Valor Preditivo de Variáveis Clínicas e Eletrofisiológicas em Pacientes com Cardiopatia Chagásica Crônica e Taquicardia Ventricular Não-Sustentada

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1 Artigo Original Valor Preditivo de Variáveis Clínicas e Eletrofisiológicas em Pacientes com Cardiopatia Chagásica Crônica e Taquicardia Ventricular Não-Sustentada Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva, Maria Zildany Pinheiro Távora, Fernando Antônio Aquino Gondim, Niraj Metha, Vanderlei Mitsuo Hara, Angelo Amato Vincenzo de Paola São Paulo, SP Objetivo - Estratificação de risco dos pacientes com taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS) e cardiopatia chagásica crônica (CCC). Métodos - Estudados, consecutiva e prospectivamente, 78 pacientes com CCC e TVNS, que foram submetidos à avaliação com Holter de 24h, ventriculografia radioisotópica, angiografia do ventrículo esquerdo e estudo eletrofisiológico, com estimulação ventricular programada. Resultados - A taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS) foi induzida em 25 pacientes (32%), TVNS em 20 (25,6%), fibrilaçâo ventricular em 4 (5,1%), sendo que em 29 (37,2%) não foram induzidas arritmias. Durante o seguimento de 55,7 meses, ocorreram 22 (280,- 2%) óbitos, sendo 16 por morte cardíaca súbita, 2 por morte cardíaca não-súbita e 4 por causas não-cardíacas. Por regressão logística, a variável indução foi preditora independente de ocorrência de eventos e morte cardíaca, com probabilidade de 2,56 e 2,17 vezes, respectivamente. No teste qui-quadrado de Mantel e Haenszel, a probabilidade de sobrevida do grupo indutível foi significantemente menor que o do grupo não-indutível. Conclusão - A indução de TVMS foi preditora de ocorrência de taquicardia ventricular sustentada espontânea, morte cardíaca e esteve associada à mortalidade cardíaca e à mortalidade geral dos cardiopatas chagásicos com TVNS. Palavras-chave: cardiopatia chagásica, taquicardia ventricular não-sustentada, estudo eletrofisiológico Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina Correspondência: Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva Setor de Eletrofisiologia Clínica - Rua Napoleão de Barros, São Paulo, SP - eletrof@uol.com.br Recebido para publicação em 25/2/99 Aceito em 22/3/00 As arritmias ventriculares têm sido correlacionadas à mortalidade subseqüente nos pacientes com doença cardíaca, motivando vários estudos, tanto para a estratificação de risco como para o seu manuseio 1-4. Assim, a importância prognóstica é influenciada pelo quadro clínico específico e pela sua gravidade, realçando-se estudos sobre a taquicardia ventricular não-sustentada nas valvopatias, cardiopatias congênitas, miocardiopatias e, principalmente, na cardiopatia isquêmica 5. Em nosso meio, a cardiopatia chagásica crônica ocupa um lugar de destaque pela sua prevalência, patogenicidade e morbimortalidade. Os estudos se concentram nos distúrbios de condução, na investigação da síncope, nos trabalhos com uso seriado de drogas e nos pacientes com taquicardia ventricular sustentada Na população de cardiopatas chagásicos com arritmia ventricular complexa, os estudos são escassos e reúnem séries heterogêneas, com diferentes protocolos de estimulação ventricular programada, além de nem sempre haver uma análise sobre o prognóstico e sua correlação às variáveis clínicas e laboratoriais Assim, os objetivos do trabalho foram analisar as variáveis clínicas (sexo, idade e história de síncope), laboratoriais (distúrbio de condução, densidade ventricular, anormalidades segmentares e fração de ejeção) e eletrofisiológicas (indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada) dos pacientes com taquicardia ventricular nãosustentada e cardiopatia chagásica crônica e utilizar estas variáveis como critério para estratificação de risco, estudando a distribuição de sobrevida desta população e da subpopulação considerada de risco. Métodos Foram estudados, consecutivamente, 78 pacientes (45 do sexo masculino e 33 do feminino) com idades entre 21 e 68 (média de 46,4±10,7) anos, com cardiopatia chagásica crônica e taquicardia ventricular não sustentada provenientes, volume 75 (nº 1), 33-40,

