Doença do refluxo gastroesofágico e Doenças otorrinolaringológicas

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1 Doença do refluxo gastroesofágico e Doenças otorrinolaringológicas MILENA RIBEIRO MACITELLI RESIDENTE DE 4 ANO- DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA- ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA/UNIFESP

2 Introdução A função do esôfago (primeiro órgão no TGI) parece simples: tubo ântero-posterior, achatado, oco, que transporta material da boca ao estômago. Função transportadora: exposto a diversas substâncias potencialmente nocivas. Tais substâncias (alimentos, bebidas, medicamentos), o refluxo gastroesofágico e os componentes duodenais podem ser ácidos ou alcalinos, hiper ou hipo-osmolares, frios ou quentes. Apesar dos desafios físicos e químicos (integridade e função), o esôfago permanece saudável e funcional na maioria das pessoas. Vandenplas Y, Hassal E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2002; 35:

3 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Definição Refluxo gastroesofágico (RGE) - passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, de maneira assintomática, sem repercussões clínicas ou lesões teciduais. É um processo involuntário, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes e adultos. Os episódios de RGE fisiológicos em indivíduos saudáveis, são geralmente de curta duração (<3 min), ocorrem no período pós prandial e ocasionam pouco ou nenhum sintoma.

4 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Definição Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - ocorre quando a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago causa sintomas ou complicações. Pode ocorrer em pacientes que apresentam quadro clínico típico, com vômitos e regurgitações, ou nos quais o refluxo é oculto e somente as suas consequências ou complicações é que se manifestam (após longos períodos assintomáticos).

5 Fisiopatologia da DRGE É complexa: envolve fatores genéticos, ambientais (hábitos alimentares e tabagismo), anatômicos, hormonais e neurogênicos. RGE ocorre quando existe falha dos mecanismos que atuam como barreira antirrefluxo. DRGE ocorre quando há desequilíbrio entre os mecanismos agressores e de defesa. Vandenplas Y, Hassal E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2002; 35:

6 Mecanismos de barreira anti-rge 1) Esôfago abdominal: poucos milímetros ao nascer e, em poucos anos, atinge de 3 a 6 cm antirrefluxo: pressão intra-abdominal é > intratorácica. 2) Pilar direito do diafragma: durante inspiração, tosse, ou exercício físico antirrefluxo: compressão do esôfago e luz aumento da pressão intraluminal da junção esofagogástrica. 3) Ligamento frenoesofágico: fixa a extremidade distal do esôfago, ancorando-o e impedindo a ascensão do EEI para a região torácica. 4) Ângulo de Hiss: angulação entre o esôfago abdominal e o fundo gástrico. 5) Esfincter Esofágico Inferior: Área de musc. circular, na porção mais distal do esôfago. É barreira funcional e tem P intraluminal > P esôfago ou estômago (20mmHg). P < 6 mmhg RGE Vandenplas EEI relaxa Y, Hassal durante E. Mechanisms 2,5 seg após of gastroesophageal o início da deglutição. reflux and Permanece gastroesophageal aberto por reflux disease. seg (até Journal passagem of Pediatric do Gastroenterology bolo alimentar) and Nutrition 2002; 35:

7 Fisiopatologia da DRGE Mecanismos de barreira anti-rge

8 Fatores de agressão da mucosa esofágica Componentes do material refluído: HCl, pepsina, ácidos biliares e tripsina LESÃO TECIDUAL Ác. biliares e tripsina: presentes quando refluxo duodenogástrico associado ao RGE HCL: maior responsável pela lesão tecidual, embora tanto RGE ácido (ph < 4,0) como básico (ph > 7,0) possam causar esofagite Ácidos biliares aumentam a permeab. da mucosa esofágica aos ácidos material refuído misto (gástrico e duodenal) pode ser mais nocivo Mecanismos que favorecem a ocorrência do RGE: relaxamento transitório e hipotonia do EEI, elevação da P intra-abdominal, presença de hérnia hiatal, esvaziamento gástrico lento e aumento da P intragástrica. Orlando MC. Mechanisms of reflux-induced epithelial injuries in the esophagus. American Journal of Medicine 2000; 108:104S-108S

