DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

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1 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL RETOCOLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHN COLITES INDETERMINADAS RETOCOLITE ULCERATIVA Doença inflamatória crônica da mucosa limitada ao cólon Caracteristicamente envolve o reto e pode se extender simetricamente por todo o cólon 20% terão pancolite Etiologia indeterminada EPIDEMIOLOGIA Incidência 2-6/ /ano - EUA Prevalência 50-80/ EUA Faixa etária preferencial de 20 a 40 anos, pode ocorrer em qualquer idade Mais freqüente em mulheres No Brasil, aumento da incidência MANIFESTAÇÃO CLÍNICA A principal manifestação é diarréia com sangue. Conforme a gravidade da doença, o número de evacuações varia de menos de

2 5 episódios diários até 10 ou 20 e o volume de sangue pode ser variável, causando ou não sintomas pela conseqüente anemia. A consistência das fezes varia de completamente líquidas até parcialmente formadas. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Pode ocorrer febre, mal-estar geral, fraqueza, cólicas e dores abdominais difusas. Junto às fezes pode ser observada a presença de muco - uma espécie de catarro gelatinoso - e pus, caracterizando uma diarréia chamada de disenteria. Necessidade imediata ou urgência de evacuar, perda do controle esfincteriano (incontinência) e dor evacuatória também ocorrem devido à inflamação do reto. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Quando a doença é intensa, podem ocorrer anemia, perda de peso, edema (inchaço) nos pés e pernas, desnutrição e desidratação. Casos ditos fulminantes (2 a 4%) podem complicar-se por uma dilatação gasosa aguda e irreversível - o Megacólon Tóxico - com possibilidade de perfuração seguida de infecção abdominal extensa, acompanhada de insuficiência circulatória e respiratória, com alto risco de óbito. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA A Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) é acompanhada, em um quarto dos casos, por manifestações extra-intestinais, numa repercussão de mecanismo também desconhecido. Podem ocorrer dor e inflamação nas juntas (artrites), alterações da pele (Eritema Nodoso, Pioderma Gangrenoso), inflamações oculares, inflamação e endurecimento dos canais biliares (Colangite Esclerosante), tromboses e embolias (obstruções) dos vasos sangüíneos.

3 Manifestações extra-intestinais Musculo-esqueléticas Artropatia periférica Espondilite anquilosante Sacroileíte Osteoporose Dermatológicas Eritema nodoso Pioderma gangrenoso Oftalmológicas Uveite Episclerite Hematológicas Anemia Trombocitose Leucopenia Disturbios da coagulação Nefrológicas Nefrolitíase Uropatia obstrutiva Glomerulonefrite Cardiovasculares Pulmonares Alveolite fibrosante Vasculite pulmonar Dça granulomatosa Neurológicas Pancreáticas Hepatobiliares

4 Manifestações extra-intestinais Pele: eritema nodoso e pioderma gangrenoso Boca: aftas Olhos: uveíte, episclerite Articulações: artrites, sacroileíte Fígado: colangite esclerosante PIODERMA GANGRENOSO PIODERMA GANGRENOSO PIODERMA GANGRENOSO PIODERMA GANGRENOSO PIODERMA GANGRENOSO PIODERMA GANGRENOSO ESPONDILITE ANQUILOSANTE ESPONDILITE ANQUILOSANTE ERITEMA NODOSO ERITEMA NODOSO MANIF. OCULARES MANIF. OCULARES AFTAS Avaliação de gravidade Leve: menos do que 4 evacuações por dia, sem sinais de toxicidade

5 Moderada: mais do que 4 evacuações por dia e sinais de toxicidade mínima Grave: mais do que 6 evacuações por dia com febre, taquicardia, anemia e elevação das provas de atividade inflamatória Diagnóstico diferencial Doença de Crohn de cólon; Enterocolite infecciosa; Colite isquêmica, actínica, por drogas, microscópica e colagenosa; Neoplasia de cólon, doença diverticular, úlcera retal solitária; Síndrome do intestino irritável. Diagnóstico História e exame físico Exames de fezes Colonoscopia/ retossigmoidoscopia Radiologia Histologia Características endoscópicas: Retocolite ulcerativa Reto envolvido Lesão padrão contínuo Perda do padrão vascular Eritema difuso Granularidade da mucosa Não ocorrem fístulas Íleo terminal preservado COLONOSCOPIA RADIOGRAFIA ABDOME

