ANEMIAS ANEMIAS NUTRICIONAIS DISTÚRBIOS RELACIONADOS AO FERRO

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1 ANEMIAS Prof. Fernanda Osso Definições (krause 2013) Hematócrito: porcentagem do volume de eritrócitos no sangue Plasma: porção líquida do sangue COM fatores de coagulação Soro: porção líquida do sangue SEM fatores de coagulação A anemia caracteriza-se por uma deficiência no tamanho e número de eritrócitos (hemácias) (fig.1), ou na quantidade de hemoglobina que eles contém. Esta deficiência prejudica a função básica dos eritrócitos que é a troca gasosa (entrega de O2 e retirada de CO2) deles com os tecidos corporais. Para classificar uma anemia deve-se observar o tamanho e o conteúdo de hemoglobina do eritrócito, conforme descrito abaixo: anormalidades genéticas, doenças crônicas ou intoxicação por drogas (anemias não nutricionais). ANEMIAS NUTRICIONAIS DISTÚRBIOS RELACIONADOS AO FERRO Anemia Ferropriva È caracterizada pela produção de eritrócitos pequenos (microcítica) e com menos hemoglobina (hipocrômica) e representa o último estágio de um período prolongado de privação de ferro. TAMANHO MACROcítica VCM > 94 MICROcítica VCM < 80 Eritrócitos normais Eritrócitos hipocrômicos e microcíticos Fig. 2: Note como os eritrócitos normais apresentam uma uniformidade de tamanho e coloração. Já os hipocrômicos e microcíticos, apresentam-se bem menores, de tamanhos irregulares (anisocitose) e com o centro da célula hipocorado. VCM = volume corpuscular médio HIPOcrômica CHCM < 31 NORMOcítica VCM = CONTEÚDO DE HEMOGLOBINA NORMOcrômica CHCM >30 CHCM = conteúdo de hemoglobina corpuscular médio Fig.1: Classificação da anemia segundo tamanho e conteúdo de hemoglobina do eritrócito As anemias podem resultar da deficiência de nutriente (anemias nutricionais), sendo o ferro, B12 e ácido fólico os principais envolvidos, ou de condições como hemorragias, Fisiopatologia anemia ferropriva = microcitose + hipocromia As 6 principais causas para deficiência de ferro são: 1. ingestão inadequada: dieta pobre (vegetarianos que não consomem ferro-heme, melhor absorvido) 2. absorção inadequada: - diarréia - acloridria (o meio ácido é importante para transformar o ferro na sua forma absorvível, ferrosa) - doença intestinal - gastrite atrófica - gastrectomia parcial ou total (menor produção de ácido) - interferência medicamentosa (antiácidos, cimetidina, tetraciclina e colestiramina) 3. utilização inadequada pelo organismo 4. aumento da necessidade: para expansão do volume sanguíneo (infância, adolescência, gravidez e lactação) 5. maior excreção: menstruação excessiva, hemorragias, úlceras hemorrágicas, hemorróidas sangrantes, varizes esofagianas, enterite, colite, ancilostomíase e câncer. 6. defeito na liberação das reservas: inflamação crônica e doença crônica 1

2 Tab.1: Comportamento dos parâmetros bioquímicos relacionados à anemia ferropriva nos estágios de equilíbrio ( ) Parâmetro Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV comentário TIBC De forma adaptativa, a capacidade de ligação do ferro vai aumentando na medida que a depleção piora. Estágios da deficiência ou sobrecarga O estado de ferro no indivíduo pode variar de anemia(equilíbrio -) a sobrecarga (equilíbrio ). O equilíbrio pode ser dividido em 4 estágios, ao passo que o equilíbrio pode ser dividido em 2, conforme abaixo: Equilíbrio (-) Estágio I: depleção moderada das reservas de ferro sem disfunção orgânica. Estágio II: depleção grave das reservas, mas ainda sem disfunção orgânica. Este estágio compreende mais de 50% dos casos. Estágio III: deficiência de ferro com disfunção, mas ainda sem anemia. Atenção: Chemin,2010 diz que no estágio III já é anemia! Estágio IV: deficiência de ferro com disfunção + anemia (Krauses + Chemin 2007) A anemia só ocorre no estágio IV de equilíbrio (-) Em cada estágio do equilíbrio (-), ocorrem alterações nos valores de parâmetros bioquímicos relacionados à anemia ferropriva, como TIBC(capacidade total de ligação do ferro), ferritina, absorção do ferro, ferro plasmático e saturação de transferrina (Tab. 1). Ferritina (armazena) Absorção de ferro Ferro plasmático Saturação de Transferrina* (transporte) Equilíbrio () < < 10 A medida que a depleção aumenta, a ferritina, que é uma PTN de armazenamento de ferro, vai diminuindo, na tentativa de manter o suprimento de ferro orgânico De forma adaptativa, a capacidade de absorção de ferro vai aumentando na medida que a depleção piora. < < 60 < 40 Quanto maior o estágio, menor é o conteúdo de ferro sérico. Se a saturação de transferrina = ferro/ TIBC, se a < 15 < 10 medida que evolui o estágio, o ferro (numerador) e a TIBC (denominador), a saturação só pode *saturação de transferrina = ferro sérico => valores < 16 significa eritropoiese ineficaz TIBC. Geralmente anemia ferropriva em homens = hemorragia Estágio II: Neste estágio ocorre de fato a doença de sobrecarga, após anos de sobrecarga de ferro ter causado dano progressivo aos tecidos e órgãos. Nos 2 estágios a remoção do ferro interrompe a progressão da doença Manifestações Clínicas da Anemia Ferropriva Manifestações iniciais - Função muscular inadequada: desempenho ocupacional e tolerância à exercícios - envolvimento neurológico: fadiga, anorexia e pica (principalmente pagofagia ingestão de gelo) - anormalidades de crescimento em crianças - alteração cognitiva em crianças: essa alteração pode preceder a anemia