2 do ambulatório ou enfermaria da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP. Aqueles provenientes da enfermaria tiveram sua internação motivada pela história de síncope ou pré-síncope e/ou pelo quadro de descompensação cardíaca. A taquicardia ventricular não sustentada era detectada pelo eletrocardiograma de superfície e/ou Holter de 24h. O diagnóstico de cardiopatia chagásica crônica era feito pelos métodos sorológicos e pelos sinais de comprometimento cardíaco através da história clínica, registro eletrocardiográfico, radiológico ou ecocardiográfico. Foram excluídos pacientes com insuficiência cardíaca não-controlada, coronariopatia, outros tipos de cardiopatia, gravidez e concomitância de doenças crônicas graves. Os pacientes foram submetidos às avaliações clínica e laboratorial, incluindo exames bioquímicos, sorologia para doença de Chagas, eletrocardiograma de superfície de 12 derivações, radiografia de tórax em incidências póstero-anterior e perfil esquerdo, monitorização pelo sistema Holter de 24h com dois canais, ecocardiograma uni e bidimensional, ventriculografia radioisotópica, angiografia do ventrículo esquerdo e estudo eletrofisiológico, estando o paciente sem o uso de drogas antiarrítmicas por um período de, pelo menos, cinco meia-vidas ou com suspensão de 45 dias, no caso da amiodarona. Nos pacientes com mais de 40 anos de idade, era realizada cineangiocoronariografia pela técnica de Judkins ou Sones. O estudo eletrofisiológico foi feito sem sedação, através de punção das veias femorais direita e esquerda sob anestesia local com lidocaína e posicionamento dos cateteres em porção superior do átrio direito, próximo ao folheto septal da valva tricúspide para registro do potencial do feixe de His e em ápex de ventrículo direito e, se necessário, na via de saída dessa cavidade. Eram administradas unidades de heparina por via endovenosa e mantida a infusão intermitente de 1.000U/hora. Após o registro dos intervalos AH e HV em condições basais, procedia-se a estimulação programada, incluindo o protocolo de estimulação atrial para pesquisa de função sinusal e nodal e o protocolo de estimulação ventricular. Este último era feito com a estimulação do ápex do ventrículo direito, com ciclos de freqüência decrescente de 600 e 450ms, com aplicação de um extra-estímulo na diástole ventricular após cada 8 batimentos do ciclo básico de estimulação, com um intervalo de acoplamento inicial de 480ms, sendo progressivamente encurtado em 20ms até 380ms e, a partir daí, o decremento era de 10ms até que se atingisse o período refratário efetivo do ventrículo. O protocolo era repetido para cada ciclo de estimulação e, se não houvesse nenhuma arritmia ventricular sustentada indutível e reprodutível, dois e, finalmente, três extra-estímulos ventriculares eram empregados com períodos de acoplamento entre os mesmos iguais ao período refratário do local do ventrículo estimulado acrescido de 50ms. O intervalo de acoplamento do último extra-estímulo era progressivamente reduzido em 10ms até que o mesmo não fosse conduzido, encurtado em 10ms o intervalo de acoplamento do extra-estímulo precedente até que houvesse novamente captura do último extra-estímulo. O processo era repetido até que o primeiro extra-estímulo alcançasse o seu período refratário, nos dois ciclos de freqüência, no ápex e na via de saída do ventrículo direito ou quando houvesse indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada, sendo verificada sua reprodutibilidade, exceto nos casos em que