6 ENEMA OPACO HISTOLOGIA HISTOLOGIA ANATOMOPATOLÓGICO ANATOMOPATOLÓGICO ANATOMOPATOLÓGICO ANATOMOPATOLÓGICO Determinação laboratorial de atividade inflamatória Hemograma Contagem de plaquetas VHS Proteína C reativa Lactoferrina Calprotectina TRATAMENTO Remissão Manutenção Tratamento tópico Tratamento das formas graves TRATAMENTO Objetivos : 1. Induzir remissão 2. Manter remissão Tratamento medicamentoso:

7 aminosalicilatos (5ASA), corticóides e imunossupressores Tratamento cirúrgico Terapia nutricional TRATAMENTO CLÍNICO Sulfassalazina (AMINOSALICILATOS) Toxicidade dose-dependente: náusea, anorexia, cefaléia, def. folato, alopécia Toxicidade dose-independente: infertilidade masculina, rash cutâneo, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitose TRATAMENTO CLÍNICO Mesalazina ( AMINOSALICILATO) Comprimido com cobertura entérica Cápsulas com liberação programada Ação tópica Pró-droga

8 TRATAMENTO CLÍNICO CORTICÓIDES: Prednisona Hidrocortisona /metilprednisolona Enema de hidrocortisona, espuma de cortisona Budesonida oral ou retal TRATAMENTO CLÍNICO IMUNOSSUPRESSORES: Azatioprina e 6-mercaptopurina Efeitos adversos: náusea, febre, artralgias, pancreatite, hepatite, mielossupressão Ciclosporina Efeitos adversos: náusea, anorexia, convulsões, insuficiência renal, infecções oportunistas TRATAMENTO CIRÚRGICO Agudização grave sem resposta ao tratamento medicamentoso, Complicações agudas, Doença crônica refratária, com piora da qualidade de vida, Displasia. TRATAMENTO CIRÚRGICO Proctocolectomia total com bolsa ileal com ou sem ileostomia de proteção. TRATAMENTO CIRÚRGICO PROGNÓSTICO RASTREAMENTO DO CÂNCER INTESTINAL:

9 Colonoscopia anual após 8 a 10 anos de doença Risco de câncer cólon aumenta 1% ao ano após 10 anos de doença extensa Risco aumenta 1% após 30 anos de doença distal PROGNÓSTICO Expectativa de vida igual à da população em geral; 80% doença crônica são recidivantes; 15% colite crônica com indicação de colectomia; 5% com indicação de colectomia na primeira crise. OSTOMIZADOS TERAPIA NUTRICINAL Na sequência com Doença de Crohn!!! DOENÇA DE CROHN DOENÇA DE CROHN O QUE É? A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica que afeta inicialmente o trato gastrointestinal podendo atingir desde a boca até o ânus. A maioria dos pacientes acometidos tem idade jovem (antes dos 40 anos). Acomete homens e mulheres com igual freqüência. Ocorre mais freqüentemente em uma determinada família de forma que em cerca de 20% dos casos é possível encontrar um parente afetado. DOENÇA DE CROHN Tem causa ainda desconhecida. Nenhum agente infeccioso ou alimento parece diretamente envolvido na causa da doença.

10 É uma doença crônica, ocorre com variados graus de intensidade e acomete seus portadores com caráter recidivante, isto é: períodos de remissão intercalam-se com períodos de atividade da doença. Os locais mais freqüentemente acometidos são o íleo (intestino delgado) na sua porção mais terminal, e o cólon (intestino grosso). ANATOMIA E PATOLOGIA Inflamação crônica transmural que pode acometer qualquer segmento do trato digestivo Distribuição assimétrica, segmentar Complicada por fístulas e/ou obstrução DOENÇA DE CROHN ANATOMIA E PATOLOGIA Colite somente=15 a 20% Intestino delgado= 80% Perianal e peri-retal/ reto poupado Histopatologia: granuloma não caseoso patognomônico= 40 a 50% dos casos EPIDEMIOLOGIA Incidência = 5/ /ano Prevalência=50/ Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos mas pode ocorrer em todas as faixas etárias APRESENTAÇÕES Inflamatória Obstrutiva