evidente - distúrbios epiteliais - redução na acidez gástrica - redução da imunocompetência: especialmente prejuízo na função de células fagocitárias (neutrófilos), que podem induzir infecção. Manifestações finais (anemia mais grave) - Defeitos nos tecidos epiteliais: 1. língua: atrofia das papilas, queimação, rubor, glossite(em casos mais graves) 2. unhas: coiloníquias (em forma de colher) 3. boca: estomatite angular 4. estômago: gastrite e acloridria 5. pele e conjuntiva: palidez 6. disfagia (krause 2010) - alterações respiratórias - insuficiência cardíaca Manifestações na infância (Chemin,10) Os efeitos mais evidentes são: Estágio I: dura vários anos sem nenhuma disfunção. A progressão para o estágio II (doença) se dá por suplementos de ferro e Vit. C o o o o Retardo no desenvolvimento Redução de aprendizado Perda cognitiva significativa Apatia e anorexia 2

3 Diagnóstico da Anemia Ferropriva Suplementação medicamentosa Para realizar o diagnóstico da anemia ferropriva é necessária a associação de parâmetros bioquímicos e de morfologia celular (tamanho e coloração). Os principais parâmetros bioquímicos utilizados são: 1. Ferritina: avalia as reservas de ferro. È o parâmetro mais sensível já que se altera antes da saturação de transferrina (Krauses) X possui baixa especificidade, ou seja valor normal não exclui deficiência em ferro.(chemin,10). Atenção: segundo OMS, maiores de 5 anos com ferritina sérica < 15ng/dl = esgotamento dos estoques de ferro. 2. Saturação da transferrina: (krause) medida padrão do suprimento de ferro para os tecidos, já que é uma PTN de transporte (Chemin) 3. conteúdo total de transferrina 4. conteúdo de ferro sérico 5. hemoglobina e hematócrito: (Krause 2005) valores baixos em conjunto, podem significar anemia. Os sintomas normalmente surgem com uma Hb de 8-11mg/dl. Deve-se ressaltar que a Hb sozinha é inadequada como ferramenta diagnóstica por 3 motivos: só é afetada na doença tardia; não identifica o tipo de anemia; seus valores em indivíduos normais são amplamente variáveis. < 20% = ferro insuficiente para eritropoiese < 16% = ferro insuficiente na medula (Chemin) Segundo OMS: É o indicador recomendado pela OMS para diagnóstico de anemia (Chemin, 10) (Chemin,07) Hemoglobina < 11 = anemia <9,5= anemia grave 6. receptor de transferrina solúvel no soro: sua presença no plasma é uma medida inicial do desenvolvimento de deficiência de ferro e não é mascarado por inflamação (Krause,2005 e Chemin 10). Tratamento da Anemia Ferropriva Deve ser focado no tratamento da doença de base ou na extinção da causa da anemia, devendo ser o principal objetivo a repleção das reservas de ferro. O tratamento consiste de suplementação medicamentosa de ferro + intervenção nutricional. Compreende administração oral de ferro inorgânico, na forma ferrosa (melhor absorvida),sendo o sulfato ferroso a preparação de uso mais amplo. A absorção é melhor com o estômago vazio, porém há uma maior tendência aos efeitos colaterais (náusea, desconforto e distensão epigástrica, azia, diarréia ou constipação [Krause] atenção: A Chemin considera APENAS desconforto abdominal e constipação como efeitos colaterais e não cita os outros!) que podem ser minimizados adotandose algumas medidas como: 1. aumento lento e progressivo da dose até dose plena 2. dividir a dose em pelo menos 3x/dia 3. usar forma de ferro quelada à aminoácidos (a absorção inclusive é melhor) 4. pode-se optar por preparações de liberação contínua os efeitos colaterais são dose-dependentes, logo, recomendase menor dose e tratamento mais prolongado (Krauses) 5. (krause 2013) Ferro quelado com aminoácidos são MAIS biodisponíiveis e provocam menos perturbações gastrointestinais. Os níveis de hemoglobina começam a crescer por volta do quarto dia de tratamento, porém a terapia deve ser continuada por vários meses, a fim de repletar as reservas corporais. Dose recomendada: adultos - (Krause) 50 a 200mg/dia (depende da gravidade da anemia e tolerância individual) - (Chemin) - sulfato ferroso mg (0,2g) 3x/dia ou gluconato ferroso - 0,3g 3x/dia após refeições - Crianças 6mg/dia (Krause) 5mg Fe elementar/kg peso/dia com ferro quelado glicinato (não se observou efeitos colaterais) (Chemin,10) O tratamento deve continuar por mais 3 meses (Chemin) Por mais 4 a 5 meses, mesmo após normalização da Hb.(krause 2010) O ácido ascórbico melhora ainda mais sua absorção, pois mantém o ferro na sua forma reduzida, melhor absorvida. Sabe-se que a absorção de 10 a 20mg/dia de ferro já eleva a produção de hemácias em 3x a taxa normal (0,2g/dl/dia). Caso a suplementação medicamentosa não resolva a anemia, deve-se considerar as seguintes possibilidades: 1. paciente pode não estar tomando adequadamente a medicação 2. presença de sangramento mais rápido que a reposição de hemácias pela medula óssea 3. ferro suplementar não está sendo absorvido (esteatorréia?; doença celíaca?; hemodiálise?) Se condições citadas acima estiverem presentes, pode ser necessária a administração de ferro parenteral (ferro - dextrano), que apresenta a vantagem de repor mais rápido as reservas de ferro, e a desvantagem de ser uma via menos segura, comparada à via oral. 3

