Hemi-Hepatectomia direita laparoscópica para cistoadenoma biliar intra-hepático: relato de caso

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1 Estudo de Caso Hemi-Hepatectomia direita laparoscópica para cistoadenoma biliar intra-hepático: relato de caso Sergio renato PaiS-CoSta, 1 olímpia alves teixeira lima, 2 Sérgio luiz melo araújo 3 e marcio lobo 4 RESUMO O cistoadenoma biliar intra-hepático é neoplasia benigna rara, que se apresenta como lesão cística multisseptada. Essa afecção é considerada lesão pré-maligna. O tratamento tem sido ressecção completa. Atualmente, a hepatectomia maior laparoscópica é aceita como preferencial em afecções hepáticas benignas devido à baixa morbidade e ao melhor resultado estético. Relata-se o caso de um doente com cistoadenoma biliar intra-hepático, tratado com hemi-hepatectomia direita laparoscópica. Houve bom curso pós-operatório sem recidiva do tumor nos doze meses de seguimento. O tratamento do cistoadenoma biliar intra-hepático por hemi-hepatectomia direita laparoscópica apresenta baixa morbidade e bom resultado estético. Palavras-chave. Cistoadenoma; cirurgia; diagnóstico; hepatectomia; laparoscopia; neoplasia hepática. abstract Laparoscopic right hemi-hepatectomy for intra-hepatic biliary cystadenoma: a case report Intra-hepatic biliary cystadenoma is a rare benign neoplasm presented as multisepted cystic lesion. This affection has been considered a premalignant lesion. Treatment has been complete resection. Nowadays, laparoscopic major hepatectomy has been accepted as preferential treatment for benign hepatic diseases due to both low morbidity and best aesthetic result. The authors present a case of intra-hepatic biliary cystadenoma treated with laparoscopic right hemi-hepatectomy. The patient presented good postoperative course without tumor recurrence after a twelve month follow-up period. Intra-hepatic biliary cystadenoma treatment with laparoscopic right hemi-hepatectomy presents both low morbidity and good aesthetic result. Key words. Cystadenoma; surgery; diagnoses; hepatectomy; laparoscopy; hepatic neoplasm. INTRODUÇÃO cistoadenoma biliar intra-hepático é neoplasia O cística multisseptada rara oriunda do epitélio biliar e mais comumente localizada no lobo hepático direito. 1,2 Representa 5% das lesões císticas hepáticas. Ocorre mais comumente em mulheres de meia idade, que geralmente manifestam sinais e sintomas de compressão em virtude do grande tamanho tumoral ou são achados incidentalmente por exames de imagem. 3,4 Essa afecção, embora seja benigna, tem sido considerada pré-maligna, haja vista seu alto índice de recorrência e de transformação cancerígena. 5 Seu tratamento tem sido a ressecção completa com remoção do lobo ou do segmento hepático acometido. 1-5 Com o advento e a ascensão do acesso laparoscópico no tratamento de diversas doenças do trato digestivo, muitos autores têm sugerido a ressecção de neoplasias hepáticas benignas e, mais recentemente, malignas, por essa via, em razão dos benefícios em relação à morbidade, ao retorno precoce ao trabalho e às vantagens estéticas. 6-8 Para afecções localizadas no lobo esquerdo, a via laparoscópica tem sido considerada padrão segundo alguns autores. 9,10 No entanto, pesquisas mais recentes têm sugerido e mostrado que mesmo ressecções do lobo direito podem ser realizadas com segurança Estudo realizado no Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil 1 Médico, especialista em Cancerologia Cirúrgica e Cirurgia do Aparelho Digestivo, Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil 2 Médica, especialista em Cirurgia Geral, professora assistente da Área de Cirurgia da Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil 3 Médica, especialista em Cirurgia Geral, Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil 4 Médico, especialista em Radiologia, Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil Correspondência. Sergio Renato Pais-Costa. SGAS 710/910, sala 330, CEP , Brasília-DF, Brasil. Internet: srenatopaiscosta@ hotmail.com Recebido em Aceito em

