Recomendações para Prevenção e Controle de Infecção por Microrganismos Multirresistentes

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1 Recomendações para Prevenção e Controle de Infecção por Microrganismos Multirresistentes Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde 2015 Elizabeth Alves Salgado Diretor Técnico de Saúde III Ciente e aprovado em: / /

2 Apresentação Introdução 1. Epidemiologia dos microrganismos multirresistentes Conceitos Gerais Formas de transmissão Vias de transmissão 4. Culturas de Vigilância..., Cultura de profissionais de saúde 4.2 Cultura de ambiente 5. Medidas básicas recomendadas para prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes, de acordo com a Norma Técnica da Anvisa nº 01/2013: Administração dos serviços de saúde 5.2 CCIRAS 6. Medidas de precaução Definições 6.2 Precaução Padrão Higiene das mãos Cuidado no descarte de perfuro cortante Utilização de luvas Utilização de aventais Utilização de máscara, protetor de olho ou face Desinfecção de superfície e equipamentos. 7. Precaução de Contato Definição 7.2 Transmissão 7.3 Definição de contato direto e indireto 7.4 Indicações 7.5 Medidas de prevenção e controle de transmissão de Microrganismo Multirresistente Identificação do quarto Higiene das mãos Quarto Privativo Luvas de procedimento Avental

3 7.5.6 Materiais e equipamentos Duração das medidas Identificação do prontuário do paciente infectado/colonizado por MR Reinternação de paciente colonizado por MR Visitantes e acompanhantes Cuidador único Transporte do paciente Cuidados com a roupa Uso racional de antimicrobianos Áreas de apoio Centro Cirúrgico e Sala de Recuperação pós anestésicos Medidas com a alta do paciente Orientação pós alta Cuidado no óbito Outras medidas relevantes 8. Higiene do ambiente...,,,,,,,, Conceitos 8.2 Rotinas de higiene do ambiente Limpeza e desinfecção concorrente diária Limpeza e desinfecção terminal de isolamento Observações / Recomendações...36 Conclusão...36 Anexos: Anexo1: Placas de Isolamento Anexo 2: Ordem serviço Restrição de Visitantes: Ordem Serviço nº 07/2015 (ordem de serviço, ordem de serviço1, ordem de serviço2) Anexo 3: Rotina Higiene Hospitalar para lavagem das braçadeiras dos esfignomanômetro Anexo 4: Fluxo de Internação de pacientes adultos colonizados e/ou infectados por microrganismos MR Anexo 5: Carta aos médicos Anexo 6: Memorando DTDS: 22/2015 (Memo 22, Memo 22 1) Anexo 07: Ordem Serviço nº 06/2015 3

4 Apresentação Estamos vivendo um momento crítico de saúde pública mundial no que diz respeito às Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, com a propagação de microrganismos multirresistentes. Considerando este fato, o Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde(SCIRAS) do Hospital Regional de Assis, desenvolveu este manual, para consulta dos profissionais, abordando questões relacionadas aos principais problemas envolvendo as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e estratégias para prevenção e controle de microrganismos multirresistentes. Sabemos que a prevenção das IRAS depende de desenvolvimento de estratégias conjuntas, com o objetivo de identificar a dimensão do problema e assim, traçar estratégias para o seu controle, envolvendo as equipes multidisciplinares e Inter setoriais. 4

5 Introdução A resistência a carbapenêmicos em enterobactérias é um grave problema de saúde pública de âmbito mundial, particularmente pela elevada mortalidade e pelo reduzido número de opções terapêuticas. Algumas publicações evidenciam taxas de mortalidade em 30 dias em 40% a 50%. Dentre os mecanismos de resistência aos carbapenêmicos (Doripenem, Ertapenem, Imipenem e Meropenem) a produção de carbapenemases, seja por sua eficiência hidrolítica, pela sua codificação por genes localizados em elementos genéticos móveis como plasmídios e transposons, ou pela sua rápida disseminação em âmbito mundial, tem o impacto mais significativo na saúde humana. As carbapenemases são usualmente capazes de hidrolizar não só carbapenêmicos, mas também os demais beta-lactâmicos, como cefalosporinas,penicilinas e monobactâmicos. Três grandes classes de carbapenemases são encontradas atualmente em enterobactérias no mundo inteiro: as metalobetalactamases, sendo os tipos IMP, VIM e NDM as mais frequentemente detectadas em enterobactérias; as OXA-carbapenemases, sendo a mais frequente em enterobactérias a OXA-48; e as carbapenemases do tipo KPC. Indiscutivelmente, do ponto de vista epidemiológico são de extrema relevância as carbapenemases do tipo KPC e as do tipo NDM, pois ambas apresentaram rápida e ampla disseminação mundial após suas descrições iniciais. Desde a descrição inicial de KPC no Brasil, várias publicações tem demonstrado a sua disseminação em todo o país, e sua presença em diversos gêneros e espécies bacterianas, inclusive bacilos Gram-negativos não fermentadores. A disseminação de enterobactérias produtoras de KPC é um grave problema clínico e epidemiológico em diversas instituições de saúde brasileiras. A detecção desses casos aponta uma oportunidade para controle da disseminação desse tipo de mecanismo de resistência no Brasil. Esse controle só poderá ser alcançado com um grande esforço multidisciplinar, que inclui, além de outras medidas, detecção precoce de pacientes colonizados, implementação de precauções de contato, controle antimicrobiano e de tratamento adequado das infecções, higiene hospitalar rigorosa e prática de higiene das mãos. 5

