ESTATINAS NO IDOSO E A PREVENÇÃO DA MORBIMORTALIDADE NA IDADE AVANÇADA

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1 Núcleo de Investigação Arterial H. Santa Marta ESTATINAS NO IDOSO E A PREVENÇÃO DA MORBIMORTALIDADE NA IDADE AVANÇADA Pedro Marques da Silva Miguel Toscano Rico 39º Congresso Português de GERIATRIA e GERONTOLOGIA Lisboa, 23 Novembro 2018

2 Tópicos Colesterol e Risco Cardiovascular no idoso Prevenção Secundária Prevenção Primária Controvérsias Conclusões

3 Circulation.1980; 61: 302

4 Aumento do LDL-C e da apob Até aos 60 e 70 anos Absorção GI e síntese de ácidos biliares Síntese hepática de VLDL Cascata lipolítica das apob-lp Depuração por LDLR Aumento dos TG Atividade da LpL Acumulação de formas remanescentes Acúmulo de LDL aterogénicas Alteração discreta do HDL-C Não alterada ou só discretamente Mulher: HDL-C estável com discreta na menopausa ao longo da vida Afetação funcional? Associação com DCV Associação atenuada e, por vezes, revertida, com maior mortalidade com valores menores de colesterol Adaptado de Pedro-Botet J, et al. J Ger Cardiol. 2015; 12: 431-8

5 Paradoxo do colesterol no idoso

6 Corti MC, Guralnik JM, Salive ME et al. Clarifying the direct relation between total cholesterol levels and death from coronary heart disease in older persons. Ann Intern Med 1997; 126(10):

7 Causalidade Reversa Our results indicate that a genetic predisposition to high LDL-C contributes to mortality throughout life, including in the oldest old. A beneficial LDL genetic risk profile is associated with familial longevity. Potmus I et al. International Journal of Epidemiology, 2015,

8 Prospective Studies Collaboration Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with vascular deaths Lancet 2007; 370:

9 Decisão de tratar deve basear-se no risco CV global SCORE Sobrestima o risco nos idosos Tempo de exposição Interpretação cuidadosa do risco

10 Decisão de tratar deve basear-se no risco CV global SCORE O.P. Cooney MR, et al. Eur J Prev Cardiol. 2016; 23(10):

11 Afilalo J, Duque G, Steele R, Jukema JW, de Craen AJ, Eisenberg MJ. Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 51:37 45

12 ESC/EAS 2016

13 Evidência: 1. é eficaz (tanto nos indivíduos mais jovens como nos mais idosos) 2. os idosos têm maior benefício em fazer (têm risco maior) 3. reduz os eventos cardíacos não fatais (reduz a incapacidade) Apesar disso: 1. a idade é um factor para a não prescrição (40-60% não fazem) Paradoxo do tratamento no idoso Adaptado de Retornaz F, et al. Rev Med Interne. 2016; 37:

14 CTT Collaboration 1.0 mmol/l LDL (40 mg/dl) 28% eventos vasculares Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTT), Lancet 2010; 376: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials

15 ESC/EAS 2016 A idade per se é o principal FR-CV A maioria dos Indivíduos com mais de 65 encontram-se em (muito) alto risco de eventos cardiovasculares Nos muito idosos a abordagem do risco-cv é controversa: Prós: as medidas preventivas permanecem eficazes apesar da idade avançada (atrasando a morbi-mortalidade) Contras: o risco não deve ser tratado se decorrer exclusivamente da idade (A Task Force tomou a decisão de usar a evidência da redução do risco como orientação para as guidelines) 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal (2016) 37,

16 ESC/EAS 2016

17 ACC/AHA 2013 >75 anos Escassez de estudos A evidência dos RCT suporta a continuação das estatinas (a quem já as fazia e as tolerava) A evidência favorece a terapêutica (moderada) com estatinas em DCV estabelecida Informação insuficiente para terapêutica intensiva Comorbilidade, segurança, prioridade de cuidados, preferências do doente,... Discussão do risco-benefício Nas tabelas de risco CV (76-79 anos) a 10 anos todos têm risco >7.5% Stone et al ACC/AHA Guidelines on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults

18 ACC/AHA 2013 Stone et al ACC/AHA Guidelines on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults

19 USPSTF Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults US Preventive Services Task Force Recommendation StatementJAMA. 2016;316(19): )

20 AMDA

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22 Grupo Muito Heterogéneo Heterogeneidade Idade cronológica Menor esperança de via, com expetativas muito diversas Idade cronológica idade vascular Variabilidade fisiológica interindividual mais marcada (e.g. fragilidade, comorbilidades, declínio cognitivo) Peso relativo dos fatores de risco Discordância nos FRCV no risco relativo e absoluto Comorbilidades Mortalidade concorrente mascara efetividade terapêutica Polimedicação Modulação do risco de DDI e de efeitos adversos (síndromes geriátricos) Adaptado de Pedro-Botet J, et al. J Ger Cardiol. 2015; 12: 431-8

23 95 anos 100 anos 105 anos

24 patients aged 75 years have been markedly underrepresented in most major cardiovascular trials virtually all trials have excluded older patients with complex comorbidities, significant physical or cognitive disabilities, frailty, or residence in a nursing home or assisted living facility Richt et al. Circulation. 2016;133:

25 Estatinas no idoso e no muito idoso Rafel Ramos et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study BMJ 2018;362:k3359 BMJ 2018;362:k3359

26 Não estamos a fazer Medicina-Baseada na Evidência, mas Medicina-Baseada nas convicções Padrões de prescrição não baseados na evidência, correm o risco de ser irreversivelmente incorporados na prática clínica Gurwitz et al. Statins for Primary Prevention in Older Adults: Uncertainty and the Need for More Evidence. JAMA 2016, 316(19),

27 Estatinas e Ap. musculoesquelético CONCLUSIONS: At effectiveness similar to trial findings, statins are projected to be cost-effective for primary prevention in adults age years however, even a small increase in geriatric specific side effects could offset the cardiovascular benefit a 10 30% increased risk of these side effects would offset the cardiovascular benefit Improved data on the potential benefits and harms of statins are needed to inform decision-making Odden MC, Pletcher MJ, Coxson PG et al. The Population Impact and Cost-Effectiveness of Statins for Primary Prevention in Adults 75 and Older in the United States Ann Intern Med April 21; 162(8):

28 Estatinas e Ap. musculoesquelético Diagnóstico é largamente subjetivo Maior teor de SAMS é inespecífico, confundindo o diagnóstico e o tratamento da verdadeira mialgia Idade avançada, sexo feminino, défices físicos e menor índice de massa corporal são fatores de risco de SAMS Não altera a capacidade funcional, a força muscular, a velocidade da marcha ou componentes da fragilidade Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014; 8(5):

29 Estatinas e Cognição RCT FDA Notificações espontâneas Não graves e reversíveis com a suspensão (2-3 semanas) Sem relação causal aparente e mais comum nos idosos ou com antecedentes de AVC Suspeita clínica Avaliar outras causas potenciais (e.g. depressão, delírio, défice de B12, disfunção tireoide e/ou medicações) Alteração cognitiva Relação das estatinas com a disfunção cognitiva é motivo de grande controvérsia, sem resultados consistentes ou conclusões definitivas Contexto Cerca de 19% dos indivíduos 65 anos têm uma forma de declínio cognitivo e ~ 50% evoluem para demência em 5 anos Basal Não rastreio sistemático, mas possível (e.g. Mini-Cog) no tratamento, se indicado Atitudes Evitar a imprudência Diminuir a dose ou pautar a atitude correta Estatina hidrofílica?!... Adaptado de Dixon DL, et al. Drugs Aging. 2015; 32:

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31 1. Individualizar

32 1. Medidas gerais (dieta, exercício, ): SEMPRE 2. Não dispomos de evidência-médica (Staree.org.au) 3. Tratamento indivualizado (risco-benefício) 4. Decisão partilhada 5. Prevenção Secundária: LDL<100 (ocasionalmente <70) 6. Prevenção Primária: individualizar (estatina potência moderada) 7. Situações fúteis/riscos: Estratégias de des-prescrição

33 Obrigado