4 Intervenção Nutricional Estima-se que 1,8 mg/dia de ferro deva ser absorvido para atender às necessidades de 80 90% de indivíduos adolescentes e adultos e sabe-se que as dietas ocidentais típicas contém geralmente 6mg/1000kcal. Ao analisarmos estes dados, fica clara a importância da biodisponibilidade do ferro consumido e não apenas a quantidade. Fatores que influenciam a biodisponibilidade do ferro 1.Forma do ferro na dieta: O ferro heme (carne, peixe e aves) é muito melhor absorvido do que o ferro não-heme (ovos, grãos, vegetais e frutas). A absorção do ferro nãoheme é em torno de 3 a 8%, dependendo da presença na dieta, de agentes que intensificam sua absorção como: - Vit. C: potente agente redutor, além de se ligar ao ferro formando um complexo de fácil absorção - ferro heme: produtos da digestão de fontes de ferro heme (carne, peixe e aves) formam complexo solúvel com ferro não-heme, facilitando sua absorção. 2.Quelantes de ferro: carbonatos, oxalatos, fosfatos e fitatos (pão não fermentado, cereais integrais e soja) formam complexos não absorvíveis com o ferro inibindo sua absorção. 3.EDTA e taninos: o EDTA é um conservante de alimentos e os taninos estão presentes no chá e café. Ambos reduzem a absorção do ferro em 50% pela formação de quelato. 4. Fosvitina: presente no ovo, inibe absorção do ferro da gema do ovo. Tab.2: diretrizes para maximizar a absorção de ferro -Aumentar ingestão total de ferro -Evitar chá e café com as refeições -Incluir 1 fonte de VIT C em -Evitar consumo de EDTA, cada refeição verificando sua presença nos rótulos -Incluir fonte de ferro nãoheme em cada refeição -Limitar consumo de leite para 3x/dia Concluindo, as Características da dieta para anemia ferropriva são: hiperférrica, hiperproteica, rica em vitamina C e isenta de alimentos de dificil digestão e flatulentos (Chemin) Fortificação de alimentos (Chemin,10) Os principais alimentos usados como veículo te sido: Cereais Sal Açúcar Leite condimentos Hemocromatose É definida por uma sobrecarga, geneticamente determinada, de ferro. Ela pode se apresentar na forma heterozigótica ou homozigótica, sendo que nesta última os indivíduos morrem de sobrecarga de ferro, a menos que doem sangue com muita freqüência. Fisiopatologia Na hemocromatose, a absorção de ferro é potencializada, resultando em um acúmulo gradual e progressivo. Isto ocorre, porque indivíduos com hemocromatose possuem um gene que sintetiza a proteína FHP (ferro hereditário protéico), que por sua vez, interage com os receptores de transferrina na superfície das células, regulando a capacidade de captação celular do ferro. O excesso de ferro é armazenado como ferritina e hemossiderina nos macrófagos do fígado, baço e medula óssea. Na tentativa de compensar, em parte, o acúmulo de ferro, esses indivíduos o excretam em maiores quantidades, especialmente nas fezes. Os homens são particularmente suscetíveis à hemocromatose por não terem mecanismos perdedores de ferro como menstruação, gravidez ou lactação. Sabe-se que em países desenvolvidos, a ingestão excessiva de ferro e conseqüente sobrecarga, nos indivíduos predispostos geneticamente, pode resultar da ingestão de alimentos cozidos em panelas de ferro ou solos contaminados por ferro. Manifestações clínicas INICIAIS Fadiga Fraqueza Dor abdominal crônica Dores articulares Impotência Irregularidades menstruais TARDIAS Hepatomegalia Pigmentação cutânea Diabetes Melito Artrite Câncer Doença cardíaca hipogonadismo Diagnóstico Em caso de suspeita, a triagem é feita utilizando-se ferritina sérica, ferro sérico, TIBC e saturação de transferrina. A sobrecarga pode estar presente se: Ferro sérico > 180 mg/dl + sat. transferrina > 50 em M Sat. Tranferrina > 60 em H ATENÇÃO: Os indivíduos com hemocromatose, podem ser anêmicos devido à lesão na medula óssea ou à distúrbio inflamatório, câncer, sangramento interno ou infecção crônica. Portanto, nunca se deve suplementar ferro sem saber a causa da anemia. Tratamento Médico Flebotomia: pode ser necessária 2-3x/semana em pacientes com sobrecarga significativa, antes que a cirrose se desenvolva. Neste caso, a flebotomia consiste na extração de sangue a partir da punção de uma veia periférica. È semelhante ao procedimento de transfusão, mas ao invés de infundir o sangue, ele é retirado. Com isso consegue-se reduzir o ferro sérico. 4

5 Desferrioxamina B e EDTA sódico de cálcio: São substâncias que se quelam ao ferro e induzem sua excreção. Tratamento Nutricional Reduzir ingestão de ferro heme Evitar álcool intensifica absorção do ferro Evitar suplemento de Vit. C e de ferro Intoxicação por ferro Outros distúrbios associados à sobrecarga por ferro incluem talassemia menor, anemia sideroblástica, anemia hemolítica crônica, anemia aplástica, eritropoiese infeicaz, transfusões múltiplas, porfiria cutânea tardia e cirrose alcoólica. A quantidade de ferro no CÉREBRO aumenta com a idade e é mais comum em homens. Foi observada quantidade cerebral ANORMALMENTE elevada em doentes com Alzheimer e Parkinson. (krause 2013) Uma dose de ferro de 3 a 10g causa irritação na mucosa gástrica com ulceração e sangramento, hipóxia, acidose metabólica, lesão alveolar e hepática e insuficiência renal. Pode ocorrer óbito em 12 a 48h. DISTÚRBIOS RELACIONADOS À DEFICIÊNCIA DE B12 E ÁCIDO FÓLICO É uma doença genética onde o portador não produz o Fator intrínseco (FI), uma glicoproteína secretada pelas células parietais da mucosa gástrica, necessária para a absorção da B12 em íleo terminal. Logo, mesmo que a ingestão dietética seja satisfatória, a anemia ocorrerá, pois a absorção não ocorre. Como é uma anemia causada