6 1. Epidemiologia dos microrganismos multirresistentes: A resistência microbiana é um fenômeno mundial, que ocorre de forma natural, onde os microrganismos vem desenvolvendo resistência a maior parte dos antimicrobianos, que eram indicados para o seu tratamento. Enterobactérias: Alguns gêneros e espécies de enterobactérias possuem uma alta relevância como causadoras de infecções nosocomiais sendo que Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae se destacam dentro deste grupo. A emergência de beta-lactamases de espectro ampliado (ESBL) nas enterobactérias estimulou a ampla utilização dos carbapenêmicos o que acabou por selecionar cepas resistentes a esses antimicrobianos. Assim, atualmente, a produção de KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) e NDM (New Deli Metallobetalactamase), enzimas que degradam todos os betalactâmicos incluindo os carbapenêmicos e que têm sido encontradas em diferentes gêneros e espécies de enterobactérias, são o principal problema deste grupo de microrganismos. O primeiro caso de KPC no Brasil decorre de 2006 em um isolado de K. pneumoniae da cidade de Recife. Vigilância dos casos de KPC é fundamental já que o mecanismo pode ser facilmente transferido entre cepas e espécies diferentes. O primeiro caso de NDM no Brasil, foi identificado em março de 2013 na cidade de Porto Alegre, em um isolado de P. rettgeri. A partir deste primeiro caso, outros casos de NDM foram identificados em isolados de Enterobacter cloacae provenientes de um mesmo clone. Diversas ações têm sido desencadeadas a partir desta investigação, com desdobramentos para todo o país. Acinetobacter baumanii Acinetobacter baumannii tem emergido como um importante patógeno nosocomial, responsável por diversos surtos principalmente em UTIs. Devido a sua elevada capacidade para aquisição de mecanismos de resistência, sua disseminação necessita de controle especial devido às poucas opções terapêuticas existentes. Sua importância tem aumentado nos últimos anos devido à sua grande capacidade em adquirir mecanismos de resistência às diferentes classes de antibióticos e à sua grande aptidão em sobreviver e se adaptar a condições adversas. Todos estes fatores tornam-no responsável por uma morbilidade e mortalidade elevada, especialmente, nos doentes críticos. Os principais fatores de risco para infecção ou colonização por Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos são: uso de dispositivos invasivos, realização de procedimento cirúrgico, trauma e uso prévio de antibióticos. O gênero Acinetobacter spp. possui elevada versatilidade nutricional e metabólica, podendo adaptar-se facilmente a diferentes ambientes. Várias espécies têm sido isoladas do solo, da água, de vegetais, de animais, da pele e do trato gastrointestinal de seres humanos saudáveis. Além disso, no ambiente hospitalar, algumas espécies foram isoladas de objetos inanimados, tais como equipamentos de Raios-X, bancadas, leitos, ventiladores e sistemas de circulação de ar. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa como uma das principais responsáveis por este tipo de infecção, ocupando nos hospitais brasileiros, o 1º lugar no ranking entre os microrganismos causadores de pneumonias hospitalares, ressaltando-se ainda seu envolvimento em outras patologias. Este quadro se agrava devido à presença de cepas multirresistentes, vindo a constituir-se um fator limitante no tratamento. 6

7 Staphylococcus aureus Meticilino-resistente (MRSA) O Stafhylococcus aureus é encontrado colonizando a flora natural, principalmente da pele, podendo tornar-se patogênico em condições como a quebra da barreira cutânea ou diminuição da imunidade, sendo considerado um patógeno muito importante no ambiente hospitalar como a primeira causa de infecção de pele e tecidos e a segunda causa de infecção do trato respiratório inferior. Os traumas que comprometem a integridade da barreira cutânea constituem-se na principal causa de mudança de comportamento desse microrganismo para agente etiológico mais comum de infecções cutâneas. É responsável por uma grande variedade de infecções como: infecções na pele e no subcutâneo, infecções pós-cirúrgicas, osteomielites, pneumonias, abscessos, endocardites e bacteremia e podem apresentar altos índices de morbidade e mortalidade. Enteroccoccus resistente à vancomicina (VRE) No Brasil, o Enterococcus sp é a oitava causa de infecção em humanos. No final da década de 90 e início dos anos 2000, cepas de Enterococcus faecalis resistentes à vancomicina foram isoladas de muitos hospitais brasileiros, causando grande apreensão. A disseminação do VRE na Europa e nos Estados Unidos foi muito associada aos reservatórios ambientais devido ao uso de avoparcina que é um promotor de crescimento em suínos. Assim, as diferenças epidemiológicas entre Europa, Estados Unidos e Brasil, devem estar associadas a este fato, já que no Brasil a avoparcina não foi utilizada. Entretanto, nos últimos anos, o perfil epidemiológico do VRE tem mudado no Brasil, pois agora a espécie Enterococcus faecium é que tem sido isolada na maioria dos casos. Estudos de tipagem molecular não têm demonstrado relação genética entre as cepas isoladas no Brasil com a de outros países. Clostridium difficile Clostridium difficile é a principal causa de diarreia hospitalar. A diarreia por C. difficile aumentou sua incidência e sua morbiletalidade nos últimos anos. Os principais fatores de risco relacionados são uso de antibióticos, idosos e permanência hospitalar prolongada. Muitos pacientes recebem combinação de antibióticos ou múltiplos antibióticos, constituindose, assim, o principal fator de risco para o desenvolvimento de infecção ou de recorrência de diarreia associada ao C. difficile. Burkrolderia spp Este gênero foi proposto em 1992 para sete espécies que pertenciam ao grupo II das Pseudomonas. São patógenos para animais e plantas, causando doenças na espécie humana em hospedeiros com déficit na imunidade. Importante ressaltar que técnicas de biologia molecular demostraram que este microrganismo é facilmente transmissível e é altamente resistente aos antibióticos, sendo intrinsecamente impermeáveis aos aminoglicosídeos e relativamente impermeáveis aos B-lactâmicos. 7

8 Stenotrophomonas spp Esta bactéria era classificada como gênero da Pseudomonas, mas a partir da análise genética foi transferida para o gênero Xanthomonas, recentemente, para Sthenotrophomonas. É um bacilo gram-negativo não-fermentador, disseminado na natureza, sendo encontrado no trato gastrointestinal, água, solo, esgoto, leite e alimentos congelados. É um dos agentes mais isolados em espécimes clínicos, perdendo apenas para Pseudomonas e Acinetobacter. A frequência de contaminação das mãos tem sido investigada em surtos. Os principais fatores de risco relacionados são: internação em terapia intensiva, ventilação mecânica, tratamento prévio de antibiótico e possivelmente neoplasias. 8