9 Fatores de defesa da mucosa esofágica Mecanismo de depuração: capacidade intrínseca de defesa do epitélio contra os fatores agressores: Peristaltismo esofágico Secreção salivar - ph neutro a alcalino. Contribui p/ neutralização do refluxo ácido Força da gravidade Bem desenvolvido após 31 semanas de gestação - totalmente funcionais em RN prematuros com doenças pulmonares crônicas. Grau de resistência tecidual da mucosa esofágica Vandenplas Y, Hassal E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2002; 35:

10 Fisiopatologia do RGE em crianças menores É diferente dos adultos. Alta prevalência de RGE no 1⁰ ano de vida: Hábitos de vida - dieta líquida e volumosa dos RNs e lactentes; posição horizontal frequente Aspectos anatômicos/funcionais do esôfago e estômago Esôfago abdominal curto Esvaziamento gástrico lento e menor complascência gástrica Distensão gástrica é induzida por pequenos volumes, favorecendo o relaxamento do EEI Mecanismos tendem a desaparecer com o crescimento e desenvolvimento do lactente. Diminuição da ingestão calórica Aumento do tônus muscular Manutenção da posição ereta por mais tempo Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal reflux disease in children. Gastroenteol Clin North Am 1999; 28:

11 Manifestações clínicas da DRGE Quadro clínico heterogêneo, inespecífico, com gravidade variável - desde simples regurgitações até condições ameaçadoras à vida. Variam de acordo com idade e presença de complicações ou comorbidades. Podem ser decorrentes: RGE - regurgitações e vômitos Complicações esofágicas - Esofagite, estenose esofágica, Esôfago de Barrett Complicações extra-esofágicas - Respiratórias, otorrinolaringológicas, neuro-comportamentais, orais Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)

12 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Manifestações clínicas em LACTENTES RGE é comum, na maioria dos casos é fisiológico. Regurgitações mais evidentes do 2⁰ ao 4⁰ mês de vida, com pico de incidência entre 4⁰ e 5⁰ meses. Resolução espontânea entre 12 e 24 meses. Evolução benigna, autolimitada. Não há necessidade de exames diagnósticos ou uso de medicamentos.

13 Manifestações clínicas da DRGE nos LACTENTES Irritabilidade e recusa alimentar - podem ser os sintomas correspondentes de queimação retroesternal. Difícil diferenciar - DRGE x APLV x cólica infantil Choro, irritabilidade Sinais de alarme nos lactentes com regurgitação/vômito: Abaulamento de fontanela Convulsões Diarréia Distensão abdominal Febre Hematêmese Hematoquezia Início vômitos após 6 meses vida Letargia Microcefalia Macrocefalia Perda peso/ parada crescimento Sangramento GI Sd. genética/metabólica Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo Hepatoesplenomegalia C et al. Pediatric gastroesophageal Vômitos reflux frequentes clinical e practice c/ guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, esforço Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)

14 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Manifestações clínicas em CRIANÇAS MAIORES Evolução para cronicidade é mais frequente. Pode haver períodos de remissão e recidiva durante anos - maior prevalência e maior gravidade das complicações esofágicas da DRGE, quando comparadas aos lactentes. A partir do 2⁰ ou 3⁰ ano de vida, os vômitos e as regurgitações tornam-se menos frequentes e a dor retroesternal progressivamente mais comum como sintoma de esofagite. Dor retroesternal, em queimação, com ou sem regurgitação

