Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias

Transcrição

1 Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 1

2 E L A B O R A Ç Ã O Bráulio Matias Carvalho Consultor Técnico CCIH ISGH Thaís Lobo Herzer Infectologista do SCIH HGWA COLABORAÇÃO Virginia Angélica Lopes Silveira Gerente do CEPEP ISGH Ana Karine Girão Lima Assessora CEPEP ISGH VALIDAÇÃO Flávio Clemente Deulefeu Diretor Técnico ISGH FORMATAÇÃO Comunicação Visual ISGH DATA Estabelecido em: Última revisão em: Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 2

3 ORIENTAÇÕES INICIAIS As doses dos antimicrobianos para tratamento de infecções referem-se a pacientes adultos. Em algumas indicações específicas existem as doses pediátricas. Guias de doses pediátricas podem ser consultados para as demais dosagens. As doses descritas abaixo são para pacientes com clearence de creatinina 50mL/min. Para doses corrigidas para função renal, consultar The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy. A duração do tratamento deve ser individualizada de acordo com a resposta clínica de cada paciente de acordo com os critérios abaixo, a não ser quando descrito de forma diferente: Resolução dos sintomas; Leucograma normal; Ausência de febre há 72 horas. Quando possível, medicamentos por via oral ou tópicos devem ser preferidos em relação aos de outra forma de administração. Em caso de pacientes com intolerância alimentar, síndromes disabsortivas, vômitos, diarreia e com infecção grave, preferir medicações por via endovenosa ou intramuscular. Assim que o quadro for revertido, as medicações deverão ser trocadas para via oral. Procurar, sempre que possível, identificar o agente etiológico das infecções por meio de culturas e ajustar terapia de acordo com resultado dos exames. As culturas devem, preferencialmente, ser colhidas antes do início da terapia antimicrobiana. Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 3

4 APARELHO OSTEO-ARTICULAR ARTRITE SÉPTICA ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Crianças Aguda com risco para DST Aguda sem risco de DST Crônica Monoarticular S. aureus, Staphylococcus coagulase negativa, Streptococcus (grupo B), Enterobactérias, N. gonorrhoeae N. gonorrhoeae, S. aureus, Streptococcus spp, Raro: BGN * S. aureus, Streptococcus spp, BGN * Brucella, Nocardia, Mycobacteria spp., fungos Oxacilina + Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxime) por Ceftriaxona 1g EV q24h por ; Cefotaxime 1g EV q8h por Oxacilina 2g EV 4/4h + Ciprofloxacina 500mg VO 12/2h por Puncionar e aguardar resultados da bacterioscopia e cultura. Guiar escolha do ATB após cultura. Vancomicina + Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxime) por (quando há hipótese de infecção por MRSA # ) Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h, Oxacilina 2g EV 4/4h + Ceftriaxona 1g EV q24h por Staphylococcus spp. Vancomicina 30mg/kg/dia EV Aguardar cultura do líquido sinovial ou (inclusive MRSA # ), P. 12/12h + Cefepime 2g EV. sinóvia. Após injeção intraarticular Ajustar após resultados de aeruginosa, Propionibacteria sp, culturas. Mycobacteria sp * BGN: Bacilos gram negativos; # MRSA: S. aureus resistente à meticilina. OBS1: O tratamento da artrite séptica requer punção e drenagem da articulação acometida além do tratamento antimicrobiano. Não há necessidade de injeção de antimicrobiano na articulação. OBS2: O líquido sinovial recolhido deve ser encaminhado para cultura para posteriormente guiar o tratamento definitivo de acordo com o agente etiológico identificado. BURSITE SÉPTICA ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO S. aureus (>80%), Streptococcus spp. Oxacilina 2g EV 4/4h por Vancomicina 30mg/kg/dia EV 12/12h (quando há hipótese de infecção por MRSA # ) *MRSA: S. aureus resistente à meticilina. OBS: Incisão e drenagem ou aspiração diária até que o fluido pare de acumular. OSTEOMIELITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Osteomielite Aguda Osteomielite Crônica Osteomielite pós-cirúrgica S. aureus, Streptococci, BGN * entéricos (raro) S. aureus, BGN *, P. aeruginosa Staphylococcus spp. (inclusive MRSA # ); BGN * (menos comum) Ciprofloxacina 500mg VO ou 400mg EV 12/12h +Clindamicina 600 VO ou EV por 28 ou até resolução dos sintomas Ajustar após resultados de culturas. Aguardar resultados da bacterioscopia e cultura. Guiar escolha do ATB após cultura. Vancomicina 30mg/kg/dia EV 12/12h por 28 ou até resolução dos sintomas Ciprofloxacina 400mg EV 12/12h + Oxacilina 2g EV 4/4h por 28 ou até resolução dos sintomas; Oxacilina 2g EV 4/4h, por 28 ou até resolução dos sintomas Associar Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 6/6h se não houver melhora *BGN: Bacilos gram negativos; #MRSA: S. aureus resistente à meticilina. OBS1: O diagnóstico microbiológico da osteomielite é essencial. Se a hemocultura é negativa, cultura de fragmento ósseo é necessária. OBS2: O debridamento cirúrgico está associado a aumento da taxa de cura e diminuição do tempo de tratamento. Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 4