9 2. Conceitos Gerais: Contaminação: presença transitória de microrganismo em superfícies sem invasão tecidual ou relação de parasitismo. Pode ocorrer tanto com objetos inanimados como em hospedeiros. Por exemplo: flora transitória da mão. Colonização: crescimento e multiplicação de um microrganismo em superfícies epiteliais do hospedeiro, sem expressão clínica ou imunológica. Por exemplo: microbiota humana normal. Infecção: danos decorrentes da invasão, multiplicação ou ação de produtos tóxicos de agentes infecciosos no hospedeiro, ocorrendo interação imunológica. A presença de sinais e sintomas caracteriza a doença ou a síndrome infecciosa. 3. Formas de transmissão A resistência das pessoas aos microrganismos patogênicos varia grandemente. Algumas podem estabelecer uma relação comensal com o agente microbiano e tornarem-se carreadores livres de sintomas (COLONIZADOS); outros, quando expostos ao mesmo agente, podem desenvolver sinais e sintomas, caracterizando doença clínica (INFECTADOS). A transmissão das infecções nas instituições de saúde se dá através de três elementos: Reservatório/Fonte MO Via de transmissão Hospedeiro Suscetível Reservatório: Entende-se o local onde o microrganismo habita, metaboliza e se reproduz. O paciente, pelas consequências de sua doença e da manipulação sofrida, torna-se o principal reservatório dos microrganismos no ambiente hospitalar, incluindo os multirresistentes. Esta colonização ocorre por pressão seletiva (diretamente proporcional) sobre a flora do paciente ou pela aquisição de germes hospitalares durante a assistência. Os profissionais de saúde podem ser colonizados temporariamente por estes agentes e tornarem-se disseminadores. Fonte: O meio pelo qual o agente infeccioso é transportado até o hospedeiro. Os pacientes, profissionais ou visitantes podem atuar como fontes de microrganismos, bem como o ambiente, os artigos e materiais utilizados na assistência. As mãos da equipe de saúde contaminadas durante a prestação de cuidados constituem a principal fonte de transmissão de microrganismos multirresistentes, se não sofrerem adequada higienização. 9

10 Hospedeiros: O estado imune do paciente na hora da exposição ao agente infeccioso é de grande relevância. Fatores como idade, doença de base, tratamentos prévios com antimicrobianos, corticoides ou outros agentes imunossupressores e quebras nos mecanismos primários de defesa causados por procedimentos como cirurgias e anestesia podem tornar os pacientes hospedeiros suscetíveis à infecção. O uso de dispositivos invasivos é o principal fator de risco associado à assistência à saúde que predispõe a entrada de microrganismos e pode interferir nas defesas do hospedeiro. 3.1 Vias de transmissão: CONTATO: superfície corporal (transferência física inter-humana) Indireto: objetos contaminados (instrumentos, agulhas, curativos, luvas) GOTÍCULAS (PERDIGOTOS): ocorre quando perdigotos contaminados são impelidos a uma distância de até 1 metro através do ar e são depositados na conjuntiva, mucosa nasal, boca ou pele íntegra, produzindo colonização. Os perdigotos são gerados através da fala, espirro, tosse e na realização de procedimentos como aspiração e broncoscopia. AEROSSÓIS: ocorre pela disseminação de pequenas partículas (5 micra ou menos) que contém um agente infeccioso e que ficam suspensas no ar, podendo ser amplamente dispersas por correntes aéreas e inaladas pelos indivíduos. O contato é a mais importante e frequente via de transmissão das infecções relacionadas à assistência à saúde, sendo também a forma de transmissão dos microrganismos multirresistentes. Nesse sentido, a transferência de agentes pode ocorrer por meio do contato direto, quando há transmissão de microrganismos de uma pessoa infectada ou colonizada a outra, sem que haja a participação de artigos ou superfícies, por exemplo, ao prestar assistência a um paciente e após tocar em outro, sem ter ocorrido adequada higiene 10

11 de mãos; ou por contato indireto, quando envolve o contato de um hospedeiro suscetível com um artigo ou superfície que teve contato prévio com outro paciente e não sofreu adequada limpeza e desinfecção. Neste protocolo somente será abordado o isolamento de contato. Placas de identificação do quarto/leito conforme a via de transmissão do microrganismo: Esta identificação é usada na situação de internação de caso suspeito por H1N1, onde a máscara N95 é usada nos procedimentos invasivos como aspiração. 11

12 4. Culturas de Vigilância As culturas de vigilância podem ser utilizadas de forma sistemática em situações específicas com a finalidade de conhecimento epidemiológico e prevenção de transmissão. São utilizadas com o objetivo de identificar pacientes colonizados e devem ser realizadas conforme Procedimento Operacional Padrão (POP) do SCIRAS. 4.1 Culturas de profissionais de saúde: Serão realizadas somente quando houver evidência epidemiológica que implique o profissional de saúde como fonte de transmissão contínua. 4.2 Culturas de ambiente: Não são recomendadas rotineiramente. Há indicação de realiza-las quando há eviência epidemiológica de que uma fonte ambiental está associada com transmissão do microrganismo investigado. A prevenção da disseminação de microrganismo multirresistentes requer muito mais que a realização de culturas de vigilância: abrange a participação administrativa, higiene adequada do ambiente, equipamentos e superfícies, medidas de educação e mudança de comportamento dos profissionais de saúde, uso criterioso de antimicrobiano e aplicação adequada das medidas de bloqueio epidemiológico. Alguns microrganismos que requerem isolamento de contato: GRAM NEGATIVOS Enterobactérias Klebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilis Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella spp Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. Burkolderia spp. e Stenotrophomonas spp. GRAM POSITIVO Staphylococcus aureus ANTIMICROBIANOS RESISTENTES - cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração e Carbapenêmicos - Multiresistente - Todos são considerados naturalmente MR, independente de antibiograma ANTIMICROBIANOS RESISTENTES - Vancomicina Staphylococcus coagulase negativa Enterococcus Clostridium difficile - Vancomicina Naturalmente MR, independente antibiograma 12

