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1 SIC CLÍNICA MÉDICA HEMATOLOGIA

2 Autoria e colaboração Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo. Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH). Renato Akira Nishina Kuwajima Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Residente em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo. Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Renato Akira Nishina Kuwajima

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Interpretação do hemograma Análise do hemograma Eritrograma Leucograma Plaquetograma Hemograma nas leucemias agudas Hemograma nas asplenias Resumo Capítulo 2 - Visão global das anemias Conceitos gerais Hematopoese Composição do eritrócito Mecanismos adaptativos Quadro clínico Investigação etiológica e classificação...40 Resumo...48 Capítulo 3 - Anemias hipoproliferativas Conceitos gerais Anemia da insuficiência renal crônica Anemias das doenças endócrinas Anemia por deficiência de ferro Anemia de doença crônica Anemias sideroblásticas Anemia megaloblástica Aplasia pura da série vermelha...74 Resumo Deficiência de G6PD e piruvatoquinase Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia hemolítica autoimune Anemias hemolíticas microangiopáticas Resumo Capítulo 5 - Pancitopenias Introdução Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicas Resumo Capítulo 6 - Hemocromatose Introdução Fisiopatologia Apresentação clínica Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia Introdução e fisiologia da coagulação Resumo Capítulo 8 - Distúrbios da hemostasia primária Introdução Trombocitopenia Resumo Capítulo 4 - Anemias hiperproliferativas Anemia pós-hemorrágica Anemias hemolíticas Anemia falciforme Hemoglobinopatia C Hemoglobinas instáveis Talassemias Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária Capítulo 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária I. Distúrbios da hemostasia secundária II. Distúrbios da hemostasia terciária Resumo Capítulo 10 - Trombofilias Introdução Resumo

5 Capítulo 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas Introdução Neoplasias mieloides Neoplasias linfoides Resumo Capítulo 12 - Leucemias agudas Introdução Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoide aguda Leucemia linfoide aguda na infância Diagnóstico Prognóstico e evolução Tratamento Complicações clínicas Resumo Capítulo 13 - Leucemias crônicas Leucemia mieloide crônica Leucemia linfoide crônica Resumo Capítulo 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Introdução Policitemia vera Trombocitemia essencial Mielofibrose Resumo Capítulo 15 - Linfomas Introdução Abordagem do paciente Linfoma de Hodgkin Linfoma não Hodgkin Diferenças clínicas Resumo Capítulo 16 - Mieloma múltiplo Introdução Fisiopatologia Tipos de mieloma Quadro clínico Exames laboratoriais Critérios de diagnóstico Estadiamento e prognóstico Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos Tratamento Resumo Capítulo 17 - Hemoterapia Introdução Indicações de transfusões Autotransfusão Manipulação de hemocomponentes Procedimentos especiais Reações transfusionais Resumo Capítulo 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas Introdução Modalidades Fontes de células Técnicas de coleta Triagem do doador Indicações Condicionamento pré-transplante Infusão das células progenitoras hematopoéticas Complicações pós-tcth Doadores não aparentados Resumo...319

6 Fernanda Maria Santos Marcos Laercio Pontes Reis Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima 7 Neste capítulo, serão abordados temas que fundamentam o entendimento de assuntos relativos às mais variadas alterações sanguíneas, como hemofilia e trombose. Para tanto, abrange temas relacionados à hemostasia primária, com a formação do tampão plaquetário, e à hemostasia secundária, com a ativação da cascata da coagulação, cuja atividade pode ser avaliada por meio do Tempo de Protrombina (TP) e do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA). Distúrbios da hemostasia

7 138 sic hematologia 1. Introdução e fisiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas: Importante A hemostasia primária é responsável por estancar o sangramento por meio da formação do tampão plaquetário. Já a hemostasia secundária é capaz de evitar o ressangramento por meio da formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o tampão plaquetário (a partir daí, chamado de coágulo). Figura 2 - Hemostasia primária Figura 1 - Etapas da hemostasia A - Hemostasia primária Após lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do fator de von Willebrand, liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (adenosina difosfato, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina), e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIa, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maiores vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolípides pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, o que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata da coagulação. B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário.

