Os benefícios do tratamento hidroterapêutico na Esclerose lateral amiotrófica- revisão de literatura

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA Carina de Oliveira Lima Amorim Os benefícios do tratamento hidroterapêutico na Esclerose lateral amiotrófica- revisão de literatura Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Neurológica do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC- Goiás). Orientadora: Prof.ª Dra. Thereza Cristina Abdalla Veríssimo GOIÂNIA 2015

2 Os benefícios do tratamento hidroterapêutico na esclerose lateral amiotrófica- revisão de literatura The benefits of hydrotherapeutic treatment in amyotrophic lateral sclerosis literature review Carina de Oliveira Lima Amorim 1, Thereza Cristina Rodrigues Abdalla Veríssimo 2 RESUMO Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurológica, a qual possui um caráter degenerativo, progressivo e incapacitante. Durante a progressão da doença o paciente tem a motricidade dos membros, a fala, a deglutição e a respiração comprometidas, sendo considerada como uma doença de natureza fatal. A hidroterapia vem a ser um recurso que promove efeitos terapêuticos e fisiológicos importantes no paciente com ELA. Objetivo: O presente estudo tem por objetivo analisar os benefícios e efeitos terapêuticos promovidos pela hidroterapia em pacientes com ELA e a sua importância na qualidade de vida desses pacientes. Métodos: Realizou-se um levantamento bibliográfico por meio de estudos e artigos indexados na base de dados: Lilacs, Scielo, Bireme e Pubmed, realizados entre os anos de 1988 a Resultados e conclusão: foi constatada uma grande escassez de estudos que abordem os benefícios da hidroterapia na ELA, sendo, no entanto, evidenciado que a hidroterapia pode ter resultados positivos a esses pacientes os quais além de experimentarem uma melhora física, se beneficiam no aspecto psicológico. Descritores: Esclerose lateral amiotrófica, hidroterapia, reabilitação, efeitos terapêuticos, qualidade de vida. ABSTRACT Background: Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a neurological disease, which has a degenerative, progressive and disabling character. During the progression of the disease the patient has the motor skills of the members, speech, swallowing and breathing compromised and is considered as a fatal disease nature. Hydrotherapy becomes a resource that promotes therapeutic and physiological effects important in patients with ALS. Objective: This study aims to analyze the benefits and therapeutic effects promoted by hydrotherapy in patients with ALS and their importance in the quality of life of these patients. Methods: We conducted a literature review through studies and articles indexed in the database Lilacs, Scielo, Bireme and Pubmed, carried out between the years Results and conclusion: we observed a severe shortage of studies that address the benefits of hydrotherapy in ALS, being however shown that the hydrotherapy can have positive outcomes for these patients which in addition to experience a physical improvement, benefit from the psychological aspect. Keywords: Amyotrophic lateral sclerosis, hydrotherapy, rehabilitation, therapeutic effects, quality of life 1 Fisioterapeuta pós-graduanda em Fisioterapia Neurológica pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC Goiás) 2 Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Neurológica pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC- Goiás), Professora Orientadora no Ceafi Pós-Graduação e Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo (CRER)