13 Tabela de Culturas de Vigilância: Microrganismo Indicação de coleta de cultura Unidade de Internação De quem coletar Sítio de coleta Conduta A partir do primeiro caso de infecção ou colonização Qualquer unidade *Contactantes do mesmo espaço físico Swab retal e nasal Isolamento de contato até resultado das culturas e avaliação/conduta da CCIH Admissional Na UTI Adulto Todo os novos pacientes admitidos na UTI independente do tempo de internação em outra instituição Swab retal e nasal Isolamento de contato até resultado das culturas e avaliação/conduta da CCIH Enterobactérias resistentes a carbapenêmicos A cada 7 dias: Semanal (segundafeira) UTI Adulto Todos os pacientes internados Atentar quanto a data da última coleta da cultura de vigilância e repetir a cada 7 dias. Swab retal e nasal Nesta situação isolar apenas se for deslocar de setor e se for indicação da CCIH 48hs de internação em outro serviço Clínica de Adulto (3º Andar) Todos os paciente que internar no terceiro andar história de internação em outro serviço com 48hs de internação Swab retal e nasal Isolamento de contato até resultado das culturas e avaliação/conduta da CCIH 48hs de internação na UTI adulto com alta para outra unidade de internação no HRA Da UTI Adulto com transferência para outra unidade de internação no HRA Todos os pacientes que permaneceram 48hs de internação na UTI Adulto e receberam alta para outra unidade de internação no HRA Swab retal e nasal Isolamento de contato até resultado das culturas e avaliação/conduta da CCIH 13

14 48hs de internação na clínica (todas as unidades de internação Adulto do HRA, inclusive NAR) e transferência para UTI Adulto Unidade de internação Adulto com transferência para UTI Adulto Todos os paciente que permaneceram 48hs de internação em alguma Unidade de Internação do HRA e foi transferido para a UTI Adulto Isolamento de contato até resultado das culturas e avaliação/conduta da CCIH Acinetobacter sp Resistente a carbapenêmicos Surtos Qualquer unidade Contactantes do mesmo espaço físico Swab retal e nasal Isolamento de contato até resultado das culturas e avaliação/conduta da CCIH * Considerar o contactante todo paciente que durante sua internação permaneceu pelo menos 24 horas no mesmo quarto de paciente com bactérias multirresistentes. Conduta: swab anal e nasal de vigilância dos contactantes, isolamento de contato até os resultados da cultura de vigilância e avaliação da Equipe de CCIH. A precaução de contato deve ser mantida em casos de vigilância até o resultado da cultura e naqueles colonizados/infectados até a alta hospitalar (em caso de dúvida contactar o SCIH). 14

15 5. Medidas básicas recomendadas para prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes, de acordo com a Norma Técnica da Anvisa nº 01/2013: 5.1 Administração dos Serviços de Saúde -Prover meios técnicos, financeiros, administrativos, laboratoriais e recursos humanos para a apropriada identificação, prevenção e interrupção da transmissão de microrganismos multirresistentes. -Não devem ser adotadas quaisquer medidas que induzam a discriminação do indivíduo com infecção ou colonização por microrganismos multirresistentes. 5.2 Comissão de Controle de Infecção Relacionada a Assistência a Saúde (CCIRAS) -Manter o sistema de vigilância epidemiológica das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) que permita o monitoramento adequado de patógenos multirresistentes, em parceria com o laboratório de microbiologia. -Fortalecer a política institucional de uso racional de antimicrobianos. -Enfatizar a importância da higienização das mãos para todos os profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes. -Reforçar a aplicação de precauções de contato em adição às precauções-padrão para profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes. -Avaliar a necessidade de implementar medidas de coorte em relação a profissionais de saúde e pacientes. -Avaliar a necessidade de implantar coleta de culturas de vigilância, de acordo com o perfil epidemiológico da instituição. -Enfatizar as medidas gerais de prevenção de IRAS no manuseio de dispositivos invasivos (Manual de Orientações para Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde- ANVISA 2013). -Enfatizar as medidas gerais de higiene do ambiente (Segurança do paciente em serviços de saúde: Limpeza e Desinfecção de Superfícies). -Aplicar, durante o transporte interinstitucional e interinstitucional, as medidas de precauções de contato em adição às precauções-padrão para os profissionais que entram em contato direto com o paciente, incluindo o reforço nas medidas de higiene do ambiente. -Comunicar, no caso de transferência interinstitucional e interinstitucional, se o paciente é infectado ou colonizado por microrganismos multirresistentes. -Não se recomenda a interrupção da assistência em serviços de saúde como medida de controle de microrganismos multirresistentes. Medidas sanitárias que conduzam a interrupção da assistência em serviços de saúde devem ser avaliadas criteriosamente em conjunto com as autoridades locais e entre os níveis de gestão do sistema de saúde. 15

16 6. Medidas de Precaução: 6.1 Definição: Aplicação de técnicas em qualquer paciente hospitalizado, independente do isolamento físico ou como complemento deste, visando especificamente bloquear a transmissão de microrganismos. 6.2 Precaução Padrão: É a mais importante e está designada para o cuidado de todos os pacientes. São planejadas para, qualquer que seja o diagnóstico do paciente, reduzir o risco de transmissão de microrganismos através do sangue e de outros fluídos corpóreos, secreções e excreções, exceto suor, independente de haver sangue visível ou não. A adesão às precauções padrão reduz o risco de transmissão de microrganismos que possam estar presentes no sangue, fluidos corporais, secreções e excreções (exceto suor), mucosas e pele não íntegra. As medidas preconizadas incluem: Higienização de mãos; Cuidados no descarte de artigos perfuro cortantes; Uso de EPI conforme risco de contato de material biológico com o profissional de saúde; Cuidados com artigos, roupas, equipamentos e superfícies Placa de sinalização de Precaução Padrão Higiene das mãos: As mãos podem ser higienizadas com solução alcoólica, obedecendo os 5 Momentos propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que contemplam as situações assistenciais com maior risco de transmissão de microrganismos: 1. Antes do contato com o paciente, mesmo que o contato seja com pele íntegra, como na verificação de sinais vitais ou auxílio para mudança de decúbito; 2. Antes da realização de procedimentos invasivos, como antes de punções ou curativos; 3. Após exposição (ou risco) a sangue e fluidos corporais, como ocorre após punções, curativos, coletas de sangue, administrações de medicações, independente da utilização de luvas; 4. Após contato com paciente, mesmo que o contato tenha sido com pele íntegra; 5. Após contato com superfícies próximas ao paciente, como mesas, grades da cama, suportes de soro. 16