8 Fernanda Maria Santos Marcos Laercio Pontes Reis Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima 11 Neste capítulo, serão fornecidas as bases para o entendimento das neoplasias hematológicas, com foco na hematopoese e nas suas alterações (mutações), levando às neoplasias mieloides (como a leucemia mieloide aguda), e às neoplasias linfoides (como as leucemias linfoides agudas e os linfomas). Visão geral das neoplasias hematológicas

9 188 sic hematologia 1. Introdução Existe uma larga variedade de neoplasias do tecido hematopoético, que inclui leucemias, linfomas, neoplasia de células plasmáticas, neoplasias mieloproliferativas, tumor histiocítico e neoplasia de células dendríticas. A classificação das neoplasias hematológicas foi atualizada pela Organização Mundial da Saúde em 2008 e leva em consideração aspectos clínicos, histológicos, histoquímicos, citogenéticos e moleculares. Esta introdução objetiva apenas sistematizar as neoplasias hematológicas, com o intuito de facilitar a compreensão das patologias mais comuns. Importante Seguindo a hematopoese fisiológica, podem-se classificar as neoplasias hematológicas em mieloides ou linfoides, sendo que cada uma delas pode ser subdividida em aguda ou crônica, a depender da proporção de células morfológicas e imunofenotipicamente imaturas na medula óssea. Importante As principais neoplasias mieloides são: leucemia mieloide aguda, policitemia vera, trombocitemia essencial, leucemia mieloide crônica, leucemia mielomonocítica, leucemia mielomonocítica juvenil e leucemia mieloide crônica atípica. Figura 1 - Hematopoese 2. Neoplasias mieloides Resultam de alterações no precursor mieloide. O tipo de mutação resulta nos mais variados fenótipos, com capacidade de maturação da célula neoplásica e taxa de proliferação distintas. Tabela 1 - Principais tipos de neoplasia com origem em precursor mieloide Características Tipos diagnósticas Neoplasia mieloide aguda Leucemia mieloide aguda 20% de células imaturas na medula óssea, com características mieloides

10 SIC HEMATOLOGIA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Interpretação do hemograma Cap. 2 - Visão global das anemias Cap. 3 - Anemias hipoproliferativas Cap. 4 - Anemias hiperproliferativas Cap. 5 - Pancitopenias Cap. 6 - Hemocromatose Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia Cap. 8 - Distúrbios da hemostasia primária Cap. 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária Cap Trombofilias Cap Visão geral das neoplasias hematológicas Cap Leucemias agudas Cap Leucemias crônicas Cap Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Cap Linfomas Cap Mieloma múltiplo Cap Hemoterapia Cap Transplante de células-tronco hematopoéticas Outros temas Cap. 1 - Interpretação do hemograma Cap. 2 - Visão global das anemias Cap. 3 - Anemias hipoproliferativas Cap. 4 - Anemias hiperproliferativas Cap. 5 - Pancitopenias Cap. 6 - Hemocromatose Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia Cap. 8 - Distúrbios da hemostasia primária Cap. 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária Cap Trombofilias Cap Visão geral das neoplasias hematológicas Cap Leucemias agudas Cap Leucemias crônicas Cap Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) Cap Linfomas Cap Mieloma múltiplo Cap Hemoterapia Cap Transplante de células-tronco hematopoéticas Outros temas

12 Questões Hematologia Interpretação do hemograma SUS-SP 1. Considere as seguintes alterações eritrocitárias: I - Hemácias em gota ou dacriócitos II - Hemácias em alvo ou leptócitos III - Acantócitos IV - Corpúsculos de Howell-Jolly Assinale a correta relação entre as alterações eritrocitárias e distúrbios clínicos: Asplenia Fibrose medular Hepatopatia Hemoglobinopatia C a) IV I III II b) II III I IV c) I II III IV d) IV III II I e) II I IV III Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNIFESO 2. Uma mulher de 30 anos comparece ao seu consultório para um checkup, sem queixas espontâneas significativas. O hemograma tem o seguinte resultado: hemácias = 6,5 milhões/mm 3 ; hemoglobina = 9,2g/dL; hematócrito = 42,3%; e RDW = 14,1%. Qual das seguintes alternativas é mais consentânea com esses achados? a) esse quadro é impossível b) trata-se de anemia macrocítica c) os dados são todos perfeitos para o diagnóstico de anemia ferropriva d) há indicação para hemotransfusão e) é, provavelmente, o defeito genético mais comum do mundo = Os termos adequados para as alterações laboratoriais apresentadas são: a) anemia, leucopenia e plaquetose b) poliglobulia, leucopenia e plaquetose c) poliglobulia, leucopenia e plaquetopenia d) anemia, leucopenia e plaquetopenia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNESP 4. Um homem de 56 anos, assintomático, apresenta o seguinte hemograma: GV = /mm 3 ; Hb = 10g/dL; Ht = 32,8%; VCM = 66fL; HCM = 20,1pg; CHCM = 30,5g/ dl; RDW = 21%; plaquetas = /mm 3 ; GB = 7.400/ mm 3 ; neutrófilos segmentados = 4.960/mm 3 ; linfócitos = 1.630/mm 3 ; monócitos = 740/mm 3 e eosinófilos = 70/ mm 3. A melhor conduta é: a) iniciar orientação alimentar b) dosar perfil de ferro, folato e B12 c) iniciar tratamento com reposição de sal de ferro d) iniciar com reposição de folato, vitamina B12 e ferro e) solicitar endoscopias digestivas alta e baixa (colonoscopia) Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HFA 5. M.A.S., de 5 anos, moradora de área desprovida de saneamento básico, teve o exame parasitológico de fezes solicitado como profilaxia. Os dados laboratoriais apresentam abundância de ovos operculados com as características apresentadas na Figura a seguir: Hematologia Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMT 3. Uma paciente de 40 anos, sem nenhuma patologia de base, realiza um hemograma para uma consulta de rotina, e o resultado é o seguinte: Hb = 11, Ht = 30, leucócitos = (não foi liberado o diferencial) e plaquetas Exames hematológicos complementares desse quadro devem indicar, também:

13 Comentários Hematologia Interpretação do hemograma Questão 1. Analisando as alternativas: a) Correta. Este é um tema com o qual por vezes nos deparamos em prova. É sempre bom ter as principais associações em mente: esquizócito anemia microangiopática; hemácias em lágrima (dacriócitos ou hemácias em gota ) mielofibrose; hemácias em alvo talassemia e hemoglobinopatia C; acantócito hepatopatia; e equinócito doença renal. Além disso, corpúsculo de Howell-Jolly hipoesplenismo ou asplenia; corpúsculo de Heinz deficiência de G6PD; e corpúsculo de Pappenheimer anemia sideroblástica. Com isso, observamos que as associações dessa assertiva são corretas. b) Incorreta. Todas as associações são incorretas. c) Incorreta. A única associação correta é a de acantócito com hepatopatia. d) Incorreta. A única associação correta é a de corpúsculo de Howell-Jolly com asplenia. e) Incorreta. A única associação correta é a de hemácia em lágrima com fibrose medular (mielofibrose). Gabarito = A Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A questão oferece poucos dados, mas o quadro é possível, sendo compatível com anemia crônica. b) Incorreta. Não há dados de VCM para afirmar que se trata ou não de anemia macrocítica. c) Incorreta. Para caracterizar anemia ferropriva com perfeição, deveríamos estar convictos de que estamos diante de anemia microcítica e hipocrômica. Além disso, na anemia ferropriva o RDW é aumentado. d) Incorreta. O paciente está estável e sem queixas, logo não há por que realizar hemotransfusão. e) Correta. Seria a mais correta entre as assertivas, já que temos pouquíssimos dados. Diante de anemia sem queixas em paciente com 30 anos, esta com certeza é crônica. Em caso de RDW baixo com anemia crônica, devemos pensar em talassemia como o defeito genético mais comum do mundo. Entretanto, se tivéssemos o dado de anemia micro/hipo com esse RDW normal, teríamos ainda mais certeza de que é talassemia. Gabarito = E Questão 3. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Percebemos queda dos níveis de todas as linhagens, o que configura pancitopenia. Anemia refere-se a redução dos eritrócitos e leucopenia, redução dos leucócitos, entretanto plaquetose é aumento de plaquetas. b) Incorreta. Poliglobulia é o aumento dos eritrócitos, sendo sinônimo de policitemia. Mais uma vez, plaquetose é aumento de plaquetas. c) Incorreta. Poliglobulia é aumento de eritrócitos. O restante está correto. d) Correta. Agora, sim, a alternativa que contempla, respectivamente, redução de eritrócitos, leucócitos e plaquetas anemia, leucopenia e plaquetopenia. Gabarito = D Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Paciente assintomático caracteriza uma anemia em evolução lenta que deve ser obrigatoriamente investigada, dada a idade. A orientação alimentar é importante, mas não basta para o caso. b) Incorreta. A presença de VCM abaixo de 70fL é uma dica muito importante a favor de anemia ferropriva ou talassemia. Como o indivíduo não refere anemia desde a infância, a ferropriva passa a ser a principal hipótese diagnóstica. Dosam-se ferro, B12 e folato. A indicação de dosar folato e B12 é precisa quando diante de VCM acima de 100fL e, principalmente, acima de 110fL na pesquisa de anemia megaloblástica. c) Incorreta. A reposição até pode ser iniciada, mas o caso necessita de investigação diagnóstica. d) Incorreta. Não há por que repor vitamina B12 e folato se estamos diante de anemia microcítica hipocrômica. A reposição de ferro pode ser feita, mas o caso necessita de investigação. e) Correta. Diante de paciente de 56 anos com anemia microcítica e hipocrômica, a hipótese de anemia ferropriva é preponderante. Nesse caso, devemos investigar perda crônica de sangue, e o principal sítio a ser investigado é o trato gastrintestinal. Descartar presença de lesão neoplásica gástrica e em colón é fundamental, daí a necessidade de solicitar endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Gabarito = E Questão 5. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A presença de parasitose intestinal por esquistossomose não leva a macrocitose. Hematologia Comentários