15 Diagnóstico diferencial Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)

16 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Diagnóstico diferencial LACTENTES Disfagia Hematêmese Melena Ruminação Náusea/Eructação Arqueamento Bradicardia Soluço Aspiração Laringite Estridor Infecções resp. Rouquidão Apnéia Choro Irritabilidade Cólicas Ansiedade familiar Recusa alimentar Ganho de peso insuf. Vômitos Regurgitação Anemia ferropriva Coriza Distúrbios do sono Diarréia Sangue nas fezes Rinite Congestão nasal Constipação Anafilaxia Eczema/dermatite Angioedema Edema labial Urticária/prurido Tosse crônica Chiado

17 Grupos de risco para DRGE Neuropatias Atresia de esôfago operadas Hérnia hiatal Doenças respiratórias crônicas - fibrose cística e submetidos ao Transplante de pulmão Em Quimioterapia Prematuros Obesidade Hassal E, Kerr W, El-Sarag HB. Characteristics of children receiving proton pump inhibitors continuously for up 11 years duration. J Pediatr 2007; 150:262-7.

18 Complicações da DRGE Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)

19 MANIFESTAÇÕES OTORRINOLARINGOLÓGICAS

20 Manifestações Laríngeas Cherry, J. and Margulies, S. I. (1968), Contact ulcer of the larynx. The Laryngoscope, 78: doi: /

21 Manifestações Laríngeas Principais em crianças: Estenose laringotraqueal - surge na comissura posterior e área subglótica, causando laringoespasmo paroxístico recidivante, geralmente noturno. Estenose supraglótica típico no período neonatal e consequente ao refluxo em grande porcentagem. Laringomalácia - típico do período neonatal e caracterizado por prolapso do tecido supraglótico no espaço glótico. Relacionado a DRGE em 50%. Caruso G, Passali FM.. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: ENT manifestations of gastro-oesophageal reflux in children

22 Manifestações Otológicas Otite média aguda (OMA) Associação OMA e DRGE - controversa Tanto OMA quanto DRGE são comuns na infância - causa e efeito? Alguns autores - DRGE é fator de risco para distúrbios tubotimpânicos crônicos Mecanismo patogênico Material refluído na região rino-faringeal - exposição prolongada com epitélio ciliar respiratório (ph 4) bloqueio do mov. ciliar HCl e pepsina causam inflamação local, edema e ulceração da mucosa respiratória Perda da função ventilatória tubotimpânica Caruso G, Passali FM.. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: ENT manifestations of gastro-oesophageal reflux in children

23 47 crianças com OMA ou OM com efusão idade média 19,5 meses Proposta: Terapia anti-refluxo período de 12 meses Conclusão: 37 - Melhora na qualidade de vida após o tratamento O controle da DRGE pode ter papel importante no tratamento das OM e evitar timpanostomias.

24 Manifestações nasais Principal: rinosinusite crônica Causadas por processo inflamatório crônico nas cavidades nasais e para-nasais. Relação de DRGE e atrofia de adenóide - não está provada (DRGE promove inflamação do tecido adenoidiano OU adenóide facilita RGE por modificar a pressão intra-torácica na ex e inspiração, favorecendo movimento retrógrado do conteúdo gastrico??) Caruso G, Passali FM.. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: ENT manifestations of gastro-oesophageal reflux in children

25 Manifestações nasais Mecanismo patogênico - duvidoso Ação direta do conteúdo ácido na cavidade nasal Apesar do conteúdo refluido não atingir diretamente os seios paranasais, pode alcançar a rinofaringe e porções posteriores das cavidades nasais (seio esfenoidal) inflamação, edema e obstrução complexo osteo-meatal. Caruso G, Passali FM.. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: ENT manifestations of gastro-oesophageal reflux in children

26 Objetivo: comparar se pacientes com DRGE tem qualidade de vida nasal, em relação a grupo controle (480 pessoas) 77 pacientes com DRGE, diagnósticada por gastroscopia, foram avaliados Usado score Sino-nasal outcome Test-20 Média do teste na DRGE = 22.1 e grupo controle = 9.4 (p<0.005) Pacientes com DRGE apresentaram qualidade de vida nasal reduzida, comparada com grupo controle (SNOT-20) Deve haver realação causal entre DRGE e rinosinusite crônica.

