AVALIAÇÃO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

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1 UNITERMOS AVALIAÇÃO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES DIABETES MELLITUS TIPO 2; PEDIATRIA. Sandra da Fonte Lopes da Silva Vinicius Vernier Nunes Margareth Rodrigues Salerno KEYWORDS DIABETES MELLITUS, TYPE 2; PEDIATRICS. SUMÁRIO A presente revisão tem por objetivo esclarecer as bases fisiopatológicas do Diabetes Mellitus Tipo 2 e seus fatores de risco na população pediátrica, bem como orientar os profissionais de saúde no manejo da doença nesta faixa etária. SUMMARY This review aims to clarify the pathophysiology of the Type 2 Diabetes Mellitus and its risk factors in the pediatric population, as well as guide health professionals in the management of the disease in this age group. INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus é um distúrbio metabólico da homeostase da glicose com complicações vasculares associadas e importante morbimortalidade a longo prazo. É das doenças crônicas não transmissíveis, a que mais cresce em todo o mundo. 3 O Diabetes tipo 2 (DM2) tem sido uma preocupação dos médicos e, principalmente, dos pediatras, tendo em vista que nas últimas três décadas a prevalência de obesidade infantil aumentou dramaticamente. Devido às alterações ocorridas no padrão alimentar da sociedade, bem como o estilo de vida sedentário imposto até mesmo para as crianças, o padrão etário de acometimento da doença tem sofrido drásticas alterações, dando início a uma variedade de problemas de saúde que anteriormente não eram típicos desta faixa etária. 1

2 DIAGNÓSTICO DO DIABETES TIPO 2 (DM2) O DM 2 é caracterizado por defeitos na ação ou secreção da insulina. O diagnóstico de diabetes, de acordo com os critérios da American Diabetes Association (ADA), é definido como: concentração de hemoglobina glicada (HbA1c) 6,5% (teste realizado em um laboratório certificado de forma apropriada); ou glicemia de jejum (definida como a ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas), a concentração de glicose plasmática 126 mg/dl (7,0 mmol/l); ou concentração de glicose plasmática após duas horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l), durante um teste oral de tolerância à glicose (ensaio realizado como descrito pela Organização Mundial de Saúde, usando uma carga de glicose contendo o equivalente a 75 g de glicose anidra dissolvida em água); ou concentração de glicose plasmática aleatória 200 mg/dl (11,1 mmol/l) com sintomas de hiperglicemia. A etiologia da doença ainda é considerada multifatorial e envolve uma complexa interação entre fatores genéticos, epigenéticos e ambientais. O papel da influência do meio ambiente, em especial, da dieta e do estilo de vida sedentário, no risco de diabetes está bem estabelecido. É um distúrbio comum com uma prevalência que aumenta acentuadamente com os graus crescentes de obesidade. 6 Os pacientes apresentam uma combinação de vários graus de resistência à insulina e deficiência relativa de insulina, e é provável que ambos contribuam para o desenvolvimento do DM2. Além disso, a própria hiperglicemia pode prejudicar a função das células beta pancreáticas e exacerbar a resistência à insulina, conduzindo para um ciclo vicioso de hiperglicemia e agravando ainda mais o estado metabólico. Esta parece ser a base fisiopatológica que explica a transição da obesidade para a tolerância diminuída à glicose desencadeando o desfecho para DM2. 4 O DM2 é muitas vezes acompanhado por outras condições, como hipertensão, aumento de LDL colesterol e redução do HDL colesterol, que aumentam o risco de doenças cardiovasculares. A hiperinsulinemia, que ocorre em resposta a resistência a insulina, pode desempenhar um papel importante na gênese destas anormalidades. 5 O PAPEL DA OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA NA GÊNESE DO DIABETES TIPO 2 A cada ano a epidemia de obesidade ganha atenção das autoridades de saúde pública devido às repercussões em longo prazo de doenças decorrentes

