ESPONDILODISCITE: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

Transcrição

1 UNITERMOS ESPONDILODISCITE: DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS Ana Paula V F Benites Sperb João Guilherme Geist Vinícius Orso Marcus Ziegler Erasmo Zardo ESPONDILODISCITE; DISCITE; COLUNA VERTEBRAL; DISCO INTERVERTEBRAL; INFECÇÃO. KEYWORDS SPONDYLODISCITIS, DISCITIS; SPINE; INTERVERTEBRAL DISC; INFECTION. SUMÁRIO Espondilodiscite é a doença infecciosa da coluna vertebral, que acomete o disco e os corpos vertebrais contíguos. É uma patologia que se manifesta com dores difusas, vagas, de caráter insidioso, geralmente sem febre ou outros indícios de infecção, cujo diagnóstico permanece difícil e isto implica em retardo diagnóstico e elevado potencial de morbidade. A etiopatogenia principal é a via hematogênica, mas também ocorre por contiguidade e inoculação direta devido a traumas e procedimentos cirúrgicos e diagnósticos. A investigação complementar é inespecífica e entre os exames de imagem, a RNM é o mais sensível para detecção precoce. O diagnóstico definitivo é através da identificação e cultura do material coletado por punção biópsia. O diagnóstico precoce acurado e a instituição precoce da terapêutica são fatores decisivos para o desfecho favorável e para afastar a necessidade de intervenção cirúrgica e a ocorrência de sequelas. SUMMARY Spondylodiscitis is an infectious disease of the spine that affects the disc and the adjacent vertebral bodies. It is a disease that manifests itself in pain diffuse, vague, insidious, usually without fever or other signs of infection, whose diagnosis remains difficult and this leads to delayed diagnosis and high potential for morbidity. The main etiology is hematogenous, but also occurs by contiguity and direct inoculation due to trauma and surgical and diagnostic procedures. Complementary research is nonspecific and among imaging, MRI is more

2 sensitive for early detection. Definitive diagnosis is by culture and identification of the material collected by punch biopsy. Early diagnosis and accurate early institution of therapy are decisive factors for favorable outcome and to avoid the need for surgical intervention and the occurrence of sequelae. INTRODUÇÃO O comprometimento infeccioso da coluna vertebral é uma condição de elevada morbidade, que se somada ao retardo diagnóstico, apresenta um grande potencial de complicações. Discite infecciosa é a infecção do disco intervertebral, e frequentemente há, pela própria fisiopatologia, comprometimento dos corpos vertebrais contíguos, ocasionando a espondilodiscite, também denominada de doença infecciosa da coluna vertebral. É uma patologia que se manifesta com dores difusas, vagas, de caráter insidioso e não raro apresenta-se pouco sintomática, sem febre ou indícios de infecção, cujo diagnóstico permanece difícil. 1 A incidência de espondilodiscite infecciosa tem sido crescente, o que pode ser reflexo do aumento da população idosa, imunodeficiência e do aumento de procedimentos invasivos da coluna vertebral e também de uma maior acessibilidade à RNM da coluna, que é o método diagnostico mais sensível para este tipo de afecção. 2 Estudos reportam uma incidência aproximada de 2,4/ pessoas-ano, e este valor triplica quando analisados indivíduos com mais de 70 anos de idade. Há uma predominância de acometimento do sexo masculino, numa proporção de 2:1. A média de idade por ocasião da apresentação clínica ocorre entre a 4ª e 5ª décadas de vida, e o nível mais frequente de lesão é a coluna lombar, seguidas pelos segmentos torácico, cervical e sacral. Em algumas séries o principal fator de risco foi Diabetes Mellitus, artrite reumatóide e o uso de agulhas e seringas sépticas em jovens drogaditos. 3,4,7 Nas crianças parece que a principal via de disseminação da infecção é a hematogênica, devido ao baixo fluxo sanguíneo das arteríolas metafisiárias. Nos adultos, o disco intervertebral não tem vascularização direta, uma vez que a anastomose presente entre as arteríolas metafisiárias do corpo vertebral involuem e estão atróficas geralmente aos 15 anos de idade. A patogenia se dá basicamente de 3 maneiras: a principal é a via hematogênica, mas também ocorre por contiguidade de afecções ósseas ou de tecidos moles adjacentes, e inoculação direta devido a traumas e procedimentos cirúrgicos e diagnósticos, principalmente em nível do trato gastrointestinal, urológico e ginecológico. 1,2,3,8,9 Os principais patógenos envolvidos são Staphylococcus aureus, identificado em mais de 50% dos casos, e também bacilos entéricos Gram negativos, Candida spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus Grupos B e G, e