houvesse necessidade de cardioversão elétrica. A estimulação era realizada com o dobro do limiar desses locais e com largura de pulso de 1 a 2ms. Todos os pacientes que apresentaram taquicardia ventricular sustentada indutível eram submetidos à terapêutica com amiodarona ou sotalol. Outros tipos de farmacoterapia, como diuréticos, digitálicos, inibidores da enzima de conversão e anti-hipertensivos, eram administrados conforme a necessidade clínica dos pacientes. Para execução deste trabalho, foram utilizadas as seguintes definições: A) taquicardia ventricular: presença de três ou mais complexos ventriculares consecutivos espontâneos, com uma freqüência >100bpm; taquicardia ventricular sustentada: aquela com duração >30s ou quando houvesse repercussão hemodinâmica; taquicardia ventricular não-sustentada: aquela com duração <30s e ausência de repercussão hemodinâmica; B) taquicardia ventricular indutível: presença de seis ou mais complexos ventriculares seqüenciais em resposta à estimulação ventricular programada. Se a duração fosse >30s, ou houvesse repercussão hemodinâmica, era definida como taquicardia ventricular sustentada; caso contrário, era definida como taquicardia ventricular não-sustentada; C) fibrilação ventricular: arritmia ventricular com atividade elétrica desorganizada no eletrocardiograma de superfície e sem complexos QRS claramente identificáveis; D) morte súbita: aquela de ocorrência imprevisível, não-traumática, em pacientes com ou sem doença pregressa, que morreram dentro de uma hora a partir do estabelecimento do evento terminal. No caso de morte não-testemunhada, a vítima deveria ter sido vista bem, dentro das 24h precedentes 22 ; E) morte cardíaca: aquela decorrente de morte súbita ou morte devido à insuficiência cardíaca; F) eventos: acontecimentos como a ocorrência de morte cardíaca, de taquicardia ventricular sustentada espontânea e a recorrência de síncope. Foram aplicados: o teste do qui-quadrado para estudar possíveis associações entre as variáveis estudadas em tabelas 2x2; o teste exato de Fisher quando observadas as restrições de Cochran; o teste de Mann-Whitney para comparar dois grupos independentes em relação às diversas variáveis; o teste de Wilcoxon para grupos não independentes ao se comparar dois períodos de diferentes medidas para as diferentes variáveis 23 e o teste de Mantel-Haenszel 24 para análise de sobrevida entre o grupo de pacientes com taquicardia ventricular monomórfica sustentada indutível (grupo indutível) e o grupo não-indutível. Fixou-se em 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes. Os resultados foram também analisados através de regressão logística Stepwise, utilizando-se o programa SAS Institute Inc., SAS/STAT User s Guide, Version 6. 34

3 Resultados Pela história clínica, 37 (47,4%) pacientes apresentavam síncope, 57 pré-síncope e 12 precordialgia. Em relação à classe funcional de insuficiência cardíaca congestiva (New York Heart Association), 38 (48,7%) pacientes encontravam-se em classe funcional I, 28 (35,9%) em classe funcional II, 8 em classe funcional III e 4 em classe funcional IV. Somente dois pacientes apresentavam ritmo de fibrilação atrial, estando os demais em ritmo sinusal. Sessenta e três (80,8%) pacientes apresentavam algum distúrbio de condução, caracterizado por bloqueio atrioventricular ou bloqueio fascicular ou de ramo. A monitorização pelo sistema Holter de 24h demonstrou de 11 a extra-sístoles ventriculares/hora (mediana de 203,5) e de 1 a episódios de taquicardia ventricular não-sustentada (mediana de 3,5). A fração de ejeção variou de 0,10 a 0,80 com uma média de 0,47± 0,18, sendo a mediana de 0,48. As anormalidades segmentares estiveram presentes em 27 pacientes (34,6%), estando localizada na região apical em 59% dos casos. Através da cinecoronariografia não foram encontradas lesões obstrutivas coronarianas