pela falta de B12, é macrocítica (hemácias grandes) e megaloblástica (hemácias imaturas) Para que sejam compreendidos os estágios de equilíbrio negativo de deficiência de B12, é importante recapitularmos seu metabolismo. Absorção e metabolismo da B 12 Ao chegar no estômago, a B12 se liga a uma proteína chamada ligante R, que em ph ácido, possui maior afinidade com ela do que o FI. Ao chegar no duodeno, a tripsina liberada na secreção pancreática destrói o complexo B12 ligante R tornando-a livre. Como no duodeno o ph já está alcalino, o FI se liga a B12, formando o complexo B12 FI que será absorvido pela célula ileal. Ao cair na corrente sanguínea, parte da B12 será transportada pela holotranscobalamina II (holotc II) que é a proteína de transporte da B12 e parte será ligada à holohaptocorrina (holohap) que é a proteína de armazenamento. A TC II é importante na disponibilização de B12 para os tecidos, de forma que indivíduos que não a possuem desenvolvem anemia megaloblástica rapidamente. Holotranscobalamina (holotc II) = transporte Holohaptocorrina (holohap) = armazenamento Hiperhomocisteinemia A homocisteína é um intermediário formado quando da metabolização do aminoácido essencial metionina, que apresenta efeito tóxico aos vasos sanguineos, quando em níveis elevados. Por este motivo, existem rotas de eliminação deste aminoácido, são elas: 1. excreção renal: esta via é regulada pela Vit. B6 e visa a diminuição sérica da homocisteina. 2. Retorno da homocisteína a metionina: esta transformação novamente de homocisteína em metionina é realizada por enzimas que possuem como cofatores a B12 e o folato. Portanto, a ausência deles impede esta rota de eliminação da homocisteina, gerando hiperhomocisteinemia. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS A anemia megaloblástica é geralmente causada por deficiência de B12 ou ácido fólico. Ambos são essenciais à síntese de nucleoproteínas (DNA celular), de maneira que sua ausência gera distúrbios nesta sintese com conseqüente alteração morfológica e funcional em eritrócitos, leucócitos e plaquetas. A alterações hematológicas são as mesmas para deficiência de B12 ou folato. Anemia Perniciosa (Krause 2010) 10 a 30% dos pacientes diabéticos que utilizam a metformina apresentam redução da absorção de B12. O mecanismo é que a metformina afeta de modo negativo a membrana dependente de cálcio e o complexo B12 fator intrínseco, o que gera menor absorção ileal. O aumento da ingestão de cálcio reverte o processo. Estágios de deficiência de B 12 Devido à circulação entero-hepática, onde a B12 secretada na bile é reabsorvida no íleo, geralmente são necessárias décadas de alimentação pobre em B12 para que a deficiência ocorra. Quando ocorre, ela é dada em 4 estágios, conforme abaixo: Estágio I: é o equilíbri negativo, quando a ingestão ou absorção são inadequadas. Neste estágio ocorre do níveis de holotc II (< 40 pg/ml), que é o sinal mais precoce detectável da deficiência. Estágio II: além de B12 e holotc II, diminui também a holohap (< 150 pg/ml), que é a proteína de armazenamento. Estágio III: neste estágio já há eritropoiese ineficaz e comprometimento do metabolismo, inclusive do folato que tem seus níveis reduzidos nas hemácias (140 pg/ml) Estagio IV: somente neste estágio ocorrerá a anemia propriamente dita, com comprometimento clínico, eritrócitos macrocíticos e, quase sempre, comprometimento mielínico (a B12 é fundamental na formação da bainha de mielina dos nervos). 5

6 Manifestações Clínicas Apesar das manifestações hematológicas da anemia por B12 ou folato serem as mesmas, os sintomas neurológicos da anemia por deficiência de B12 a destinguem da anemia por acido fólico. Os sintomas são fruto do acometimento do sistema nervoso periférico e central, devido à inadequada mielinização dos nervos. Dentre os mais evidentes estão: Parestesia (formigamento) em mão e pés Má coordenação muscular Memória precária Alucinações Se a deficiência perdurar por muito tempo pode causar lesão irreversível no sistema nervoso, mesmo se repuser a B12 Diagnóstico Kits de radioensaio: mede a concentração de B12 e folato séricos em um só teste. Diagnostica se há deficiência, porém não distingue se é devido à ingestão inadequada ou anemia perniciosa. Avaliação do anticorpo do fator intrínseco (IFAB) e teste de Schilling: Estes testes servem para avaliar se a causa da deficiência de B12 é devido à ausência do fator intrínseco. Tratamento médico da anemia perniciosa Injeção intramuscular ou subcutânea de B12 : 100 microgramas por semana. Posteriormente, a freqüência de administração vai se reduzindo até chegar a injeções mensais. Administração oral: doses orais grandes (1000 microgramas) de B12 são eficazes mesmo sem o FI, visto que 1% será absorvido por difusão. Evidências de resposta ao tratamento: melhora do apetite, vigilância e cooperação, reticulocitose acentuada. Tratamento Nutricional Dieta hiperproteica (1,5g/kg/dia) Aumentar ingestão de vegetais verdes pois contem ferro e ácido fólico Incluir fígado com freqüência, carnes bovina e suína Considerar maior ingestão de ovos, leite e derivados, mas considerar o conteúdo de colesterol alto. Anemia por deficiência de Ácido Fólico (Chemin,10) Os grupos de maior risco são adolescentes, grávidas, alto consumo de bebidas alcoólicas, terceira idade, consumo crônico de anticonvulsivante e contraceptivos orais além de dieta