27 Manifestações orais Sensação de queimação Mudança na sensibilidade da língua Irritação da mucosa oral e da língua, úlceras orais Dentes - abrasões e erosões (danos mínimos ou significativos) Erosões + ações bacterianas - Cáries Caruso G, Passali FM.. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: ENT manifestations of gastro-oesophageal reflux in children

28 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Diagnóstico História detalhada Exame físico completo Exames diagnósticos Documentar presença de refluxo patológico ou suas complicações Estabelecer relação causal entre refluxo e os sintomas Avaliar o tratamento Excluir outras condições

29 Rx contrastado de esôfago, estômago e duodeno (RxEED) Baixo custo e fácil execução. Não apresenta boa especificidade nem sensibilidade para diagnóstico de DRGE. Sensibilidade - 29 a 86% Especificidade - 21 a 83% Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato, não tendo capacidade de quantificar o RGE nem estabelecer se existe ou não a DRGE. Curta duração do exame - resultados falsos-negativos e ocorrência frequente de refluxo não patológico. Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal reflux disease in children. Gastroenteol Clin North Am 1999; 28:

30 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Rx contrastado de esôfago, estômago e duodeno (RxEED) Não é usado rotineiramente para o diagnóstico da DRGE Principal função AVALIAÇÃO ANATÔMICA trato digestório alto Deve ser usado para confirmar ou excluir alterações anatômicas, congênitas ou adquiridas Estenose esofágica Hérnia hiatal Acalásia Má rotação intestinal Estenose hipertrófica do piloro

31 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Cintilografia gastroesofágica Permite identificar RGE mesmo após dieta com ph neutro (usada habitualmente em lactentes). Estuda esvaziamento gástrico e detecção de aspiração pulmonar. Baixa sensibilidade p/ estudo do RGE pós-prandial tardio. Período curto de observação - comparado à phmetria. Sensibilidade - 15 a 59% / Especificidade - 83 a 100% Pode ter papel no diagnóstico de aspiração pulmonar - pacientes com sintomas respiratórios crônicos. Teste negativo não exclui a possibilidade de aspiração pulmonar Não está indicada na rotina da avaliação e do tratamento da DRGE em lactentes e crianças.

32 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Ultrassonografia esofagogástrica Não é recomendado para avaliação clínica de rotina da DRGE. Papel importante no diagnóstico diferencial com estenose hipertrófica do piloro. Pode avaliar o esôfago intra-abdominal e detectar os movimentos fluidos através do EEI. Pode detectar hérnia de hiato e a magnitude do ângulo de Hiss.

33 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) phmetria esofágica Sensibilidade e especificidade - não estão bem estabelecidas Monitorização do ph esofágico - mede a frequência e duração do refluxo ácido Não é sensível aos episódios de refluxo não-ácidos ou fracamente ácidos Gravidade do refluxo não se correlaciona com gravidade dos sintomas ou complicações Útil: diferenciar RGEF e DRGE Correlacionar episódios de refluxo ácido com os sintomas

34 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) phmetria esofágica Indicações: Avaliação de sintomas atípicos Presença de sintomas extradigestivos da DRGE Pesquisa de RGE oculto Avaliação da resposta ao tratamento clínico em pacientes com esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil controle Avaliação pré e pós-operatória do paciente com DRGE

35 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) phmetria esofágica RESULTADOS Por convenção - ph esofágico < 4,0 - refluxo ácido Parâmetros analisados Número total de episódios de refluxo Número de refluxo > 5 min Duração do episódio mais longo de refluxo Porcentagem da análise total - ph esofágico < 4,0 > 7% - anormal < 3% - normal 3% - 7% - indeterminado

36 Impedanciometria intraluminal (MII) Detecta movimento retrógrado de fluidos, sólidos e ar no esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independente do ph Mede as alterações de resistência elétrica entre múltiplos eletrodos localizados em catéter esofágico Pode ter maior valor que a phmetria para avaliar quantidade e qualidade do material refluído Wenzl TG. Investigating esophageal reflux with the intraluminal impedance technique. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:261-8

