I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

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1 Emergência CT de Medicina I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE

2 Emergência CT de Medicina SANDRA LÚCIA MICHILES SANTOS CRM-CE: 5818 CLÍNICA MÉDICA E MEDICINA INTENSIVA 2

3 Emergência CT de Medicina QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA GUIAR A ANTIBIOTICOTERAPIA? 3

4 DEFINIÇÕES SIRS SEPSE SEPSE GRAVE CHOQUE SÉPTICO Foco infeccioso suspeito Disfunção orgânica Foco infeccioso suspeito Hipotensão refratária a volume Disfunção orgânica Foco infeccioso suspeito SIRS SIRS SIRS SIRS 4

5 5

6 IMPORTÂNCIA Alta incidência Relatório CDC 2000: 10ª causa de morte Estudo Angus: novos casos/ ano Alta letalidade 35-50% Não houve mudança X Tecnologia Custos elevados U$ ,00/ paciente Gravidade e mortalidade 6

7 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso precoce de antibióticos e aderência à terapêutica das primeiras 6 horas Maior mortalidade: aumento do tempo para administração de antibióticos 7

8 ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NO CHOQUE SÉPTICO Kumar et al, CCM 34:1589,

9 FOCO Pesquisa exaustiva Controle do foco: Cirurgia Mortalidade: pode variar com local da infecção Terapêutica: difere de acordo com foco ATB inadequado: aumenta mortalidade 9

10 SEPSE GRAVE / CHOQUE E TRATAMENTO EMPÍRICO Valles et al. Chest 123:1615,

11 ANTIBIOTICOTERAPIA Coleta de culturas apropriadas Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro Início na primeira hora do reconhecimento da sepse grave/ choque septico Recomendação Forte 11

12 CULTURAS X ANTIMICROBIANOS 12

13 INFECÇÃO RESPIRATÓRIA Causa comum de Sepse no mundo Achados comuns: Febre, tosse produtiva, leucocitose Raio-X de torax Culturas: Hemoculturas, Cultura secreção traqueal (Lavado bronco-alveolar) Punção líquido pleural: Cultura 13

14 PAC: ANTIBIÓTICO, TEMPO, DOSE E VIA IDEAIS Dose correta Qualidade de droga Cobertura do patógeno Estratificar gravidade para prever agente etiológico Quanto tempo? Via correta Início precoce Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging Jul 1;28(7): Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe communityacquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: JBras Pneumol 2009; 35:

15 INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA Sinais frequentes: febre, hipotermia, calafrios, leucocitose, neutropenia e choque Hemoculturas: 02 (periféricas ou periférica e central) 15

16 INFECÇÃO GENITOURINÁRIA Sumário de urina Urinocultura 16

17 INFECÇÃO ABDOMINAL E DE FERIDA CIRÚRGICA Coleção intra-abdominal ou área necrosada = intervenção cirúrgica Culturas: sangue, feridas suspeitas, secreção intraabdominal Imagem: Ultrassom, Tomografia Coleção intra-abdominal anormal: punção, drenagem e cultura Drenagem percutânea (guiada por imagem) X Laparotomia 17

18 INFECÇÃO RELACIONADA A CATETERES CENTRAIS Local da punção ou sistêmica (contaminação da parte intravascular do cateter) Retirada do cateter e cultura da ponta Hemocultura Cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e outros: não devem ser retirados apenas por febre recente de causa desconhecida Cateter de Swan-Ganz: retirado ou trocado antes do 5º dia de uso 18

19 ENDOCARDITE Hemocultura positiva e a demonstração de um processo vegetante no endocárdio (geralmente em folheto valvar) Ecocardiograma transtorácico e transesofágico 19

20 INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Alteração do sensório ou sinais focais e presença de febre, sem explicação Tomografia crânio Punção lombar: Cultura Drenagem cirúrgica: grandes abscessos encefálicos (únicos), empiemas intracranianos 20

21 DESCONHECIDA Colecistite acalculosa: paciente grave que não se alimenta, dor abdominal (quadrante superior direito) e alterações de função hepática Ultrassonografia +/- Cirurgia Sinusite: sondas nasais (traqueais ou gástricas) Suspeita clínica e tomográfica Aspiração do material: coloração Gram e culturas 21

22 RECOMENDAÇÕES Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem uso prévio de ATB Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com uso prévio de ATB 22

23 ANTIBIOTICOPTERAPIA NA SEPSE Precocidade Decisão: parâmetros clínicos e complementares Fatores de risco: mutirresistentes e fungos Tempo de tratamento: não ultrapassar 14 dias Monodroga 23

24 Terapia combinada X Monoterapia Estudo observacional, prospectivo, N:844, PAC por S pneumoniae e bacteremia Não grave Grave 24 Am J Respir Critical Care Med, 2004

25 CULTURAS Culturas: Nunca retardar o início da antibioticoterapia Ajustar esquema empírico Descalonamento Interpretação: Contaminação X Infecção Perfil de sensibilidade local MIC 25