5 OLHOS CONJUNTIVITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Neisseria gonorrhoeae; C. trachomatis Neonatal Ceftriaxona 25-50mg/kg EV dose única (dose máx: 125mg) + Azitromicina 20mg/kg/dia VO 24/24h por 3 Ceftriaxona 25-50mg/kg EV dose única (dose máx: 125mg) + Eritromicina 12,5mg/kg/dia VO 6/6h por 14 Viral Adenovirus Antibiótico não indicado Antibiótico não indicado S. aureus; S. Gotas oftálmicas com pneumoniae; H. quinolona ou influenzae, N. gonorrhoeae Bacteriana aminoglicosídeo cada 2h no período de vigília nos primeiros 2, após 6/6h até o 7 dia. Não usar corticóide tópico, nem preparações oftálmicas contendo essa medicação. Se há possibilidade de gonococo, administrar dose única de Ceftriaxona 1g EV ou IM CELULITE ORBITAL ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO S. pneumoniae; H. Alergia à penicilina/cefalosporina: Oxacilina 2g EV 4/4h + influenzae; M Vancomicina 30mg/kg/dia EV Ceftriaxona 2g EV 1x/dia + catarrhalis; S. aureus, 12/12h+ Moxifloxacina 400mg EV anaeróbios, BGN * Metronidazol 500mg EV 24/24h + Metronidazol 500mg EV * BGN: Bacilos gram negativos. PELE E PARTES MOLES EPIDERME ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Streptococcus spp Mupirocina tópico 2% Sulfametoxazol+Trimetropim (grupo A e menos 3x/dia; 800mg+160mg VO 12/12h; comum B, C e G), S. Cefalexina 500mg VO 6/6h Clindamicina 600mg VO Impetigo aureus Tratar por pelo menos 3 Tratar por pelo menos 3 e até 72h sem sinais de Erisipela Erisipela Bolhosa Streptococcus do grupo A S. aureus, Streptococcus do grupo A Penicilina G Cristalina 2 milhões UI EV 4/4h; Cefalexina 500mg VO 6/6h; Cefalotina 1g EV 6/6h Tratar por pelo menos 5 Oxacilina 2g EV 4/4h; Cefalotina 1g EV 6/6h; Cefalexina 500mg VO 6/6h Clindamicina 600mg VO ; Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de Clindamicina 600mg VO ou EV ; Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 5

6 Tratar por pelo menos 5 Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de OBS: Assim que possível, passar os antimicrobianos para a via oral. DERME E ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO HIPODERME Celulite Celulite Diabetes mellitus em Infecção de úlcera vascular crônica S. aureus, S. pyogenes Oxacilina 2g EV 4/4h; Streptococcus sp, S. aureus, BGN #, anaeróbios Polimicrobiana: Streptococcus sp, S. aureus, Enterobactérias, P. aeruginosa, anaeróbios Cefalotina 1g EV 6/6h; Cefalexina 500mg VO 6/6h Tratar por pelo menos 5 Ampicilina+Sulbactam 3g EV 6/6h; Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO Tratar por pelo menos 10 Debridamento do tecido necrótico e realização de cultura Ciprofloxacina 500mg VO ou 400mg EV 12/12h + Metronidazol 500mg VO ou EV ; Cefepime 2g EV + Metronidazol 500mg EV Tratar por pelo menos 10 Clindamicina 600mg VO ou EV ; Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de Ciprofloxacina 400mg EV 12/12h + Clindamicina 600mg EV ; Clindamicina 600mg EV, Tratar por pelo menos 10 e até 72h sem sinais de Ampicilina+Sulbactam 3g EV 6/6h; Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 6/6h; Imipenem 500mg EV 6/6h Tratar por pelo menos 10 e até 72h sem sinais de OBS: O debridamento de todo o tecido desvitalizado é essencial para a resposta clínica. FÁSCIA E MÚSCULO ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO S. aureus Oxacilina 2g EV 4/4h Cefalotina 1g EV 4/4h Piomiosite Fasceíte Necrotizante # Flora mista com bactérias anaeróbias e aeróbias Tratar por pelo menos 10 Debridamento Cirúrgico e coleta de material para cultura Penicilina G Cristalina 4 milhões de UI EV 4/4h + Clindamicina 600mg EV ; Tratar por pelo menos 10 e até 72h sem sinais de Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 6/6h; Imipenem 500mg EV 6/6h Tratar por pelo menos 10 e até 72h sem sinais de Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 6