inadequada. Absorção e metabolismo do Ácido Fólico A absorção do ácido fólico ocorre no intestino delgado. Após ser absorvido pelos enterócitos, o ácido fólico ganha a circulação sanguínea na forma de 5- metiltetrahidrofolato (5 - metilthfa), que é metabolicamente INATIVA. Para se transformar em THFA, sua forma ATIVA, o 5-metilTHFA precisa perder o grupamento metila através de uma reação que tem a B12 como fator chave. Portanto, fica clara a necessidade da B12 para a ativação e conseqüente utilização do ácido fólico pelo organismo. A deficiência de B12 gera deficiência funcional de ácido fólico, ou seja, mesmo se ele estiver em concentrações adequadas, não consegue se tornar ativo para exercer sua função. Estágios da deficiência de Ácido Fólico (Krauses) Pode ser dividido em 4 estágios, sendo os dois primeiros caracterizados por depleção e os dois últimos já por deficiência. Estágio I: Redução das concentrações séricas de folato (< 3ng/ml) Estágio II: além da depleção sérica, já ocorre também depleção do folato celular, com nível de folato nas hemáceas < 160 ng/ml Estágio III: deficiência bioquímica com eritropoiese deficiente, síntese lenta de DNA e hemácias macrovalocíticas. Estágio IV: deficiência bioquímica mais importante, valores de VCM aumentados e anemia propriamente dita. Os sinais hematológicos de deficiência se manifestam inicialmente nos neutrófilos e posteriormente nos eritrócitos.(chemin,10) Manifestações Clínicas Fadiga Dispnéia Ulceração na língua Diarréia e glossite Irritabilidade Anorexia Memória precária Perda de peso Dificuldade de palpitações concentração Segundo Chemin,10 os sintomas aparecem em estágio avançado de anemia, exceto em idosos, que podem apresentá-los em anemia leve.(chemin,10) Diagnóstico As reservas corporais de ácido fólico esgotam-se em 2 a 4 meses, em oposto ao que se observa com a B12, cujas reservas duram décadas. A anemia por deficiência de folato é diagnosticada por: Folato sérico < 3ng/ml 6

7 Folato nas hemácias (eritrocitário) < 140ng/ml => reflete as reservas corporais de folato, sendo portanto superior ao folato sérico para determinar o estado nutricional de folato. Segundo Chemin,10 é o indicador PRÍMÁRIO DOS ESTOQUES NOS TECIDOS. Homocisteína sérica > 16mcmol/l podem refletir inadequação de folato (Chemin,10) Tratamento médico (Krause 2005) Dose = 1mg de folato por via oral por 2 3 semanas repleta as reservas, que devem ser mantidas com uma dose de 50 a 100 microgramas/dia. (Chemin) 1 a 5mg via oral/dia por 2 a 3 semanas A reposição de folato oculta uma possível deficiência de B12 por corrigir a megaloblastose. Isto é prejudicial pois, se a deficiência de B12 persistir, pode ocorrer lesão neurológica irreversível. Iniciado o tratamento, ocorre melhora sintomática em 24 a 48h, pouco antes da normalização dos valores hematológicos, que leva aproximadamente 1mês. Tratamento Nutricional (Krause) Instruir o paciente a consumir ao menos 1 fruta crua, ou vegetal cozido ou 1 copo de suco de fruta diariamente..(krause) As frutas e vegetais devem ser crus, já que o folato é facilmente destruído pelo calor (Chemin) dieta hiperproteica, hipervitamínica (pp folato, B12 e vit C), hiperférrica, hipercúprica (rica em cobre) com restante ajustado às necessidades. Chemin,10 350mg/dia é necessário para manter homocisteína normal 650mg/dia para homocisteína elevada 400mg/dia para mulheres que planejam engravidar 4.000mg/dia para mulheres com história de DTN na gravidez ANEMIA POR DEFICIENCIA DE COBRE Além de o cobre ser essencial na formação da hemoglobina, é também elemento integrante da ceruloplasmina, necessária para mobilização do ferro dos seus sitios de armazenamento para o plasma. Na ausência do cobre, o ferro não pode ser liberado, causando anemia ( Hb e ferro sérico), mesmo com os estoques de ferro normais. Situações de risco para deficiência: Lactentes alimentados com leite de vaca ou fórmulas pobres em cobre Má absorção Nutrição parenteral prolongada sem cobre ANEMIA DA DESNUTRIÇÃO Em indivíduos com desnutrição protéico energética ocorre redução da massa celular e conseqüente necessidade de um número menor de hemácias e hemoglobina para oxigenar os tecidos. Desta forma o organismo reduz o numero de hemácias, de uma forma adaptativa, gerando uma anemia fisiológica não prejudicial. Como o que reduz é a hemoglobina na hemácia e a quantidade de hemácias, sem que haja alteração no seu tamanho, a anemia da desnutrição é hipocrômica e normocítica.(krause). Já a Chemin diz que é ocasionada pela redução da ingestão e perda excessiva de PTN, sendo normalmente acompanhada por outras deficiências. Conduta Nutricional (Chemin): a dieta deve ser hiperproteica, hipervitamínica e minerálica e ajustada às necessidades. ANEMIA SIDEROBLÁSTICA RESPONSIVA À PIRIDOXINA (B6) Esta anemia apresenta 4 características principais: Hemácias hipocrômicas e microcíticas Altos níveis de ferro sérico e tecidual Defeito hereditário na formação de uma enzima importante para adequada síntese de hemoglobina, a ácido D-aminolevulínico sintetase (o piridoxal fosfato, um metabólito da piridoxina, é necessário nesta reação, por este motivo quando se repõe a piridoxina, a síntese de hemoglobina passa a ser mais eficaz, melhorando a anemia). Produção de hemáceas imaturas contendo ferro (sideroblastos) Sintomas são os mesmo observado na anemia e sobrecarga de ferro. Tratamento A anemia, como o próprio nome diz, responde à doses farmacológicas de piridoxina (50 a 200 mg/dia 25 a 100x a RDA) por toda vida, muito embora um valor de hematócrito normal nunca seja recuperado. ANEMIA RESPONSIVA À VITAMINA E É uma anemia hemolítica, ocorre quando defeitos nas membranas das hemácias induzem lesão oxidativa e, às vezes, lise celular. Como a Vit. E é um importante agente antioxidante, participa da proteção da membrana contra lesão oxidativa. ANEMIAS NÃO NUTRICIONAIS Anemia Falciforme È uma anemia hemolítica crônica, secundária a um defeito genético, que resulta em síntese defeituosa de hemoglobina e hemácias em forma de foice com privação de oxigênio. (Fig. 3) É mais comum em negros e em geral, é diagnosticada no final do 1º ano de vida. 7