17 A opção de lavar as mãos com agua e sabão devem ser executada quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas Cuidado no descarte de perfuro cortante: Avaliar protocolo institucional de descarte de material perfuro cortante Utilização de Luvas: As luvas de procedimento devem ser utilizadas quando houver possibilidade de contato com sangue, fluídos corporais, secreções, excreções e materiais contaminados. Devem ser restritas à beira do leito, ou seja, deve-se evitar o contato desnecessário com o ambiente e a consequente aquisição ou transferência de microrganismos. As luvas devem ser trocadas durante a assistência em um mesmo paciente ao mudar de um sítio mais contaminado para outro com menor grau de contaminação, como quando ocorre após a troca de fraldas e a posterior administração de medicações. 17

18 6.2.4 Utilização de Aventais: Os aventais são indicados para proteger a pele e prevenir umedecimento da roupa durante a assistência a pacientes, em situações que possam gerar respingos ou aerossóis de sangue, fluídos corporais, secreções ou excreções. Não é necessário que sejam estéreis, porém devem ser apropriados para a atividade e a quantidade de fluído que possa ser encontrado, atentando para a permeabilidade do mesmo. Seu uso é restrito à beira do leito com o objetivo de proteger a roupa do profissional e deve ser removido imediatamente após o procedimento, para evitar a contaminação de outros pacientes ou superfícies. Levando em consideração este risco é expressamente proibido o uso de avental para trânsito na unidade quando não se esta assistindo o paciente. O avental poderá ser reaproveitado desde que ao retira-lo não seja contaminado e assim pendurado no suporte e trocado ao final de cada turno. Quando estiver contaminado, sujo ou úmido deve ser descartado imediatamente em lixo infectante. As mãos devem ser higienizadas imediatamente após a retirada, para evitar a contaminação de outros pacientes ou do ambiente Utilização de máscara, protetor de olhos ou face Devem ser utilizados quando houver risco de respingos ou contato com sangue, secreções e fluidos. A máscara cirúrgica deve ser utilizada cobrindo boca e nariz. A troca é recomendada quando a utilização for prolongada (>1hora) ou quando houver umidade, descartando-a após o uso. A Máscara N95 não é indicada para isolamento de contato. Segue abaixo as indicações da máscara N95: Visam prevenir a disseminação de infecções de transmissão respiratória por aerossóis. A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas e contato. Algumas partículas eliminadas durante a respiração, a fala ou a tosse se ressecam e ficam suspensas no ar, podendo permanecer durante horas. Poucos microrganismos são capazes de sobreviver nestas partículas, podendo ser citados como exemplo: Micobacterim tuberculosis, Vírus do Sarampo e Vírus Varicela- Zoster. O profissional de saúde deve colocar a máscara N95 antes de entrar no quarto e retirada somente após a saída, podendo ser reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto não estiver danificada Desinfecção de superfícies, artigos e equipamentos: Os materiais e equipamentos utilizados na assistência, de uso comum na unidade, devem ser submetidos à limpeza e/ou desinfecção imediatamente após o uso.. 18

19 7. Precaução de Contato Em associação às precauções padrão, foram estabelecidas as Precauções baseadas na Rota de Transmissão, que são medidas adicionais necessárias para interromper a transmissão de microrganismos epidemiologicamente importantes no ambiente hospitalar ou outro cenário de cuidado em saúde. Há três tipos de precauções baseadas na transmissão Aérea, Gotículas e Contato. O mecanismo pelo qual os microrganismos multirresistentes são transmitidos é o contato, portanto, a adoção da Precaução para Contato é imperativa e será abordada nesse manual e as outras precauções não serão explicadas neste manual. 7.1 Definição: Técnica utilizada para prevenir a transmissão de microrganismos a partir de pacientes infectados ou colonizados para outros pacientes, profissionais de saúde e visitantes. 7.2 Transmissão: Um microrganismo pode ser transmitido de uma pessoa a outra através do contato com a pele ou mucosa. Para melhor compreensão, esta modalidade de transmissão pode ser classificada em duas categorias, transmissão por contato direto e indireto. 7.3 Definição de contato direto e indireto: - Contato direto: Quando um microrganismo é transmitido de uma pessoa a outra através do contato direto da pele, sem a participação de um veículo inanimado, este mecanismo de transmissão é chamado de contato direto. Nesta modalidade, os reservatórios ambientais não são considerados importantes. Como por exemplo, de microrganismos ou doenças transmitidas por contato direto podemos citar: Herpes simples, Herpes zoster não disseminado em imunocompetentes, feridas com secreção abundante não contida pelo curativo, diarréia infecciosa em paciente incontinente ou com higienização precária. Na verdade, uma parcela significativa de microrganismos pode ser transmitida por contato direto, incluindo estafilococos, estreptococos e enterobactérias. (ANDRIOLLI et al., 1999). No entanto, a higiene das mãos e o uso de barreiras tais como luvas e avental, são considerados suficientes para se evitar a transmissão intrahospitalar. - Contato indireto: Na transmissão por contato indireto, alguns microrganismos podem estar presentes nas superfícies ambientais e nos artigos e equipamentos, denominados fômites, e a transmissão ocorrem pelo contato destes com a pele e mucosas. A sobrevida do microrganismo no ambiente é variável, podendo se prolongar por longo período de tempo, dependendo do microrganismo abordado, das características do material e das condições ambientais como: umidade, temperatura, etc. A figura abaixo exemplifica o contato indireto 19