7 Ceftriaxona 2g EV 24/24h+ Clindamicina 600mg EV ; Tratar por pelo menos 10 # Ajustar antibiótico após resultado das culturas PÉ DIABÉTICO ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Úlcera sem Flora cutânea Não é indicado tratamento Não é indicado tratamento Inflamação colonizadora antibacteriano antibacteriano S. aureus; S. agalactiae, Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO S. pyogenes Úlcera com <2cm de inflamação superficial Úlcera com >2cm de inflamação e extensão até fáscia ou Osteomielite S. aureus; S. agalactiae, S. pyogenes, coliformes fecais Sulfametoxazol+Trimetropim 800mg+160mg VO 12/12h; Cefuroxima 500mg VO 12/12h; Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h Tratar por pelo menos 5 Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO + Sulfametoxazol + Trimetropim 800mg+160mg VO 12/12h Tratar por ou até resolução dos sintomas Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de Piperacilina + Tazobactam 4,5g EV + Vancomicina 30mg/Kg/dia EV 12/12h; Imipenem 500mg EV 6/6h + + Vancomicina 30mg/Kg/dia EV 12/12h Tratar por ou até resolução dos sintomas OBS: Coletar cultura de material através de debridamento cirúrgico. Cultura de swabs não é alternativa válida. MASTITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Aguda ** S. aureus; S. pyogenes, E. coli, Bacterioides spp Oxacilina 2g EV 4/4h; Cefalexina 500mg VO 6/6h Tratar por pelo menos 5 Clindamicina 600mg VO ou EV ; Amoxicilina-Clavulanato 500mg/125mg VO Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de ** Se a mastite for não puerperal com abscesso localizado em região sub-areolar e com odor fétido, associar metronidazol 500mg VO ou EV para cobertura de anaeróbios OBS: Se houver abscesso, proceder à drenagem cirúrgica com coleta de material para cultura HERPES SIMPLES ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Primo-infecção ou casos severos de recidiva (oral ou genital) Vírus Herpes simplex 1 e 2 Aciclovir 400mg VO 5xdia por 7-10 Aciclovir 800mg VO por 7-10 Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 7

8 Recidivas sintomas leves à moderados (oral ou genital) Imunodepressão e sintomas graves Não tratar Aciclovir 5mg/kg/dose EV por 5-7 NÃO TRATAR OBS: O uso de aciclovir reduz o tempo de doença em 1 dia. Esquemas tópicos não mostraram melhora quando utilizado após o aparecimento das vesículas. HERPES ZOSTER ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO >50 anos Imunocompro metidos Vírus Varicella Zoster (VZV) Vírus Varicella Zoster (VZV) Aciclovir 800mg VO 5x/dia por 7 Prednisona 30mg VO 2xdia nos 1-7; 15mg 2xd nos 8-14 e 7,5mg 2xd nos para alívio sintomático Aciclovir 10mg/kg/dose EV por 7-14 Não usar corticóide. OBS: Pacientes com Herpes Zoster e imunocomprometidos deverão permanecer em isolamento respiratório por aerossóis e contato até que todas as lesões tenham evoluído para crostas. SISTEMA CARDIO-VASCULAR 4 ENDOCARDITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Streptococcus viridans, Penicilina G Cristalina Endocardite Infecciosa (válvula nativa) S.aureus, BGN # milhões UI EV 4/4h + Oxacilina 2g EV 4/4h + Gentamicina Oxacilina 2g EV 4/4h + 3mg/kg/dia EV por ## Gentamicina 3mg/kg/dia EV por ## Endocardite Infecciosa (prótese valvar) (até 1 ano após cirurgia) S. epidermidis, S. aureus (MRSA ** ), S. viridans, BGN #, difteróides Vancomicina 30mg/kg/dia EV 12/12h +Rifampicina 600mg VO 24/24h + Gentamicina 3mg/kg/dia EV por ## # BGN: bacilos gram negativos * Ajustar terapia para o germe identificado pela hemocultura ## A gentamicina deverá ser utilizada por apenas 14 ** MRSA: S.aureus resistente à meticilina OBS: Coletar série de 3 hemoculturas pareadas, de preferência antes de iniciar o esquema antimicrobiano. Ajustar esquema após resultado das culturas. TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO S.aureus, Streptococcus sp, H. influenza, fungos Ceftriaxona 2g EV 12/12h + Vancomicina 30mg/Kg/dia EV 12/12h Considerar cirúrgica drenagem Ceftriaxona 2g EV 12/12h + Linezolida 600mg EV 12/12h FLEBITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 8