8 Talassemia Menor Fig. 3: lâmina com esfregaço de sangue contendo hemácias falciformes observadas por microscopia. Note a semelhança morfológica com uma foice. Manifestações clínicas Sintomas usuais de anemia Doença vasoclusiva => os eritrócitos de forma anormal obstruem pequenos vasos sanguíneos Dor abdominal intensa=> causada pela freqüente obstrução de vasos nesta região Comprometimento da função hepática Icterícia Cálculos biliares Deterioração da função renal Sobrecarga de ferro => principalmente em pacientes multitransfundidos Tratamento médico Hemácias em forma de foice foice Não há tratamento específico,apenas alívio da dor e transfusão sanguínea se necessária Tratamento Nutricional Dieta pobre em ferro absorvível => priorizar proteína vegetal, mas não excluir animal,apenas reduzir. Excluir alimentos ricos em ferro (fígado) e suplementos que o contenha Evitar vit. C pois aumenta absorção do ferro Dieta com alto teor de folato, B6, B12, E, A e riboflavina Evitar álcool Suplementar zinco=> aumenta a afinidade do oxigênio dos eritrócitos normais e falciformes Aumentar cobre da dieta => suplementos de zinco podem reduzir absorção de cobre por competição pelo mesmo sitio de ligação nas PTNs Pacientes podem ter taxa metabólica aumentada, necessitando de > ingestão calórica. Krause 2010 diz que o aumento da TMB é da ordem de 16% em adolescentes e é decorrente da inflamação constante e estresse oxidativo. Podem necessitar de ingestão protéica > RDA A ingestão de 2 a 3 litros de água/dia é fundamental (krause ) É uma anemia hemolítica, de etiologia genética, caracterizada por hemácias hipocrômicas e microcíticas e de vida curta, devido à síntese defeituosa de hemoglobina. Apresenta: Ferro serico, TIBC e ferritina normais VCM muito baixo RDW normal a alto A eritropoiese ineficaz resulta em do volume plasmático, esplenomegalia, deformidades ósseas E MAIOR ABSORÇÃO DE FERRO. o acúmulo de ferro causa disfunção cardíaca, hepática e endócrina. Tratamento: baseado em múltiplas transfusões sanguíneas que precisam ser associadas à utilização de quelantes de ferro, para reduzir a sua absorção. A desnutrição é comum e causa importante do prejuízo de crescimento observado nessas crianças. Anemia dos esportes (transitória) Em estágios iniciais de um programa de treinamento vigoroso, pode ocorrer maior destruição de hemácias, juntamente com redução da hemoglobina, ferro sérico e ferritina, dando origem a uma anemia microcítica e hipocrômica. Conduta Nutricional Alimentos ricos em ferro Proteína adequada Evitar chá,café Evitar utilização de antiácidos e tetraciclina pois inibem absorção de ferro Anemia da doença crônica É uma anemia normocrômica e normocílica suave, que ocorre possivelmente como resultado da inflamação e conseqüente presença de citocinas (IL -1 e TNF-alfa), que reduzem a absorção de ferro e atividade dos eritroblastos. característica: ferritina com ferro e TIBC Tratamento: eritropoietina recombinante Não repor ferro para estes pacientes pois os estoques estão normais ou altos, como mostra a ferritina Tab. 3: Resumo dos tipos de anemia Macrocítica (VCM > 94 e CHCM > 31) Microcítica/ Hipocrômica (VCM < 80 e CHCM < 31) - Anemia perniciosa - Anemia por deficiência de folato - distúrbios hereditários da síntese de DNA (aciduria orótica) - distúrbios induzidos por drogas da síntese de DNA (quimioterápicos, anticonvulsivantes e pilulas) - ferropriva - anemia dos esportes - talassemia menor 8

9 Normocítica/normocrômica VCM = CHCM = >30 Normocítica/ hipocrômica VCM = CHCM < 31 EXERCÍCIO - responsiva à B6 - perda aguda de sangue - gravidez - doença crônico - doença renal - cirrose hepática - anemia da desnutrição 5) Em relação à anemia perniciosa é correto afirmar: (Prefeitura Municipal de Carambeí - PR - Paraná- 2006) a anemia perniciosa é o resultado da ausência do fator intrínseco, uma glicoproteína secretada pelo estômago a Vitamina B12 é necessária para maturação dos glóbulos brancos do sangue; na sua ausência, os glóbulos brancos não amadurecem e se desenvolve a anemia o fator intrínseco na precisa estar presente para a absorção da vitamina B12, basta o estômago apresentar-se em meio básico a anemia perniciosa pode ser prevenida através de dieta rica em ferro e piridoxina A vitamina B12 é comumente encontrada em alimentos de origem vegetal 1) A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia nutricional em nosso meio. Sobre a instalação dessa anemia, avalie as sentenças abaixo e coloque V para as verdadeiras e F para as falsas. (IASC - Instituto de Assistência Social e Cidadania - UPE - Universidade de Pernambuco 2006) ( ) Na fase inicial, a produção de