3 fatal. 2,3 O processo degenerativo é geralmente restrito ao sistema motor, sendo afetados os 3 INTRODUÇÃO A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurológica, a qual possui um caráter degenerativo, progressivo e incapacitante, causando paralisia em praticamente todos os músculos esqueléticos. Conhecida também como Doença de Lou Gehrig ela se caracteriza pela lesão dos neurônios motores do córtex, tronco cerebral e medula espinhal podendo levar a amiotrofia, fasciculações e espasticidade. 1,2 É uma doença do neurônio motor, com grande abrangência, permitindo o estudo de todas as outras doenças deste grupo, sendo que a forma mais persistente é conhecida como forma clássica e se caracteriza por apresentar sinais referentes à lesão de neurônio motor inferior (amiotrofia), neurônio motor superior (espasticidade) e bulbo (disartria/disfagia). 3 Durante a progressão da doença, o paciente tem a motricidade dos membros, a fala, a deglutição e a respiração comprometidas, sendo considerada como uma doença de natureza tratos cortico bulbares e cortico espinhais (provavelmente outras vias motoras descendentes) junto com núcleos motores de nervos cranianos e células do corno anterior. Há uma combinação de sinais clínicos do neurônio motor superior e inferior, sendo o inferior mais predominante nos últimos estágios terminais da doença. 4 Segundo pesquisa a prevalência de ELA é de 0,4 a 2,4 casos por pessoas no mundo inteiro. Em 5 a 10 % das pessoas com ELA, a doença é herdada como um traço dominante autossômico, sendo conhecida como ELA Familiar. Em 90 a 95% das pessoas com ELA, não há histórico familiar da doença, denominando-se ELA esporádica, onde a causa ainda não é completamente determinada, acredita-se que a etiologia seja multifatorial, pois vários estudos têm mostrado associação entre fatores genéticos individuais e ambientes externos. 5 A hidroterapia vem a ser um recurso complementar ao tratamento dos pacientes com ELA que traz uma gama de efeitos terapêuticos relevantes. O objetivo deste estudo, portanto, é de explorar a importância e os benefícios da hidroterapia no tratamento da Esclerose lateral amiotrófica e como esse recurso pode melhorar a qualidade de vida desses pacientes.

4 4 FISIOPATOLOGIA A Esclerose Lateral Amiotrófica é classificada como uma das doenças do motoneurônio, tanto superior como inferior, fazendo parte de um grupo variado de patologias neurológicas, caracterizada por fraqueza muscular além de outros sinais e sintomas resultantes da perda de motoneurônios no córtex cerebral, tronco encefálico ou medula espinhal. 2,6 A fisiopatologia da ELA (esclerose lateral amiotrófica) ocorre quando a medula espinhal apresenta grave degeneração e perda de células do corno anterior em todos os níveis, ocorre também à degeneração tanto do feixe corticoespinhal lateral como no anterior, na mielina ocorre uma mudança em sua coloração sendo observada uma palidez. 7 As raízes ventrais que se originam da medula espinhal demonstram grave perda das fibras grossas mielinizadas, o que representa à destruição de forma seletiva dos motoneurônios alfa, sendo preservados os motoneurônios gama, as funções neuromusculares já se apresentam anormais. 7,6 Durante muitos anos a ciência busca explicações acerca dos fatores que causam a ELA, porém tudo caminha ao redor de teorias ainda não se sabe a causa exata, pois atualmente a principal teoria menciona etiologias multifatoriais 8. O diagnóstico clínico da ELA é obtido através de um exame clínico chamado Eletroneuromiografia, o qual é realizado por meio de captação e análise do potencial evocado, produzido por estímulos sobre pontos superficiais das estruturas nervosas e sensitivas, sendo que em situações patológicas de degeneração das fibras musculares o estado de excitabilidade das membranas se apresenta alterado, ocorrendo à despolarização os quais é traduzida na tela do eletromiógrafo. 7 Por meio deste trabalho será realizada a análise da literatura buscando os efeitos advindos da imersão através da hidroterapia e quais benefícios esta terapia pode proporcionar aos pacientes com ELA. Material e métodos Atualmente existem inúmeros estudos com relação a meios de tratamento em pacientes portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica, porém no que diz respeito à reabilitação, especialmente quanto ao uso da terapia aquática há uma grande escassez de

