Título: Habilidades Psicolingüísticas em indivíduos com Fenilcetonúria

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1 Título: Habilidades Psicolingüísticas em indivíduos com Fenilcetonúria Palavras-chave: Desenvolvimento da Linguagem; Alteração da Linguagem; Fenilcetonúria Autores: Dionísia Aparecida Cusin Lamônica; Mariana Germano Gejão; Amanda Tragueta Ferreira; Greyce Kelly da Silva; Fernanda da Luz Anastácio Pesse. Introdução A fenilcetonúria (PKU) é considerada uma desordem autossômica recessiva resultante da mutação do gene localizado no cromossomo 12q , que contém a instrução para a produção da enzima fenilalanina hidroxilase no fígado (1-2). Esse erro inato do metabolismo consiste na incapacidade para a transformação da fenilalanina em tirosina por ausência da enzima que catalisa essa reação no fígado (3-4). A deficiência intelectual é a mais importante sequela desta doença, e pode ser evitada com tratamento adequado (5-7) por meio de dieta restrita em fenilalanina, durante toda a vida, já que, os níveis altos de fenilalanina podem alterar funções cognitivas e executivas (8-11). Durante o tratamento devem-se manter níveis de fenilalanina entre 2-4mg/dL, principalmente nos primeiros anos de vida (12). Crianças não tratadas podem apresentar comprometimento progressivo das funções cerebrais e desenvolver sintomas como: irritabilidade, falta de atenção, distúrbios comportamentais, hiperatividade, dificuldade de aprendizado, e comportamentos autísticos (9,11,13-15). Estudos referem que as perturbações bioquímicas trarão interferências nos mecanismos neuroquímicos dos neurotransmissores e também alterações na substância branca cerebral, trazendo reflexos para as funções neuropsicológicas e executivas, consistentes com disfunção pré-frontal e/ou disfunção do hemisfério esquerdo (15-18). Baixo desempenho escolar, falta de atenção distúrbios comportamentais alterações nas funções cognitivas, executivas e de linguagem têm sido observados em crianças com PKU mesmo diagnosticadas e tratadas precocemente (5,9,11,13-15,18-21). Diante o exposto, o objetivo foi descrever habilidades psicolingüísticas em crianças com PKU diagnosticadas precocemente e acompanhadas desde período neonatal em um Programa de Triagem Neonatal (PTN) credenciado pelo Ministério da Saúde. Método

2 Aprovação do Comitê de Ética número: 14/2005. Participaram 13 crianças com PKU, de ambos os sexos (8 masculino e 5 do feminino), com idade entre 3 e 10 anos, diagnosticadas e tratadas desde o período neonatal. Critério de inclusão: diagnóstico precoce da PKU; adesão ao tratamento desde o período neonatal, seguindo critérios das diretrizes nacionais (12) dos PTN; não apresentar outras alterações congênitas, adquiridas e/ou síndromes genéticas ou neurológicas. Realizou-se análise de prontuário, entrevista semi-estruturada com genitores e aplicação do Teste Illinóis de Habilidades Psicolinguísticas (22). Resultados: A análise do prontuário mostrou dificuldade na manutenção dos níveis de fenilalanina em parâmetros de normalidade, mesmo com o tratamento recomendado, ou seja, 20 a 60% dos exames dos participantes apresentavam níveis de fenilalanina acima do recomendado. Todas as crianças frequentavam instituição de ensino regular e apresentavam queixas da família e escola quanto à dificuldade de acompanhamento escolar, agitação e dificuldade de concentração. A Tabela 1 apresenta o desempenho da casuística nas provas do Teste Illinóis de Habilidades Psicolinguísticas. TABELA 1 - Distribuição da casuística quanto ao desempenho nas habilidades psicolingüísticas, avaliadas por meio do ITPA. Habilidades Psicolingüísticas Adequado Alterado Total n (%) N (%) n (%) Recepção auditiva 5 (38,46) 8 (61,54) 13 (100,00) Recepção visual 6 (46,15) 7 (53,85) 13 (100,00) Associação auditiva 6 (46,15) 7 (53,85) 13 (100,00) Associação visual 5 (38,46) 8 (61,54) 13 (100,00) Memória seqüencial auditiva 2 (15,38) 11 (84,62) 13 (100,00) Memória seqüencial visual 8 (61,54) 5 (38,46) 13 (100,00) Closura visual 9 (69,23) 4 (30,77) 13 (100,00) Closura gramatical 6 (46,15) 7 (53,85) 13 (100,00) Closura auditiva 9 (69,23) 4 (30,77) 13 (100,00)