células vermelhas não é prejudicada e o processo de carência é dado pela ferritina ( ) No segundo e stágio a anemia é normocítica e normocrômica, com Hb e Ht baixos. ( ) No estágio seguinte a anemia é microcítica e normocrômica ( ) No estágio final a anemia é microcítica e hipocrômica ( HCM < 24pg ; VCM < 80ft) Assinale a alternativa que contém a seqüência correta V,V,V,V V,F,F,V V,F,V,V V,F,V,F F,F,F,F 2) Pacientes com anemia por deficiência de ferro, tem como forma de tratamento mais utilizada a ingestão de: (Prefeitura Municipal de Campinas - São Paulo - SP 2002) sulfato ferroso fumarato férrico fumarato ferroso sulfato férrico sulfato fumarato 3) Dos itens abaixo o que intensifica a absorção de ferro é: (Prefeitura Municipal de Campinas - São Paulo - SP 2002) (F) fosfato tanino oxalato ácido ascórbico tanino oxalato 4) Assinale a opção que afirma corretamente a respeito da absorção do ferro pelo organismo: (Prefeitura Municipal de Campo de Brito - SE Sergipe 2005) A sua absorção é dificultada pelos filatos e ácido ascórbico. A sua absorção é a férrica. É armazenado apenas como hemossiderina e não como ferritina É armazenado como ferritina e hemossiderina. É de 50 mg/dia o requerimento de ferro para mulheres entre anos. 6) Nas recomendações que podem ser feitas para o indivíduo com anemia ferropriva, deve-se incluir: ( Prefeirura Municipal Maricá ) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro nãoheme, porque é a forma melhor utilizada; evitar ingerir grandes quantidades de chá ou café com as refeições e evitar ingestão concomitante de vitamina C aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme, porque é a forma melhor utilizada e evitar ingerir grandes quantidades de chá ou café com as refeições aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro nãoheme, porque ser a forma mais biodisponível e evitar a ingestão de alimentos ricos em tanino e vitamina C aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme e aumento da ingestão de alimentos ricos em tanino e vitamina C aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme, ricos em taninos, porém não ingerir concomitantemente vitamina C 7) A anemia sideroblástica caracteriza-se por hemácias hipocrômicas, microcíticas e imaturas, cujo tratamento baseia-se na administração de em doses farmacológicas. (Mesquita ) piridoxina tiamina cianocobalamina ácido fólico ácido fólico + cianocobalamina 8) Nos casos de anemia megaloblástica, o diagnóstico alternativo da deficiência de cobalamina é a avaliação do estado nutricional de folato. O melhor indicador para essa avaliação é: (Mesquita ) homocisteína sérica folato em leucócitos folato plasmático absorção de folato folato em eritrócitos 9) A conduta nutricional para indivíduos com anemia falciforme deve ser: (Mesquita ) rica nas vitaminas A, E e C rica em tiamina, niacina e piridoxina rica em proteínas e vitaminas lipossolúveis rica em folato, zinco e cobre rica em vitaminas hidrossolúveis e ferro 10) Mulher, 40 anos, apresenta como resultado do hemograma: eritrócitos 4,97 milhões/ m 3 (4000 5,5 milhões/ m 3 ); Hb 10,3g/dl (12-16 g/100ml); hematócrito 33,6% (37 42%); VCM 67,6 fl (82 93 fl); CHCM 30,6% ( 33 38%); RDW 20% (11 14%). Com base no hemograma, o diagnóstico mais provável é: ( Prefeitura de Porto da Folha sergipe- 2006) 9

10 anemia sideroblástica anemia por doenças crônicas anemia ferropriva talassemia anemia perniciosa 11) A anemia ferropriva caracteriza-se por apresentar: ( Prefeitura de Porto da Folha sergipe- 2006) microcitose; hipocromia; RDW elevado, baixa saturação de transferrina, capacidade total de ligação co o ferro elevada, ferritina baixa e reticulócitos normais microcitose; hipocromia; RDW baixo, baixa saturação de transferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuída, ferritina baixa e reticulócitos normais ( C ) microcitose; hipocromia; RDW baixo, elevada saturação de transferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuida, ferritina baixa e reticulócitos normais microcitose; hipocromia; RDW elevado, elevada saturação de transferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuída, ferritina baixa e reticulócitos normais N.R.A 12) Com relação ao metabolismo do ferro e a anemia ferropriva, qual destas afirmativas não está correta? ( Secretaria Estadual de Saúde PE 2003) o ferro pode ser absorvido em qualquer parte do TGI, mas a maior parte é absorvida no íleo terminal as manifestações da carência de ferro incluem alterações neurológicas e comportamentais As manifestações clínicas na fase inicial da carência de ferro são pobres As causas mais comuns na infância incluem ingestão e/ou absorção ineficientes de ferro O íon ferroso é mais facilmente absorvido que o íon férrico 13) qual destes indivíduos terá, provavelmente, anemia por carência de vitamina B12? ( Secretaria Estadual de Saúde PE 2003) um vegetariano estrito um doente renal crônico em diálise um paciente colostomizado u portador de anemia falciforme uma criança com anemia por carência de ferro 14) A anemia megaloblastica é causada pela deficiência de: (Secretaria Estadual de Saúde PE 2003) vitaminas B1 e E B12 e ácido fólico Vitaminas A e D Vitaminas C e E Biotina e B1 15) É imprescindível a atenção à biodisponiilidade do ferro para evitar anemia. Para tal, recomenda-se o consumo de alimentos fonte de ferro combinado a: (Secretaria Estadual de Saúde BA 2005) gema de