3 do excesso de peso. É alarmante o aumento da prevalência de obesidade em todas as faixas etárias. No entanto, a população pediátrica merece uma atenção especial, visto que já está bem descrito que o desenvolvimento e a progressão de doenças cardiometabólicas estão diretamente relacionadas ao tempo de exposição à doença. 1,5,10 Nos Estados Unidos, segundo os dados do CDC (Centers for Disease Control and Prevention), entre , cerca de 17%, ou seja, 12,5 milhões de crianças e adolescentes com idades entre 2-19 anos estavam obesos. Desde 1980, a prevalência da obesidade entre crianças e adolescentes quase triplicou. 8 No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde (levantamento realizado em 2010), o sobrepeso atinge 34,8% dos meninos e 32% das meninas entre 5 e 9 anos. Já a obesidade foi constatada entre 16,6% dos meninos e entre 11,8% das meninas. Entre as crianças a partir de 10 anos e jovens de até 19 anos, o excesso de peso atinge 21,7% do total de meninos e a obesidade 5,9%. Entre as meninas nessa faixa etária, 15,4% tem sobrepeso e 4,2% obesidade. 9 A obesidade, principalmente a obesidade abdominal, que antes era entendida simplesmente como acúmulo de tecido adiposo de depósito, hoje parece ser a base das alterações de resistência à insulina, sendo um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do DM2. 4,7 O tecido adiposo é considerado um tecido metabolicamente ativo. Ele é capaz de produzir altas concentrações de ácidos graxos livres - derivados de células adiposas que tiveram sua capacidade de armazenamento excedida - adipocitocinas, como fator de necrose tumoral (TNF- α). E, ainda de diminuir a produção de adipocitocinas protetoras como a adiponectina, que funciona como um hormônio sensibilizador de insulina endógena. Os níveis de adiponectina estão diminuídos com o acúmulo de gordura intra-abdominal, e aumentados em indivíduos com padrões alimentares saudáveis e praticantes de exercícios físicos. Esses fatores são os responsáveis por mediar os efeitos da obesidade na patogênese da resistência à insulina, e, subsequentemente, da síndrome metabólica, do DM2 e suas complicações cardiovasculares. 7 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA A avaliação antropométrica de crianças e adolescentes entre anos, de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, estabelece diagnóstico de sobrepeso e obesidade através das aferições de peso e altura para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC=peso/ altura 2 ). O resultado do IMC é plotado em um gráfico de Escore-Z. São consideradas com sobrepeso as crianças e adolescentes que estiverem entre Escore-Z +1 e Escore-Z +2, e obesidade com Escore-Z > Estudos em adultos têm recomendado o uso da circunferência da cintura como melhor índice de risco de complicações metabólicas. No entanto, poucos

4 estudos avaliam o mesmo na população pediátrica, tendo em vista que há a necessidade de diferentes pontos de corte de acordo com sexo, idade, altura, e estado de maturidade sexual específicos, devido ao aumento normal de circunferência da cintura que ocorre durante toda a infância. 2 Estudo realizado pelo Departamento de Endocrinologia Pediátrica da Turquia, em 2008, avaliou a circunferência da cintura de escolares saudáveis para obter percentuais de referência para curvas de percentis para essa população. 2 No Brasil utiliza-se uma distribuição baseada em idade, raça e gênero para determinar os percentis de circunferência abdominal. 9 TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Em fevereiro de 2013, a Academia Americana de Pediatria publicou um guideline para fornecer recomendações baseadas em evidências sobre o manejo de pacientes entre anos de idade com diagnóstico de DM2. Seguem abaixo as recomendações deste guideline: Os médicos devem garantir que a terapia com insulina seja iniciada para crianças e adolescentes com DM2, que são cetóticos ou em cetoacidose diabética e nos quais a distinção entre DM1 e DM2 é incerta. E, em casos normais, deve iniciar a terapia com insulina para os pacientes: a. que tem concentrações aleatórias plasmáticas ou venosas de glicose 250mg/dl; ou b. cuja HbA1c é > 9% Em todos os outros casos, os médicos devem iniciar com um programa de modificações no estilo de vida, incluindo nutrição e atividade física, e iniciar com Metformina como terapêutica de primeira linha para crianças e adolescentes no momento do diagnóstico do DM2. Os médicos devem monitorar as concentrações de HbA1c a cada três meses e intensificar o tratamento, se os objetivos do tratamento para as concentrações de glicose plasmática e HbA1c não estão sendo atendidos. Os médicos devem aconselhar seus pacientes a monitorizar as concentrações de glicose capilar quando: a. estão utilizando insulina ou outros medicamentos com risco de hipoglicemia; ou b. irão iniciar ou alterar o seu regime de tratamento do diabetes; ou c. não conhecem os objetivos do tratamento; ou d. têm doenças intercorrentes.