5 5 estudos relacionados aos benefícios do mesmo. A presente revisão de literatura foi fundamentada em trabalhos escritos na língua portuguesa ou inglesa, obtidos por meio de artigos indexados nas bases de dados: Lilacs, Scielo, Bireme e PubMed tendo sido realizada uma vasta leitura dos mesmos e utilizando por referência artigos entre os anos de 1988 a Palavras chaves utilizadas foram: Esclerose lateral amiotrófica, hidroterapia, reabilitação, efeitos terapêuticos, qualidade de vida. Foram considerados critérios de inclusão estudos nos idiomas português e inglês que abordassem a hidroterapia no tratamento dos portadores de ELA, foram excluídos artigos que não apresentaram clareza com relação à utilização da hidroterapia e seus benefícios. O objetivo deste estudo foi de abordar a utilização e os benefícios da hidroterapia em pacientes portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica e a sua importância na qualidade de vida. Reabilitação na ELA O tratamento fisioterapêutico é de extrema importância para o portador de ELA, e a abordagem se realiza durante toda a evolução da doença. A conduta é realizada com base na prevenção e no quadro clínico atual do paciente e apesar do tratamento ser específico e individualizado, é possível se estabelecer diversas diretrizes gerais para a reabilitação. O principal propósito da fisioterapia motora é fazer com que permaneça o maior grau de independência possível com mobilidade funcional e a realização das atividades diárias. Dentre os objetivos secundários pode-se compreender a minimização das deficiências através de adaptações, educar o paciente e seus familiares, prescrever exercícios específicos, prevenir as complicações relacionadas à imobilidade e eliminar ou prevenir a dor, contribuindo para melhor qualidade de vida 11. O fisioterapeuta tem por objetivo avaliar e prescrever exercícios para a manutenção da amplitude de movimento, a fim de aprimorar a função muscular ainda existente e para prevenir as complicações decorrentes de desuso e da lesão, para a manutenção do tônus muscular, e ainda prevenir possíveis quadros álgicos e edemas. 9 No paciente com ELA, a fisioterapia deve ser realizada de acordo com as necessidades particulares de cada indivíduo, sendo considerado o grau de força muscular dos membros superiores e inferiores, o tônus muscular, o padrão da marcha e o gasto de energia que a atividade requer do paciente. Havendo necessidade e dependendo da fase da ELA em que o 9, 10

6 6 paciente se encontra, o fisioterapeuta deverá fazer a prescrição de dispositivos auxiliares para marcha a fim de garantir a independência funcional 11. RESULTADO E DISCUSSÃO A hidroterapia vem sendo um recurso da fisioterapia de grande importância, que utiliza a água como agente externo, abrangendo e aplicando exercícios terapêuticos em meio aquático, em piscina aquecida, a qual auxilia na reabilitação de várias patologias, inclusive nas doenças neuromusculares, sendo o objetivo principal, trazer maior qualidade de vida ao paciente 4. É um recurso que vem ganhando prestígio, especialmente na reabilitação de pacientes portadores de doenças neurológicas através de métodos e técnicas hidroterapêuticas 9. A hidroterapia é uma forma de terapia realizada em piscina aquecida, com a temperatura variando entre 32 a 34 C. A piscina terapêutica deve oferecer toda uma estrutura visando segurança, devendo ser adaptada com rampas, escadas, corrimões que ofereçam profundidades diferentes, assim como uma boa acessibilidade para os pacientes portadores de deficiências físicas 9. Devido às propriedades físicas que a água possui, a mesma proporciona diversos efeitos terapêuticos no tratamento do paciente com ELA, tais como: alívio da dor, relaxamento, manutenção e melhora das amplitudes de movimento, minimização da perda de massa muscular, melhora das condições funcionais da marcha, ocorre o estímulo de movimentos não realizados fora da água e o incentivo ao equilíbrio, tendo o calor da água proporcionando efeitos fisiológicos favoráveis a terapia 7, 9. Com relação aos efeitos psicológicos pode se destacar o sucesso e sentimento de realização, liberdade de movimentos, desenvolvem a independência, oportunidade de expor a criatividade e extravasamento emocional, sociabilização e sensação de bem-estar 9. A água possui propriedades físicas que explicam seu valor terapêutico, dentre elas a literatura aborda a densidade relativa da água, que tem como característica a relação entre sua massa e seu volume. A gravidade específica, já, é explicada como sendo à relação entre a densidade de uma substância ou objeto com a densidade da água. Pelo fato da gravidade específica da água ser igual a 1, todo objeto ou corpo que for colocado no ambiente aquático, apresentando uma densidade menor do que a da água, flutuará 12. Ao contrario, se a densidade