9 SUPURATIVA S. aureus (MRSA); S. pyogenes; Streptococcus spp Vancomicina 30mg/Kg/dia EV 12/12h por 7-10 SISTEMA HEMATOLÓGICO NEUTROPENIA ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Neutropenia Persistência da febre após 48h: Febril associar Vancomicina 30mg/Kg/dia (<500 cél/mm³ neutrófilos em pacientes em tratamento quimioterápico imunossupressivo) BGN # ; Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida sp (raramente outros fungos), Herpes Vírus Cefepime 2g EV ; Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 6/6h Tratar até neutrófilos >500cél/mm³ e ausência de febre EV 12/12h. Considerar substituir o Cefepime ou Piperacilina+Tazobactam por Imipenem 500mg EV 6/6h Persistência da febre após 120h: Associar Anfotericina B 1mg/kg/dia # BGN: bacilos gram negativos OBS: Pacientes só são classificados como neutropênicos febris na ausência de foco infeccioso definido. Caso haja foco, tratá-lo de acordo. ABSCESSO CEREBRAL Abscesso Cerebral (primário ou secundário a foco contíguo) Pós-Cirúrgico SISTEMA NERVOSO CENTRAL ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Streptococcus, bacterioides, Enterobactérias, S. aureus Ceftriaxona 2g EV 12/12h + Metronidazol 500mg EV + Oxacilina 2g EV 4/4h Tratar por pelo menos 28 e até resposta nos estudos de imagem (TC/RNM) S. aureus (MRSA), BGN # Vancomicina 30mg/Kg/dia EV 12/12h + Cefepime 2g EV Tratar por pelo menos 28 e até resposta nos estudos de imagem (TC/RNM) Penicilina G 3-4 milhões de unidades EV 4/4h + Metronidazol 500mg EV + Oxacilina 2g EV 4/4h Tratar por pelo menos 28 e até resposta nos estudos de imagem (TC/RNM) Vancomicina 30mg/Kg/dia EV 12/12h + Meropenem 1g EV Tratar por pelo menos 28 e até resposta nos estudos de imagem (TC/RNM) # BGN: bacilos gram negativos OBS: Sempre que possível, aspirar material para estudo etiológico. Culturas do LCR, quando indicadas, podem ser importantes, principalmente em abscessos periféricos. MENINGITE BACTERIANA ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Recém- Nascidos 1 mês 50 anos Streptococcus do grupo B (50%), E. coli (18%), Listeria sp, BGN # Pneumococo, Meningococo, Cefotaxime 50mg/kg EV 6/6h + Ampicilina100mg/kg EV 6/6h por Ceftriaxona ou Cefotaxime Gentamicina 2,5mg/kg EV + Ampicilina100mg/kg EV 6/6h por Cefepime 2g EV por 7-14 (Associar dexametasona para Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 9