em nenhum dos pacientes. O estudo eletrofisiológico demonstrou disfunção do nó sinusal com prolongamento do tempo de recuperação do mesmo em 3 (3,8%) pacientes, sendo o intervalo HV normal em 60 (76,9%) pacientes. Em oito pacientes já haviam sido implantados marcapassos, não sendo realizadas essas avaliações. Em resposta à estimulação ventricular programada, foram induzidas taquicardia ventricular monomórfica sustentada em 25 (32%) pacientes, taquicardia ventricular nãosustentada em 20 (25,6%), fibrilação ventricular em 4 (5,1%) e em 29 (37,2%) não foi induzida arritmia ventricular. Em 17 (68%) pacientes com taquicardia ventricular monomórfica sustentada indutível foi necessária a aplicação de três extraestímulos e em 13 (52%) dos pacientes indutíveis foi necessária cardioversão elétrica para reversão da taquicardia. O ciclo de freqüência da taquicardia induzida variou de 130 a 320ms, mediana de 240ms e média de 228ms. Sexo masculino (48%x12%), síncope (47%x22%), idade (54x45 anos), distúrbios de condução (40%x7%) e fração de ejeção diminuída foram significantemente associados à indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada. O seguimento clínico médio de toda a população foi de 55,7±37,7 meses (mediana de 50,5), não se observando diferença significante entre o grupo indutível e o não-indutível. Durante esse seguimento clínico, ocorreram 22 óbitos (28,2% da população), sendo 16 (72,7%) por morte súbita, 2 (9%) por morte cardíaca não-súbita, um por acidente vascular cerebral, um por tromboembolismo do sistema menestréis, um por provável efeito pró-arrítmico e um por choque séptico. A ocorrência espontânea de taquicardia ventricular sustentada foi observada em 6 pacientes do grupo indutível e em 1 do não-indutível, (p=0.005*) conferindo, entretanto, um valor preditivo positivo de 24% e um valor preditivo negativo de 98% em relação à variável indução. Os eventos foram observados em 24 pacientes (morte súbita em 16, morte cardíaca não-súbita em um, taquicardia ventricular sustentada espontânea em 7, e recorrência de síncope em três pacientes), ocorrendo taquicardia ventricular sustentada espontânea previamente em 3 dos pacientes que evoluíram para morte súbita e em um que evoluiu para morte cardíaca não-súbita. No estudo da correlação entre as variáveis clínicas e laboratoriais e os eventos, foi observado maior número dos mesmos entre aqueles portadores de distúrbio de condução e no grupo indutível. A morte cardíaca ocorreu mais entre os pacientes com menor fração de ejeção e entre os indutíveis. Houve também associação significante entre a ocorrência de morte súbita e morte de causas gerais e a indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada (tab. I). Assim, a indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada apresentou um valor preditivo positivo e um valor preditivo negativo em relação à ocorrência de eventos e de morte cardíaca de 63% e 80% e de 46% e 85%, respectivamente. Através da análise de regressão logística, houve maior probabilidade de indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada entre os homens e uma probabilidade de 2,4 vezes maior de indução a cada 10 anos de aumento na idade. A indução também foi significante em relação à ocorrência de eventos (probabilidade de 2,58 vezes maior) e à mortalidade cardíaca (tab. II). Durante o seguimento clínico médio de 65,0±38,7 meses (mediana de 77), os quatro pacientes com fibrilação ventricular indutível à estimulação ventricular programada não apresentaram nenhum evento. A probabilidade acumulada de sobrevida estava relacionada à mortalidade geral e cardíaca e à proporção livre de eventos de toda a população estudada (tab. III). O teste de Mantel-Haenszel foi usado para comparar as curvas de sobrevida, considerando como base prognóstica principal a indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Houve