7 7 do corpo for maior do que a da água, o mesmo afundará. A densidade relativa do corpo humano é de aproximadamente 0,97, o que vai ser crucial na flutuação do corpo 12, 13. A flutuação é definida como uma força (empuxo) o qual age contra a gravidade estando relacionado com o volume de água que é deslocado pelo corpo submerso. Na água a gravidade pode ser relativamente anulada e consequentemente promover uma menor descarga de peso, tal fato ocorre devido à flutuação 12. Na pressão hidrostática tendo a água como substância líquida, a mesma irá exercer uma pressão em todas as direções sendo que, quanto maior a profundidade maior a pressão exercida, realizando assim uma compressão nos vasos sanguíneos, auxiliando no retorno venoso e na redução de edemas 12, 13. A propriedade da viscosidade demonstra o atrito que o líquido pode exercer em um corpo quando este se movimenta, representando uma medida importante quando se fala em resistência ao movimento 12. Quanto ao fluxo, o corpo ou objeto que está em movimento na água, fica sujeito a algumas particularidades de fluxo do líquido os quais são determinados através da velocidade, oscilação e o formato do corpo. No que diz respeito ao movimento que é produzido dentro da água, o mesmo pode ser classificado como fluxo laminar sendo caracterizado como movimentos suaves e lentos ao redor do objeto, pois as moléculas da água movimentam-se de forma paralela e não se cruzam, enquanto no fluxo turbulento os movimentos são mais rápidos e o fluxo se apresenta de forma desigual formando-se cruzamentos e oscilações entre as moléculas 12, 13. O torque irá representar a capacidade de rotação de uma força se esta for aplicada sobre um sistema de alavanca. A aplicação deste princípio em ambiente aquático poderia ser demonstrada por meio da interação entre a força de empuxo e a posição do corpo na água 12. No caso dos pacientes portadores de ELA, a monitoração da capacidade vital é muito importante, pois havendo perda acima de 50% da capacidade vital, a hidroterapia já é considerada contra indicada devido à pressão hidrostática ocasionada na caixa torácica o que causa desconforto respiratório. Faz-se necessário um trabalho em conjunto com o médico e a equipe da fisioterapia respiratória para a devida monitoração da capacidade vital 9, 14. Em diversos estudos a literatura explica que os efeitos da água sobre o sistema neurológico podem provocar influência sobre os níveis de dor através de um mecanismo de redução de sensibilidade das terminações nervosas livres, ocorrendo também um efeito de relaxamento do tônus muscular que pode ser devido à vasodilatação e diminuição da

8 8 sobrecarga corporal sendo benéfico nos casos de espasticidade ou tensão muscular elevada 13, 15. Ocorre também uma gama de efeitos relacionados ao sistema respiratório, renal e endócrino, cardiovascular, assim como efeitos articulares e musculares, tendo como resultado o aumento do retorno venoso e linfático, ocorre também uma ligeira diminuição da capacidade de difusão alveolar pulmonar e aumento da resistência das vias aéreas com aceleração do trabalho respiratório por conta da compressão da caixa torácica, a imersão estimula o aumento do volume sanguíneo central associando-se ao aumento da diurese provocando uma maior excreção urinária de sódio e potássio, aumento do fluxo sanguíneo muscular com melhora do aporte de oxigênio e dos nutrientes colaborando para remoção de produtos catabólicos. A imersão também provoca um aumento do débito cardíaco, sendo o mesmo direcionado para a pele e para a região musculo esquelética 13. Andersen et al, orienta no guideline de condutas destinado ao paciente com ELA, que o mesmo ao receber o diagnóstico devem ter toda uma terapia e assistência muito bem conduzida, onde ele também destaca dentre esses cuidados, a terapia realizada por meio aquático citando que a mesma pode ser benéfica por colaborar no alivio da dor,cólica e espasticidade no portador de ELA, e ainda fala da importância que a hidroterapia pode promover por melhorar a auto-estima e interação com o meio social 16. Em estudo realizado por Martins é relatado o caso de uma paciente com diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica de 44 anos, sexo feminino, moradora da cidade Tubarão- SC, sendo a paciente avaliada da seguinte forma: perda de força muscular em membros superiores (direito) e membro inferior direito, com perda do equilíbrio e dificuldade de se locomover sem apoio, apresentando dificuldade na fala e na escrita. A paciente foi encaminhada para o atendimento na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul onde iniciou o tratamento de hidroterapia realizando as sessões duas vezes por semana com duração de 1 hora perfazendo um total de 15 atendimentos 4. Foi realizada também a avaliação por meio de uma escala de gravidade para ELA onde se procurou mensurar por meio de uma pontuação a evolução da doença tendo os seguintes resultados: nas extremidades inferiores o pré- teste era de 5 que se refere a caminhar com dispositivo mecânico e ajuda de alguém, no pós-teste foi de 6 considerando ainda o uso exclusivo de dispositivo mecânico, já as extremidades superiores o escore foi de 3 no pré-teste que classifica como paciente, ajuda auxiliar, no pós-teste foi de 4 havendo melhora da ADM em membros superiores, com relação a fala no pré-teste o resultado foi de 9 e no pósteste de 6, com relação a deglutição o pré-teste e pós-teste foi de 10 não havendo alteração 4.