11 Fistulizante Extra-intestinal: cutânea, oral, ocular,articular e hepatobiliar Outras: malabsorção, amiloidose, tromboembolismo DOENÇA DE CROHN QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS? Os sintomas da doença de Crohn dependem fundamentalmente: localização e extensão da doença, natureza da manifestação (se de inflamação, estenose ou de fístula), ocorrência de complicações, gravidade com a qual ela atinge o órgão. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA A diarréia crônica é o principal sintoma. Produtos patológicos presentes nas fezes tais como sangue e muco (catarro) também sugerem o diagnóstico. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MANIFESTAÇÃO CRÔNICA Dor abdominal pode estar presente. A dor abdominal recorrente localizada no lado direito baixo do abdome em pacientes com história de diarréia ou emagrecimento é sugestiva de ileíte de Crohn. Uma parcela pequena de pacientes com doença de Crohn de localização ileocecal foi submetida a apendicectomia nãoterapêutica devido à suspeita de apendicite aguda.

12 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Emagrecimento e fraqueza estão presentes nas formas mais graves ou mais extensas. Vômitos e distensão abdominal predominam quando a lesão tende a acometer intensamente o intestino determinando seu fechamento (estenose) parcial ou total. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Fístulas - são trajetos ou comunicações entre o interior do órgão acometido pela doença e outros órgãos normais (como outras porções do intestino, a bexiga e a vagina), a parede abdominal (determinando o aparecimento de orifícios fistulosos na pele da região abdominal com drenagem de material intestinal ou fecal). MANIFESTAÇÃO CLÍNICA A febre em pacientes com doença de Crohn é um sinal de alarme e deve orientar para o diagnóstico de uma complicação. Sintomas anais tais como dor, sangramento e drenagem de pus podem ocorrer e refletem a localização anorretal do processo inflamatório. Por vezes são intensos causando extrema incapacidade e necessidade de internação para melhora clínica. DOENÇA PERI-ANAL MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Manifestações extra-intestinais: Podem ocorrer em até metade dos pacientes; Na maioria das vezes essas manifestações estão relacionadas a atividade da doença em sua localização primária; Artrites e dores articulares, lesões dolorosas na pele dos membros superiores e inferiores, lombalgias e manifestações oculares podem atingir pacientes com doença de Crohn. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Manifestação extra-colônica: Gangrena de pele

13 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Manifestação extra-colônica: Aftas MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Manifestação extra-colônica: Pioderma gangrenoso MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Manifestação extra-colônica: Eritema nodoso

14 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Retocolite ulcerativa Enterocolite infecciosa Apendicite/ abscesso periapendicular Diverticulite cecal Tuberculose intestinal Linfoma Doenças ovarianas/gravidez ectópica DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO História Exame físico Exames de fezes Provas de atividade inflamatória Colonoscopia com biópsia Trânsito de delgado ou enema opaco TC=avaliação de fístulas e abscessos COLONOSCOPIA Doença de Crohn Reto geralmente poupado Lesões salteadas Úlceras aftosas Padrão pedra de calçamento Úlceras lineares ou serpiginosas Fístulas Ulceração do íleo terminal COLONOSCOPIA

15 COLONOSCOPIA HISTOLOGIA ANATOMOTOLÓGICO ENEMA OPACO ENEMA OPACO MARCADORES SOROLÓGICOS GENÉTICA Cromossoma 16 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE Leve a moderada Moderada a grave Grave fulminante Índices de Atividade ( CDAI) TRATAMENTO Aminossalicilatos: No Brasil, os principais, mais disponíveis e custeados pelo Sistema Único de Saúde são a sulfasalazina e a mesalazina. São empregados como terapia inicial para a obter a remissão dos sintomas e também em casos selecionados, com o objetivo de prevenir a recidiva.