2 Sergio renato PaiS-CoSta e ColS. Em nosso meio, Herman e colaboradores 5 descreveram três casos de cistoademomas tratados com ressecção completa. No entanto, foram abordados por via aberta. Para nosso conhecimento, na literatura nacional, não foi encontrado, até o momento, caso de hemi-hepatectomia direita laparoscópica no tratamento do cistoadenoma biliar intra-hepático. Os autores descrevem um caso de cistoadenoma biliar intra-hepático cujo doente foi submetido à hemi-hepatectomia direita laparoscópica com boa evolução pós-operatória e sem recidiva, após doze meses de seguimento. RELATO DO CASO Mulher de 50 anos de idade, com quadro de dor abdominal no hipocôndrio direito, associada à plenitude e sensação de peso. Como antecedente pessoal referiu colecistectomia aberta por colelitíase havia vinte anos. Ao exame físico, observou-se incisão subcostal de doze centímetros de comprimento e massa de 10 cm por 7 cm de diâmetro no flanco direito, de aspecto amolecido, não aderida a planos superficiais ou profundos e móvel com a respiração. Realizadas ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de abdome, que mostraram uma lesão predominante cística no setor posterior do lobo direito nos segmentos VI-VII de 10 cm por 7 cm, septada, com imagem sólida em seu interior sugestiva de cistoadenoma biliar intrahepático ou cistoadenocarcinoma (figura 1). Além das dosagens séricas dos marcadores tumorais antígeno carcinoembrionário, Ca 19,9 e Ca 125, que se apresentaram dentro da normalidade. Figura 1. Ressonância magnética do abdome mostra lesão predominante sólido-cística no lobo direito (segmentos VI-VII) de 10 cm por 7 cm. Devido à incerteza da natureza da lesão, a seu tamanho e localização, foi discutida a possibilidade de hemi-hepatectomia direita e optou-se intervenção pela via laparoscópica. Realizadas cinco punções com o seguinte posicionamento: (1) região umbilical trocarte de 10 mm (passagem da óptica de 30 graus); (2) hipocôndrio esquerdo trocarte de 10 mm (linha médio-clavicular); 3) epigástrio trocarte de 11/12 mm; 4) hipocôndrio direito (linha médioclavicular) trocarte de 11/12 mm e 5) hipocôndrio direito (linha axilar média) trocarte de 5 mm. Ao inventário da cavidade, foram observadas múltiplas aderências e, após a lise destas, identificou-se massa cística no lobo direito de aproximadamente 10 cm por 7 cm nos segmentos VI-VII parcialmente fixa no diafragma. Por sua fixação ao diafragma optou-se por hemihepatectomia direita pelo acesso anterior para evitar perfuração ou contaminação da cavidade com o tumor. Optou-se também pela dissecção dos elementos no hilo hepático por acesso intra-hepático, fendendo-se o fígado na borda inferior da fossa vesicular (segmento IV-V) e na base do segmento VI. Após clampeamento da tríade portal direita (ducto hepático direito e ramos direitos da veia porta e artéria hepática) com pinça hemostática, houve isquemia do hemifígado direito e, em seguida, foi realizado grampeamento em monobloco dos elementos hilares a direia com grampeador laparoscópico Endogia 45 mm com carga branca vascular. Após estar determinada a isquemia do lobo direito, foi feita secção do parênquima, com pinça de Ligasure de 10 mm, lateralmente à linha de isquemia em direção à veia hepática direita, que foi isolada e grampeada com grampeador laparoscópico Endogia 45 mm com carga vascular. Os vasos ou os ductos biliares de maior calibre foram selados com clipes metálicos. Procedeu-se à tunelização da veia cava inferiormente na base do segmento VI com ligadura com clipes do tipo Hem-o-lock (weck closure systems, research. Triangle Park, NC) ou pontos de Prolene 4-0 transfixantes dos vasos da sua porção retro-hepática inferiormente. A seguir procedeu-se a dissecção da veia cava inferior supra-hepática e passagem de fita cardíaca sobre toda a superfície em plano avascular entre o fígado e a veia cava em seu segmento retro-hepático (hanging maneuever). Finalmente o lobo direito foi liberado da veia cava e da superfície peritoneal junto ao diafragma (ligamento coronário direito) com a pinça de Ligasure de 10 mm (figura 2). A retirada da peça intacta foi realizada pela mesma 100

