COMPRESSÃO MEDULAR EPIDURAL METASTÁTICA: UMA EMERGÊNCIA NEUROCIRÚRGICA METASTATIC EPIDURAL SPINAL COMPRESSION: A NEUROSURGICAL EMERGENCY

Transcrição

1 COMPRESSÃO MEDULAR EPIDURAL METASTÁTICA: UMA EMERGÊNCIA NEUROCIRÚRGICA METASTATIC EPIDURAL SPINAL COMPRESSION: A NEUROSURGICAL EMERGENCY Fernanda Jacinto Pereira Teixeira 1, Gabriel Carvalho Heemann 1, Maurício Botelho Pandolfo 1, Thomás Moré Frigeri 2 1 Acadêmico de Medicina da Associação Turma Médica 2018 da Escola de Medicina da PUCRS 2 Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital São Lucas da PUCRS RESUMO Introdução: A compressão medular epidural metastática (CMEM) é uma emergência oncológica. A doença metastática na medula ocorre por meio de disseminação hematogênica ou através da propagação direta do tumor. A queixa mais frequente em pacientes com CMEM é dor, no entanto, uma gama de manifestações neurológicas pode ser encontrada nos casos de CMEM. Métodos: O capítulo é uma revisão dos artigos das principais revistas de neurocirurgia e oncologia encontradas no banco de dados da biblioteca virtual MEDLINE e apresenta um protocolo de CMEM baseado nos guidelines internacionais. Resultados: A Ressonância Magnética (RM) é o principal exame quando há suspeita clínica de CMEM e deve ser realizado com brevidade, a fim de evitar

2 106 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) atraso no diagnóstico e danos neurológicos permanentes. O tratamento inicial da CMEM é realizado com corticosteroides. Todavia o tratamento cirúrgico é a terapêutica definitiva, sendo a laminectomia posterior e a descompressão circunferencial as técnicas operatórias de escolha. Além disso, a radioterapia é uma alternativa ao tratamento cirúrgico e deve ser considerada. Conclusão: A CMEM é uma emergência oncológica importante que pode acarretar em danos permanentes aos pacientes. Todo médico deve se atentar para a possibilidade da CMEM diante de queixas álgicas e neurológicas em pacientes oncológicos. Palavras-chave: epidural, metastática, compressão medular. ABSTRACT Introduction: Metastatic epidural spinal cord compression is a medical emergency. Metastatic disease on the spinal cord occurs by hematogenous dissemination or through direct tumoral propagation. Back pain is the most frequent symptom associated with CMEM. However, neurological manifestations may be also present. Methods: This chapter is a review of the major articles from Neurosurgery and Oncology journals found on MEDLINE database and presents a protocol based on the international guidelines. Results: Magnetic Resonance is the main neuroimaging technology when CMEM is suspected and must be done as soon as possible in order to avoid diagnosis delay and permanent neurological damage. Initial management is carried with corticosteroids, but surgery is the definitive treatment. The commonly used techniques are Posterior Decompressive Laminectomy and Circumferential Spinal Cord Decompression. Radiotherapy can be used as an alternative treatment.

3 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 107 Conclusion: CMEM is an important oncologic emergency that may lead to permanent neurological damages. Physicians should be vigilant for CMEM when oncologic patients have back pain and/or neurological disorders. Keywords: epidural, metastatic, spinal cord compression. INTRODUÇÃO Epidemiologia A Compressão Medular Epidural Metastática (CMEM) é uma emergência oncológica, tendo sido descrita pela primeira vez por Spiller em Ela se desenvolve em aproximadamente 5 a 10% de todos os casos de câncer, sendo que 15 a 20% dos casos de CMEM apresentam sítio primário em pulmão, mama e próstata. (1,2) Já nas crianças, as neoplasias malignas associadas são: sarcoma, neuroblastoma e linfoma. Todavia, em 7% dos casos de CMEM o sítio primário da neoplasia é desconhecido. (1) Com a progressão da doença neoplásica, o risco de se desenvolver CMEM aumenta. Em geral, a média de idade no momento do diagnóstico é de 65 anos e, frequentemente, a CMEM pode ser a primeira a manifestação da neoplasia maligna, principalmente nas neoplasias de pulmão. (1,2) Fisiopatologia A doença metastática ocorre na medula espinhal por via hematogênica ou por crescimento contíguo do tumor paravertebral. A via hematogênica é a rota preferencial, ocorrendo em 85% das vezes. A metástases epidurais localizam-se em 60% dos casos na coluna torácica, em 25% na lombossacral, 15% na cervical e, em 30% dos casos, ocorre simultaneamente em múltiplos sítios. (2,3) O acometimento da coluna torácica e lombossacra é mais frequente devido ao maior fluxo sanguíneo nessas regiões e ao maior tamanho dos corpos vertebrais. A compressão direta ou primária da medula gera desmielinização

