Principais temas para provas. Hematologia SIC CLÍNICA MÉDICA

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1 Principais temas para provas Hematologia SIC CLÍNICA MÉDICA

2 Autoria e colaboração Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI- FESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo. Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH). Renato Akira Nishina Kuwajima Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Residente em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo. Graziela Zibetti Dal Molin Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficência Portuguesa de São Paulo). Atualização 2018 Graziela Zibetti Dal Molin Assessoria didática Viviane Teixeira Revisão de conteúdo Dan Yuta Nagaya Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

3 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

4 Índice Capítulo 1 - Interpretação do hemograma Análise do hemograma Eritrograma Leucograma Plaquetograma Hemograma nas leucemias agudas Hemograma nas asplenias Resumo...31 Capítulo 2 - Visão global das anemias Conceitos gerais Hematopoese Composição do eritrócito Mecanismos adaptativos Quadro clínico Investigação etiológica e classificação...41 Resumo Capítulo 3 - Anemias hipoproliferativas Conceitos gerais Anemia da insuficiência renal crônica Anemias das doenças endócrinas Anemia por deficiência de ferro Anemia de doença crônica Anemias sideroblásticas Anemia megaloblástica Aplasia pura da série vermelha...72 Resumo...74 Capítulo 4 - Anemias hiperproliferativas Anemia pós-hemorrágica Anemias hemolíticas Anemia falciforme Hemoglobinopatia C Hemoglobinas instáveis Talassemias Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária Deficiência de G6PD e piruvatoquinase Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia hemolítica autoimune Anemia hemolítica microangiopática Anemia hemolítica alcoólica Resumo Capítulo 5 - Pancitopenias Introdução Principais diagnósticos diferenciais Como investigar o paciente com pancitopenia Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicas Resumo Capítulo 6 - Hemocromatose Introdução Fisiopatologia Apresentação clínica Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia Introdução e fisiologia da coagulação Resumo Capítulo 8 - Distúrbios da hemostasia primária Introdução Alterações quantitativas das plaquetas Resumo Capítulo 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária I. Distúrbios da hemostasia secundária Introdução e considerações gerais II. Distúrbios da hemostasia terciária Resumo Capítulo 10 - Trombofilias Introdução Trombofilias hereditárias...179

5 3. Trombofilias adquiridas Tratamento dos eventos trombóticos Resumo Capítulo 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas Introdução Neoplasias mieloides Neoplasias linfoides Neoplasias com origem nos plasmócitos Resumo Capítulo 12 - Leucemias agudas Introdução Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoide aguda Leucemia linfoide aguda na infância Diagnóstico Prognóstico e evolução Tratamento Complicações clínicas Resumo Capítulo 13 - Leucemias crônicas Leucemia mieloide crônica Leucemia linfoide crônica Resumo Capítulo 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Introdução Policitemia vera Trombocitemia essencial Mielofibrose Mastocitose Resumo Capítulo 16 - Mieloma múltiplo Introdução Fisiopatologia Tipos de mieloma Quadro clínico Exames laboratoriais Critérios de diagnóstico Estadiamento e prognóstico Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos Tratamento Resumo Capítulo 17 - Hemoterapia Indicações de transfusões Autotransfusão Manipulação de hemocomponentes Procedimentos especiais Reações transfusionais Resumo Capítulo 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas Introdução Definições Indicações Processo do transplante Avaliação do doador Avaliação pré-transplante Fontes de células Definição do momento para o transplante Mobilização e coleta de células Condicionamento pré-transplante Infusão de células progenitoras hematopoéticas Complicações pós-transplante Resumo Capítulo 15 - Linfomas Introdução Abordagem do paciente Linfoma de Hodgkin Linfoma não Hodgkin Diferenças clínicas Resumo...270

6 Renato Akira Nishina Kuwajima Graziela Zibetti Dal Molin 6 A hemocromatose é uma doença causada pelo armazenamento excessivo de ferro nos tecidos, que pode ser provocada por múltiplas hemotransfusões, anemias hemolíticas crônicas e, principalmente, pela mutação do gene HFE, responsável pela Hemocromatose Hereditária (HH), uma doença autossômica recessiva, foco deste capítulo. Hemocromatose