37 Impedanciometria intraluminal (MII) Princípio básico: gravação das alterações da impedância elétrica do lúmen, ocasionadas pela passagem de um bolo, independente das características físicas ou químicas Vantagem principal sobre a phmetria - detecta também refluxos não ácidos Se as mudanças da impedância elétrica de um bolo líquido surgirem primeiramente nos canais distais e procederem seguindo aos próximos canais = Movimento retrógrado do bolo - RGE Wenzl TG. Investigating esophageal reflux with the intraluminal impedance technique. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:261-8

38 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Impedâncio-pHmetria Eletrodos MII e ph são combinados em um único catéter. Informação adicional se o material refluído é ácido, fracamente ácido ou não-ácido. Valores de normalidade não estão bem estabelecidos ph-mii é superior à phmetria isolada para avaliar a relação temporal entre sintomas e refluxo.

39 700 crianças com sintomas sugestivos de DRGE 329 com sintomas pulmonares 325 com sintomas gastrointestinais 46 com sintomas neurológicos 45% dos pacientes com refluxo anormal não teriam sido reconhecidos apenas com a phmetria

40 distúrbios da motilidade que podem mimetizar DRGE. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Manometria esofágica Avalia motilidade do esôfago. Não detecta DRGE - pode ser anormal em pacientes com DRGE. Indicação - suspeita de dismotilidade esofágica - disfagia e odinofagia Útil em pacientes que não responderam à supressão ácida e com EDA normal - possível distúrbio da motilidade. Pode ser usada para localizar EEI, na colocação monitora a phmetria. Útil para confirmar diagdanóstico de acalásia ou outros

41 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) EDA com biópsia Permite avaliação macroscópica da mucosa esofágica e coleta de material para estudo histopatológico. Possibilita o diagnóstico das complicações esofágicas (esofagite, estenose péptica e esôfago de Barrett). Diagnóstico diferencial com outras doenças pépticas e não pépticas Esofagite eosinofílica Úlcera duodenal Gastropatia eosinofílica Esofagite de refluxo Presente: confirma presença de DRGE Ausente - não afasta DRGE - Alguns pacientes apresentam NERD (non-erosive reflux disease)

42 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) EDA com biópsia Esofagite de refluxo Definição: presença de lesões de mucosa visíveis na endoscopia, no esôfago ou imediatamente acima da junção esofagogástrica. Eritema de mucosa e linha Z irregular - Não são sensíveis Achados histológicos - eosinofilia leve, alongamento de papilas, hiperplasia de camada basal e dilatação dos espaços intercelulares - Não são sensíveis nem específicos Identificação precoce é benéfica - tratamento agressivo evita progressões como estenose e esôfago de Barrett

43 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Teste terapêutico com supressão ácida Crianças maiores e adolescentes com sintomas típicos de DRGE - podem ser submetidos a um teste empírico terapêutico com IBP, por 4 semanas, podendo estender para 12 semanas, se houver resposta clínica. Porém alívio dos sintomas não comprova DRGE - sintomas podem aliviar espontaneamente e os sintomas podem responder a placebo. Tempo de resposta é discutível e variável Não há evidências para indicar teste terapêutico em crianças menores, nas quais os sintomas são inespecíficos.

44 Tratamento Objetivos principais: Promoção do crescimento e ganho de peso adequados Alívio dos sintomas Cicatrização das lesões teciduais Prevenção e recorrência das lesões e complicações associadas à DRGE. Priemiro lugar: diferenciar RGEF e DRGE. Lactentes portadores de RGE que vomitam e crescem normalmente (sem complicações) não devem usar medicamentos nem ser submetidas à investigação diagnóstica Crianças portadoras de DRGE com complicações do RGE (esofágicas ou extraesofágicas) - necessitam terapia medicamentosa Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal reflux disease in children. Gastroenteol Clin North Am 1999; 28:

45 Tratamento Levar consideração: Faixa etária Lactentes - tende a resolver com crescimento e desenvolvimento. Resolução espontânea é frequente, curso benigno, incidência de complicação é baixa Crianças maiores e adolescentes - pode apresentar curso crônico e recidivante. Resolução espontânea é infrequente e incidência de complicações é maior. Deve ser instituído de maneira progressiva, passo a passo, iniciando com medidas gerais e mudança no estilo de vida. Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal reflux disease in children. Gastroenteol Clin North Am 1999; 28:

46 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Tratamento conservador MEDIDAS GERAIS Evitar tabagismo (ativo ou passivo) - tabaco promove relaxamento do EEI Aumento no número de asma, pneumonia, apnéia e síndrome da morte súbita Evitar roupas apertadas Evitar uso de drogas que exarcebam o RGE Sugerir troca de fraldas antes das mamadas Crianças com sondas nasogástricas - orientar infusão lenta da dieta

47 Evitar alimentos como chocolates, refrigerantes, chá e café. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Tratamento MEDIDAS DIETÉTICAS Adultos - evitar refeições volumosas e altamente calóricas. Evitar alimentos gordurosos - podem lentificar o esvaziamento. gástrico, além de diminuir a pressão do EEI. Não comer algumas horas antes de dormir.

48 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Tratamento MEDIDAS DIETÉTICAS Refeições menores e mais frequentes - correlação provável entre volume gástrico e índice de refluxo. Espessamento da dieta - estudos de phmetria e cintilografia - não são medidas anti-rge eficazes (embora diminuam a frequencia e o volume) Fórmulas AR - podem diminuir regurgitação visível, mas não resultam em diminuição mensurável na frequencia dos episódios de refluxo

49 Tratamento MEDIDAS POSTURAIS Posição prona é a postura anti-rge mais adequada e eficaz. Relação com morte súbita no RN e decúbito lateral - CONTOVÉRSIAS quanto à melhor posição anti-rge. Atualmente para lactentes normais ou com DRGE - posição supina, pois o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição anti-rge (prona) Posição prona pode ser recomendada para crianças > 1 ano com DRGE, cujo risco de morte súbita é desprezíel. Elevação da cabeceira da cama - não tem se mostrado benéfica em estudos controlados. Posição sentada ou semi-sentada para crianças < 1ano - não se mostrou eficaz (diminuição do tônus muscular dos lactestes) Adolescentes e adultos: decúbito lateral esquerdo, com cabeceira elevada. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)

50 Tratamento medicamentoso Não se deve tratar o RGE com medicamentos, a menos que a presença de DRGE seja evidente. Medicamentos 1) Pró-cinéticos - ajudam a controlar os sintomas (principalmente vômitos e regurgitações) 2) Inibidores da secreção ácida Antagonistas do receptor H2 da histamina IBP Ajudam principalmente sintomas de dor (esofagite, azia ou ainda sintomas respiratórios) Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal reflux disease in children. Gastroenteol Clin North Am 1999; 28:

51 Agentes pró-cinéticos Aumentam tônus do EEI. Melhoram o clareamento esofágico e o esvaziamento gástrico. Nenhuma droga mostrou-se eficaz em diminuir a frequencia dos relaxamentos transitórios do EEI. Não são eficazes em induzir a cicatrização das lesões esofágicas e não apresentam efeito anti-rge comprovado. São frequentemente usadas nas crianças com predomínio dos sintomas de alteração da motilidade - que apresentam mais regurgitação do que dor. Diretrizes NASPGHAN e ESPGHAN de não há evidência suficiente para o uso rotineiro. efeitos colaterais são mais importantes que os benefícios. Craig WR et al. Metroclopramide, thickened feedings, and positioning for gastroesophageal reflux in children under two years. Cochrane databese Syst Rev 2004; CD003502