10 >50 anos Meningite póscirurgica ou pós-tce * Neurossífilis Haemophilus influenzae 2g EV 12/12h por 7-14 Pneumococo, BGN #, Listeria Pneumococo, S. aureus (MRSA), BGN #, Acinetobacter, Pseudomonas (Associar dexametasona para prevenir dano auditivo) Ceftriaxona ou Cefotaxime 2g EV 12/12h +Ampicilina 2g EV 4/4h por 7-14 Vancomicina 30mg/Kg/dia EV 12/12h + Cefepime 2g EV por Treponema pallidum Penicilina G Cristalina 3-4 milhões de UI EV 4/4h por prevenir dano auditivo) Cefepime 2g EV 12h +Ampicilina 2g EV 4/4h por 7-14 Vancomicina 30mg/Kg/dia EV 12/12h + Meropenem 2g EV por Ceftriaxona 2g EV ou IM 1xd por 14 (chance de falha de 23%) # BGN: bacilos gram negativos ENCEFALITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Herpes Simples Vírus Aciclovir 10mg/kg/dose EV Encefalite por Herpética (Hidratar o paciente) Toxoplasmose (imunossuprimidos, HIV) Toxoplasma gondii Sulfametoxazol 1,5g 60kg ou 1g <60kg VO 6/6h + Pirimetamina 200mg VO no primeiro dia, seguido de 50-75mg nos seguintes + Ácido Folínico 15mg VO 1xdia, por pelo menos 6 semanas após resolução dos sintomas, seguido por terapia supressiva Clindamicina 600mg VO ou EV 6/6h + Pirimetamina 200mg VO no primeiro dia, seguido de 50-75mg nos seguintes + Ácido Folínico 15mg VO 1xdia; Sulfametoxazol+ Trimetroprim 50/10 mg/kg/dia VO ou EV 12/12h por 30 Apendicite grau 4-5 (perfuração, abscesso local ou peritonite) TRATO GASTRO-INTESTINAL APENDICITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO BGN #, anaeróbios e Ampicilina 2g EV 6/6h Cefoxitina 1g EV 6/6h por 24h Apendicite grau Enterococcus + Gentamicina 3-5mg/kg/dia 1-3 (edematosa EV 24/24h + ou úlceroflegmonosa) Metronidazol 500mg EV por 24h Ciprofloxacina 400mg EV Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h; 12/12h + Metronidazol 500mg EV ; Gentamicina 3-5mg/kg/dia EV 24/24h + Metronidazol 500mg EV Metronidazol 500mg EV + Ampicilina 2g EV 6/6h. Tratar por pelo menos 5 Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de # BGN: bacilos gram negativos COLECISTITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 10

11 Colecistite Aguda Colangite ou BGN #, anaeróbios e Enterococcus Ciprofloxacina 400mg EV 12/12h + Metronidazol 500mg EV ; Metronidazol 500mg EV Tratar por pelo menos 5 Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h; Gentamicina 3-5mg/kg/dia EV 24/24h + Metronidazol 500mg EV + Ampicilina 2g EV 6/6h Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de # BGN: bacilos gram negativos GASTRINTESTINAL ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Enterocolite Necrosante em RN prematuros Gastroenterite Bacteriana Diverticulite Colite Pseudomembra nosa BGN #, anaeróbios e Enterococcus Shigella, E. coli, Salmonella, Enterobactérias Enterobactérias, anaeróbios Enterococcus spp Clostridium difficile e Doença leve à moderada: Piperacilina+Tazobactam (ver doses pediátricas) Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3-5 ; Ceftriaxona 2g EV 24/24h, por 3-5 Ciprofloxacina 400mg EV ou 500mg VO 12/12h + Metronidazol 500mg EV ou VO ; Metronidazol 500mg EV Tratar por pelo menos 5 Metronidazol 500mg VO, por Doença grave com risco de vida: Meropenem(ver doses pediátricas) Sulfametoxazol + Trimetroprim 800mg+160mg VO 12/12h, por 3-5 Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h; Gentamicina 3-5mg/kg/dia EV 24/24h + Metronidazol 500mg EV + Ampicilina 2g EV 6/6h. Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de No Brasil não dispomos da formulação oral da Vancomicina, dessa forma não se trata de esquema válido. PANCREATITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Pancreatite Inflamatória Aguda NÃO HÁ INDICAÇÃO NÃO HÁ INDICAÇÃO Edematosa Pancreatite Aguda Grave Enterobactérias, Enterococcus spp, S. Meropenem 1g EV por 14 a 21 ( 30% de aureus, S epidermidis, Imipenem 500mg EV 6/6h necrose em TC anaeróbios, Candida spp por 14 a 21 abdome) ou critério de gravidade ** Abscesso pancreático, pseudocisto infectado, pós Enterobactérias, Enterococcus spp, S. aureus, S epidermidis, anaeróbios, Candida spp Piperacilina + Tazobactam 4,5g EV 6/6h # Tratar por pelo menos 14 e até resolução dos Imipenem 500mg EV 6/6h; Meropenem 1g EV # Tratar por pelo menos 14 e até resolução dos sintomas * e Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 11