7 130 sic hematologia 1. Introdução Importante Na HH há um excesso de absorção intestinal do ferro, que em longo prazo provoca lesões em diversos órgãos, como fígado, coração e pâncreas. Os estoques de ferro no corpo humano variam de 3 a 4g, principalmente na forma de hemoglobina. Podem ser encontrados em outras moléculas, como a mioglobina, citocromos e ligados a transferrina no plasma. O conteúdo de ferro corpóreo é resultado do constante equilíbrio entre a absorção pela dieta e perdas pelo suor, descamação da pele e mucosas, além de sangramentos, como a menstruação. 2. Fisiopatologia A maioria dos pacientes apresenta a mutação do gene HFE (C282Y e H63D), porém outras mutações gênicas, como a da hepcidina (HAMP), hemojuvelina (HJV) e ferroportina, podem causar a doença. A HAMP é uma molécula essencial para a regulação de ferro no organismo. Ela se liga à ferroportina (principal proteína exportadora de ferro), inibindo a absorção de ferro pelo intestino, e diminui a liberação de ferro nos macrófagos para o plasma. Na Hemocromatose Hereditária (HH) ocorre diminuição da síntese de HAMP, o que aumenta a absorção intestinal. Um cálculo bem simples pode explicar o motivo de a doença se manifestar normalmente após os 40 anos: o paciente absorve de 2 a 4mg de ferro por dia e perde cerca de 1mg/d. Supondo que haja a absorção de 4mg/d, sobrariam 3mg de ferro, que em 1 ano resultaria em um total aproximado de 1g. Se não houver nenhuma demanda aumentada de ferro, como no estirão puberal, aos 40 anos há o acúmulo de 20g de ferro, que é o responsável pelos diversos sinais e sintomas da doença. 3. Apresentação clínica A doença acomete 2 a 3 vezes mais homens que mulheres e inicialmente apresenta sintomas inespecíficos. Após anos de acúmulo de ferro nos tecidos, acarreta diversos sinais e sintomas, relacionados na Tabela 1: Tabela 1 - Sinais e sintomas e seu percentual Anormalidades da função hepática 75% Fraqueza e letargia 74% Importante As mulheres com HH costumam apresentar sintomas mais tardiamente, em razão da menstruação, gravidez e amamentação. Pigmentação da pele 70% Diabetes mellitus 48% Artralgia 44% Impotência sexual 45% Alteração no ECG 31% A tríade clássica, composta por cirrose hepática, diabetes mellitus e pigmentação da pele ( diabético bronzeado ), ocorre apenas em casos mais avançados.

8 hemocromatose 131 Existe a forma juvenil da HH, que é mais agressiva, e cursa com sintomas mais precoces (2ª ou 3ª década de vida), predominantemente endocrinológicos e cardíacos (principal causa de morte). A Figura 1 mostra um resumo dos principais sintomas. Figura 1 - Principais sintomas da hemocromatose hereditária A - Doença hepática O fígado é o principal órgão envolvido. O depósito progressivo de ferro está associado a hepatomegalia, alteração de enzimas hepáticas (aumento de TGO e TGP) e fibrose, podendo culminar em cirrose hepática. Todos os pacientes com HH e cirrose devem realizar endoscopia digestiva alta para avaliar a presença de varizes esofágicas e o risco de hemorragia. O carcinoma hepatocelular é uma das complicações mais temidas, responsável por aproximadamente 45% das mortes. O paciente deve ser aconselhado a interromper o uso de álcool por causa do aumento do risco de hepatopatia. B - Diabetes mellitus Acomete cerca de 50% dos indivíduos sintomáticos e é causado pelo acúmulo de ferro no pâncreas. O tratamento com flebotomia normalmente não reverte a doença, mas pode haver diminuição nas doses de insulina. C - Artropatia As articulações das mãos (2º e 3º metacarpos) são as primeiras acometidas. Posteriormente, ocorre lesão dos punhos, quadris, tornozelos e joelhos, podendo evoluir para artropatia destrutiva. Os sintomas não costumam responder a terapia de remoção do ferro.

