A ÉDIC A M IC OLOGIA CLÍN C ATSIHEM

Transcrição

1 SIC CLÍNICA MÉDICA HEMATOLOGIA

2 Autoria e colaboração Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo. Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH). Renato Akira Nishina Kuwajima Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Residente em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo. Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Renato Akira Nishina Kuwajima

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Interpretação do hemograma Análise do hemograma Eritrograma Leucograma Plaquetograma Hemograma nas leucemias agudas Hemograma nas asplenias Resumo Capítulo 2 - Visão global das anemias Conceitos gerais Hematopoese Composição do eritrócito Mecanismos adaptativos Quadro clínico Investigação etiológica e classificação...40 Resumo...48 Capítulo 3 - Anemias hipoproliferativas Conceitos gerais Anemia da insuficiência renal crônica Anemias das doenças endócrinas Anemia por deficiência de ferro Anemia de doença crônica Anemias sideroblásticas Anemia megaloblástica Aplasia pura da série vermelha...74 Resumo Deficiência de G6PD e piruvatoquinase Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia hemolítica autoimune Anemias hemolíticas microangiopáticas Resumo Capítulo 5 - Pancitopenias Introdução Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicas Resumo Capítulo 6 - Hemocromatose Introdução Fisiopatologia Apresentação clínica Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia Introdução e fisiologia da coagulação Resumo Capítulo 8 - Distúrbios da hemostasia primária Introdução Trombocitopenia Resumo Capítulo 4 - Anemias hiperproliferativas Anemia pós-hemorrágica Anemias hemolíticas Anemia falciforme Hemoglobinopatia C Hemoglobinas instáveis Talassemias Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária Capítulo 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária I. Distúrbios da hemostasia secundária II. Distúrbios da hemostasia terciária Resumo Capítulo 10 - Trombofilias Introdução Resumo

5 Capítulo 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas Introdução Neoplasias mieloides Neoplasias linfoides Resumo Capítulo 12 - Leucemias agudas Introdução Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoide aguda Leucemia linfoide aguda na infância Diagnóstico Prognóstico e evolução Tratamento Complicações clínicas Resumo Capítulo 13 - Leucemias crônicas Leucemia mieloide crônica Leucemia linfoide crônica Resumo Capítulo 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Introdução Policitemia vera Trombocitemia essencial Mielofibrose Resumo Capítulo 15 - Linfomas Introdução Abordagem do paciente Linfoma de Hodgkin Linfoma não Hodgkin Diferenças clínicas Resumo Capítulo 16 - Mieloma múltiplo Introdução Fisiopatologia Tipos de mieloma Quadro clínico Exames laboratoriais Critérios de diagnóstico Estadiamento e prognóstico Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos Tratamento Resumo Capítulo 17 - Hemoterapia Introdução Indicações de transfusões Autotransfusão Manipulação de hemocomponentes Procedimentos especiais Reações transfusionais Resumo Capítulo 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas Introdução Modalidades Fontes de células Técnicas de coleta Triagem do doador Indicações Condicionamento pré-transplante Infusão das células progenitoras hematopoéticas Complicações pós-tcth Doadores não aparentados Resumo...319

6 Fernanda Maria Santos Marcos Laercio Pontes Reis Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima 7 Neste capítulo, serão abordados temas que fundamentam o entendimento de assuntos relativos às mais variadas alterações sanguíneas, como hemofilia e trombose. Para tanto, abrange temas relacionados à hemostasia primária, com a formação do tampão plaquetário, e à hemostasia secundária, com a ativação da cascata da coagulação, cuja atividade pode ser avaliada por meio do Tempo de Protrombina (TP) e do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA). Distúrbios da hemostasia

7 138 sic hematologia 1. Introdução e fisiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas: Importante A hemostasia primária é responsável por estancar o sangramento por meio da formação do tampão plaquetário. Já a hemostasia secundária é capaz de evitar o ressangramento por meio da formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o tampão plaquetário (a partir daí, chamado de coágulo). Figura 2 - Hemostasia primária Figura 1 - Etapas da hemostasia A - Hemostasia primária Após lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do fator de von Willebrand, liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (adenosina difosfato, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina), e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIa, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maiores vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolípides pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, o que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata da coagulação. B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário.