12 pancreatite necrosante ## sintomas * e normalização da imagem normalização da imagem # Ajuste após cultura ** Critério de gravidade: (IMC 30, DM, derrame pleural, PCR 12mg/dL, Ranson 3, APACHE II 8). Se não houver evolução para necrose, suspender ATB em 3. ## Sempre coletar material para diagnóstico etiológico ABSCESSO HEPÁTICO Indicar drenagem se abscesso maior que 10cm ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Enterobactérias, bacterióides, Enterococcus, Entamoeba histolytica Ciprofloxacina 400mg EV ou 500mg VO 12/12h + Metronidazol 500mg EV ou VO ; Metronidazol 500mg EV ou VO Tratar até resolução da imagem Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO + Metronidazol 500mg EV ou VO, por Tratar até resolução da imagem PERITONITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Peritonite Enterobactérias, S. Ceftriaxona 2g EV 24/24h Ciprofloxacina 500mg VO ou Bacteriana pneumoniae, por mg EV 12/12, por Espontânea Enterococcus spp, (PBE) anaeróbios (raro) CIRROSE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Flora esofágica Norfloxacina 400mg VO Ceftriaxona 2g EV 24/24h por 7 Hemorragia 12/12, por 7 ; Digestiva Ciprofloxacina 500mg VO Varicosa 12/12, por 7 Encefalopatia Hepática Prevenção da PBE TRATO RESPIRATÓRIO ALTO Sinusite Traqueíte, Bronquite Bactérias intestinais produtoras de urease Metronidazol 500mg VO 12/12h + lactulona Prevenção Sulfametoxazol + Trimetroprim 800mg+160mg VO 5 vezes por semana TRATO RESPIRATÓRIO Ciprofloxacina 500mg VO 7/7 ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus (grupo A),S. aureus, vírus Amoxicilina 500mg VO por 14 Amoxicilina- Clavulanato 500/125mg VO por Claritromicina 500mg VO 12/12h Azitromicina 500mg VO/dia Moxifloxacina 400mg EV ou VO 24/24h; Levofloxacina 500mg VO Claritromicina 500mg VO 12/12h, por Levofloxacina 500mg VO 24/24h, por Amoxicilina-Clavulanato 500mg/125mg VO ; Claritromicina 500mg EV 12/12h Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 12

13 Coqueluche (tosse persistente >14, sem febre) Bordetella pertussis 24/24h; Tratar por pelo menos 5 Azitromicina 500mg VO por 7-14 ; Claritromicina 500mg VO 12/12h por 7 14 Eritromicina 500mg VO 6/6h por 14 ; Sulfametoxazol + Trimetroprim 800mg+160mg VO 12/12h por 14 OBS: Assim que possível, passar os antimicrobianos para a via oral. A moxifloxacina poderá ser substituída pela levofloxacina na dose de 500mg/dia após estabilização do quadro infeccioso. PNEUMONIA ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Vírus (CMV, rubéola, Ampicilina + Amicacina por Se risco para clamídia (afebril, HSV) Streptococcus (ver doses tosse paroxística, conjuntivite), Neonatal (grupo B) Listeria, pediátricas) associar eritromicina 12,5mg/kg Enterobactérias, S. VO 6/6h por 14 aureus, P. aeruginosa, C. trachomatis, sífilis VSR, metapneumovírus VER PROTOCOLO DE VER PROTOCOLO DE PNEUMONIA humano, rinovírus, vírus PNEUMONIA EM CRIANÇAS EM CRIANÇAS influenzae, adenovírus, EM ANEXO EM ANEXO vírus parainfluenzae, Crianças Mycoplasma, H. influenzae, Pneumococo, S. aureus(raro) PNEUMONIA ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO ADULTO Adultos (sem Claritromicina 500mg VO Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO indicação de 12/12h por 7-10 ; internamento - Pneumococo, H. Azitromicina 500mg VO/dia SEM fator de influenzae, M. risco para catarrhalis, Mycoplasma Levofloxacina 500mg VO Pseudomonas) 24/24h por 7-10 Adultos (sem indicação de internamento - COM fator de risco para Pseudomonas) Pneumonia moderada e grave (SEM fator de risco para Pseudomonas) Pneumonia moderada e grave (COM Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma, Pseudomonas spp Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis, Levofloxacina 500mg VO 24/24h por 7-10 Preferir esquema duplo: Claritromicina 500mg EV 12/12h por 7-10 SEM uso prévio de antibiótico (último mês): Amoxicilina-Clavulanato 500mg VO + CIPROFLOXACINA 500MG vo 12/12H, por 7-10 ; Uso anterior de ATB sem melhora clínica: Cefepime 2g EV + Claritromicina 500mg EV 12/12h por SEM uso prévio de antibiótico (último mês): Ceftriaxona 2g EV 24/24h + ciprofloxacina 400mg EV Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 13