diferença significante entre as curvas Tabela I - Correlação entre ocorrência de taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS) e eventos, morte cardíaca (MC), morte súbita (MS) e mortalidade geral (MG) Indução de TVMS Eventos MC MS MG Presente Ausente χ2 11,07* 7,74* 7,69* 6,03* Tabela II Análise de regressão de acordo com as variáveis dependentes: indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS), presença de eventos e mortalidade cardíaca (MC), intervalo de confiança (IC) 95% Variável Odds ratio IC 95% Dependente Independente Indução de TVMS Sexo 3,3 1,3 7,7 Idade 1,14 1,06 1,23 Eventos Indução de TVMS 2,58 1,51 4,43 MC Indução de TVMS 2,17 1,23 3,83 35

4 dos pacientes indutíveis e não-indutíveis, em relação à mortalidade geral e cardíaca e em relação à ocorrência de eventos (tab. IV e figs. 1, 2 e 3). Discussão nº DE SOBREVIDA Não-indutíveis Indutíveis Fig. 1 Mortalidade geral. nº DE SOBREVIDA Não-indutíveis p= 0.807* TEMPO (MESES) p= 0.807* Tabela III Probabilidade de sobrevivência acumulada e porcentagem de pacientes livres de eventos cardíacos Indutíveis Probabilidade de sobrevivência acumulada Tempo Mortalidade Mortalidade Percentagem livre (meses) geral cardíaca de eventos ,7 93,2 93, ,7 90,2 89, ,9 87,0 86, ,9 85,2 82, ,9 85,2 80, ,7 78,3 71, ,6 70,7 63, ,2 70,7 63, ,6 63,8 44, ,6 63,8 35,6 Fig. 2 Eventos. nº DE SOBREVIDA Indutíveis Não-indutíveis TEMPO (MESES) p= 0.807* Tabela IV - Probabilidade acumulada de sobrevida em relação à mortalidade geral e cardíaca e proporção livre de eventos, segundo a indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS) TEMPO (MESES) Probabilidade acumulada de sobrevivência Tempo Mortalidade Mortalidade Proporção (meses) geral cardíaca livre de eventos IND NI IND NI IND NI ,9 95,6 87,2 95,6 86,9 95, ,4 93,2 82,6 93,2 82,1 93, ,6 90,6 72,9 93,2 71,9 93, ,9 90,6 67,3 93,2 60,4 93, ,9 90,6 67,3 93,2 54,3 93, ,9 78,8 67,3 81,5 47,9 81, ,9 74,4 42,1 81,5 27,4 81, ,9 69,1 42,1 81,5 27,4 81, ,9 61,8 31,6 75,0 11,7 64, ,8 75,0 50,4 χ2 7,41* 7,41* 15,37* Fig. 3 Mortalidade Cardíaca. A cardiopatia chagásica crônica apresenta um perfil epidemiológico de predominância no sexo masculino, com incidência progressiva a partir da 3ª década de vida 25. Nosso trabalho reuniu 78 cardiopatas chagásicos com idade média de 46,4±10,7 anos, sendo 45 do sexo masculino (57,7%). Distúrbios de condução estavam presentes em 60 a 87% dos pacientes chagásicos e bloqueio do ramo direito com bloqueio do fascículo anterior do ramo esquerdo apareceu em 16 a 39% dos casos A nossa casuística foi muito semelhante, com 80,8% de distúrbios de condução, predominando o bloqueio de ramo direito associado ao bloqueio da divisão ântero-superior esquerda, em 32% dos pacientes. A disfunção do nó sinusal, traduzida pelo prolongamento do tempo de recuperação do mesmo, ocorreu em 3 (3,8%) pacientes. Estes dados diferem dos da literatura, que relata incidência de 18 a 45% em amostras que incluem pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Já as alterações no sistema His-Purkinje, correspondendo ao aumento do intervalo HV, ocorreram em 10 (12,%) pacientes, sendo semelhantes aos 13,% relatados por Benchimol e cols. 29. Em nossa casuística, a anormalidade segmentar estava presente em 27 (34,%) pacientes, sendo localizada na região apical em 59% dos casos. A freqüência destes achados nos pacientes chagásicos, relatada na literatura, é variável, oscilando entre 30 e 93%