8 Marcos Laercio Pontes Reis Fernanda Maria Santos Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima Neste capítulo, serão abordados, de forma abrangente, os principais tipos, manifestações clínicas e tratamentos de cada um dos linfomas. A principal divisão classifica-os em Hodgkin e não Hodgkin, sendo os primeiros caracterizados por uma proliferação anormal de linfócitos B do centro germinativo, associada à presença de células de Reed-Sternberg e ao vírus Epstein-Barr, causando adenomegalias indolores e respondendo ao tratamento com quimioterapia + radioterapia. Os linfomas não Hodgkin podem ser decorrentes de proliferações anômalas de linfócitos T, linfócitos B e células reticulares, acometendo linfonodos, mas podendo surgir em qualquer região que tenha a presença dessas células. Possuem tipos agressivos, como o linfoma linfoblástico e o de Burkitt, sendo o tratamento preconizado o uso de poliquimioterapia associada ou não a radioterapia e anticorpos monoclonais como o rituximabe, a depender do tipo histológico do linfoma. 15 Linfomas

9 248 sic hematologia 1. Introdução Vídeo Linfomas Importante Sintomas B nos linfomas são manifestações sistêmicas que podem acompanhar as adenomegalias e têm importância prognóstica. São eles: emagrecimento (perda de mais de 10% do peso nos últimos 6 meses), febre (temperatura >38 C, geralmente vespertina, persistente ou recorrente no último mês) e sudorese noturna (recorrente no último mês). Os linfomas são tumores sólidos com origem no tecido linfoide normal, geralmente em linfonodos, e incluem várias apresentações, que cursam com quadros clínico, morfológico e imuno-histoquímico bastante diversos. Apresentam cerca de casos novos e mortes por ano nos Estados Unidos e são responsáveis por 4% de todas as mortes relacionadas a neoplasias malignas. Os linfomas são classicamente divididos em Hodgkin ou não Hodgkin, com base em achados clínico-patológicos. O diagnóstico do Linfoma de Hodgkin (LH) se baseia no encontro da célula de Reed-Sternberg ou suas variantes, o que não ocorre no Linfoma Não Hodgkin (LNH). 2. Abordagem do paciente Independente do tipo de linfoma, a abordagem inicial é a mesma: --História clínica detalhada e exame físico minucioso; --Exame diagnóstico; --Exames de estadiamento; --Estratificação de risco. A manifestação clínica mais comum é o surgimento de adenomegalias indolores com consistência de borracha, que podem ser localizadas (em estadios precoces) ou disseminadas (em estadios avançados). Todos os tecidos do organismo apresentam células linfoides; desta forma, pode- -se desenvolver linfoma em qualquer órgão (linfoma extranodal), como ovário, testículo, tireoide, pálpebra, fígado, pulmão etc. Por isso, história e exame físico detalhados são muito importantes. Para diagnosticar o tipo de linfoma, utiliza-se o exame histopatológico da região acometida, e, para determinar o subtipo, imprescindível para a decisão terapêutica e a determinação prognóstica, é necessário o exame de imuno-histoquímica do mesmo material. O exame de punção por agulha fina não permite a análise histológica, o que muitas vezes compromete o diagnóstico do tipo e do subtipo de linfoma, não sendo encorajado como exame diagnóstico. A decisão do local a ser biopsiado é difícil, pelo risco de material inadequado ou resultado não conclusivo. Quando há adenomegalia palpável, opta-se por biopsiar o maior gânglio, com a seguinte ordem de preferência: supraclavicular, cervical, axilar ou inguinal. A biópsia excisional é recomendada sempre que possível. Outras características dos linfonodos que devem sugerir a realização de biópsia para investigação são tamanho >2cm (em adultos) e 1cm (em crianças) e presença de linfonodos aderentes aos planos profundos, de crescimento progressivo e permanente (a partir de 30 dias). O estadiamento cumpre 3 objetivos principais: auxiliar na seleção da terapêutica, assegurar a identificação de todas as áreas acometidas para reavaliação pós-tratamento e ter valor prognóstico. Tabela 1 - Exames utilizados para o estadiamento - Tomografia computadorizada de pescoço, tórax, abdome e pelve (do Sistema Nervoso Central SNC apenas se há sintoma que a justifique); - Biópsia de medula óssea: realizada na crista ilíaca posterior (unilateral no LNH, bilateral no LH), avalia se há comprometimento medular por meio da análise histológica. O mielograma faz análise apenas citológica e não é indicado para estadiamento de linfoma;