9 9 O estudo concluiu dentre as avaliações realizadas com a paciente que o seu desempenho nas atividades funcionais sofreu interferência devido à fadiga, o que foi demonstrado através da escala de Impacto da fadiga. Quanto aos outros aspectos como o psicossocial e o cognitivo, o resultado já se demonstrou mais positivo do que no aspecto físico o qual não houve melhora devido à progressão da doença 4. Albuquerque e Caromano realizaram um estudo em um paciente com diagnostico de ELA, indivíduo do sexo masculino, 58 anos o qual realizou sessões de hidroterapia dando ênfase nos músculos e na melhora da mobilidade da caixa torácica onde houve duração de 6 meses, sendo 2 vezes por semana com sessão de 40 minutos. No início da terapia segundo os autores, a CVF do paciente era de 100,7% daquilo que era predito, quando foram realizadas 25 sessões de hidroterapia a CVF, já era de 69% e ao final da 49ª sessão a CVF estava em 55,5% 14. Apesar da redução da CVF o paciente conseguiu com êxito realizar todas as sessões sem apresentar desconforto respiratório 14. Em estudo realizado por Chaves e colaboradores, dois pacientes diagnosticados com ELA foram tratados por meio de um programa de hidrocinesioterapia, (piscina aquecida) sendo ambos pacientes do sexo masculino com idade de 55 e 60 anos respectivamente, com diagnostico de ELA a mais de doze meses, apresentando em comun paraparesia espástica crural, sendo que no primeiro paciente apresentou-se uma hipotrofia de membros superiores (MMSS) e comprometimento bulbar, e o segundo paciente já apresentava conforme estudo, uma hipotrofia em membros inferiores (MMII) predominando regiões proximais 5. O programa de hidrocinesioterapia foi elaborado a partir de uma avaliação fisioterapêutica realizada em cada um dos pacientes sendo avaliadas as principais manifestações clínicas tendo uma duração de 16 semanas com sessões de 45 minutos, duas vezes por semana em água aquecida a 33 C. Ao término do estudo os pacientes foram reavaliados, onde não foi apresentada alteração quanto a funcionalidade após tratamento, o paciente 1 diminuiu o escore de dor de 3 para 1, já o paciente 2 que teve escore inicial de 5 teve uma diminuição do escore para 1, o paciente 1 conseguiu manter escore mínimo de 9 no aspecto fadiga, o paciente 2 teve diminuição do escore de fadiga de 44 para 32, ambos os pacientes sofreram alteração unicamente no domínio comunicação de raramente apresenta dificuldade para, não apresenta dificuldade 5. Os autores concluiram que o tratamento destes pacientes através do programa de hidrocinesioterapia possibilitou resultados positivos, considerando os aspectos relacionados à qualidade de vida, funcionalidade, força muscular, fadiga e dor. O tratamento foi considerado um bom recurso terapêutico para tratamento desses pacientes 5.