5 Finalmente, em concordância com outros trabalhos 34-36, a cinecoronariografia não demonstrou lesões obstrutivas em nenhum dos pacientes deste estudo. Em trabalhos nacionais 17-21, foram referidas taxas de indução de arritmias ventriculares sustentadas que variaram de 0 a 32%. Essa ampla variação, a nosso ver, deve-se à heterogeneidade da população estudada, que inclui desde pacientes com apresentação de extra-sístoles ventriculares isoladas até aqueles com taquicardia ventricular não-sustentada, pacientes com fração de ejeção média entre 0,34 e 0,62, bem como o emprego de diferentes protocolos de estimulação ventricular. Estudos com cardiopatas chagásicos, incluindo somente pacientes que apresentavam taquicardia ventricular não-sustentada durante a monitorização eletrocardiográfica de 24h, foram provenientes de nossa instituição 18,20. Na população em estudo, a taxa de indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada foi de 32%. A fração de ejeção não apresentou diferença entre os sexos, diferindo de resultados da literatura que relataram maior disfunção ventricular entre os homens 37,38. A influência da função ventricular no determinismo das arritmias ventriculares foi bem estudada na doença coronariana 39,40 e na valvulopatia 41 entretanto, na miocardiopatia dilatada, o grau de correlação entre essas variáveis é bem menor 42,43. No nosso trabalho, a disfunção ventricular detectada pela ventriculografia não esteve associada com maior número de extra-sístoles ventriculares, nem com a idade e nem com a presença de distúrbio de condução detectados pelo eletrocardiograma de superfície. Santana 44 encontrou maior ocorrência de extra-sístoles ventriculares complexas, principalmente taquicardia ventricular não-sustentada, nos pacientes com índice cardiotorácico aumentado e em classe funcional II. Carrasco e cols. 37, utilizando cineangiografia do ventrículo esquerdo em 556 chagásicos crônicos, constataram que o grau de disfunção ventricular e a idade estão relacionados com a presença e complexidade das arritmias ventriculares. Na população de Garzon e cols. 45, de 901 chagásicos, foi demonstrado maior número de alterações eletrocardiográficas naqueles com fração de ejeção deprimida. Nossos resultados também não permitiram estabelecer uma correlação entre maior disfunção ventricular e a presença de anormalidade segmentar. Aneurismas apicais foram mais freqüentes em pacientes com função ventricular esquerda preservada do que em ventrículos dilatados com disfunção global 46,47. A indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada foi predominante no sexo masculino. A intensidade das reações imunológicas resultando em fibrose podem ter sido maiores no sexo masculino, comprometendo mais intensamente o miocárdio de uma forma local, com conseqüente maior número de circuitos arritmogênicos. A análise de regressão logística também demonstra maior probabilidade de indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada com a idade mais avançada, com um aumento de mais de duas vezes para cada 10 anos adicionais na idade. Estudos eletrofisiológicos para investigação de síncope nos cardiopatas chagásicos encontraram 47 e 55% de indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada 12a,13. A associação entre complexidade ventricular e indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada à estimulação ventricular programada, apresenta resultados conflitantes na literatura 48. Já entre os cardiopatas chagásicos, o estudo de Mendonça 14 também não demonstrou associação entre a densidade de extra-sístoles ventriculares e taquicardia ventricular não-sustentada com a indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada, à semelhança dos nossos resultados. A associação entre disfunção ventricular e indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada devido à estimulação ventricular programada, foi documentada pelos estudos de Da Silva 17, com 26 pacientes chagásicos com extra-sístoles ventriculares freqüentes, por De Paola 18, com 27 chagásicos com taquicardia ventricular não-sustentada, com uma taxa de indução de 19%, e por Mendonça 14 com 60 pacientes com taquicardia ventricular não-sustentada, com 20% de indutibilidade. No presente estudo, foi também