14 fator de risco para Pseudomonas) Pneumonia aspirativa ou Abscesso Pulmonar Pseudomonas spp Pneumococo, anaeróbios, enterobactérias Levofloxacina 500mg EV 24/24h por 7-10 COM uso prévio de antibiótico (último mês): Cefepime 2g EV + Claritromicina 500mg EV 12/12h por /12h por 7-10 COM uso prévio de antibiótico (último mês): Cefepime 2g EV + Levofloxacina 500mg EV 24/24h por Clindamicina 600mg EV 12/12h por # OBS: 1. Fator de risco para Pseudomonas spp: doença estrutural pulmonar, bronquiectasias, uso de corticoterapia crônica ( > 10mg/dia), desnutrição. 2. Considerar substituir antibioticoterapia venosa por oral após estabilização do quadro infeccioso (resolução dos sintomas, leucograma normal e ausência de febre há 72h). A ceftriaxona poderá ser substituída pela amoxicilina-clavulanato. 3. Em pacientes portadores de HIV/SIDA considerar na investigação diagnóstica as hipóteses de pneumocistose, histoplasmose e tuberculose. # Em abscesso pulmonar o tempo de tratamento é de ou até resolução da imagem radiológica EMPIEMA ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Realizar Pneumococo, Ceftriaxona 2g EV 24/24h ± drenagem para Streptococcus (grupo A), Oxacilina 2g EV 4/4h por 21- estudo S. aureus, 28 microbiológico enterobactérias e resolução sintomática OBS: Ajustar a terapia após resultado das culturas. PNEUMOCISTOSE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Leve Moderada Grave Pneumocystis jiroveci Sulfametoxazol + Trimetroprim 800mg+160mg VO por 21 Sulfametoxazol + Trimetroprim (15mg/kg/dia do trimetroprim) EV 6/6h por 21 Clindamicina mg VO 6/6h + Primaquina 15mg VO 1xd por 21 Clindamicina 600mg EV + Primaquina 30mg VO 1xd por 21 OBS 1: Em pacientes portadores de HIV, após tratamento, proceder profilaxia secundária. OBS 2: Se PaO 2 > 70 mm Hg, associar corticóide (Prednisona 40mg VO 12/12h por 5, depois 40mg 1xd por mais 5, seguido de 20mg 1xd por 11 ) OTITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Otite Externa Maligna Otite Aguda Média Pseudomonas aeruginosa (90%), S. aureus Pneumococo, H. influenzae, M. Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 14 Amoxicilina 500mg VO por 14 Amoxicilina- Ciprofloxacina 400mg EV 12/12h, por 14 ; Cefepime 2g EV 12/12h por 14 ; Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 6/6h por 14 Ceftriaxona 2g EV ou IM 24/24h, por 14 ; Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 14