16 TRATAMENTO Costicosteróides: Empregados nos casos com atividade moderada ou grave. Extremamente eficazes porém devem ser o mais precocemente possível descontinuados devido a efeitos colaterais (imunossupressão, diabetes e osteoporose entre outros). TRATAMENTO Imunossupressores: O mais utilizado é a azatioprina. Empregada principalmente nos casos de refratariedade ou intolerância à corticoterapia bem como nos casos de corticodependência TRATAMENTO Antibióticos: Metronidazol e o ciprofloxacin são utilizados em associação nos casos com atividade moderada Usados de forma prolongada, se boa resposta, nos casos de localização anorretal. TRATAMENTO Anticorpos: O infliximab (Remicade ) está indicado para os casos: Fístulas abdominais ou anorretais na ausência de resposta à corticoterapia/antibioticoterapia Terapia imunossupressora Na ausência de obstrução e abscesso com resultados variáveis Quando a cirurgia não está considerada. TRATAMENTO QUANDO É NECESSÁRIO OPERAR? A ocorrência de complicação é a principal indicação do tratamento cirúrgico: a obstrução intestinal,

17 a perfuração com abdome agudo, a ocorrência de fistulas, o sangramento grave e os sintomas de intratabilidade clínica persistente (dor, emagrecimento, desnutrição, diarréia, anemia e infecção perineal).

18 TRAMENTO CIRÚRGICO 70% vão ter indicação em algum momento de sua evolução Recorrência pós-cirúrgica TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO QUANDO É NECESSÁRIO UTILIZAR ESTOMAS? Os pacientes com doença de Crohn que correm risco de um dia virem a necessitar da realização de uma derivação intestinal definitiva (colostomia ou ileostomia) são os portadores de colites graves que atingem o reto e os portadores de manifestações ano-reto-perineais graves. Derivações temporárias podem sempre ser utilizadas como recurso técnico necessário a proteger uma operação delicada, nas situações de operação de urgência e nas complicações pós-operatórias. As derivações definitivas somente são utilizadas em última circunstância e sempre beneficiam o paciente. PROGNÓSTICO 70% farão cirurgia Predisposição para neoplasia de delgado e cólon Colonoscopia anual recomendada nas colites granulomatosas PROGNÓSTICO DOENÇA DE CROHN AUMENTA O RISCO DE SE TER CÂNCER DO INTESTINO? SIM. Quando consideramos um grande conjunto de pacientes com doença de Crohn e medimos qual o risco de se desenvolver câncer de intestino quando comparamos a uma população sem doença de Crohn, dizemos que este risco está levemente aumentado. No entanto ele se encontra significativamente aumentado para aqueles pacientes com doença de Crohn: com antecedente familiar de câncer do intestino; com uma ou mais estenoses no intestino grosso como resultado da presença de uma colite grave; na forma de colite com mais de dez anos de evolução.

19 Nessas situações, indica-se a operação para remover estenose quando presente e inicia-se a vigilância empregando-se a colonoscopia a ser realizada anualmente ou bienalmente. DIETA DIETA A dieta para portadores da Doença de Crohn deve ter alto teor calóricoproteico e ser restrita em resíduos (fibras). Dietas ricas em fibras podem causar obstrução dos segmentos intestinais afetados. O paciente pode alimentar-se melhor quando a dieta é dividida em 6 refeições durante o dia e à noite e se lhe for oferecida alguma escolha. Em crianças e adolescentes, as vezes é necessário um maior cuidado no suporte nutricional, oferecendo uma suplementação calórica noturna por sonda nasogástrica, para evitar problemas de crescimento. DIETA Condimentos e líquidos frios não são bem tolerados e devem ser excluídos da alimentação. Deve-se prescrever suplementos vitamínicos. Vitaminas K e B12, e possivelmente o ferro, devem ser dados como medicações parenterais (pela veia), já que não são absorvidas adequadamente pelo trato intestinal DIETA Pacientes gravemente enfermos são tratados com nutrição parenteral por 10 dias a 2 semanas, poupando assim o intestino. DIETA No caso de esteatorréia (diarréia com presença de gorduras, com fezes de cor amarelada), as gorduras devem ser restringidas da dieta Se está presente uma deficiência de lactose, deve-se prescrever uma dieta livre ou limitada de lactose. Nesse caso será restringido o uso de leite e derivados, conforme a gravidade da deficiência. DIETA ALIMENTOS RESTRINGIDOS