20 7.4 Indicações: São indicadas para pacientes com infecção ou colonização por microrganismos epidemiologicamente importantes, transmitidos por contato direto (pele a pele) ou indireto (contato com superfícies ambientais ou itens de uso do paciente). 7.5 Medidas para prevenção e controle de transmissão de Microrganismo multirresistente 7.5.1: Identificação do quarto: Ao Enfermeiro responsável pela unidade, juntamente com a equipe médica que presta assistência ao paciente, cabe providenciar a identificação do leito ou quarto com a placa de isolamento de contato e providenciar os EPIS e cuidados necessários para a assistência. Placa de sinalização da Precaução de Contato Higiene das mãos: A higiene de mãos deve ser praticada conforme os 5 momentos preconizados pela OMS, com solução alcoólica. Após o atendimento ao paciente higienizar as mãos com água e sabão antisséptico Quarto privativo: O paciente deve ser alocado, preferencialmente, em um quarto privativo. Quando este não for disponível, pode-se optar por agrupar pacientes com indicação de precaução pelo mesmo microrganismo (sistema de coorte), desde que não haja nenhuma outra infecção que requeira precaução por outra rota de transmissão. Quando o quarto privativo ou sistema de coorte não forem exequíveis, deve-se obedecer à uma separação espacial de ao menos um (1) metro entre os leitos do quarto e as medidas de precaução devem ser feitas à beira do leito Luva de procedimentos: A utilização de luvas de procedimento é indicada ao entrar no quarto (independente do contato ser apenas com o ambiente ou diretamente com o paciente), durante todo o período em que o profissional permanecer no interior do mesmo. As luvas devem ser trocadas após contato com materiais infectantes ou ao mudar de sítio corporal contaminado para outro com menor grau de contaminação, e as mãos devem ser higienizadas entre a troca. Devem ser retiradas imediatamente antes de sair do quarto, procedendo à higienização das mãos com clorexidina degermante a 2%. Após a remoção das luvas e antissepsia das mãos, deixar o ambiente sem tocar nas superfícies. 20

21 7.5.5 Avental: Deve ser colocado antes do contato com o paciente e retirado antes da saída do quarto. O local para descarte do avental deve ficar próximo à porta para que não ocorra a contaminação da roupa após a retirada. A utilização de aventais e luvas é restrita ao quarto do paciente (ou leito, se coorte), de forma que não haja circulação de profissionais paramentados nos corredores. O avental poderá ser reaproveitado desde que ao retira-lo não seja contaminado e assim pendurado no suporte e quando não contaminado deverá ser trocado a cada turno, contaminação, respingo de secreção ou umedecido Materiais e Equipamentos: Os materiais e equipamentos utilizados na assistência ao paciente devem ser preferencialmente exclusivos, evitando o compartilhamento. Dessa forma, estetoscópios, esfigmomanômetros e termômetros devem ser individualizados, sempre que possível. Se o uso comum for inevitável, deve ocorrer rigorosa limpeza e desinfecção após o uso com álcool a 70% com fricção por 30 segundos 3 vezes e usar uma compressa na braçadeira para evitar o contato. Não fazer estoque de materiais (gazes, esparadrapos, fitas...) no quarto o pacientes, pois os mesmos deverão ser desprezados no final do isolamento (alta, transferência eterna ou obito). Nos casos de transferência interna, encaminhar com o paciente Duração das medidas: As medidas de bloqueio devem ser mantidas durante toda a internação hospitalar, pois estudos tem demonstrado que alguns microrganismos podem permanecer por muitos meses no paciente após o tratamento da infecção. Cullturas de materiais clínicos e swabs de pele podem aparecer como negativos após o tratamento, porém os pacientes com severas doenças de base, com dispositivos invasivos e em uso de antimicrobianos dificilmente se descolonizam mantendo-se portadores assintomáticos em risco de desenvolver nova infecção pelo mesmo microrganismo e de transmitir para outros indivíduos Identificação do Prontuário de pacientes infectados/colonizados por MR: Todo prontuário de paciente colonizado ou infectado por MR, deverá ser identificado pelo auxiliar administrativo do setor com uma etiqueta da cor amarela, fixada na capa do prontuário: ISOLAMENTO AO INTERNAR Reinternação de paciente colonizado por MR: Em caso de reinternação (independente do tempo) todas as medidas de precaução e isolamento deverão ser seguidas ate a avaliação da SCIRAS. A unidade prioritária para reinternação (exceto os casos de internação em UTIs) deverá ser a clínica médica, em isolamento em quarto privativo e na falta de leito, a segunda opção será a reinternação na clínica cirúrgica podendo ser individual ou em coorte, ate a realização de culturas de vigilância para verificar o status de colonizado. O SAME deverá se atentar para a identificação de paciente colonizado para microrganismo multirresistente. 21

22 Visitantes e Acompanhantes As visitas serão restritas. (Ordem Serviço nº ). A equipe de enfermagem e medica da unidade deverão incentivar e orientar o cuidado dos visitantes quanto: - Utilizar luvas e aventais para uma prevenção mais efetiva; - Lavar as mãos com clorexidina degermante a 2% todas as vezes que manipular o paciente; - Evitar circular pelo corredor e enfermarias desnecessariamente; - Evitar uso de adornos e manter cabelos compridos presos; - Conforme rotina a enfermagem deverá avisar o Núcleo de nutrição e dietética que as refeições do acompanhante deverão ser servidas no quarto, com utensílios descartáveis, inclusive o recipiente da água (justificando o motivo: isolamento contato) Cuidador único O enfermeiro deverá atentar quanto à escala e dimensionamento da equipe, com o objetivo de escalar um profissional da equipe de enfermagem exclusivo (quando possível). Na impossibilidade, deverão iniciar o atendimento dos demais pacientes e por fim assistir àqueles portadores de microrganismo resistente (na rotina), obedecendo os protocolos de precaução de isolamento e higienização das mãos Transporte do paciente Transporte Intra hospitalar: O transporte do paciente deve ser limitado apenas ao essencial. Caso o paciente necessite ser transportado, quem realiza o transporte deverá utilizar avental e luvas. Existe o risco de o ambiente ser contaminado durante essa movimentação, por isso, é necessário que as equipes assistenciais evite contato das mãos (mais contaminadas) com o ambiente, como ocorre ao abrir portas ou acionar o elevador. A unidade que receberá o paciente deve ser informada da condição do paciente (precaução de contato), para que sejam respeitadas as precauções e para que seja realizada adequada limpeza/desinfecção do ambiente e artigos após a saída. A unidade que está transportando o paciente deverá comunicar o setor de elevador sobre a transferência de paciente com MR para as devidas precauções e o setor de Higiene para a realização da terminal e liberação do elevador. Transferências para outros serviços de saúde: O enfermeiro da unidade de origem deve registrar na nota de transferência (encaminhamento) a condição do paciente colonizado/infectado com o microrganismo resistentes e comunicar o Serviço de Controle de Infecção Relacionada a Assistencia a Saude (SCIRAS) sobre a transferência do mesmo. O SCIRAS informará ao SCIRAS da instituição de destino a condição do paciente que está sendo transferido, para que as precauções necessárias sejam adotadas no momento da admissão. Em feriados, finais de semana e na ausência do SCIRAS, a comunicação à instituição de destino deverá ser feita pelo enfermeiro da unidade onde o paciente encontra-se. Serviços de transporte inter-hospitalar: Quando o transporte for realizado por ambulância, estas deverão seguir as rotinas de Precaução de Contato citadas anteriormente: O enfermeiro da unidade onde o paciente encontra-se deve comunicar ao serviço de remoção a condição do paciente. O serviço de transporte deverá utilizar luvas e avental nas condições já citadas no item Precaução de Contato. Após o transporte, deverá se proceder à desinfecção das superfícies e equipamentos. 22