5 Os médicos devem incorporar a Academia de Nutrição e Dietética Guideline de manejo do peso pediátrico baseado em evidências no aconselhamento nutricional de pacientes com DM2 tanto no momento do diagnóstico quanto como parte do tratamento em curso. Os médicos devem incentivar as crianças e adolescentes com DM2 a praticar exercícios de moderada e vigorosa intensidade por pelo menos 60 minutos por dia e limitar o tempo em frente à televisão para menos 2 horas por dia. CONCLUSÃO Sem dúvida, o DM2 em crianças e adolescentes ainda permanecerá como uma grande preocupação dos pediatras nos próximos anos. Cabe aos profissionais de saúde evitar a progressão para esse desfecho. O trabalho na prevenção e tratamento da obesidade infantil será essencial para prevenir o aparecimento de DM2 nesta faixa etária e até mesmo na idade adulta. Mais estudos populacionais são necessários para aprimorar e incorporar dados sobre a medida da circunferência da cintura como parâmetro antropométrico para a avaliação de crianças e adolescentes com risco de síndrome metabólica e de DM2 no país. Trata-se de um método fácil de aplicar em grande escala, não invasivo e de baixo custo. A definição de dados de referência na população pediátrica e adolescente permitirá o desenvolvimento de estratégias de saúde pública direcionadas a essa faixa etária. Nos casos em que o desfecho é inevitável, o tratamento medicamentoso associado às modificações no estilo de vida, permanece sendo a primeira escolha para a população pediátrica. Para o adequado manejo da situação pelo profissional da saúde é fundamental compreender o paciente e a percepção do familiar em relação à doença, para então desenvolver estratégias de prevenção e tratamento. A adesão da família é essencial para que as modificações do estilo de vida, com alterações no padrão alimentar familiar, e a introdução da prática de exercícios físicos, tornem-se mudanças duradouras. Para tal, todos os envolvidos neste contexto, precisam entender o impacto destas alterações na vida da criança e/ou do adolescente e suas implicações na dinâmica da família. REFERÊNCIAS 1. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al. Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus in children an adolescentes. Pediatrics Feb;131(2): Hatipoglu N, Ozturk A, Mazicioglu MM, et al. Waist circumference percentiles for 7-to 17-year old Turkish children and adolescentes. Eur J Pediatr Apr;167(4): Imam K. Clinical features, diagnostic criteria and pathogenesis of diabetes mellitus. Adv Exp Med Biol. 2012;771:

6 4. Mizokami-Stout K, Cree-Green M, Nadeau KJ. Insulin resistance in type 2 diabetic youth. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes Aug;19(4): Laffel L, SVOREN B. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 2 diabetes mellitus in children and adolescentes. In: UpToDate. [Database on Internet]. Online 21.8; [updated 2011 out 5] [acesso 5 April, 2013]. 6. Berends LM, Ozanne SE. Early determinants of type-2 diabetes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab Oct;26(5): Mantzoros C. Insulin resistence: Definition and clinical spectrum. In: UpToDate. [Database on Internet]. Online 21.8; 2013 jul [updated 2013 mar 27] [acesso em 2013 abr]. 8. Ogden C, Carroll M. NCHS health e-stat: prevalence of obesity among children and adolescents: united states, trends trough Division of Health and Nutrition Examination Surveys. June, [monografia na internet]. Disponível em: 9. Sociedade Brasileira de Pediatria. Obesidade na infância e adolescência: manual de orientação. 2ª. ed. São Paulo: SBD; Springer SC, Silverstein J, Copeland K, et al. Technical report: management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatrics Feb;131(2):e