PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA Rívia Alves Cruvinel Tratamento hidroterapêutico na Esclerose lateral amiotrófica: revisão de literatura Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Neurológica do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUCGoiás). Orientador: Prof. Giulliano Gardenghi GOIÂNIA 2018

2 Tratamento hidroterapêutico na esclerose lateral amiotrófica- revisão de literatura The Hydrotherapeutic treatment in amyotrophic lateral sclerosis literature review Rívia Alves Cruvinel 1, Giulliano Gardenghi 2 RESUMO Introdução: A esclerose lateral amiotrófica é uma doença neurodegenerativa do sistema nervoso central, progressiva, incapacitante e irreversíve. O tempo médio de sobrevida dos indivíduos é de 2 a 5 anos. A incidência no Brasil é de 1,5 casos/ habitantes.a fisioterapia visa manter o maior grau de independência e realização de atividades de vida diárias, o tratamento inclui alongamentos, coordenação motora, exercícios ativos, reeducação postural, treino de transferências, posicionamento, exercícios respiratório, treino de funcionalidade e hidroterapia. Material e métodos: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica. Objetivos: demonstrar os benefícios da hidroterapia em pacientes portadores da ELA, citar as particularidades da ELA. Resultados e discussão: A hidroterapia é utilizada como recurso da Fisioterapia, onde se utiliza a água como agente externo, a temperatura da água varia entre 32 a 34 C, a fisioterapia aquática é utilizada para as pessoas incapacitadas por doença degenerativa crônica como, esclerose lateral amiotrófica e traz benefícios para o paciente com distúrbio neurológico, pois, o ambiente aquático proporciona estimulação tátil, sensorial global, visual, auditivo, tátil, vestibular e proprioceptivo. Conclusão: A hidroterapia pode trazer vários benefícios para os pacientes como, manutenção da força muscular, conscientização corporal, prevenção de deformidades, manutenção das atividades funcionais, capacidade vital e amplitude de movimento, melhora da marcha, mais independente possível para a realização das atividades de vida diária. No entanto, devido a progressão da doença a realização da hidroterapia tem que ser de forma mais criteriosa. Palavras-chave: Esclerose amiotrófica lateral, fisioterapia, hidroterapia, qualidade de vida. ABSTRACT Introduction: Amyotrophic lateral sclerosis is a progressive, incapacitating and irreversible neurodegenerative central nervous system. The average survival time of individuals is 2 to 5 years. The incidence in Brazil is 1.5 cases / 100,000 inhabitants. For. The objectives of motor physical therapy are to maintain the highest degree of independence and to perform daily life activities. Treatment includes stretching, motor coordination, active exercises, postural reeducation, transfer training, positioning, respiratory exercises, functional training and hydrotherapy. Material and methods: This is a bibliographical research. Objectives: To demonstrate the benefits of hydrotherapy in patients with ALS, to cite the particularities of ALS. Results and discussion: Hydrotherapy is used as a physiotherapy resource, where water is used as an external agent, water temperature varies between 32 and 34 C, aquatic physiotherapy is used for people incapacitated by chronic degenerative disease, such as sclerosis lateral amyotrophic and brings benefits to the patient with neurological disorder, as the aquatic environment provides tactile, sensory, visual, auditory, tactile, vestibular and proprioceptive stimulation. Conclusion: Hydrotherapy can bring several benefits to patients, such as maintenance of muscular strength, body, prevention of deformities, maintenance of functional activities, vital capacity and range of motion, improvement of gait, more independent for the accomplishment of activities of daily living. However, due to the progression of the disease the performance of hydrotherapy has to be more judicious. Key words: Amyotrophic lateral sclerosis, physiotherapy, hydrotherapy, quality of life. 1 Fisioterapeuta pós-graduanda em Fisioterapia Neurológica pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás) 2 Professor Orientador no Ceafi Pós-Graduação. INTRODUÇÃO A esclerose lateral amiotrófica (ELA), conhecida também como Doença de Lou Gehrig, é uma doença neurodegenerativa do sistema nervoso central, progressiva, incapacitante e irreversível, que se caracteriza-se pela lesão dos neurônios motores do córtex, tronco cerebral