23 7.5.13: Cuidados com a roupa: O processamento da roupa inicia-se com a retirada da roupa suja das áreas onde foram utilizadas, também chamadas nesse manual de unidade geradora. Na retirada da roupa suja da unidade geradora, deve haver o mínimo de agitação e manuseio, observando-se as precauções-padrão, independente da sua origem ou do paciente que a usou. Isso ajuda a prevenir acidentes e dispersão de microrganismos para o ambiente, trabalhadores e pacientes. Neste sentido está indicada apenas a pesagem e nunca a contagem de roupas sujas. Recomenda-se transportá-la dobrada ou enrolada a partir da área de maior sujidade para a de menor sujidade e colocar no centro do saco aquelas que estiverem molhadas ou mais sujas, evitando o vazamento de líquidos e a contaminação do ambiente, dos funcionários ou de outros pacientes. Estudos mostraram que a prática de usar sacos duplos para a retirada da roupa suja de áreas de isolamento é desnecessária e apenas aumenta os custos. Esses estudos também mostraram que não existe diferença entre o nível de contaminação de roupas provenientes de pacientes em isolamento ou de enfermarias comuns. Portanto, todas as roupas utilizadas no serviço de saúde devem ser consideradas como contaminadas. A equipe de saúde da unidade geradora deve ser orientada a evitar que objetos perfurocortantes, instrumentos ou outros artigos que possam causar danos aos trabalhadores e/ou aos equipamentos sejam deixados juntamente com a roupa suja nos sacos de coleta. Para o acondicionamento da roupa suja, recomenda-se saco hamper de plástico ou de tecido, que tenha qualidade suficiente para resistir ao peso da roupa, de modo a não romper-se durante a sua manipulação e transporte. Os sacos de tecido são adequados para a maioria das roupas e devem ser submetidos ao mesmo processo de lavagem da roupa antes de serem reutilizados. Já os sacos plásticos são de uso único e sugere-se que possuam cor diferente dos sacos de resíduos de serviços de saúde, evitando-se com isso confusão, troca dos sacos e o seu destino errado. Outros cuidados com o acondicionamento da roupa devem incluir: fechar os sacos adequadamente de forma a impedir a sua abertura durante o transporte, não exceder ¾ da sua capacidade e armazená-los em local destinado para esse fim Uso racional de antimicrobianos O uso prudente de todos os antibióticos pode ajudar a diminuir a incidência de microrganismo resistente, entretanto, os cabapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem), devem ser de uso estritamente necessário, visto que o uso de tais medicamentos é considerado fator de risco para o surgimento de cepas produtoras de carbapenemase. Em casos de infecção por microrganismo multirresistente o médico infectologista do SCIRAS deverá ser imediatamente notificado pelo médico assistente para discussão do caso e escolha do tratamento antibiótico mais apropriado ao caso Áreas de apoio O paciente quando internado recebe o atendimento de diversas equipes e áreas de apoio. Estas equipes e setores devem ser treinados quanto à rotina de atendimento ao paciente em Precaução de Contato e uso correto das medidas de bloqueio da transmissão do microrganismo germe em questão. É importante que os profissionais da área de apoio se atentem para a sinalização do isolamento antes do atendimento. Geralmente estes pacientes têm seus exames e procedimentos agendados ao final do dia ou em horários específicos, pois após o atendimento é realizada a descontaminação do ambiente. 23

24 Radiologia e exames de imagem a beira leito: - Os profissionais devem usar luvas e avental ao realizar o exame radiológico. - Quando possível o exame de imagem de paciente com microrganismo resistente deverá ser o último desprezado adequadamente - O chassi deverá ser ensacado ou colocado dentro de uma fronha de tecido e após o exame o saco deverá ser descartado adequadamente ou a fronha colocada no hamper para higienização. - O funcionário deverá passar álcool 70% no chassi antes de colocá-lo na gaveta do carro. - Retirar as luvas e o avental; - Ao sair do setor o carro de RX, deverá ser desinfetado com álcool 70%, principalmente nas superfícies que mãos enluvadas tocaram e na gaveta de coleta dos chassis do carro. No Serviço de Imagem: - Exames de imagem como radiografia, tomografia e ultrassonografia, assim como outros (ex: ecocardiograma) em pacientes colonizados/ infectados devem preferencialmente ser realizados ao final do dia e, após os mesmos, deverá ser realizada a desinfecção dos equipamentos (álcool 70% - 3 fricções com secagem espontânea) e do ambiente visitado pelo paciente; - Desinfetar com álcool a 70% as superfícies após o contato do paciente, inclusive macas e cadeiras de transporte. - O profissional que estiver prestando a assistência de suporte (exames diagnóstico, banco de sangue, laboratório) deverá usar os EPIs recomendados e executar a higiene das mãos. - Atentar quanto a descontaminação do ambiente com a saída do paciente. Laboratório: - O profissional ao fazer a coleta do paciente ambulatorial deverá higienizar as mãos com fricção alcoólica, vestir as luvas e o avental. - Após a coleta, deverá retirar as luvas, o avental e higienizar as mãos. - A maleta utilizada no transporte da coleta deverá ser desinfetada com álcool 70% e nunca transportada de uma unidade com paciente com microrganismos multiresistente para outro setor sem realização da desinfecção. Banco de Sangue: - O profissional que for instalar o produto transfusional devera higienizar as mãos com fricção alcoólica, utilizar luvas e o avental. - Após, deverá retirar as luvas, o avental e higienizar as mãos. - A maleta de transporte depositado sobre superfície de apoio da unidade do paciente deverá ser desinfetada com álcool 70% antes de deixar o quarto/leito. Nutrição e dietética: - A alimentação do paciente deverá ser descartável, inclusive o recipiente para a água. - A enfermeira da unidade conforme fluxo existente deverá solicitar a alimentação para o acompanhante de pacientes portadores de MR. - Na entrega da refeição não é necessário o uso de avental e luvas desde que o funcionário não encoste nas superfícies ao redor do paciente. - No Serviço de Nutrição o carro de entrega será higienizado e desinfetado conforme rotina do setor. 24