encontrada correlação significante entre disfunção ventricular e indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Várias evidências sugerem que na cardiopatia chagásica crônica a taquicardia ventricular sustentada espontânea utiliza como circuito o tecido miocárdico das áreas de fibrose ou aneurismas, a maioria no ventrículo esquerdo, predominando na região basal (ínfero-lateral), seguida da região septal e da apical 49,50. Spielman 51 encontrou maior taxa de indução de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular entre os pacientes portadores de, pelo menos, um segmento acinético ou discinético demonstrado pela ventriculografia radioisotópica. Buxton e cols. 52 também relataram que, entre coronariopatas, a taquicardia ventricular foi induzida mais freqüentemente na presença de aneurisma de ventrículo esquerdo. Na nossa casuística, não houve associação significante entre indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada e a presença de anormalidade segmentar. De Paola e cols. 53 encontraram associação significante entre a presença de aneurisma de ventrículo e taquicardia ventricular sustentada espontânea nos cardiopatas chagásicos, mas neste estudo nenhum dos chagásicos com taquicardia ventricular não-sustentada apresentava aneurisma. Algumas variáveis têm sido incriminadas como fatores que influenciam negativamente o prognóstico da cardiopatia chagásica crônica: sexo masculino, insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares complexas, fibrilação e flutter atriais, taquicardia ventricular, bloqueio atrioventricular total e a área eletricamente inativa 14,38,44, Os nossos resultados não demonstraram maior freqüência de eventos ou de morte cardíaca nos pacientes do sexo masculino. No estudo de Bambui, realizado por Dias 56, a morte por cardiopatia chagásica crônica também não apresentou diferença por sexo, entre 8,3% dos óbitos da casuística total de 268 casos. Bloqueio atrioventricular, disfunção do nó sinusal e mecanismo neurologicamente mediado podem ser causas 37

6 de síncope em cardiopatas chagásicos, sendo o prognóstico dependente da causa e da eficácia da terapia 13. No presente estudo a síncope não foi um preditor de eventos ou de morte cardíaca. Em relação à idade, nenhuma correlação foi encontrada com a ocorrência de eventos ou morte cardíaca em nosso material. Entre os cardiopatas chagásicos em geral, a maioria falece na fase de maior produtividade, como ilustraram Laranja e cols. 57, que analisando 200 pacientes que morreram por doença chagásica, mais da metade (55%) morriam entre 21 e 40 anos. Estudando os preditores de sobrevida em 104 cardiopatas chagásicos do sexo masculino, Mady e cols. 58 não encontraram diferença entre os sobreviventes e nãosobreviventes em relação à idade. Nossos resultados, semelhantes, podem ser explicados pela apresentação de taquicardia ventricular não-sustentada em todos os pacientes, sendo o prognóstico dependente daquelas variáveis que discriminam a possibilidade de ocorrência de arritmia sustentada espontânea. Encontramos associação significante entre distúrbio de condução e a ocorrência de eventos mas não entre esta ocorrência e mortalidade cardíaca. Isso pode ser explicado pela mudança na curva de sobrevida promovida por drogas utilizadas para o tratamento da insuficiência cardíaca como os inibidores da enzima de conversão, com melhora do desempenho cardíaco e redução da mortalidade 59,60. O valor prognóstico da disfunção ventricular na cardiopatia chagásica crônica é bem reconhecido na literatura 14,44,58. Entre os nossos pacientes que evoluíram para morte cardíaca, a média da fração de ejeção foi significantemente menor, porém não houve esta associação em relação à ocorrência da totalidade de eventos cardíacos. O valor da estimulação ventricular programada para estratificação de risco em pacientes com miocardiopatia