TUBERCULOSE DA COLUNA VERTEBRAL (MAL DE POTT)

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2 TUBERCULOSE DA COLUNA VERTEBRAL (MAL DE POTT) Autor: N DENGA TOMÁS Data: 08 de Novembro de 2017

3 INTRODUÇÃO O mal de Pott é uma manifestação extra-pulmonar da tuberculose, no qual o envolvimento da coluna vertebral se faz presente. Weber DJ, Leone PA, Rutala WA. Tuberculose Pulmonar. In.: Runge MS, Greganti MA. Netter- Medicina Interna. 2ed. Elsevier. São Paulo, Hipócrates foi o primeiro a descrever a infecção na coluna vertebral e Galeno foi o responsável por relatar o desenvolvimento na deformidade da coluna secundária a um processo infeccioso. Hajdu T, et al. Bone tuberculosis in Roman Period Pannonia (western Hungary). Mem. Inst. Oswaldo Cruz. vol. 107, nº 8. Rio de Janeiro, Jan/Dez. 2012

4 INTRODUÇÃO A doença leva o nome de Percival Pott, cirurgião britânico que a descreveu no século XVIII. Couto BB, et al. Análise radiológica comparativa entre espondilodiscite tuberculosa e inespecífica. Coluna/Columna. vol.9, nº 4. São Paulo, Out./Dez Cerca de 10% dos pacientes com tuberculose têm acometimento extrapulmonar do tipo ósseo e a coluna é o principal sítio de tuberculose óssea, o que perfaz 1 a 2% dos casos totais de tuberculose. Garg RK, Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: a review. J. Spinal Cord. Med. vol. 34, nº5. Set

5 INTRODUÇÃO Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), se não houver um esforço para o controle da tuberculose, no período de 2002 a 2020 mais de 1 bilhão de pessoas serão contaminadas e, destas, 150 milhões adoecerão, podendo, então, ocorrer 36 milhões de óbitos por tuberculose. World Health Organization. Tuberculosis: Fact Sheet No.104 Revised April 2005

6 INTRODUÇÃO O paciente pode ou na o apresentar o quadro cla ssico da infecc a o tuberculosa com perda de peso, inapete ncia e febre. Moore SL, Ra i M. Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis. Radiol Clin North Am. 2001;39(2): A principal queixa nos casos vertebrais e uma dorsalgia ou lombalgia de alguns meses de evoluc a o. Caksen H, Uzu m K, Tutus A. Pott s disease. Clin Nucl Med. 2001;26(1):57.

7 INTRODUÇÃO Embora também possa ocorrer por disseminação directa a partir das estruturas adjacentes, a infecc a o da coluna vertebral geralmente ocorre por via hematoge nea a partir de outro foco de Tuberculose (frequentemente, pulmonar ou genito-urina rio). TAY B, DECKEY J, HU S: Spinal Infections. J Am Acad Ort Surg 2002;10(3): O local mais acometido e a coluna torácica, seguida da coluna lombo-sagrada e cervical com, respetivamente, 50%, 40% e 10% dos casos. Moon MS, Ha KY et al. Pott s paraplegia 67 cases. Clinical Orthopedics 323: , 1996.

8 DIAGNÓSTICO No adulto, a medula óssea da plataforma somática vertebral e classicamente a primeira a ser afetada (osteomielite ou espondilite), estendendo-se secundariamente ao disco (espondilodiscite) e sucessivamente ao corpo vertebral adjacente. Nas crianças, os discos intervertebrais são relativamente vascularizados, de modo que a infecc a o inicial pode acometer unicamente disco (discite) e secundariamente envolver os corpos vertebrais adjacentes. LEONARD JR MK, BLUMBERG HM: Musculoskeletal tuber- culosis In. David Schlossberg. Tuberculosis & nontuberculous my- cobacterial infections. New York: McGraw-Hill 2006;

9 DIAGNÓSTICO Três tipos de envolvimento vertebral sa o relatados: paradiscal, anterior ou central. O primeiro e responsável por mais da metade dos casos, onde o microorganismo se implanta na meta fise vertebral, erodindo a la mina terminal, levando ao estreitamento do espac o discal. No acometimento anterior, a lesão ocorre abaixo do ligamento longitudinal anterior, elevando o perio steo e causando desvascularizac a o. Esse processo e responsa vel pela formac a o de necrose o ssea e abscessos. A lesão central e a pior, visto que acomete toda a ve rtebra, levando mais frequentemente a instabilidade da coluna. Bachie-Adjei O, Squillante RG. Tuberculosis of the Spine. Orthopedic Clinics of North America 27: , 1996.