3 Mycobacterium tuberculosis, este último com elevada prevalência em nosso meio. 1,3,4,7,10 A base para o diagnóstico é a suspeita, mais que a apresentação clínica, uma vez que o paciente frequentemente é assintomático e o exame físico geralmente é pobre. Muitas vezes o único sinal é uma pequena deformidade cifótica e dor localizada a digito-pressão ou percussão das apófises espinhosas no nível comprometido. A investigação complementar por exames laboratoriais e de imagem é fundamental, sendo a RNM o método de imagem mais sensível para identificar as patologias infecciosas da coluna vertebral. A punção por biópsia com agulha é o exame mais importante por dar o diagnóstico de certeza, porém com frequência o resultado é negativo em um valor percentual de 30 a 50% dos casos. 1,8 Exame cultural coletado a partir da punção biopsia por agulha do disco infectado é definitivo, mas os resultados podem ser negativos, mesmo em condições ideais. Da mesma forma, todos os estudos de imagem e laboratoriais podem ser inconclusivos, dependendo do momento que eles são feitos em relação ao inicio da infecção. Diagnóstico Na maioria das vezes o diagnóstico é feito em fases avançadas devido à inespecificidade dos sinais e sintomas da doença. Como já foi exposto, a suspeita clínica é a base para o diagnóstico da espondilodiscite. Estudos demonstram que cerca de 50% dos pacientes já apresentam sintomas cerca de 3 meses antes da definição diagnóstica, e a apresentação mais comum é a dor (90%), geralmente exacerbada pelo movimento e que pode irradiar para abdômen, quadril, perna, genitália e períneo; febre não é frequente, mas em algumas séries esteve presente em até 52% dos casos. 3,7 Sintomas radiculares estão presentes em 50-93% dos casos, e é frequente a apresentação de contraturas da musculatura paravertebral. Complicações neurológicas tal como compressão medular ou radicular, e meningite podem ocorrer em até 12% dos pacientes, sendo uma complicação grave da espondilodiscite. Ainda como complicações podem ocorrer o abscesso epidural, o colapso vertebral por destruição e deformidade cifótica do segmento acometido. 3 Em crianças os sintomas são ainda mais inespecíficos e incluem: irritabilidade, recusa para determinadas posturas, marcha e brincadeiras, dor em quadril e até mesmo dor abdominal referida e incontinência de esfíncteres. Assim como nos adultos, a febre é um sinal incomum em crianças, enquanto a perda da lordose e restrição do movimento lombar costumam estar presentes. 8 A investigação complementar também é inespecífica, o hemograma na maioria das vezes não demonstra nenhuma alteração como leucocitose importante ou desvio a esquerda. Raramente observa-se uma leucocitose maior que leucócitos totais. Os exames de VSG e PCR apesar de inespecíficos,