3 Hemi-HePateCtomia Para CiStoadenoma biliar incisão subcostal direita que a paciente apresentava por motivo de uma colecistectomia aberta. A cavidade foi drenada com dreno de sucção exteriorizado pelo flanco direito no local do trocarte de 5 mm. Não houve sangramento, e a doente não recebeu sangue. Figura 2. Leito hepático hemi-hepatectomia direita finalizada pela incisão subcostal lobo esquerdo residual. A doente foi realimentada em vinte e quatro horas, e seu quadro teve excelente evolução, sendo retirado o dreno no quinto dia pós-operatório e dada alta sem complicações. Realizada ultrassonografia de controle, em que não se observaram coleções. Somente usou analgésicos comuns por oito dias no período pós-operatório. O exame histopatológico confirmou cistoadenoma biliar intra-hepático com margens livres sem sinais de transformação maligna. A doente voltou a trabalhar no décimo quinto dia pós-operatório sem dor, sem uso de analgésicos. Um ano depois da operação, não houve recidiva. DISCUSSÃO As lesões císticas hepáticas são relativamente comuns com prevalência de 18% na população assintomática. 16 O diagnóstico diferencial inclui diversas doenças como cisto simples, metástases degeneradas, biloma, abscesso, cisto hidático, doença policística do fígado, doença de Caroli e cistoadenoma biliar. 16,17 O cistoadenoma biliar corresponde a 5% até 11% de todos os cistos hepáticos volumosos operados ou descobertos em séries de autopsia. 2 Tem sido mais frequentemente observado no fígado, mas também pode ser encontrado na via biliar extra-hepática em menos de 10% dos casos. 17 Sua origem está relacionada à proliferação de tecidos embrionários ectópicos, responsáveis pelo desenvolvimento da vesícula biliar em adultos. Suas características macroscópicas e microscópicas o distinguem de outras lesões císticas hepáticas, incluindo-se cisto simples, doença policística do fígado e degeneração maligna. 2 Apresenta-se como cisto multisseptado, formado por epitélio linear composto de células colunares não ciliadas ou cuboides tipo biliar, rodeadas por um estroma que, em 85% a 90% das vezes, mimetiza estroma ovariano. 16 O cistoadenoma típico mostra epitélio colunar simples do tipo biliar não ciliado com estroma submucoso similar ao ovariano, o qual é facilmente distinguível do cistoadenocarcinoma. 2 Os sintomas mais comumente encontrados em casos dessa neoplasia são dor abdominal e sensação de plenitude como no caso descrito. Também podem estar presentes sinais de colangite por obstrução da via biliar pela neoplasia. Assim como observado por Thomas e colaboradores, 2 os marcadores tumorais podem não estar elevados como no presente caso. O diagnóstico de imagem é mais importante do que os demais exames subsidiários para o seu diagnóstico. O principal achado é uma lesão cística bem demarcada, com septações internas, como no caso descrito e, mais raramente, há calcificações na parede. A presença de protrusões polipoides ou de excrescências na parede da lesão deve indicar possibilidade de cistoadenocarcinoma. 17,18 Em virtude do risco de malignização, o tratamento do cistoadenoma tem sido ressecção total da lesão. Uma revisão sobre o quadro histopatógico em setenta casos mostrou que dezoito (25%) dos espécimes ressecados continham cistoadenocarcinoma. 19 Cirurgias incompletas (ressecção parcial da lesão) tiveram alto índice de recorrência. 1,2 Assim, as opções cirúrgicas curativas recomendadas são a enucleação, a fenestração (destelhamento) com fulguração e a ressecção hepática. A enucleação muitas vezes pode ser de difícil realização, mormente nos cistos volumosos e de localização próxima a grandes vasos ou canais biliares maiores. Pode, inclusive, ser procedimento de alto risco, sobretudo nos casos previamente operados e que apresentam aderências como no caso descrito. Embora alguns autores tenham reportado bom 101