20 - feijão; - verduras cruas; - mamão, pêra, laranja, ameixa; - leite, iogurte, queijos; - mel; - aveia; - carne de porco, lingüiça, salsicha; - carnes gordas, banha; - biscoitos amanteigados, doces folhados, chocolate; - frituras, gratinados, preparações sauté, maionese; - pratos prontos, industrializados; - manteiga, margarina, creme de leite. DIETA ALIMENTOS PERMITIDOS - arroz; - purês; - carnes magras; - legumes cozidos; - ovo cozido; - gelatina; - banana maçã; - maçã; - chuchu, mandioquinha, batata, cenoura; - abobrinha; DIETA COMPLEMENTOS A desnutrição e a má-absorção de alimentos são os principais problemas nutricionais dos pacientes com DII e os primeiros sinais visíveis dessa deficiência nutricional são o déficit de estatura e o atraso do desenvolvimento puberal observados em aproximadamente 35% dos pacientes com doença de Crohn e entre 6 a 12% dos pacientes com colite ulcerativa4

21 O tratamento da DII é medicamentoso, nutricional e cirúrgico. A terapia nutricional tem como principais objetivos: corrigir o déficit nutricional, acelerar o crescimento pôndero-estatural, reduzir a atividade inflamatória. Aspectos nutricionais apontados como fatores causais das DII Não existem evidências de que a dieta tenha influência significativa na causa da DII, porém estudos epidemiológicos têm revelado possíveis associações. A literatura aponta o alto consumo de margarina e de açúcar refinado como fator potencializador do risco aumentado para doença de Crohn, assim como o alto consumo de gorduras mono e polinsaturadas e de vitamina B6 - que pode aumentar o risco de desenvolvimento de colite ulcerativa. Em estudo realizado no Japão em 1996, Shoda et al mostraram que o aumento da incidência de doença de Crohn naquela população racialmente homogênea estava fortemente relacionada a alta ingestão diária de proteína animal e gorduras animais, especialmente os ácidos graxos w-6. Outros estudos apontam a falta de fibra alimentar como causa do aumento das taxas de DII entre a população pediátrica. Por outro lado, o consumo diário de frutas e verduras, assim como o aleitamento materno parecem ter efeito protetor contra o aparecimento da DII. Conseqüências nutricionais da DII A desnutrição, caracterizada pela perda de peso, déficit de estatura e depleção de micronutrientes são conseqüências nutricionais relevantes na faixa etária pediátrica. No momento do diagnóstico, 85% dos pacientes com doença de Crohn e 65% dos pacientes com colite ulcerativa apresentam baixo peso. Muitos fatores contribuem para a desnutrição, mas o principal é a ingestão energética insuficiente. Anorexia, dor abdominal, náuseas e vômitos, aumento das necessidades energéticas, má-absorção, interações droga-nutriente e aumento das perdas protéicas e de micronutrientes através da mucosa inflamada são fatores determinantes para evolução da desnutrição e déficit de crescimento nas crianças com DII. Deficiências de vitaminas e minerais: Minerais: ferro (devido à baixa ingestão e aumento das perdas intestinais)

22 cálcio (freqüentemente associada à hipoalbuminemia). Vitaminas hidrossolúveis: ácido fólico vitamina B12 Vitaminas lipossolúveis: vitamina D

