ESOFÁGICO: características semelhantes a da dor anginosa, alívio da dor com nitrato. O refluxo gastresofágico diminui o limiar anginoso. PANCREATITE AGUDA: dor semelhante ao infarto agudo do miocárdio, mas que geralmente vem acompanhada de história de etilismo ou doença biliar OSTEOMUSCULAR: dor bem localizada, pequena região, acompanhada de dor à palpação dos músculos interscostais ou articulações costocondrais, piorando à tosse e ao movimento. Duração

5 prolongada, sendo frequente a menção que a dor tem várias horas, ou até vários dias. Deve-se pesquisar fatores desencadeantes. A dor torácica acompanhada de costocoodrite (síndrome de Tietze) é uma variante desse grupo que se caracteriza por intensa dor à palpação das articulações costocondrais. ANSIEDADE: síndrome de Da Costa ou astenia neurocirculatória. Dor geralmente localizada em ápice, sendo persistente, com horas de duração, acompanhada de episódios de pontadas ou agulhadas em região apical ou inframamária. Não mantém relação com o exercício, pode se associar com palpitações, hiperventilação, parestesias em região perioral e extremidades, dispneia, fraqueza generalizada, ataques de pânico, instabilidade emocional ou depressão. Dor que melhora com analgésicos ou com medidas gerais (repouso, benzodiazepínicos ou placebo) HERPES ZOSTER: inicialmente com dor torácica intensa, restrita a um dermátomo seguido de um quadro cutâneo de hiperemia e vesículas. PLEURÍTICA: doenças primárias da pleura bem localizadas, descritas como facada e pontada e guardam relação com a inspiração e tosse seca. Pode ocorrer febre, dispneia. A dor aumenta com a tosse, o que faz o paciente querer reprimi-la, o mesmo acontece com os movimentos do tórax. Nem sempre o decubto do lado da dor proporciona alívio. o Pleurites diafragmáticas: paciente adota posição semissentado, comprimindo o tórax oposto com uma das mãos. Nas pleurites diafragmas periféricas a dor se reflete na área dos nervos intercostais mais próximos, enquanto a dor das mais centrais se faz no território do nervo frênico na linha paraesternal. Pode haver confusão de origem puomonar ou abdominal. PNEUMOTÓRAX: é uma dor subta, aguda e intensa, acompanhada de dispneia. Não há febre, dor com o paciente em plena saúde PNEUMONIAS ALVEOLARES: iniciam-se nas periferias dos lobos, mesmas características da dor pleurítica. Quando o foco pneumônico é apical, mediastinal ou diafragmático, as vias nervosas aferentes conduzem o estímulo até os centros cerebrais, e os pacientes relatam uma sensação dolorosa profunda não localizada. INFARTO PULMONAR: dor parecida com a pleurítica, há concomitância de doença emboligênica. VIROSES RESPIRATÓRIAS: dor difusa, com desconforto, quase sempre de localização retroesternal, que se exarceba com REFERÊNCIAS Braunwald tratado de doenças cardiovasculares / Douglas L. Mann... [et al.]; [tradução Gea Consultoria Editorial]. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018 Clinica Médica doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva, 2ª Ed. Volume 2, ED. Manoele - Barueri SP2016 Porto, Celmo Celeno Semiologia médica I Celmo Celeno Porto ; co-editor Arnaldo Lemos Porto ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.