3 Expressão verbal 2 (15,38) 11 (84,62) 13 (100,00) Expressão manual 10 (76,92) 3 (23,08) 13 (100,00) Combinação de sons 2 (15,38) 11 (84,62) 13 (100,00) Discussão A literatura tem apresentado que fenilcetonúricos podem apresentar problemas comportamentais e de aprendizagem escolar, mesmo aqueles diagnosticados e tratados precocemente (3-5,8,9,11,13-15,18,20,21), como observado nesta casuística. A falta do controle dos níveis de fenilalanina pode provocar alteração no mecanismo dos neurotransmissores (15-18). A fenilalanina inibe a captação do precursor do aminoácido Tirosina e triptofano no cérebro, resultando em diminuição da dopamina e da serotoniana, interferindo no processamento das informações. Dificuldades no controle destes níveis podem estar relacionadas às mutações do gene localizado no cromossomo 12q (1,16-18). Os participantes apresentaram alterações em mais de uma prova do ITPA (Tabela 1). Verificou-se maior índice de alteração nas provas de Expressão Verbal, Combinação de Sons e Memória Seqüencial Auditiva (84,62), seguida de: Recepção Auditiva e Associação Visual (61,54%); Recepção Visual, Associação Auditiva e Closura Gramatical (53,85%); Memória Seqüencial Visual (38,46%); Closura Auditiva (30,77%); Closura Visual (30,77%) e Expressão Manual (23,08%). Transtornos do déficit de atenção, impulsividade e hiperatividade são sintomas amplamente descritos na literatura, mesmo em crianças com PKU com diagnóstico e tratamento precoces (9,13,18). Estes sintomas foram confirmados nas avaliações médicas, constantes nos prontuários dos participantes. Um estudo (13) apresentou que dificuldades na aprendizagem podem estar relacionadas as alterações perceptivas, ou seja, diminuição do tempo de atenção, atraso na velocidade das respostas, déficits de memória e alterações viso-espaciais e viso-motoras. Estes achados sugerem a possibilidade de dificuldades particulares nas tarefas que requerem o processamento integrativo entre o córtex pré-frontal e as regiões distais do cérebro e que a aprendizagem e a memória estão relacionadas, de maneira mais evidente, aos déficits do controle executivo, do que às habilidades cognitivas. A literatura (19) discute a importância de estudos para a identificação de efeitos deletérios das alterações dos níveis de fenilalanina no decorrer da vida destes indivíduos, pois tanto os níveis acima quanto abaixo dos valores de referência trazem reflexos para o desenvolvimento destas pessoas. Outra consideração diz respeito ao