26 SEPSE COMUNITÁRIA FOCO ATB OBS Desconhecido Trato Respiratório Intra-Abdominal e Vias Biliares Pele e Partes Moles - Ceftriaxona + Oxacilina - Moxifloxacina ou Levofloxacina + Oxacilina - Ciprofloxacina ou Ceftriaxona + Metronidazol - Ampicilina-sulbactam + Metronidazol - Oxacilina + Ciprofloxacina - Oxacilina + Ceftriaxona Sistema Nervoso Central -Ceftriaxona 2g de 12/12h -- Ampicilina -- Vancomicina -- Aciclovir Trato Urinário - Ciprofloxacina ou Ceftriaxona - Ampicilina-Sulbactam (se suspeita de Enterococcus sp) Protocolo de Pneumonia Comunitária (PAC) OBS: Se erisipela, considerar Penicilina Cristalina OBS: Se anaeróbio, associar Clindamicina ou Metronidazol OBS: Associar Oxacilina + Metronidazol se suspeita de Abscesso cerebral 26

27 Agente esperado - AMBULATORIAL S. pneumoniae M. pneumoniae Ambulatoriais C. pneumoniae Respiratory viruses H. influenzae Agente esperado Internados NÃO UTI S. pneumoniae M. pneumoniae Internados C. pneumoniae não-graves Respiratory viruses H. influenzae Legionella sp. Agente esperado- PAC grave S. pneumoniae Admitidos em UTI Gram-negative bacilli H. influenzae Legionella sp. S. aureus Influenza *** Oseltamivir Previamente hígidos Doenças associadas Antibióticos (3 meses) Sem risco de Pseudomonas Com risco de Pseudomonas) Macrolídeo ou Betalactâmico Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Betalactâmico* + Quinolona** Adaptado por MRFigueiredo da Diretrizes PAC 2009, SBPT 27

28 SEPSE HOSPITALAR FOCO Abdome SEPSE SEM USO DE ATB PRÉVIO Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico SEPSE GRAVE OU USO DE ATB PRÉVIO Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina Pele/ Partes Moles Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina Trato Urinário Ciprofloxacina ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam Carbapenêmico Sistema Nervoso Central Cefepime + vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina Cateter Venoso Central Cefepime + Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina Trato Respiratório Neutropenia Febril Cefepime +/- Anaerobicida ou Piperacilina-tazobactam Cefepime + Vancomicina Pip.-tazobactam+ Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Meropenem + Vancomicina (Linezolida) Carbapenêmico + Vancomicina 28

29 INFECÇÕES INTRA- ABDOMINAIS Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária Abscessos intraperitoneais Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus aureus é o agente mais comum) Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite Bacilos gram-negativos e anaeróbios Emergentes (antimicrobiano prévio): Enterococos e fungos Abscesso hepático amebiano 29

30 PERITONITE BACTERIANA Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos, anaeróbios e enterococos 30

31 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima 2ª opção: Ampicilina-sulbactam OU Piperacilina-tazobactam OU Imipenem OU Clindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina) 31

32 PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA 1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ou Imipenem ou Meropenem ou Ciprofloxacina + Metronidazol ou Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol 2ª escolha: Clindamicina como anaerobicida Aminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades 32

33 INFECÇÕES FÚNGICAS Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e atribuída (~38%) Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA) EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicans Brasil: espécies de Candida não-albicans Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos 33

34 ESQUEMAS Candida isolada em Cultura Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol Pacientes instáveis: Anfotericina B Pacientes com uso prévio de azólicos: Anfotericina B Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B 34

35 TERAPIA EMPÍRICA PARA CANDIDÍASE DISSEMINADA Pacientes estáveis: Fluconazol Pacientes instáveis e imunodeprimidos: Anfotericina B Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência no teste de sensibilidade Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas) Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e resistentes a Fluconazol, Aspergillus spp e Histoplasma Opção em caso de intolerância a Anfotericina Outras: Micafungina, Anidulafungina Voriconazol: pacientes instáveis 35

36 CONTROLE CIRÚRGICO Endocardite Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum) Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso esquema antibiótico guiado por culturas Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano efetivo Infecções fúngicas Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade Abscessos Devem ser drenados, seja por ato cirúrgico ou por punção guiada por imagem 36

37 FINALIZANDO Diagnóstico Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia Esforços na identificação de focos infecciosos Conhecimento de perfis de resistência Adequada interpretação de resultados de culturas Padronização da terapia antimicrobiana 37

38 REFERÊNCIAS Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36: ] 36: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an International guidelinebased performance improvement program targeting severe sepsis. Critical Care Medicine, February 2010, 38(2): Westphal GA, Silva E, Salomão R, Bernardo WM, Machado FR. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque seṕtico ressuscitação hemodinâmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1): Consenso Brasileiro de Sepse:

39 11/09/2012 A Educação clínica começa e termina com o doente.... (William Osler) Obrigada! 39