9 Fernanda Maria Santos Marcos Laercio Pontes Reis Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima Graziela Zibetti Dal Molin 7 Neste capítulo, serão abordados temas que fundamentam o entendimento de assuntos relativos às mais variadas alterações sanguíneas, como hemofilia e trombose. Abrange temas relacionados à hemostasia primária, com a formação do tampão plaquetário, e à hemostasia secundária, com a ativação da cascata da coagulação, cuja atividade pode ser avaliada por meio do Tempo de Protrombina (TP) e do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA). Distúrbios da hemostasia

10 136 sic hematologia - Introdução e fisiologia da coagulação Importante A hemostasia primária é responsável por estancar o sangramento por meio da formação do tampão plaquetário. A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. O equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas: Importante A hemostasia secundária é capaz de evitar o ressangramento por meio da formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o tampão plaquetário (a partir daí, chamado de coágulo). Figura 2 - Hemostasia primária Figura 1 - Etapas da hemostasia A - Hemostasia primária Após lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do fator de von Willebrand, liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (adenosina difosfato, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina), e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GPIIb/IIIa. Esta é responsável pela agregação plaquetária por meio da sua ligação ao fibrinogênio: agregação plaqueta-plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maiores vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolípides pró- -coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, o que resulta na inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata da coagulação. B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores

11 Principais temas para provas Hematologia QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC CLÍNICA MÉDICA

12 Questões Hematologia Interpretação do hemograma ALBERT EINSTEIN 1. Um homem de 68 anos foi avaliado devido a dispneia a esforços. Ao exame físico, apresenta palidez de conjuntiva, auscultas cardíaca e pulmonar normais, ausência de linfonodomegalias, hepatomegalia ou esplenomegalia, sem sinais de sangramento cutâneo-mucoso. Os exames laboratoriais mostram Hb = 8g/dL, hematócrito = 24%, VCM = 112 (normal de 80 a 100), leucócitos = 2.10/ ml e plaquetas = /mL, bem como reticulócitos = 0,3% (normal de 0,5 a 1,5%) e desidrogenase láctica = 150U/L (normal de 140 a 280). O paciente traz consigo um hemograma de 2 anos antes com Hb = 10g/dL, hematócrito = 30% e leucócitos e plaquetas normais. Qual é a principal hipótese diagnóstica? a) leucemia mieloide aguda b) anemia hemolítica c) mielofibrose d) insuficiência hepática Child C e) síndrome mielodisplásica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFES 2. São medicamentos que podem cursar com agranulocitose, exceto: a) acetaminofeno b) sulfonamidas c) cloranfenicol d) tionamidas e) fenitoína Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HEVV 3. O esfregaço periférico de uma mulher de 40 anos revelou a presença de corpos de Howell-Jolly nos eritrócitos. Dos que seguem, o mais provável é haver: a) presença de hemoglobina C à eletroforese de hemoglobina b) presença concomitante de esquizócitos c) antecedente de esplenectomia d) deficiência de G6PD e) teste de Coombs positivo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNIFESO 4. Uma mulher de 30 anos comparece ao seu consultório para um checkup, sem queixas espontâneas significativas. O hemograma tem o seguinte resultado: hemácias = 6,5 milhões/mm 3 ; hemoglobina = 9,2g/dL; hematócrito = 42,3%; e RDW = 14,1%. Qual das seguintes alternativas é mais consentânea com esses achados? a) esse quadro é impossível b) trata-se de anemia macrocítica c) os dados são todos perfeitos para o diagnóstico de anemia ferropriva d) há indicação para hemotransfusão e) é, provavelmente, o defeito genético mais comum do mundo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMT 5. Uma paciente de 40 anos, sem nenhuma patologia de base, realiza um hemograma para uma consulta de rotina, e o resultado é o seguinte: Hb = 11, Ht = 30, leucócitos = (não foi liberado o diferencial) e plaquetas = Os termos adequados para as alterações laboratoriais apresentadas são: a) anemia, leucopenia e plaquetose b) poliglobulia, leucopenia e plaquetose c) poliglobulia, leucopenia e plaquetopenia d) anemia, leucopenia e plaquetopenia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HFA 6. M.A.S., de 5 anos, moradora de área desprovida de saneamento básico, teve o exame parasitológico de fezes solicitado como profilaxia. Os dados laboratoriais apresentam abundância de ovos operculados com as características apresentadas na Figura a seguir: Exames hematológicos complementares desse quadro devem indicar, também: Hematologia Questões