10 SIC R3 HEMATOLOGIA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Interpretação do hemograma... 5 Cap. 2 - Visão global das anemias... 6 Cap. 3 - Anemias hipoproliferativas... 9 Cap. 4 - Anemias hiperproliferativas Cap. 5 - Pancitopenias Cap. 6 - Hemocromatose...24 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia...24 Cap. 8 - Distúrbios da hemostasia primária...26 Cap. 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...30 Cap Trombofilias...32 Cap Visão geral das neoplasias hematológicas...35 Cap Leucemias agudas...36 Cap Leucemias crônicas Cap Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)...45 Cap Linfomas Cap Mieloma múltiplo...53 Cap Hemoterapia...57 Cap Transplante de células-tronco hematopoéticas...61 Outros temas...62 Cap. 1 - Interpretação do hemograma...65 Cap. 2 - Visão global das anemias...67 Cap. 3 - Anemias hipoproliferativas...69 Cap. 4 - Anemias hiperproliferativas Cap. 5 - Pancitopenias...89 Cap. 6 - Hemocromatose Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia...92 Cap. 8 - Distúrbios da hemostasia primária...94 Cap. 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária Cap Trombofilias Cap Visão geral das neoplasias hematológicas Cap Leucemias agudas Cap Leucemias crônicas Cap Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Cap Linfomas Cap Mieloma múltiplo Cap Hemoterapia Cap Transplante de células-tronco hematopoéticas Outros temas...142

12 Questões Hematologia Interpretação do hemograma UFRJ - CLÍNICA MÉDICA 1. Uma mulher de 39 anos apresenta quadro de confusão mental e crises convulsivas. Exames laboratoriais: ureia = 120mg/dL, creatinina = 4,9mg/dL, desidrogenase láctica muito aumentada, hematócrito = 25%, leucometria normal e contagem plaquetária = /mm 3. O TAP e o TPPA estão normais, bem como a tomografia de crânio. De acordo com o diagnóstico mais provável, o principal achado de sangue periférico e o tratamento mais adequado são: a) esquizócitos e plasmaférese b) acantócitos imunossupressores c) esquizócitos e transfusão de plaquetas d) acantócitos e hemodiálise e, na investigação, foi encontrada doença calculosa biliar. A paciente conta que desde a infância apresentava facilidade para formar equimoses em qualquer lugar do corpo e que apresenta grande volume menstrual desde a menarca, tendo sido necessário tratamento para anemia 2 vezes. Por ocasião de uma extração dentária, necessitou de procedimento em centro cirúrgico para contenção da hemorragia. Para avaliar o risco hemorrágico dessa paciente para uma colecistectomia, deve-se solicitar: a) tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada b) tempo de sangramento c) antígeno plasmático do fator de von Willebrand d) avaliação de hematologista e) coagulograma Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Hematologia - R3 Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SANTA CASA-SP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 2. Uma mulher de 52 anos, com antecedente de hipertensão arterial, diabetes mellitus e infecção urinária de repetição, procura atendimento por quadro de fraqueza, cansaço e dispneia aos grandes esforços há 4 meses. Ao exame clínico, apresenta-se em bom estado geral, descorada (2+/4+), eupneica, com PA = 160x90mmHg, bulhas rítmicas normofonéticas sem sopro, murmúrio vesicular bilateral sem ruídos adventícios, abdome e extremidades sem alterações. Laboratorialmente, apresenta Hb = 8g/dL, Ht = 24%, ferritina = 20ng/mL, saturação de transferrina = 10%, creatinina = 2mg/dL, ureia = 49mg/dL, Na = 140mEq/L, K = 4,8mEq/L, clearance estimado de creatinina de 65mL/min/mm 2 e ecodopplercardiograma normal. Qual é a melhor estratégia terapêutica inicial para o tratamento dos sintomas? a) hemotransfusão b) administração de diuréticos c) sulfato ferroso d) reposição de eritropoetina e) administração de betabloqueador adrenérgico Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder AMP - CLÍNICA MÉDICA 3. Uma mulher de 44 anos procura atendimento por episódios de dor no hipocôndrio direito de forte intensidade, UERJ - CLÍNICA MÉDICA 4. Finalmente, ficou disponível, na rede do laboratório, o resultado do hemograma completo pedido para jovem com sangramento catamenial profuso de longa data. O residente transcreveu para o prontuário os seguintes valores: contagem de hemácias = /µL, hemoglobina = 9,3g/dL, hematócrito = 30%, VCM = 81,1fL, HCM = 25,1pg, CHCM = 31% e RDW = 17,3%. Ao analisá -los, ele concluiu que os glóbulos vermelhos tinham: a) grande variação de volume b) pequena variação de volume c) grande variação da concentração de hemoglobina d) pequena variação da concentração de hemoglobina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HAC - CLÍNICA MÉDICA 5. A inclusão de uma bateria de exames laboratoriais pré-operatórios tem sido uma prática comum de muitos médicos, e as razões podem incluir desde a pretensão de identificar doenças que possam influenciar no risco perioperatório, estabelecer parâmetros basais que posteriormente possam ser monitorizados, ou mesmo por questões associadas à medicina legal. Assim sendo, associe as colunas a seguir e assinale a alternativa que contém a sequência correta: Dados clínicos dos pacientes: I - Pacientes portadores de palidez cutâneo-mucosa e taquicardia