dilatada é controverso. Em pacientes com cardiopatia chagásica crônica e complexidade ventricular, apesar de haver cinco estudos empregando esse procedimento, somente em dois deles 18,20 foi estabelecida uma relação com o prognóstico através do seguimento clínico. Mendonça 14 encontrou, em 60 cardiopatas chagásicos com taquicardia ventricular não-sustentada, com fração de ejeção média de 41%, uma taxa de indução de 20%, ocorrendo durante o acompanhamento médio de 49 meses maior número de óbitos por causas cardíacas entre os pacientes indutíveis. Nossos resultados demonstraram uma associação significante entre a ocorrência de eventos e indução de taquicardia ventricular monomórfica sustentada, morte cardíaca e indução, morte súbita e indução e entre mortalidade geral e indução. Também através da regressão logística houve maior probabilidade de ocorrência de eventos e morte cardíaca entre os pacientes indutíveis, com odds ratio de 2,58 e 2,17, respectivamente. Quatro pacientes nos quais foi desencadeada fibrilação ventricular não apresentaram nenhum evento durante o seguimento clínico médio de 65 meses. A indução de fibrilação ventricular nestes pacientes foi considerada como resposta inespecífica à estimulação ventricular programada 61. Os estudos de mortalidade numa população heterogênea de pacientes chagásicos variam de 2,8 a 31,1% 54,57, Em nossa casuística, durante o seguimento clínico médio de 55.7 meses, ocorreram 22 óbitos (28.2% da população), cifra acima da relatada na literatura, pois encerra uma população selecionada só de cardiopatas e, além disso, com apresentação de taquicardia ventricular não-sustentada. Na evolução clínica, houve necessidade de implante de marcapasso definitivo em sete pacientes, sendo que, em quatro, foi devido a bloqueio atrioventricular de alto grau ou total e, em três, devido à disfunção do nó sinusal. Indivíduos com cardiopatia chagásica crônica e bloqueios atrioventriculares apresentam risco de bloqueio total 67. A ocorrência de taquicardia ventricular sustentada espontânea durante o acompanhamento ocorreu em seis pacientes indutíveis e em um não-indutível. Pacientes indutíveis apresentam, provavelmente, um circuito de reentrada com maior probabilidade de apresentar arritmias que os não-indutíveis 68. Apesar da importância socioeconômica e médica da cardiopatia chagásica crônica e de sua significativa mortalidade e morbidade, ainda se dispõe de pouca informação referente à sobrevida desses pacientes. Mady e cols. 58 estudaram 104 pacientes do sexo masculino com insuficiência cardíaca devido à cardiopatia chagásica crônica para determinar a taxa de sobrevida e os preditores da mesma. As taxas de sobrevida foram de 66% em um ano, 56% em 3 anos e 48% em 5 anos. Santana 44, encontrou uma sobrevida de 48% naqueles com taquicardia ventricular não-sustentada, e 100% naqueles com eletrocardiograma normal em sete anos de seguimento. No nosso trabalho, a taxa de sobrevida foi de 91,7% em um ano, 83.8% em 3 anos, 81,9% em 5 anos e 50,6% em 10 anos e a indução foi o fator preditivo mais importante em relação à sobrevida ou a ocorrência de eventos. A diferença na taxa de sobrevida foi provavelmente devida a não inclusão de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva no nosso estudo. Concluindo, pacientes com cardiopatia chagásica crônica e taquicardia ventricular não-sustentada com indução de arritmias ventriculares sustentadas apresentam maior incidência de taquicardia ventricular monomórfica sustentada espontânea, eventos cardíacos e mortalidade cardíaca, morte súbita e mortalidade geral que o grupo de pacientes não-indutíveis. Avaliação clínica cuidadosa e estudos prospectivos podem selecionar intervenções terapêuticas que poderão beneficiar os pacientes com maior tendência a eventos cardíacos. 38

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