3 e medula espinhal, causando paralisia progressiva na maioria dos músculos esqueléticos, afetando a motricidade dos membros, a deglutição, a fala e a respiração 1,2,3. Na ELA ocorre degeneração grave e perda de células do corno anterior em todos os níveis da medula espinhal, no feixe corticoespinhal lateral como no anterior ocorre degeneração, na coloração da mielina ocorre uma mudança observa-se uma palidez. As raízes ventrais originadas da medula espinhal apresentam grave perda das fibras grossas mielinizadas, levando à destruição de forma seletiva dos motoneurônios alfa, os motoneurônios gama são preservados e as funções neuromusculares apresentam-se anormais 4. A doença afeta os corpos celulares dos neurônios motores, e a forma mais persistente desta, é a forma clássica, que caracteriza-se por apresentar sinais referentes à lesão do neurônio motor superior espasticidade, neurônio motor inferior - amiotrofia e bulbo - disartria/disfagia. As funções cognitivas e a inteligência são preservadas 5. Os sintomas da ELA estão relacionadas diretamente com o processo da doença, os indivíduos apresentam fraqueza, fasciculações, espasticidade, cãibras, dificuldade na comunicação, dispneia, sialorreia excessiva, hipoventilação crônica, disfagia e labilidade emocional, e sintomas indiretamente relacionados, como ansiedade, depressão, insônia, fadiga, constipação, desconforto e dor. Esses sintomas afetam de forma prejudicial a qualidade de vida, sendo necessário o tratamento, através de medidas farmacológicas, abordagens não farmacológicas, ou uma combinação de ambas 6. Na fase inicial da ELA os sintomas são específicos, como, alterações e enfraquecimento muscular, inicialmente nos membros superiores, onde o indivíduo apresenta dificuldade em todas as ações que necessitam de coordenação das mãos, quando por exemplo, se tenta abotoar uma roupa, abrir uma lata, amarrar os sapatos e escrever, eventualmente iniciase pelos membros inferiores; há também, a perda de equilíbrio; o aparecimento de cãibras musculares constantes; a dificuldade para usar uma das mãos; a dificuldade para subir e descer escadas e o cansaço sem motivo aparente 7. A partir da evolução da doença, devido à atrofia muscular as mãos adquirem forma do tipo cadavérica. Os sintomas evoluem das mãos para os antebraços, braços e cintura escapular. Já com os membros superiores acometidos, os membros inferiores começam a ter comprometimento muscular. Há alteração na marcha devido ao início do comprometimento atrófico muscular, como o pé caído. A debilidade muscular abrange os músculos da faringe, laringe e língua onde a deglutição e a fala estarão comprometidas. Em geral a sensibilidade não está afetada, as parestesias são raras e quando estão presentes são decorrentes de compressões nervosas posturais. As cãibras estão presentes devido à desnervação muscular 8.