4 Sergio renato PaiS-CoSta e ColS. resultado com fenestração e fulguração, 2 na opinião dos presentes autores, a incerteza diagnóstica, como ocorreu neste relato, deve ser contraindicação formal a esse método em decorrência dos riscos de implantação de tecido tumoral e disseminação na cavidade peritonial no caso de cistoadenocarcinoma. Dessa maneira, assim como Dixon e colaboradores, 1 os autores têm reservado a ressecção hepática, como no caso relatado, para lesões suspeitas de malignidade ou ainda nas lesões de localização não superficial no parênquima hepático. Koea, 20 recentemente, mostrou a importância da ressecção hepática regrada ou hepatectomia no tratamento de lesões císticas complexas pela possibilidade de malignidade. Paralelamente, a ressecção hepática maior laparoscópica tem ganhado espaço na literatura, principalmente no tratamento de enfermidades benignas como o cistoadenoma. Mais recentemente também tem sido uma boa opção de abordagem nas neoplasias malignas tanto primárias quanto metastáticas. Grandes séries na literatura têm mostrado a factibilidade do método à custa de baixa morbidade, com melhor resultado estético e rápida recuperação pós-operatória. Atualmente, mesmo ressecções maiores à direita têm sido propostas com baixa morbimortalidade Ardito e colaboradores, 6 em série francesa de cinquenta doentes com doença benigna, tiveram tempo de permanência hospitalar mediana de cinco dias, e apenas 2% necessitaram de hemotransfusão. A morbidade específica dos casos foi 10% e não houve nenhum óbito, dados similares aos encontrados por Pais-Costa e colaboradores, 15 em série de dezoito doentes operados em nosso meio. Contudo, na série de Ardito e colaboradores, 6 apenas oito doentes foram submetidos a hepatectomia maior, com três ou mais segmentos, sendo cinco deles no lobo esquerdo. Koffron e colaboradores, 7 nos Estados Unidos, em uma das maiores séries da literatura, com trezentos doentes submetidos à ressecção hepática minimamente invasiva em afecções malignas e benignas, compararam com uma coorte contemporânea de cem pacientes operados por via aberta no mesmo serviço. Observaram que o grupo submetido a ressecção hepática minimamente invasiva teve menor tempo operatório, menos sangramento intraoperatório, menor volume de hemotransfusão, menor tempo de internação, menor taxa de morbidade e menor número de recorrência local de malignidade. Não houve recorrências nos portais. Zhang e colaboradores, 8 na China, em série de 78 casos de doentes com enfermidades hepáticas malignas e benignas, em que 21 foram submetidos a ressecções a esquerda, sendo 14 setorectomias laterais esquerdas (SII-III), sete hemi-hepatectomias esquerdas e nenhuma ressecção maior direita, também não observaram complicação maior ou óbito. Não houve conversão para cirurgia aberta nessa série e apenas quatro doentes tiveram hemotransfusão. Recentemente, Inagaki e colaboradores, 21 no Japão, descreveram uma sequência de 68 doentes, em que, na maioria, os tumores foram malignos, com um caso de cistoadenocarcinoma. A morbidade ocorreu em 10% deles e não houve óbitos. Relatadas duas conversões para cirurgia aberta, e uma minilaparotomia foi necessária em 51% dos casos assistidos. Esses autores concluíram que a abordagem laparoscópica dos tumores hepáticos é factível se a indicação for cuidadosamente selecionada, e que a segurança depende da experiência cirúrgica do cirurgião e da equipe, bem como disponibilidade de tecnologia necessária. Em nosso meio, Machado e colaboradores 11 descreveram a técnica da primeira hemi-hepatectomia direita laparoscópica no Brasil. Concluíram que a técnica é segura, factível e deve ser divulgada para que outros especialistas a realizem. Pais-Costa e colaboradores 15 também observaram que a técnica é factível, segura, mais estética, como também funcional, pois diminui o tempo de recuperação pós-operatória e de reabilitação laboral. Esses autores mostraram a factibilidade e a segurança, mesmo nas lesões no setor posterior direito, como no presente caso, com a realização da setorectomia posterior direita totalmente laparoscópica das lesões nos segmentos VI-VII. 14 No entanto, dadas as múltiplas aderências, inclusive ao diafragma, e a dúvida sobre a causa da lesão e sua margem os autores optaram pela hemihepatectomia direita por acesso anterior. Em conclusão, o tratamento do cistoadenoma biliar intra-hepático por hemi-hepatectomia direita laparoscópica é um método que apresenta baixa morbidade e bom resultado estético. CONFLITOS DE INTERESSES Nada a declarar pelos autores. REFERÊNCIAS 1. Dixon E, Sutherland FR, Mitchell P, McKinnon G, Nayak V. Cystadenomas of the liver: a spectrum of disease. Can 102