ovo leite milho trigo frutas cítricas 16) Assinale (V) para a(s) afirmativa(s) verdadeira(s) e (F) para a(s) falsa(s): (Secretaria Estadual de Saúde Acre 2006) ( ) A deficiência de ferro dietético, especialmente do ferro -heme, constitui o principal fator determinante das anemias em escala mundial ( ) O parâmetro mais sensível para avaliar a anemia ferropriva é a hemoglobina ( ) O ferro não- heme apresenta menor biodisponibilidade que o ferro heme. Porém, sua absorção pode ser melhorada quando seu consumo está associado ao ácido ascórbico ( ) No planejamento di etético para anemia ferropriva devem-se considerar o alimentos ovo, carne de vaca e soja porque são boas fontes de ferro disponível ( ) o tamanho, forma e idade das hemácias, bem como sua carga de hemoglobina, são utilizados para indicar a etiopatogenia das anemias A seqüência correta de cima para baixo é: V; V; F; V; V V; F; V; F; V V;V; V; F; F F; F; V; V; V V; F; V; F; F 17) Na presença de anemia ferropriva, é importante lembrar que a absorção de ferro da refeição pode ser reduzida sensivelmente caso haja ingestão concomitante de: (SESA 2006) laranja e goiaba. chá e café. ovos. pescados. 18) Sobre a hemocromatose é correto afirmar: (NutMed 2007) é definida por uma sobrecarga de ferro passível de ocorrer em qualquer indivíduo com alto consumo de ferro heme os homens são particularmente suscetíveis na tentativa de compensar o acúmulo de ferro os indivíduos aumentam a excreção urinária do mineral Na forma heterozigótica da doença os indivíduos morrem 19) Das manifestações clínicas abaixo, marque a que não ocorre na fase inicial da anemia. (NutMed- 2007) pica menor tolerância à exercícios prejuízo na função dos neutrófilos palidez conjuntival anorexia 20) Considerando a hemoglobina como ferramenta diagnóstica na anemia ferropriva, marque a alternativa correta. (NutMed 2007) Os sintomas normalmente surgem com uma Hb de 10 mg/dl Ela é um dos primeiros parâmetros a de alterar na deficiência de ferro Seus valores em indivíduos normais apresentam variação mínima Isoladamente não consegue diagnosticar o tipo de anemia 21) Marque a alternativa correta no que diz respeito ao tratamento da anemia perniciosa (NutMed -2007) consiste em injeções intramusculares de 10 microgramas de B12 por semana consiste em injeções intramusculares ou subcutâneas de 100 microgramas de B12 3 x/ semana consiste em injeções subcutâneas de 10 microgramas de B12 por semana A administração por via oral, independente da dose, não resolve pois não tem fator intrínseco para absorver 10

11 A administração por via oral, em doses altas são eficazes mesmo sem fator intrínseco para absorver 22) Das anemias abaixo marque a que não apresenta característica normocítica e normocrômica (NutMed 2007) Por perda aguda de sangue Anemia da gravidez Cirrose hepática Anemia da desnutrição Anemia da insuficiencia renal 23) Apesar de a fisiopatologia da anemia da doença crônica não estar totalmente esclarecida, acredita-se que seja devido à: (NutMed-2007) uso crônico de drogas inibidoras da absorção do ferro lesão da medula óssea pelos radicais livres aumentados que estes pacientes apresentam elevação de IL-1 e TNF-alfa Redução da albumina serica, prejudicando assim a síntese do heme. determinante na utilização orgânica de alguns nutrientes. Com base nestas informações, a sugestão adequada de um cardápio para uma jovem que possui anemia ferropriva está apresentada em: (UNIRIO 2009) brócolis, arroz, feijão, carne bovina, cuscuz e mate. alface, arroz, feijão, fígado bovino, pudim de leite e suco de caju. cenoura, arroz, feijão, frango, iogurte com fruta e chá preto. couve, arroz, feijão, carne bovina, goiabada e suco de laranja. brócolis, arroz, feijão, fígado bovino, doce de figo com queijo e mate. 30) Assinale a alternativa que apresenta o nutriente que merece maior atenção nos indivíduos vegetarianos do tipo veganos (adaptada de Marinha 2011) Proteinas vitamina B12 ferro cálcio zinco 24) Paciente internado na enfermaria de clinica médica. Ao exame físico apresentou-se hipocorado, com xerose de córnea, unhas quebradiças e rugosas, coiloníquia. Ao quadro apresentado pelo paciente associa-se a deficiência do seguinte nutriente (Itatiaia 2007): Flúor. Zinco. Tiamina. Ferro. Ácido ascórbico 25) No diagnóstico coletivo da anemia ferropriva, o indicador preconizado é (Prefeitura de Vassouras 2007): Albumina férrica Pigmentação da parte interna da pálpebra; Hemoglobina sérica; Ferritina; Albumina. GABARITO 1A 2A 3D 4D 5A 6B 7A 8E 9D 10C 11A 12A 13A 14B 15E 16B 17B 18B 19D 20D 21E 22D 23C 24D 25C 26B 27B 28B 29D 30B 26) O elemento da dieta que contribui para a melhor absorção do ferro é (Pref. do RJ 2008): oxalato. ácido ascórbico. biotina. polifenóis. fitato. 27) A anemia por deficiência de ferro é caracterizada por hemácias microcíticas, apresentando sinais e sintomas de diversos sistemas corporais, tais como (temporário Estado (FESPE) ): Tolerância à exercícios Pagofagia Maior acidez gástrica Melhor desempenho ocupacional Pele desidratada 28) A suplementação dietética com ferro não-heme pode reduzir a absorção de (EAOT 2008): Potássio. Zinco. Cobre. Selênio. 29) A Biodisponibilidade dos nutrientes está relacionada à possibilidade de aproveitamento após sua ingestão. Contudo, estudos científicos demonstram que a interação entre alimentos é 11

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