10 Masculino, 43 anos

11 DIAGNÓSTICO A espondilodiscite tuberculosa geralmente cursa com lesão lítica destrutiva e marcada osteopenia. O colapso vertebral, nomeadamente dos segmentos anteriores da coluna torácica, pode originar uma deformidade cifótica em gibbus. MILLER TT: Musculoskeletal infections. In. Miller T, Schweitzer M. Diagnostic Musculoskeletal Imaging. Nwe York, USA: MacGraw-Hill 2005;15

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13 As alterações radiográficas tipicamente ocorrem de 2 a 3 semanas apo s o ini cio dos sintomas. Os achados de destruic a o o ssea secunda ria a osteomielite na o sa o vistos ate que 35% a 40% da regia o envolvida seja destrui da. Finalmente, ocorre esclerose o ssea. Cifose, escoliose ou ambos são consequência de 4 a 6 meses de infecc a o crónica.

14 Na espondilodiscite tuberculosa, observamos áreas de aumento fusiforme das partes moles paraespinhais, denotando a formação de abscessos (em mais de 70% dos casos ocorre extensão epidural). As radiografias laterais podem demonstrar erosa o da margem anterior do corpo vertebral em consequ e ncia da extensa o subligamentar. Os abscessos podem apresentar focos de calcificação, patognomónicos de tuberculose.

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16 Tomografia computorizada (TC) Nos esta dios iniciais a TC pode mostrar uma pequena área hipodensa dentro do disco. Na TC pode-se observar a presença simultânea de edema de partes moles, obliterac a o dos planos adiposos ao redor dos corpos vertebrais e fragmentação ou erosão das plataformas vertebrais. Após injeção de contraste, os abscessos paravertebrais com envolvimento do musculo psoas podem ser facilmente identificados, com realce periférico do abscesso epidural, este causando deslocamento posterior do saco tecal, invasão do canal vertebral e compressão da medula.

17 TOMOGRAFIA

18 TOMOGRAFIA

19 Ressonância magnética (RM) A RM e a modalidade de imagem mais importante para estes casos, especialmente nas fases precoces. Permite imagens multiplanares, avaliac a o da medular o ssea, visualizac a o simulta nea das estruturas neurais e oferece excelente detalhe anatómico.

20 RM A RM com contraste permite diferenciar abscesso de tecido fibroso, avaliar a extensa o intra-espinhal, sinais de compressa o da medula, mielopatia focal e extensa o paraespinhal. Hipossinal no T1 com perda da definição das plataformas vertebrais e dos corpos vertebrais adjacentes, perda da altura do disco e massas de partes moles para-vertebrais. No T2 ha hipersinal do disco, dos corpos vertebrais e das partes moles comprometidas.

21 RM Masculino, 17 anos.

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23 O DISCO INTERSOMATICO NA TB O disco e geralmente poupado e o seu envolvimento e provavelmente secunda rio a disseminação contígua da infecc a o nas ve rtebras e ao colapso das plataformas soma ticas e na o a pro pria destruic a o do disco. O mycobacterium na o possui enzimas proteoli ticas, justificando a preservac a o da altura dos discos ate tardiamente.

24 Apresentac o es ati picas incluem: Envolvimento isolado dos elementos posteriores; Infecc a o confinada a uma ve rtebra com colapso conce ntrico do corpo vertebral (ve rtebra plana): Ve rtebra em ma rmore.

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26 CONCLUSÃ0 A tuberculose é uma preocupação em Angola. Num doente com queixas arrastadas e um quadro cli nico-anali tico inespeci fico, que imagiologicamente se apresenta com leso es li ticas da coluna vertebral, sem esclerose ou reacc a o periosteal associada, envolvendo preferencialmente a coluna lombar superior e com extensa o perivertebral aos tecidos moles adjacentes sob a forma de fleimo es/abcessos do psoas. O diagno stico de espondilodiscite tuberculosa deve ser sempre ponderado, independentemente de o doente ter tuberculose pulmonar activa ou pre via.

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