4 A incidência da ELA irá depender de cada região, tendo uma maior incidência na América e Europa. Referente ao gênero a incidência varia de 1,2 a 1,6, sendo o gênero masculino e em grupos de cor branca mais predominante. A incidência no Brasil é de 1,5 casos/ habitantes, totalizando novos casos por ano. No mundo, a prevalência calculada é de 4 a 6 casos/ habitante 9,10,11. Para o diagnóstico clínico da ELA utiliza-se o eletroneuromiografia, onde é realizado através da captação e análise do potencial evocado, produzido por estímulos sobre pontos superficiais das estruturas nervosas e sensitivas, em situações patológicas de degeneração das fibras musculares o estado de excitabilidade das membranas se apresenta alterado, ocorrendo à despolarização 4. O tempo médio de sobrevida dos indivíduos com ELA é de 2 a 5 anos. A causa do óbito mais comum é a insuficiência respiratória que está associada à disfagia e broncoaspiração. A intervenção fisioterapêutica deve ser o mais precoce possível visando tanto a parte respiratória como a motora 12. Gomes, Ribeiro e Kerppers 13 citam que a fisioterapia visa melhorar a qualidade de vida, regredir a perda de funcionalidade e a manifestação de complicações, diminuir o sofrimento e aumentar o tempo de sobrevida dos acometidos pela ELA. Porém, o sucesso de qualquer conduta da fisioterapia irá depender da fase da doença, então sendo assim, quanto mais precoce o paciente for encaminhado, melhor o prognóstico fisioterapêutico. Os objetivos da fisioterapia motora são, manter o maior grau de independência e realização de atividades de vida diárias, minimização das deficiências através de adaptações, educar o paciente e seus familiares, prescrever exercícios específicos, prevenir as complicações relacionadas à imobilidade, eliminar ou prevenir a dor, resultando em uma melhor qualidade de vida dos pacientes 14. O fisioterapeuta irá avaliar e prescrever exercícios para a manutenção da amplitude de movimento, melhora da função muscular ainda existente, prevenir as complicações decorrentes de desuso e da lesão, manutenção do tônus muscular, e prevenir possíveis quadros álgicos e edemas 15. A intervenção fisioterapêutica deverá ser realizada de acordo com as necessidades de cada indivíduo, sendo avaliado o grau de força muscular dos membros superiores e inferiores, tônus muscular, padrão da marcha e o gasto de energia que a atividade requer do paciente. Dependendo da fase da ELA em que o paciente se encontra, o fisioterapeuta deve fazer a prescrição de dispositivos auxiliares para marcha visando garantir a independência funcional 16.

5 O tratamento fisioterapêutico para os portadores da ELA será de acordo com o surgimento de cada sintoma. O tratamento inclui alongamentos, coordenação motora, exercícios ativos, reeducação postural, treino de transferências, posicionamento, exercícios respiratório, treino de funcionalidade, hidroterapia, prevenção de fadiga e orientações aos cuidadores 2,15,16. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa bibliográfica. A pesquisa bibliográfica constitui-se em fonte secundária, que tem como objetivo adquirir informações sobre um assunto de relevante interesse 17. A presente revisão de literatura foi fundamentada em trabalhos escritos na língua portuguesa ou inglesa, obtidos por meio de artigos indexados nas bases de dados: Lilacs, Scielo, Bireme e PubMed tendo sido realizada uma vasta leitura dos mesmos e utilizando por referência artigos entre os anos de 2000 a Palavras chaves utilizadas foram: Esclerose amiotrófica lateral, fisioterapia, hidroterapia, qualidade de vida. Foram considerados critérios de inclusão estudos nos idiomas português e inglês que abordassem a hidroterapia no tratamento dos portadores de ELA, foram excluídos artigos que não apresentaram clareza com relação à utilização da hidroterapia. Os objetivos deste estudo foram demonstrar os benefícios da hidroterapia em pacientes portadores da ELA, citar as particularidades da ELA. RESULTADOS E DISCUSSÃO A hidroterapia é utilizada como recurso da Fisioterapia, onde se utiliza a água como agente externo, em piscina aquecida e coberta, o indivíduo realiza exercícios aquáticos terapêuticos com objetivo da reabilitação de diversas patologias. Há a orientação restrita do profissional de fisioterapia. A reabilitação aquática neurológica visa tornar o paciente o mais independente possível para a realização de suas atividades de vida diária 18. A temperatura da água varia entre 32 a 34 C, a piscina terapêutica tem que oferecer toda uma estrutura para a segurança do paciente, devendo ser adaptada com rampas, escadas,