4 108 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) e edema vasogênico pela oclusão e estenose do plexo venoso epidural. Os déficits neurológicos podem ser reversíveis, entretanto, se a compressão permanecer por um período prolongado, o fluxo arterial também é afetado, produzindo isquemia e prejuízos permanentes à medula. (2,3) Manifestações clínicas A dorsalgia é o sintoma mais comum e precoce da CMEM. Deve-se valorizar ainda mais a dor de início recente, com piora progressiva, mudança recente de padrão, refratária ao tratamento e agravada por tosse, esforço ou ao deitar-se. (2 5) Além da dorsalgia, as manifestações clínicas clássicas incluem paralisia simétrica de membros, retenção ou incontinência urinária e perda de sensibilidade caudal em relação a um dermátomo (nível sensitivo). Ao exame físico, hiperreflexia e sinal de Babinski geralmente estão presentes, mas podem estar ausentes em caso de trauma e lesão aguda severa. Nestes casos, o que ocorre é a síndrome de choque neurogênico, que se define por paralisia flácida, arreflexia e hipotensão. Ademais, a instabilidade mecânica da coluna vertebral também é comum. (2,4) Diversas variações da CMEM são aceitas, sendo as mais comuns apresentadas na figura abaixo:

5 FIGURA 1 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 109

6 110 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) MÉTODOS Esse trabalho foi feito com base nos artigos encontrados no banco de dados da biblioteca virtual MEDLINE acessada nos meses de abril e maio de Foram utilizadas as palavras listadas no Medical Subject Headings (MeSH) da U.S National Liberty of Medicine: spinal cord compression, acute, extradural, epidural, metastatic, malignant, diagnosis, management selecionados a partir dos seguintes critérios: língua inglesa, até dez anos da publicação e veiculados nas principais revistas de oncologia e neurocirurgia do mundo. RESULTADOS Diagnóstico A detecção precoce da CMEM é imprescindível para manejo e prevenção de danos neurológicos irreversíveis. Entretanto, o principal determinante da eficácia do tratamento é o status neurológico inicial, o qual pode deteriorar-se rapidamente. (3,5 7) A perda da capacidade de deambular antes do tratamento é um fator independente de mau prognóstico e a preservação desta capacidade antes e depois do tratamento está associada a maior sobrevida. (1,2,4,8,9) Portanto, é necessário alto nível de suspeição e de vigilância para que haja o diagnóstico precoce (dentro de 24 horas do início dos sintomas) e a manutenção ou a recuperação funcional. (2,8,9) Para a confirmação diagnóstica, a Ressonância Magnética (RM) de toda coluna é o primeiro e melhor método de imagem, com acurácia de 95%, sensibilidade de 93% e especificidade de 97%, devendo ser realizada em caráter de emergência (dentro de 24h).(2)(3)(9)Preferencialmente, RM deve ser feita com imagens ponderadas em T1, T2 e STIR ( short T1 inversion recovery ) com injeção de contraste. (1,4) Se houver contraindicação para uso de contraste, como alergia ou perda de função renal, a RM não deve ser postergada, visto que na maioria das vezes o diagnóstico