23 Necessidades Nutricionais As necessidades energéticas e protéicas do paciente com DII são muito variáveis e dependem, fundamentalmente, do gasto energético basal e do catabolismo de cada paciente. Outros fatores como tipo, localização e gravidade da doença, além da presença de ressecções e uso de medicamentos, também influenciam nas recomendações nutricionais desses pacientes. A adequação do valor energético da dieta é essencial para prevenir ou reverter a desnutrição e o déficit de estatura. As recomendações de energia do RDA, 89 em Kcal/Kg de peso ideal/dia podem ser aplicadas. No entanto, muitos estudos mostram que um mínimo de Kcal/Kg/dia (aproximadamente Kcal para meninas e Kcal para meninos) são necessárias para garantir o crescimento linear das crianças FERRO: devido ao aumento das perdas intestinais, absorção reduzida e diminuição da ingestão, a recomendação de ferro é dificilmente atingida somente com a alimentação. Por esse motivo, recomenda-se suplementação na dose de 5mg/Kg/dia. CÁLCIO: deficiência de cálcio parece estar associada ao uso contínuo de corticóides e também a possível eliminação de produtos lácteos da dieta, seja por intolerância à lactose ou alergia às proteínas do leite. Dieta via oral - Considerações gerais: Muitos pacientes com DII evitam certos alimentos por apresentarem diarréia e flatulência após ingeri-los ou porque foram aconselhados a evitá-los. Estudos atuais indicam que os pacientes com DII devem ser encorajados a manter uma dieta semelhante à dieta de um indivíduo saudável, com exceção de quatro situações específicas: intolerância à lactose, presença de bridas no trato gastrointestinal, esteatorréia e

24 extensa ressecção intestinal. Na intolerância à lactose, leite e derivados devem ser retirados da dieta. Na presença de bridas no trato gastrointestinal, uma dieta pobre em resíduos pode evitar obstruções intestinais, No caso de esteatorréia e ressecção intestinal, a dieta hipogordurosa deve ser recomendada. A intolerância individual a determinados alimentos só ficará comprovada se os sintomas aparecerem entre 12 e 24 horas após a ingestão do alimento por pelo menos três vezes. Só então, o alimento em questão deve ser retirado da alimentação habitual do paciente. Nutrição Enteral: Existem três indicações gerais para a nutrição enteral em pacientes com DII: terapia adjunta para corrigir ou evitar a desnutrição; terapia primária para a doença de Crohn em atividade, suporte nutricional a longo prazo para pacientes com síndrome do intestino curto. Os mecanismos de ação da nutrição enteral no tratamento da doença de Crohn em atividade, de acordo com Sdepanian (2003) incluem: alteração da microflora intestinal, eliminação do antígeno da dieta, diminuição da síntese de mediadores inflamatórios por modificação da composição de gordura da dieta, oferta adequada de micronutrientes para a mucosa lesada. A importância da composição da fórmula enteral é controversa e o motivo pelo qual a dieta elementar induziria remissão nos pacientes com DII ainda não está bem esclarecido pela literatura. Uma possibilidade é a diminuição da estimulação imunológica do intestino por diminuição da carga antigênica.

25 Ou, dietas elementares acarretam um certo grau de repouso intestinal, especialmente do íleo distal, pois a maioria dos componentes é absorvida proximalmente. Entre as vantagens da nutrição enteral estão: facilidade de administração e monitoração, custo consideravelmente menor que nutrição parenteral possibilidade de administrar os nutrientes aos enterócitos de forma direta, o que evita, pelo menos experimentalmente, a atrofia da mucosa intestinal. As desvantagens incluem: sabor desagradável quando administrada por via oral tolerância variável das crianças à sonda nasogástrica. Nutrição Parenteral: Não há evidências de que a nutrição parenteral total seja mais eficaz do que a nutrição enteral no tratamento da doença inflamatória ativa. Apesar das vantagens de se assegurar oferta energética e absorção completa de todos os nutrientes essenciais, sabe-se que o repouso intestinal prolongado provoca atrofia da mucosa. Portanto, a introdução de pequenas porções de dieta enteral deve ser indicada logo que possível. A nutrição parenteral tem sido utilizada em pacientes gravemente desnutridos ou que precisam de cirurgia e tem demonstrado bons resultados no controle da doença em pacientes com doença de Crohn em atividade. Desvantagens na administração intravenosa da dieta. risco de infecção ou obstrução do catéter, desidratação, necessidade de exames laboratoriais freqüentes, alto custo necessidade de infra-estrutura para manejo adequado.