25 Lavanderia: - Evitar o contato da roupa de cama com o corpo. - O recolhimento da roupa será feito conforme a rotina existente não havendo necessidade de identificação dos sacos de roupas sujas de pacientes com germes multirresistentes. É importante manter o hamper com saco plástico para evitar vazamentos. - O funcionário que faz o recolhimento deve, como rotina, usar máscara cirúrgica, luva de borracha, avental impermeável e botas. O funcionário retira as luvas ao empurrar o carro. - O carro de recolhimento deve ser exclusivo, fechado e identificado para roupa suja. As roupas serão processadas conforme rotina da lavanderia que inclui a desinfecção das roupas. - O elevador utilizado deverá ser o de serviço. Demais profissionais (psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, farmacêuticos, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, outros): - deverão organizar o atendimento, quando possível, priorizando os pacientes não colonizados/ infectados e por último os pacientes colonizados e/ou infectados com MR. - Se for ter contato direto ou indireto deverão utilizar os EPIs e atentar as recomendações de higiene das mãos Recomendações gerais para as áreas de apoio: - As equipes de apoio deverão atentar quanto à identificação do leito de isolamento e as recomendações deverão ser garantidas, inclusive quanto à higienização das mãos. - Usar álcool gel para higiene das mãos antes e após o procedimento e para cada paciente; - Usar os EPIs de acordo com os isolamentos (gotículas, aerossóis e contato); - Usar EPIs (avental de manga longa, descartável e luvas de procedimentos) mesmo que seja um procedimento rápido e não esquecer do uso do álcool gel para higiene das mãos; - Retirar os EPIs e higienizar as mãos com clorexidina degermante a 2% para realizar o atendimento em outro paciente; - Na Unidade de internação, quando o profissional for realizar exame em vários pacientes, iniciar pelos que não estão em isolamento, quando possível; Centro Cirúrgico e Sala de recuperação pós anestésica - Todo procedimento realizado no centro cirúrgico em pacientes portadores de microrganismos multirresistentes deverão ser previamente programado para o final do expediente e em tempo hábil, exceto em casos de urgência/emergência; - O centro cirúrgico disponibilizará uma sala (preferência sala cirúrgica 3) e a equipe de enfermagem deverá manter na sala o mínimo de insumos, medicamentos e equipamentos, somente os essenciais para o procedimento; - A equipe cirúrgica, de anestesia e enfermagem da sala do paciente portador de microrganismo multirresistentes deverá ser exclusiva, evitando assim o cruzamento da assistência a outros pacientes cirúrgicos de outra salas; - A equipe que estiver em contato com o paciente portador de microrganismo multirresistente deverá atentar quanto as recomendações de EPIs e higiene das mãos; - É expressamente proibido adentrar o centro cirúrgico sem a roupa privativa e a saída com a mesma, para outras unidades de internação. Em situação de atendimento de emergência em outra 25

26 unidade de internação, ao retornar ao centro cirúrgico para realização de procedimento cirúrgico, realizar higienização corporal, das mãos com clorexidina degermante à 2% e colocar roupa privativa limpa; - O paciente com microrganismo resistente deverá, quando possível, se recuperar na sala cirúrgica, evitando o trânsito dentro do centro do centro cirúrgico e a sua permanência na sala de recuperação com outros pacientes; - Ao retirar a sala a circulante deverá evitar o contato do campo operatório e demais roupas com o corpo e não sacudir a roupa para evitar aerossóis; - O recolhimento da roupa será feito conforme a rotina existente não havendo necessidade de identificação dos sacos de roupas sujas de pacientes com microrganismos multirresistentes; - Os sacos de roupas não deverão correr o risco de romper, evitando assim a contaminação do expurgo ou corredor; - Quando possível usar campo operatório e capote estéril, impermeável e descartável e após proceder o devido descarte em lixo infectante; - Compressas usadas nos procedimentos de pacientes com microrganismos multirresistente deverão ser desprezadas em lixo infectante; - Após o termino do procedimento na sala cirúrgica deverá ser feita limpeza terminal, atentando para a desinfecção das portas, maçanetas, janelas, frascos de aspirador, bicos e saídas de oxigênio e ar comprimido, foco cirúrgico, teto, paredes, filtro ar condicionado, interruptor do foco, mesa cirúrgica e manivelas, suporte de soro, lavatório utilizados para a higiene das mãos e torneiras e outros equipamentos (verificar outros detalhes no item de Higiene). - Os EPIs usados pela equipe cirúrgica, anestesistas e de equipe de enfermagem deverão ser desprezados antes da saída da sala cirúrgica e após higienização das mãos com clorexidina degermante a 2% e troca da roupa privativa Medidas com a alta do paciente: - Checar se o prontuário está identificado como: Isolamento de Contato ao internar; - Após a saída do paciente encaminhar a braçadeira do esfigmomanômetro de tecido para a lavanderia (verificar rotina da Higiene Hospitalar); - Realizar limpeza terminal rigorosa e minuciosa das superfícies fixas, equipamentos, saída de gases, etc, da unidade do paciente ((verificar outros detalhes no item de Higiene Hospitalar) - Atenção especial deve ser dada à inspeção dos colchões, com substituição daqueles que apresentarem furos ou danos. -Descartar os materiais de consumo diário que estavam no leito (esparadrapo, gaze, fralda, seringas, sondas, etc.). É necessária a limpeza das áreas e objetos adjuntos - posto de enfermagem, sala de prescrição, maçanetas, teclados de computadores, telefones e outros. 26