13 Comentários Hematologia Interpretação do hemograma Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A leucemia mieloide aguda geralmente está associada a leucocitose e blastos no sangue periférico. b) Incorreta. Quadro de anemia hemolítica cursa, habitualmente, com hiperproliferação celular, levando a aumento de reticulócitos e DHL elevado. c) Incorreta. A mielofibrose consiste em fibrose excessiva na medula óssea e perda das células hematopoéticas, com aumento acentuado subsequente na hematopoese extramedular (primariamente no fígado e no baço, que aumenta de forma significativa). O caso não apresentava hepato ou esplenomegalia. d) Incorreta. Quadros de insuficiência hepática grave estão associados a icterícia, aumento de bilirrubinas e hepatomegalia. e) Correta. A síndrome mielodisplásica habitualmente cursa com pancitopenia, sendo mais comum em idosos com uma média de idade de 70 anos. No quadro clínico, habitualmente não há linfonodomegalias ou hepato/esplenomegalia. Há um risco de 20 a 30% de se transformar em leucemia mieloide aguda. Gabarito = E Questão 2. Analisando as alternativas: a) Correta. A agranulocitose é provocada, geralmente, pelo uso frequente de alguns medicamentos e pelo contato com alguns produtos químicos. A exposição à radiação, AIDS, fatores genéticos e desnutrição também são causas possíveis. Acetaminofeno (ou paracetamol) não cursa com agranulocitose. b) Incorreta. As sulfonamidas, como sulfadiazina ou sulfametoxazol-trimetoprima, podem cursar com agranulocitose. c) Incorreta. O cloranfenicol está associado à agranulocitose, principalmente se associado a outras drogas, como a dipirona. d) Incorreta. A agranulocitose está relacionada com um pequeno percentual de pacientes que utilizam as tionamidas. e) Incorreta. A fenitoína está relacionada com diversas complicações hematopoéticas, como trombocitopenia, granuloma da medula óssea reversível, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitose e pancitopenia com ou sem supressão da medula óssea. Gabarito = A Questão 3. O processo final de maturação dos reticulócitos (hemácias jovens nucleadas) envolve a eliminação de grânulos sideróticos do citoplasma e modificações da membrana, podendo ocorrer no baço, num processo denominado culling; em pacientes esplenectomizados ou com asplenia, a ausência de função do baço pode resultar no acúmulo de hemácias com anormalidades morfológicas (corpos de Howell-Jolly, pits na microscopia de contraste de interferência). Outras condições associadas incluem anemia megaloblástica e anemia hemolítica severa. Morfologicamente, correspondem a grânulos esféricos ou ovoides visualizados no interior de eritrócitos, provavelmente representando fragmentos de material nuclear. A hemoglobina C refere-se a uma forma de anemia hemolítica decorrente de hemoglobinopatia. Esquizócitos sugerem anemias hemolíticas microangiopáticas. Deficiência de G6PD representa uma forma de anemia hemolítica intravascular; e o teste de Coombs é compatível com o diagnóstico de anemia hemolítica autoimune. Gabarito = C Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A questão oferece poucos dados, mas o quadro é possível, sendo compatível com anemia crônica. b) Incorreta. Não há dados de VCM para afirmar que se trata ou não de anemia macrocítica. c) Incorreta. Para caracterizar anemia ferropriva com perfeição, deveríamos estar convictos de que estamos diante de anemia microcítica e hipocrômica. Além disso, na anemia ferropriva o RDW é aumentado. d) Incorreta. O paciente está estável e sem queixas, logo não há por que realizar hemotransfusão. e) Correta. Seria a mais correta entre as assertivas, já que temos pouquíssimos dados. Diante de anemia sem queixas em paciente com 30 anos, esta com certeza é crônica. Em caso de RDW baixo com anemia crônica, devemos pensar em talassemia como o defeito genético mais comum do mundo. Entretanto, se tivéssemos o dado de anemia micro/hipo com esse RDW normal, teríamos ainda mais certeza de que é talassemia. Gabarito = E Hematologia Comentários