15 catarrhalis Clavulanato 500/125mg VO por Levofloxacina 500mg VO 24/24h por 14 MASTOIDITE ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Pneumococo (>20%), S. Amoxicilina 500mg VO Ceftriaxona 2g EV ou IM 24/24h, pyogenes, S. aureus, H. por 14 Amoxicilina- por 14 ; Mastoidite influenzae, Clavulanato 500/125mg VO Levofloxacina 500mg VO 24/24h Aguda Pseudomonas spp por por 14 Mastoidite Crônica * Anaeróbios, S. aureus, Enterobacteriacaea Pseudomonas Piperacilina+Tazobactam 4,5g EV 6/6h Imipenem 500mg EV 6/6h; Meropenem 1g EV * Tratamento de exarcebações agudas ou perioperatório. Não iniciar tratamento antes da coleta de material. TRATO URINÁRIO CLASIFICAÇÃO ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Enterobactérias, S. Não é indicado tratamento Se gestante, necessidade de Bacteriúria Assintomática haemolyticus abordagem cirúrgica urológica, transplante renal, tratar conforme resultado do antibiograma Cistite Pielonefrite Enterobactérias, Enterococcus Cefalexina 500mg VO 6/6h, por 3-7 ; Norfloxacina 400mg VO 12/12h por 3-7 Ciprofloxacina 400mg EV 12/12h ou 500mg VO 12/12h (se pielonefrite não complicada) Tratar por pelo menos 5 OBS: Assim que possível, passar os antimicrobianos para a via oral. TRATO GENITAL Herpes Simples Genital Sulfametoxazol + Trimetroprim 800/160mg VO 12/12h por 3-7 Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h; Ceftriaxona 2g EV 24/24h Tratar por pelo menos 5 e até 72h sem sinais de CLASIFICAÇÃO ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Herpes Simples tipo 2 Aciclovir 400mg VO por Valaciclovir 1000mg VO 12/12h por ou tipo Sífilis Aciclovir 5mg/kg/dose EV (imunossuprimidos) por 7-10 Treponema pallidum Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI IM Primária: dose única Secundária ou latente precoce: 2 doses em intervalo de 7 Terciária ou latente tardia: 3 Azitromicina 2g VO dose única (primária); Doxiciclina 100mg VO 12/12h, por 14 na primária ou 28 nas outras formas; Tetraciclina 500mg VO 6/6h, por 14 na primária ou 28 nas Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 15

16 doses em intervalo de 7 outras formas Cancro Duro Uretrite Orquite Epididimite Prostatite Corrimento Vaginal (excetuando-se candidíase) Doença Inflamatória Pélvica H. ducreyi Ceftriaxona 250mg IM ou EV dose única; Gonococo, Chlamydia trachomatis Gonococo, Chlamydia trachomatis, Enterobactérias Gonococo, Chlamydia trachomatis, Enterobactérias Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, flora vaginal Gonococo, Chlamydia trachomatis, U. urealyticum, S. agalactiae, Anaeróbios Azitromicina 1g VO dose única Ciprofloxacina 500mg VO + Azitromicina 2g VO, dose única Ceftriaxona 250mg IM ou EV dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 10 Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h por Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 10 Metronidazol gel vaginal aplicar à noite por 5 Ceftriaxona 250mg EV ou IM (dose única) + Metronidazol 500mg VO + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3 ; Eritromicina 500mg VO 6/6h por 7 Ceftriaxona 250mg EV ou IM + Azitromicina 2g VO, dose única Se >35 anos ou homem que faz sexo com homem (ativo): Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h por Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 ; Secnidazol 2g VO dose única Metronidazol 500mg EV + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 OBS: Sempre solicitar ao paciente autorização para coleta de sorologia para sífilis, HIV, Hepatite B/C CANDIDÍASE CLASSIFICAÇÃO ETIOLOGIA ESQUEMA DE ESCOLHA ESQUEMA ALTERNATIVO Candidíase leve oral Candidíase vaginal Candidíase oral ou vaginal extensa recidivante Candidíase esofágica * Candidemia Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis Nistatina solução oral bochechar 3x/dia por Miconazol creme vaginal à noite por 7-10 ; Clotrimazol creme vaginal à noite, por 7-10 Fluconazol 150mg VO 24/24h por 14 Fluconazol 800mg EV no primeiro dia e 400mg nos seguintes, por 14 após última cultura positiva e resolução de sintomas clínicas # Fluconazol 150mg VO 24/24h por 5-7 Nistatina Creme vaginal à noite por Itraconazol 200mg VO 24/24h por 14 ; Cetoconazol 200mg VO 24/24h por 14 Anfotericina B 0,7-1mg/kg/dia EV 24/24h, por 14 após última cultura positiva # (considerar esta opção de houver uso prévio de azólico) * Para pacientes com candidíase oral severa ou esofágica, pode ser necessário que o início do tratamento seja por via endovenosa. # Solicitar hemocultura no quarto dia de tratamento OBS: Candida glabrata e Candida krusei são intrinsecamente resistentes aos azólicos. Normatização para Tratamento Empírico de Infecções Comunitárias Página 16