5 Hemi-HePateCtomia Para CiStoadenoma biliar J Surg. 2001;44: Thomas KT, Welch D, Trueblood A, Sulur P, Wise P, Gorden DL, et al. Effective treatment of biliary cystadenoma. Ann Surg. 2005;241:769-73; discussion Zhou JP, Dong M, Zhang Y, Kong FM, Guo KJ, Tian YL. Giant mucinous biliary cystadenoma: a case report. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2007;6: Fukunaga N, Ishikawa M, Ishikura H, Ichimori, Kimura S, Sakata A, et al. Hepatobiliary cystoadenoma exhibiting morphologic changes from simple hepatic cyst shown by 11-year follow-up imagings. World J Surg Oncol. 2008;6: Herman P, Pugliese V, D Albuquerque LA, Saad WA, Pinotti HW. Cistoadenoma biliar hepático: relato de três casos e revisão da literatura. Arq Gastroenterol. 1998;35: Ardito F, Tayar C, Laurent A, Karoui M, Loriau J, Cherqui D. Laparoscopic liver resection for benign disease. Arch Surg. 2007;142: Koffron AJ, Auffenberg G, Kung R, Abecassis M. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more. Ann Surg. 2007;246:385-92; discussion Zhang L, Chen YJ, Shang CZ, Zhang HW, Huang ZJ. Total laparoscopic liver resection in 78 patients. World J Gastroenterol. 2009;15: Carswell KA, Sagias FG, Murgatroyd B, Rela M, Heaton N, Patel AG. Laparoscopic versus open left lateral segmentectomy. BMC Surg. 2009;9: Campos RR, Hernandez CM, Conesa AL, Abellan B, Perez PP, Paricio PP. La reseccion laparoscopica de los segmentos del lóbulo hepático izquierdo debe ser el abordaje inicial em centros com experiencia. Cir Esp. 2009;85: Machado MAC, Makdissi FF, Surjan RCT, Teixeira ARF, Bacchella T, Machado MCC. Hepatectomia direita por videolaparoscopia. Rev Col Bras Cir. 2007;34: Machado MAC, Makdissi FF, Almeida FAR, Luiz-Neto M, Martins ACA, Machado MCC. Hepatectomia laparoscópica no tratamento das metástases hepáticas. Arq Gastroenterol. 2008;45: Cho JY, Han HS, Yoon YS, Shin SH. Outcomes of laparoscopic liver resection for lesions located in the right side of the liver. Arch Surg. 2009;144: Costa SRP, Araújo SLM, Teixeira OA, Pereira AC. Laparoscopic right posterior sectioniectomy. Arq Bras Cir Dig 2010;23: Pais-Costa SR, Araújo SLM, Teixeira OA, Teixeira ACP. Laparoscopic hepatectomy: indications and results from eighteen resectable cases. In Press: Einstein; Ferrell L. Benign and malignant tumors of the liver. In: Odze RD, Goldblum JR, Crawford JM, ed. Surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas. Philadelphia: WB Saunders; p Palacios E, Shannon M, Solomon C, Guzman M. Biliary cystadenoma: ultrasound, CT, and MRI. Gastrointest Radiol. 1990;15: Kinoshita H, Tanimura H, Onishi H, Kasano Y, Uchiyama K, Yamaue H. Clinical features and imaging diagnosis of biliary cystadenocarcinoma of the liver. Hepatogastroenterology. 2001;48: Devaney K, Goodman ZD, Ishak KG. Hepatobiliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: a light microscopic and immunohistochemical study of 70 patients. Am J Surg Pathol. 1994;18: Koea JB. Cystic lesions of the liver: 6 years of surgical management in New Zealand. N Z Med J. 2008;121: Inagaki H, Kurokawa T, Yokoyama T, Ito N, Yokoyama Y, Nonami T. Results of laparoscopic liver resection: retrospective study of 68 patients. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16:64-8. EditORaçãO científica Quadro tabela. Se quadro e tabela designarem itens com as mesmas características, melhor usar tabela como termo padrão, por ser o mais comumente empregado. Vale a mesma observação em referência a figura, desenho, mapa, fotografia. Amiúde, pode-se escolher figura como termo padrão em lugar de usar vários nomes. Nas legendas, aconselha-se não usar abreviações do tipo Fig. 1 ou Tab. 1 e, em outra legenda, escrever Figura 2 ou Tabela 2. É mais adequado usar esses nomes por extenso. Embora alguns editores usem inicial maiúscula nas citações de tabelas e figuras, o que confere consagração de uso, não há justificativa gramatical para o procedimento. Muitos outros editores usam inicial minúscula nessas referências, o que parece mais adequado como padrão normativo gramatical. Simônides Bacelar, serviço de apoio linguístico. Instituto de letras, UnB. 103