7 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 111 pode ser feito sem o uso do contraste. (4) Quando contraindicada ou na impossibilidade de realização de RM, a mielografia com tomografia computadorizada (TC) é recomendada, já que apresenta sensibilidade e especificidade similar a da RM. (1,9) A TC isolada de coluna vertebral tem indicação restrita aos casos de intervenção cirúrgica ou radioterápica que necessitem de melhor avaliação óssea. (10) A radiografia simples de coluna apresenta baixa sensibilidade e especificidade para CMEM e a cintilografia óssea é sensível para detecção de metástases ósseas; porém, não demonstra compressão medular. (1 3) Tratamento Corticosteroides O manejo inicial da compressão medular epidural aguda inclui corticoesteroides, mesmo antes da confirmação por neuroimagem. (11) Estes têm efeito analgésico, reduzem o edema local e ainda têm efeito antineoplásico em determinadas neoplasias, como nos linfomas. (1 3) A dose mínima recomendada é 4 mg de dexametasona endovenosa a cada 6 horas, no entanto este ainda é um assunto controverso na literatura. (1) Alguns autores defendem a dose mínima alegando menos efeitos colaterais sem perda de eficácia, enquanto alguns autores defendem o uso de doses maiores ( mg). (2) Cirurgia O tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha da CMEM nos pacientes em que o risco cirúrgico não suplante o benefício da cirurgia e, principalmente, naqueles que ainda não tenham perdido a capacidade de deambular. (2,11) Deve-se lembrar, no entanto, que o tratamento cirúrgico está associado à significativa morbidade, o que deve ser considerado nos pacientes de alto risco cirúrgico e mal prognóstico oncológico. (2,10,11)

8 112 ACTA MEDICA VOL. 39, N. 2 (2018) A Laminectomia Descompressiva Posterior é associada a mínimo risco intra-operatório, é rápida e não requer reconstrução da coluna espinhal. Se estima que a taxa de sucesso da laminectomia seja em média 30% e que a taxa de complicações seja de 11%. (9,10) Essa técnica é quando a doença é confinada a lâmina e processos espinhosos ou em casos de envolvimento unilateral do pedículo ou do processo transverso, nos quais instabilidade da coluna não é esperada. (7,9,10) A Descompressão Circunferencial tem como objetivo descomprimir a medula espinhal em toda sua circunferência. (2,9) A Literatura sugere, até o momento, que essa técnica é superior a laminectomia, pois apresenta melhor controle dos sintomas neurológicos e da dor. No entanto, também é associada a morbidade significativas. (10) Em resumo, o tratamento cirúrgico, independentemente da técnica, é o método mais eficaz de alívio dos sintomas e de resolução da instabilidade espinhal. (2,9,10) Radioterapia A radioterapia é frequentemente usada como terapia adjuvante após a descompressão cirúrgica, mas pode ser usada isoladamente em pacientes com tumores hematológicos, doença avançada ou sem condições clínicas para se submeter a cirurgia. (4,7) Outras terapêuticas A quimioterapia pode ter um papel importante em tumores quimiossensíveis quando associada à radioterapia. (2,7) CONCLUSÃO A Síndrome de Compressão Medular é uma complicação devastadora do câncer metastático que afeta cerca de 5% dos pacientes. É necessário alto índice de suspeição nos pacientes oncológicos que se apresentam a

9 ONCOLOGIA: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO 113 sala de emergência com dorsalgia e síndromes medulares. O diagnóstico precoce por meio da RM e o tratamento imediato são fundamentais na recuperação do déficit neurológico e controle da dor. REFERÊNCIAS 1. Tang Y, Zhou Y, Qu J, Wu J, Li S, Xiao J. Metastatic Spinal Cord Compression from. J Bone Jt Surg. 2015;97(17): Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Rev Lit Arts Am. 2008;7: Al-Qurainy R, Collis E. Metastatic spinal cord compression: diagnosis and management. Bmj. 2016;2539(May):i Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med. 2017;376(14): Sodji Q, Kaminski J, Willey C, Kim N, Mourad W, Vender J, et al. Management of Metastatic Spinal Cord Compression. South Med J. 2017;110(9): Scott BJ. Neuro-Oncologic Emergencies. Semin Neurol. 2015;35(6): Bower M, Waxman J. Central Nervous System Cancers. Lect Notes Oncol. 2016;2011: Levack P, Graham J, Collie D, Grant R, Kidd J, Kunkler I, et al. Don t wait for a sensory level - Listen to the symptoms: A prospective audit of the delays in diagnosis of malignant cord compression. Clin Oncol. 2002;14(6): Ruckdeschel JC. Early detection and treatment of spinal cord compression. Oncology (Williston Park). 2005;19(1): Yáñez ML, Miller JJ, Batchelor TT. Diagnosis and treatment of epidural metastases. Cancer. 2017;123(7): Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin Oncol. 1998;16(4):