13 Comentários Hematologia Interpretação do hemograma Questão 1. Paciente com plaquetopenia, insuficiência renal, sintomas neurológicos e coagulograma normal deve levantar a suspeita de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). O principal achado no sangue periférico na PTT são as hemácias fragmentadas (esquizócitos) e o tratamento recomendado, que comprovadamente diminui a mortalidade desses pacientes, é a plasmaférese. Não há indicação de imunossupressores nesses casos, sendo recomendada a associação de corticoterapia devido à presença de anticorpos direcionados contra a enzima ADAMTS-13, envolvida na patogênese da PTT adquirida. A transfusão de plaquetas não é usualmente recomendada nos casos de PTT, pois pode levar à ativação plaquetária e aumentar o risco de trombose, piorando o quadro clínico dos pacientes. Entretanto, em pacientes com plaquetopenia e sangramento e/ou necessidade de procedimentos invasivos, não há mais contraindicação de transfundir tais pacientes, já que a taxa de eventos trombóticos em estudos clínicos se mostrou bastante baixa. Acantócitos são hemácias que apresentam algumas espículas de tamanho variado, que se projetam da membrana eritrocitária, podendo ocorrer em hepatopatias. E hemodiálise pode ser necessária em casos refratários a plasmaférese + corticoterapia, não recomendado antes do início do tratamento de 1ª linha. Gabarito = A Questão 2. Esta paciente apresenta anemia sintomática, com baixos níveis de ferritina e saturação de transferrina, ou seja, trata-se de anemia ferropriva. O tratamento deve ser feito com administração de sulfato ferroso por via oral, até a normalização da hemoglobina e da ferritina. Analisando as demais alternativas: a) Incorreta. Não há nenhuma indicação de hemotransfusão neste momento, já que a paciente não apresenta sinais de descompensação hemodinâmica aguda, como hipotensão ou sinais de cor anêmico, o que pode ser evidenciado pelo exame clínico e pelo ecocardiograma. b) Incorreta. O uso de diuréticos seria indicado caso a causa da dispneia fosse descompensação cardíaca levando à congestão pulmonar, o que não é o caso. d) Incorreta. Eritropoetina é um agente estimulador da eritropoese e não tem indicação nos casos de anemia ferropriva. Suas principais indicações são anemia associada à insuficiência renal crônica, anemia relacionada à quimioterapia em pacientes oncológicos, alguns casos de síndrome mielodisplásica e como terapia adjuvante em mieloma múltiplo. e) Incorreta. Bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos possuem ampla gama de indicações, como em taquiarritmias, síndromes coronarianas agudas, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca, distúrbios de ansiedade e hipertireoidismo. Gabarito = C Questão 3. A paciente apresenta antecedente hemorrágico importante, que deve com certeza ser valorizado. Nas avaliações das coagulopatias em geral, a história clínica é extremamente importante, sendo muitas vezes suficiente para algumas decisões terapêuticas. Nesse caso, o hematologista é o especialista indicado para avaliação do risco cirúrgico. A solicitação de alguns exames laboratoriais citados nas alternativas faz parte da investigação, como tempo de protrombina, tromboplastina parcial ativada e tempo de sangramento. Outros exames investigativos serão solicitados de acordo com o resultado destes. A história clínica é muito sugestiva de doença de von Willebrand, sendo importante para confirmação diagnóstica a pesquisa da atividade do cofator de ristocetina, antígeno plasmático do fator de von Willebrand e atividade do fator VIII. Gabarito = D Questão 4. Este hemograma nos mostra a presença de anemia hipocrômica (definida pela diminuição do HCM Hemoglobina Corpuscular Média, cujos valores normais situam-se entre 27 e 34pg) e normocítica (definida pelo valor normal do VCM Volume Corpuscular Médio, normal entre 80 e 100fL). A variação no volume das hemácias é avaliada pelo RDW do inglês, Red cell Distribution Width. Hemácias normais possuem o diâmetro aproximado de 7 a 8µ, sendo representadas pelo VCM. Entretanto, o VCM pode ser falsamente normal em casos de população eritrocitária dismórfica, quando há presença concomitante de hemácias macrocíticas e microcíticas (já que o VCM representa o tamanho médio das hemácias). A análise do RDW nos auxilia nesses casos. Valores aumentados (>14%), sabendo-se que o normal situa-se entre 11 e 14%, são sugestivos de que existe população eritroide de diferentes Hematologia - R3 Comentários