4 tempo de exposição e época de ocorrência de níveis não normativos da fenilalanina. Parece haver diferenças quando os níveis de fenilalania são altos no período em que o sistema nervoso central ainda está em fase de pleno desenvolvimento (7,19-20). O controle dos níveis plasmáticos deve ocorre durante toda a vida (21), pois com a descontinuidade da dieta este indivíduo pode perder em rendimento escolar, profissional e social interferindo na sua qualidade de vida (3,10). Conclusão Observou-se alteração nas habilidades psicolingüísticas dos fenilcetonúricos diagnosticados e tratados precocemente. Verificou-se maior índice de alteração nas provas de Expressão Verbal, Combinação de Sons e Memória Seqüencial Auditiva, seguida de: Recepção Auditiva e Associação Visual; Recepção Visual, Associação Auditiva e Closura Gramatical; Memória Seqüencial Visual; Closura Auditiva; Closura Visual e Expressão Manual. Tais alterações interferem na aprendizagem e integração social. Referências Bibliográficas 1 - Lidsky AS, Robson KJH, Thirumalachary C, Barker PE, Ruddle FH, Woo SLC. The PKU locus in man is on chromosome 12. Am J Human Genet. 1985;36: Brandalize SRC, Czeresnia D. Avaliação do Programa de Prevenção e Promoção da Saúde de Fenilcetonúricos. Rev. Saúde Pública. 2004;38(2) Cederbaum S. Phenylketonuria: An up-date. Cur Opin Pediatri. 2002;14: Spronsen VFJ, Burgard P. The truth of treating patients with phenylketonuria after childhood: The need for a new guideline. J Inherit Metab Dis. 2008:31(6): Trefez FK, Cipcic-Schimidt S, Koch R. Final intelligence in late treated patient with phenylketonuria. Eur J Pediatr. 2000;159(suppl 2):S145-S Monteiro LTB, Cândido LMB. Fenilcetonúria no Brasil: Evolução e casos. Rev. Nutr. Campinas. 2006;19(3): Williams RA, Mamotte CD, Burnett JR. Phenylketonuria: an inborn error of phenylalanine metabolism. Clin Biochem Rev. 2008;29(1): Diniz-Malloy LF, Martins CC, Carneiro KC, Cerqueira MMM, Ferreira APA, Aguiar MJB, et al. Funções executivas em crianças fenilcetonúricas. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(2-B): Gassió R, Artuch R, Vilaseca MA, Fusté E, Boix C, Sans A, Campistol J. Cognitive functions in classic phenylketonuria and mild hyperphenylalaninaemia: experience in a paediatric population. Dev Med Child Neurol. 2005;47(7): Channon S, Goodman G, Zlotowitz Mockler C, Lee PJ. Effects of dietary management of phenylketonuria on long term cognitive outcome. Arch Dis Child. 2007;92:

5 11 - VanZutphen KH, et al. Executive functioning in children and adolescents with phenylketonuria. Clin Genet. 2007;72: Brasil. Ministério da Saúde. Manual de normas técnicas e rotinas operacionais do programa nacional de triagem neonatal. Brasília: Ministério da Saúde; [acesso em 25 de julho de 2007]. Disponível em: White DA, Nortz MJ, Mandernach T, Huntington K, Steiner RD. Deficits in memory strategy use related to prefrontal dysfunction during early development: evidence from children with phenylketonuria. Neuropsychology, 2001;15(2): Stahl L, Pry R. Attentional flexibility and perseveration: developmental aspects in young children. Child Neuropsychol. 2005;11(2): Moyle JJ, Fox AM, Arthur M, Bynevelt M, Burnett JR. Meta-Analysis of neuropsychological symptoms of adolescents and adults with PKU. Neuropsychologic. 2007:S Sirrs SM, Laude C, Madler B, Brief EE, Tahir SA, Bishop C, et al. Normal appearing white matter in patients with phenylketonuria: water content, myelin water fraction, and metabolite concentrations. Radiology. 2007;242(1): Surtees R, Blau N. The neurochemistry of phenylketonuria. Eur J Pediatr. 2000; 159 Suppl 2: S Anderson PK, Wood SJ, Francis DE, Coleman L, Anderson V, Boneh A. Are neuropsychological impairments in children with early-treated phenylketonuria (PKU) related to white mater anormalities or elevated phenylalanine levels? Dev Neuropsychol. 2007,32(2): Channon S, Goodman G, Zlotowitz Mockler C, Lee PJ. Effects of dietary management of phenylketonuria on long term cognitive outcome. Arch Dis Child. 2007;92: Waisbren SE. Comments on cognition and intelligence in phenylketonuria. Eur J Pediatr. 2000;159(Suppl 2):S80-S Griffiths P, Ward N, Harvie A, Cockburn F. Neuropsychological outcome of experimental manipulation of phenilalanina intake in treated phenylketonuria. J Inher Metab Dis. 1998;21: Bogossian MADS, Santos MJ. Manual do examinador: teste Illinois de habilidades psicolingüísticas. Rio de Janeiro: EMPSI; 1977.