10 10 Jhonson em seu relato de caso fala sobre o tratamento de um paciente com ELA com idade de 62 anos, quando começaram os primeiros sintomas aos 59 anos o mesmo apresentava fraqueza e fadiga muscular, em sequência sua marcha foi sendo comprometida onde já não realizava mais suas atividades como antes. O paciente foi em busca de uma atividade aquática, no intuito de melhorar o sobrepeso, pois os médicos atribuíram a fadiga à obesidade a qual o paciente se encontrava. Após vários meses realizando natação e passando por vários testes o paciente foi diagnosticado com Esclerose Lateral Amiotrófica, sendo que a progressão da doença se deu de forma rápida, onde o paciente já necessitava de auxílio da família para realização de várias atividades sendo que a partir desta situação, o paciente foi matriculado em um programa denominado de Swim (WETSwim) que era uma forma de terapia por meio da água aquecida onde o programa tinha duração de 45 minutos, uma vez por semana, tendo como metas o desejo do paciente que era o de melhorar o seu desempenho físico para voltar a realizar o que almejava, que era, nadar 17. O programa Swim (WETSwim) teve um papel de alta relevância para o paciente que teve a oportunidade de realizar a gestão de sua condição física e psicológica vencendo suas limitações e tendo a oportunidade de satisfazer suas necessidades de socialização e lazer por meio de atividades em grupo e atendimento individualizado 17. A hidroterapia é considerada um recurso de grande importância dentro da atuação fisioterapêutica, pois contribui no processo de reintegração do indivíduo na comunidade, além de proporcionar o estímulo de habilidades gerando maior independência do paciente 17, 18. CONCLUSÃO Apesar de a Esclerose Lateral Amiotrófica ser uma doença degenerativa, de rápida progressão, o tratamento por meio da hidroterapia pode beneficiar de forma significativa os diversos aspectos que envolvem a qualidade de vida, a funcionalidade, força muscular e fadiga de acordo com a fase que o paciente se encontra. O tratamento hidroterapêutico pode ser extremamente benéfico aos pacientes com ELA, pois o que foi observado nos estudos que foram analisados é que o tratamento vai muito além do aspecto físico, pois o tratamento a este paciente tambem envolve o que é muito importante que são os fatores psicológicos e integração social.

11 11 Existe, porém uma grande escassez de pesquisas e estudos que abordem as evidências científicas com relação ao tratamento por meio da hidroterapia na Esclerose Lateral Amiotrófica, sendo fundamental a busca e a realização de novos estudos tendo como foco a busca de conhecimento deste recurso terapêutico, fundamental para agregar maior qualidade de vida ao paciente. REFERÊNCIAS 1. Oliveira A.S.B., Pereira R.D.B. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS): three letters that change the people's life. For ever - Arquivos de Neuro-Psiquiatria 67 (3a), 2009; Pozza AM, Delamura MK, Ramirez C, Valério NI, Marino LHC, Lamari NM. Conduta Fisioterapêutica na esclerose lateral amiotrófica São Paulo: Medical Journal; 2006; Xerez DR. Reabilitação na Esclerose Lateral Amiotrofica: rev. da lit. Rehabilitation in Amyotrophic Lateral Sclerosis: literature review: Acta Fisiat; 2008: Martins DP, Rosa IR. Método halliwick como abordagem fisioterapêutica em uma paciente com esclerose lateral amiotrófica [monografia]. 5. Chaves ACX, Silva TM, Labronici RHDD, Cunha MCB, Oliveira ASB. Hidrocinesioterapia para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica (Ela): relato de caso. Rev Neurociencias. 2010; 18(1): Abrela - XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM Orlando Estados Unidos da América 11 a 13 de dezembro de [Online]. [cited 2014 dezembro 26. Available from: 7. Macêdo CBC, Mejia DPM. [Reabilitação aquática em um paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica].; Available from: _ReabilitaYYo_aquYtica_em_um_paciente_com_Esclerose_Lateral_AmiotrYfica.pdf. 8. Nordon D, Espósito S. Atualização em Esclerose Lateral Amiotrófica. Revista Da Faculdade De Ciências Médicas De Sorocaba. 2009; 11(2). Available from: revistas.pucsp.br/index.php/rfcms/article/view/1951.

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