26 A nutrição parenteral domiciliar pode ser útil, pois permite que o paciente retome suas atividades normais com restrições mínimas apenas para proteção do acesso central. Ácidos Graxos Polinsaturados (w-3 e w-6) Observações epidemiológicas sobre a incidência muito baixa de DII em esquimós e ingestão de grande quantidade de ácidos graxos w-3 por essa população, além da baixa taxa de mortalidade por doença de Crohn na população oriental, fundamentam o tratamento lipídico na DII. Nessas populações, observa-se grande ingestão de ácidos graxos w-3, encontrado nos óleos de peixe. Esses ácidos graxos polinsaturados têm ação antiinflamatória pela capacidade de reduzir os níveis de mediadores pró-inflamatórios como o tromboxano A2,o ácido araquidônico e os leucotrienos, substâncias que se encontram elevadas nos pacientes com DII. Já a dieta da população ocidental é geralmente mais rica em ácidos graxos w-6 do que em w-3. Os ácidos graxos w-6 são encontrados nas gorduras animais e além de fornecerem energia, são precursores dos mediadores inflamatórios que também se encontram aumentados nos pacientes com DII. Durante o metabolismo, os ácidos graxos w-3 provenientes da dieta são incorporados à membrana fosfolipídica das células e competem com os ácidos graxos w-6 pela atividade das ciclo-oxigenases e lipo-oxigenases, resultando em diminuição da produção dos mediadores pró-inflamatórios. Hawthorne et al (1992) realizaram um estudo randomizado controlado por placebo, com tratamento à base de óleo de peixe em 96 pacientes com colite ulcerativa em diferentes estágios de atividade clínica, por 1 ano. Nos pacientes com doença ativa, observou-se redução na inflamação. Porém, o óleo de peixe não impediu uma recidiva clínica nos pacientes que foram inscritos no estudo durante a fase de remissão da doença. A suplementação com ácidos graxos w-3 parece promover melhora clínica moderada nos pacientes com DII, no entanto, o potencial terapêutico desses lipídios ainda precisa ser melhor estudado. Ácidos graxos de cadeia curta

27 Os ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) são produzidos no cólon pela fermentação anaeróbica de carboidratos. O acetato, o propionato e o butirato são os AGCC produzidos em maior quantidade pela fermentação. São compostos hidrossolúveis que rapidamente são absorvidos pelas células da mucosa colônica e utilizados como fonte de energia. Além disso, os AGCC estimulam absorção colônica de sódio e água e também a proliferação de células no cólon. Em modelos experimentais de colite ulcerativa, suplementação diária de butirato teve efeito anti-inflamatório e acelerou a recuperação da mucosa. A adição de AGCC às fórmulas de nutrição parenteral parece inibir a atrofia da mucosa, no entanto, o uso desses lipídios no tratamento de pacientes com colite ulcerativa ainda deve ser mais investigado. Glutamina: A glutamina é um aminoácido não-essencial que participa de processos metabólicos importantes, tais como: síntese de proteínas, gliconeogênese, homeostase ácido-base e biossíntese de ácidos nucléicos. Também é utilizada como importante substrato pelas células da mucosa intestinal (enterócitos) e células imunológicas (linfócitos). Por essa razão, em estados catabólicos, esse aminoácido torna-se condicionalmente essencial. Em estudos com animais, a glutamina adicionada às fórmulas de nutrição parenteral atenua atrofia da mucosa do intestino delgado e do cólon, diminui esteatose hepática e melhora função e número de linfócitos intestinais. Além disso, aumenta a barreira de permeabilidade intestinal com conseqüente diminuição da translocação bacteriana. Outro efeito esperado com a suplementação de glutamina é a regulação dos níveis de glutationa no plasma e tecidos. A glutationa é um dos principais antioxidantes corporais e a glutamina age como precursora da glutationa que, em grandes quantidades, diminui a ação dos radicais livres, responsáveis pela aceleração dos danos às células da mucosa intestinal.. Portanto, os efeitos benéficos da glutamina observados em diferentes estados catabólicos ainda não foram comprovados em pacientes com DII o que justifica a necessidade de maiores investigações sobre o efeito desse aminoácido sobre a função intestinal em humanos. ORIENTAÇÕES DICAS

28 Não fume Pratique atividade física no mínimo três vezes por semana Evite a obesidade Prefira legumes, verduras, frutas e grãos Tome bastante água Controle a ingesta de gordura animal Combata o stress diariamente Sempre examine o conteúdo do vaso sanitário após evacuar