4 paradoxalmente acabam sendo os mais valiosos ao sinalizar a possibilidade de quadro infeccioso. O VSG frequentemente apresenta-se com valores muito elevados ( mm/h). As hemoculturas também devem ser solicitadas, e estão positivas em cerca de 50% dos pacientes, situação em que se torna relevante para a escolha precisa do tratamento etiológico. 3,4 Na investigação por imagens, o estudo radiográfico também é frequentemente normal, não mostrando alterações na fase aguda. Alterações radiográficas surgem de quatro semanas a três meses após o inicio do quadro infeccioso. Achados radiográficos precoces incluem estreitamento do espaço discal, irregularidades e perda do contorno normal da placa vertebral e esclerose subcondral. Observam-se erosões dos corpos vertebrais como reabsorção e deformidades cifótica mais tardiamente. A sequência das alterações acima relatadas pode variar de três a oito semanas para os achados iniciais ate dois anos para os tardios. A cintilografia óssea e a RNM são os exames que sugerem o diagnostico da espondilodiscite com maior precocidade, por isso são os mais importantes (Figura 1). A CT acrescenta achados adicionais aos exames radiográficos revelando o grau de comprometimento dos corpos vertebrais (Figura 2). A RNM possibilita o diagnostico de abscesso paravertebral e intrarraquídio possibilitando a identificação do fator etiológico da compressão e da lesão mielorradicular. Figura 1 - RNM demonstrando acometimento do disco entre L4-L5 (seta). (Imagens cedidas arquivo Dr. Erasmo Zardo)

5 Figura 2 - CT demonstrando acometimento de L4 e L5 (setas brancas). (Imagens cedidas arquivo Dr. Erasmo Zardo) A adição de Gadolínio em exames de RNM aumenta a especificidade para infecções da coluna vertebral. O método também serve para acompanharmos a evolução da doença e tratamento, mas os achados clínicos, tais como a diminuição da dor e dos marcadores de reação inflamatória (VSG e PCR) são os melhores indicadores de resolução da infecção. O diagnóstico etiológico é realizado através de punção por biópsia com agulha, com obtenção de material para identificação do patógeno, porém com frequência o resultado é negativo em cerca de 30 a 50% dos casos. 1,5 A anatomia patológica também tem um grande índice de fracasso mas pode ser útil nos casos onde há dúvida entre etiologia séptica ou granulomatosa (em nosso meio a TBC é a patologia granulomatosa mais frequente), ou ainda malignidades. 1,3,8,10 O diagnostico diferencial com neoplasias normalmente é feito sem grande dificuldade porque de regra não há comprometimento dos discos vertebrais nesta condição. A espondilodiscite infecciosa deve ser sempre suspeitada no diagnóstico diferencial de lombalgia, principalmente quando acompanhada de febre e marcadores laboratoriais inflamatórios. Em algumas situações, tais como na evolução da doença apesar da terapêutica instituída, o tratamento cirúrgico está indicado e o material obtido deve ser encaminhado para estudo microbiológico e anatomia patológica, como forma de aumentarmos a chance de identificação do agente etiológico. O diagnóstico acurado e a instituição precoce da terapêutica são fatores decisivos para o desfecho favorável e para afastar a necessidade de intervenção cirúrgica e potenciais sequelas. REFERÊNCIAS 1. Sexton DJ, McDonald M. Vertebral osteomyelitis and discitis. UpToDate. Online 20.8; [uptodated Mai 4, [acesso 2012].

6 2. Cottle L, Riordan T. Infectious spondylodiscitis. J Infect. 2008;56: Skaf GS, Domloja NT, Fehlingsb MG, Bouclaousa CH, Sabbagha AS, Kanafanic ZA, Kanjc SS. Pyogenic spondylodiscitis: An overview. J Infect Public Health. 2010;3: Leal FSCB, Tella Jr. OI, Bonatelli APF, Herculano MA, Aguiar PH. Espondilodiscites sépticas: diagnóstico e tratamento. Arq Neuro-psiquiatr. 2003; 61: Shibayama M, Nagahara M, Kawase G, Fujiwara K, Kawaguchi Y, Mizutani J. New needle biopsy technique for lumbar pyogenic spondylodiscitis. Spine. 2010; 35:E Kapsalaki E, Gatselis N, Stefos A, Makaritsis K, Vassiou A, Fezoulidis I, Dalekos GN. Spontaneous spondylodiscitis: presentation, risk factors, diagnosis, management, and outcome. Int J Infect Dis. 2009;13: Citak M, Backhaus M, Kälicke T, Hilal Z, Muhr G. Myths and facts of spondylodiscitis: an analysis of 183 cases. Acta Orthop Belg. 2011;77: Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother. 2010;65 Suppl 3:iii Vaccaro AR, Baron EM. Cirurgia da Coluna Vertebral. Rio de Janeiro: Elsevier; Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.