52 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Agentes pró-cinéticos Metoclopramida (Plasil ) Melhora o esvaziamento gástrico e a peristalse esofágica e aumenta P do EEI. Estreita margem entre efeitos terapêuticos e efeitos no SNC, dificultam seu uso. Domperidona (Motilium ) Aumenta a P do EEI e melhora a motilidade. Uso limitado em pediatria por falta de comprovação da eficácia. Efeitos colaterais ocasionais de alterações extrapiramidais. Bromoprida (Digesan ) Não há trabalhos na literatura pediátrica, comprovando eficácia Pode causar efeitos colaterais neurológicos - alt. extrapiramidais Eritromicina Efeitos em pediatria não comprovados - usados em pacientes c/ gastroparesia, para acelerar esvaziamento gástrico Baclofeno Antagonista dos receptores do Ác. gama-aminobutírico. Reduz tanto RGE ácido como não ácido em adultos Em crianças acelera esvaziamento gástrico por 2h após a dose, sem efeito importante no EEI ou peristalse esofágica. Pacientes pediátricos neurológicos - diminui freq. dos vômitos.

53 Inibidores da secreção ácida Antagonistas do receptor H2 da histamina Eficazes em diminuir a acidez gástrica - inibem os receptores H2 de histamina nas células parietais gástricas. Falhas terapêuticas podem estar relacionadas à dose utilizada. Todos antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina) são mais eficazes que o placebo para aliviar sintomas e para cicatrização da mucosa. Efeitos colaterais em alguns lactentes - cefaléia, sonolência, ato de bater a cabeça Diminuição da resposta é um problema do seu uso crônico. Ranitidina 5mg/kg/dose a cada 12h ou 3mg/kg/dose a cada 8h Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)

54 Inibidores da secreção ácida Inibidores da bomba de prótons (IBP) São indicados nos casos de esofagite erosiva, estenose péptica e esôfago de Barrett. Usados em crianças com doença respiratória crônica grave ou problemas neurológicos - necessitam de bloqueio mais efetivo da secreção ácida São superiores aos antagonistas H2 tanto para cicatrizar lesões como para aliviar sintomas. Uso de IBP por longo prazo não é aconselhável sem investigação prévia. Maioria dos pacientes requer uma dose única diária. Uso de 2 doses/dia não está indicado. Drogas aprovadas nos EUA: Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol Nenhuma medicação é aprovada para crianças menores de 1 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations ano. of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN)

55 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Inibidores da secreção ácida Inibidores da bomba de prótons (IBP) Efeitos colaterais Reações idiossincráticas (14%) - cefaléia, diarréia, constipação, náusea Interações com outras drogas Hipergastrinemia Hipocloridria induzida por droga Omeprazol - 0,7 a 3,5 mg/kg/dia. Dose máx: 80 mg/dia hiperplasia das células parietais e pólipos de fundo gástrico droga mais estudada em pediatria Reduz drasticamente secreção ácida gástrica Eficaz para tratar crianças com esofagite refratária aos antagonistas H2 e pró-cinéticos. Não indicado em < 1 ano Administrados antes da 1ª refeição do dia

56 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) Tratamento cirúrgico Indicação: Pacientes portadores de estenose péptica, esôfago de Barrett Pacientes que não respondem, ou respondem parcialmente, ao tratamento medicamentoso e continuam a apresentar complicações graves da DRGE. Realizado com > frequencia em crianças maiores e que fazem parte do grupo de risco. Quando indicada adequadamente - previne consequências crônicas, melhorando a qualidade de vida Fundoplicatura de Nissen - a mais utilizada em pediatria

57 Tratamento endoscópico Terapias endoluminais - técnicas inovadoras, realizadas por meio da EDA Nenhuma técnica foi validada em crianças plicaturas endoluminais (com sistemas endoscópicos de suturas) aplicações endoluminais de energia de radiofrequência injeções endoluminais de bipolímeros inertes Chen YK. Endoscopic treatment for GERD: are they ready to prime time? J Pediatr Gastroenter Nutr 2001; 33:109-10