6 corrimões que ofereçam profundidades diferentes, assim como uma boa acessibilidade para os pacientes portadores de deficiências físicas 16. Segundo Jakaitis 19 para os pacientes com ELA ou qualquer enfermidade do neurônio motor os objetivos do tratamento aquático incluem, manutenção da força muscular, trabalhar habilidades motoras finas, conscientização corporal e relação espacial, prevenção de deformidades, manutenção das atividades funcionais, capacidade vital e amplitude de movimento, controle de cabeça e equilíbrio, incentivo a marcha através da flexibilidade das articulações e músculos, treino de equilíbrio, exercícios respiratórios e movimentação global. A fisioterapia aquática é utilizada para as pessoas incapacitadas por doença degenerativa crônica como distrofia muscular, esclerose lateral amiotrófica e amiotrofia espinal progressiva, traz benefícios para o paciente com distúrbio neurológico, pois, o ambiente aquático proporciona estimulação tátil, sensorial global, visual, auditivo, tátil, vestibular e proprioceptivo. A hidrocinesioterapia auxilia na facilitação muscular para o desenvolvimento das habilidades funcionais específicas, visando a independência motora na água através de exercícios ativos livres 20. A hidroterapia é o tratamento mais indicado para pacientes portadores da ELA, pois aquece por igual todas as articulações, fornecendo suporte aos segmentos, auxiliando na manutenção da força muscular, aliviando o peso corporal e favorecendo maior liberdade de movimentos. Pode incluir exercícios respiratórios ao mesmo tempo em que se trabalha a musculatura postural 21. As propriedades físicas da água são de suma importância para a maioria dos pacientes com desordens neurológicas, pois influenciam na redução da rigidez articular, da espasticidade, das tensões musculares, facilitando movimentos em blocos, proporcionando estímulos táteis de reprodução sistemática do movimento 22. A monitorização da capacidade vital é indispensável nos pacientes portadores da ELA, pois se houver perda acima de 50% da capacidade vital, a hidroterapia já é considerada contra indicada por causa da pressão hidrostática ocasionada na caixa torácica o que gera desconforto respiratório. É necessário um trabalho associado do médico e da equipe da fisioterapia respiratória para a devida monitoração da capacidade vital 16,23. Em um estudo realizado por Chaves et al., 24 com o objetivo de demonstrar a importância da reabilitação aquática como recurso terapêutico para tratamento dos pacientes com ELA, conclui-se que, apesar desta patologia ser uma doença degenerativa incurável com características de rápida evolução, constatou-se que a terapia aquática obteve bons resultados

7 na qualidade de vida, funcionalidade, força muscular, fadiga, podendo ser eleito um bom recurso terapêutico para o tratamento de pacientes com ELA. Campos e Favero 25 em seu trabalho realizou um protocolo de exercícios aquáticos resistidos e não resistidos, e observou-se que a aplicação de exercícios de fortalecimento para pacientes com ELA pode ser benéfico, porém, na maioria dos casos da ELA, o tratamento permite apenas manter os pacientes com um nível funcional durante a maior parte do tempo possível, auiliando a prevenir complicações próprios do imobilismo futuro. Siqueira et al., 26 relatam em seu estudo que os fatores que mais afetam negativamente a qualidade de vida de pacientes com ELA são os domínios mobilidade física e atividades de vida diária, sendo que a alimentação e a comunicação estão mais prejudicados em pacientes com ELA bulbar Arcanjo et al., 27 fizeram um estudo para verificar os benefícios da piscina terapêutica na manutenção da marcha, do equilíbrio e da qualidade de vida de um paciente com ELA. O protocolo de tratamento foi aplicado duas vezes por semana, durante 10 semanas, com duração de 50 minutos cada sessão, pôde-se concluir que a piscina terapêutica para esse paciente contribuiu para manutenção da marcha, do equilíbrio e da qualidade vida. Em estudo de caso realizado por Martins e Rosa 28 em uma paciente com diagnóstico de ELA, de 44 anos, sexo feminino, moradora da cidade Tubarão- SC, realizando tratamento de hidroterapia, duas vezes por semana com duração de 1 hora perfazendo um total de 15 atendimentos, pode concluir que dentre as avaliações realizadas com a paciente, o seu desempenho nas atividades funcionais sofreu interferência devido à fadiga e quanto aos aspectos psicossocial e o cognitivo, o resultado se demonstrou mais positivo do que no aspecto físico o qual não houve melhora devido à progressão da doença. CONCLUSÃO A hidroterapia é utilizada como recurso da Fisioterapia na forma de tratamento da ELA, onde foi possível observar vários benefícios para os pacientes como, manutenção da força muscular, conscientização corporal, prevenção de deformidades, manutenção das atividades funcionais, capacidade vital e amplitude de movimento, controle de cabeça e equilíbrio, melhora da marcha, mais independente possível para a realização das atividades de vida diária. No entanto, devido a progressão da doença a realização da hidroterapia tem que ser de forma mais criteriosa.

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